MARCOS PEREZ ATENCIAMEDICO INTERNO

UNIVERSIDAD DEL SINUHOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA

GENERALIDADESEl parto pretermino ocurre en el 12% de

todos los partos en E.U↑ Mortalidad perinatal↑ Nacimientos prematuros desde 1981Ruptura prematura de membranas (RPM):

1/3 de los partos prematurosCorto periodo de latencia

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.

DEFINICION• Expulsión de liquido amniótico antes del

inicio de trabajo de parto

• RPM en gestación pretermino

• Ruptura prolongada

• Periodo de latencia

Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura de membranas, Cap. 29; Págs: 445 - 453

EPIDEMIOLOGIA Frecuencia: 10 – 15%

RPM a termino 8 – 10% ¹

24 horas siguientes a la RPM

RPM pretermino 30% ²

10 % corioamnionitis1. Rev Colomb Obstet - Ginecol v.57 n.4 Bogotá dic. 20062. Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura de membranas, Cap. 29; Págs: 445 – 453

ETIOLOGIAMultifactorial• Emb. Termino: Cizalladora por las contracciones• Infección genital • Nivel socioeconómico bajo• Hemorragia 2 y 3 trimestre• IMC bajo• Deficiencias de cobre, Ac. Ascórbico • Trastornos del tejido conectivo• Tabaquismo• Conizacion cuello o cerclaje• Enf. Pulmonar • Distensión uterina• Amniocentesis

RPM - PRETERMINO

ETIOLOGIAOtras causas…

Cuello uterino corto Trabajo de parto prematuroActividad sexualIncompetencia cervicalAnomalías congénitas

ETIOLOGIAINFECCIONEstreptococo del grupo BNeisseria GonohrreaeChlamydia trachomatisTrichomona vaginalisGardenella vaginalisAnaerobios

Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 - 6670

PATOGENIA INFECCION INFECCIÓN

INTRAAMNIOTICA

CitoquinasMMP

FOSFOLIPASA A2

IL-1 FNT

MMP 1 - 3PG - E2

Debilitamiento

RPM

Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 - 6670

RPM A TERMINOComplicaciones 8%

Parto en las primeras 28 horas ¹

Infeccion intrauterina

Fetales: compresion del cordon e infeccion

1. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996;334:1005–10. (Level I)

2. ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.

RPM PRETERMINO• Parto antes de la 1ra semana

• 2.8 – 13 % cese de fugas de LA

• Infección 13 – 60% - inf. Posparto 2 – 13%

• ↓ edad gestacional y tacto vaginal

• Mala presentacion fetal

• Desprendimiento placentario 4 – 12%

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.

RPM PRETERMINO Feto Distres respiratorioInfeccion neonatalHemorragia intraventricularEnterocolitis necrotizanteDesarrollo neurologico

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.

CUADRO CLINICOSalida de liquido por genitalesDisminución de altura uterina

Fiebre Taquicardia

DIAGNOSTICOSalida de liquido por cervixPh vaginal 4.5 – 6.0Cristalización Prueba de nitrazinaProteínas totales: Diamino oxidasa,

fibronectina fetal y alfafetoproteina (AFP)EcografíaColorantes por amniocentesis

ECOGRAFIA Cantidad de liquido amniótico

Ecografía transabdominal + índigo carmín (1ml en 9ml de SSN)

MANEJO

Determinar: edad gestacional, presentación y bienestar

DesembarazarNeisseria gonorreae y C. TrachomatisProfilaxis anti – Estreptococo grupo B RPM pretermino monitoria – compresión de

cordonPerfil biofísico < 6 en las primeras 24 h

Frecuencia cardiaca fetal

Profilaxis anti . Estreptococo grupo B

Oxitocina – corioamnionitis

Adecuado periodo de latencia

Depende de edad gestacional y tiempo de gestación

Inducción a las 32 – 33 semanas (maduración pulmonar)

Manejo expectanteCorticosteroides

Reposo absoluto en camaRelajación de la pelvisEvaluacion de infeccion, abrupto de placenta,

compresion de cordon, bienestar fetal y trabajo de parto.

Temp: >38 °C + taquicardia materna y fetalRecuento de leucocitos NSP ILA < 5cm periodo de latencia corto

Tocolisis profilactica vs terapeutica

Periodo de latencia

Durante 48 horas

Instituto nacional para el desarrollo de consensos en salud (EU): < 32 sem.

Disminuye SDR, enterocolitis y hemorragia intraventricular

NICHD-MFMU: ampicilina + eritromicina IV por 48 horas seguido de 5 dias oral en la semanas 24 – 32

↓ corioamnionitis, parto a las 3 semanas↓ comorbilidades (SDR, sepsis temprana,

hemorragia intraventricular severa, EN)

Amoxicilina acido clavulanico + eritromicina: NO

No cloncluyente

CONCLUSIONThe following recommendations and

conclusions are based on good and consistent scientific evidence (Level A):

Mujeres a termino induccion con oxitocina para disminuir el riesgo de corioamnionitis

Antes de las 32 semanas manejo expectante hasta las 33 semanas si no hay contraindicaciones

Ampicilina y eritromicina iv por 48 horas seguido por 5 días de amoxicilina y eritromicina VO durante manejo expectante en RPM pretermino, prolonga edad gestacional, reduce infecciones y comorbilidad

Todas las mujeres con feto viable profilaxis contra estreptococo

Corticosteroides antes de las 32 semanas para reducir SDR y morbimortalidad perinatal

The following recommendations and conclusions are based on limited and inconsistent scientific evidence (Level B)

Parto despues de las 34 semanas

En las semanas 32 – 33 completas debe ser considerada la induccion si hay maduracion pulmonar

Tacto debe evitarse a menos que este en trabajo de paro activo o P inminente

The following recommendations and conclusions are based primarily on consensus and expert opinion (Level C):No existe evidencia a favor o en contra de

tocolisisEl uso esteroides en la sem 32 – 33 es poco

clara pero puede servir si esta comprobada inmadurez pulmonar

Manejo expectante en el hogar en muejeres con feto viable no se ha comprobado