RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASGUA DEL MINISTERIO DE SALUDPreguntas?1. Cul es la definicin de la ruptura prematura de membranas (RPM)? 2. Cmo se realiza el diagnstico clnico de ruptura prematura de membranas? 3. Qu ayudas diagnsticas estn recomendadas para eldiagnstico de ruptura prematura de membranas? 4. Cules son los criterios clnicos recomendados para el diagnstico de corioamnionitis? 5. Est recomendado el uso de la amniocentesis en gestantes con ruptura prematura de membranas? 6. Cules son los criterios recomendados para el diagnstico de infeccin intraamnitica en una muestra de lquido amnitico?7. En qu grupo de pacientes est recomendada la utilizacin de corticoides en RPM? 8. En qu casos se encuentra indicada la dosis de corticoide de rescate en RPM? 9. Cul es el esquema antibitico y el tiempo de duracin recomendado para profilaxis de infeccin intraamnitica en RPM? 10. Cul es el esquema antibitico recomendado para tratamiento de corioamnionitis en el escenario de una RPM? 11. Qu medicamento est recomendado para la induccindel parto en manejo no expectante de paciente con RPM sin trabajo de parto? 12. En qu grupo de pacientes se encuentra recomendadala amnioinfusin? 13. Cul debe ser el manejo recomendado de la RPM acorde con la edad gestacional? 14. Cules son las recomendaciones para la profilaxis de estreptococo del grupo B (EGB)? 15. Est recomendado el esquema de sulfato de magnesiopara neuroproteccin en parto pretrmino asociado a RPM?1. Cul es la definicin de la ruptura prematura de membranas (RPM)?Ocurre en 10% de las gestaciones y es responsable del 25% al 30% de los nacimientos pretrmino

La gestante con RPM requiere de un adecuado manejo y para ello es necesario tener en cuenta el periodo de latencia, entendido como el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto (532). Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duracin de dicho periodo. Actualmente, se considera que se encuentra en un rango de una a 24 horas. En la presente gua se denomina RPM prolongada a aquella con un periodo de latencia mayor a 24 horas (532). El manejo de una gestante con RPM debe entenderse en el contexto de las semanas de gestacin y la viabilidad fetal. Ante una ruptura de membranas, una de las opciones de manejo es el expectante, definido como la espera hasta el inicio espontneo del trabajo de parto sin ninguna intervencin farmacolgica. Una revisin report que con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con RPM lejos del trmino (definido ms adelante) tienen su parto dentro de la semana siguiente al inicio de la ruptura de las membranas. (531). 31. Cul es la definicin de la ruptura prematura de membranas (RPM)?Complicaciones:Sndrome de dificultad respiratoria Sepsis maternaCorioamnionitisEnterocolitis necrotizanteHemorragia intraventricularHiperbilirrubinemiaSepsis neonatal Mayor estancia hospitalaria.2. Cmo se realiza el diagnstico clnico de ruptura prematura de membranas? Dx: historia clnicaNo hay evidencia de alta calidad que apoye la realizacin de una prueba adicionalCualquier mujer embarazada que consulte por salida de lquido por la vagina debe ser cuidadosamente evaluada para descartar una ruptura prematura de membranasEl tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnstico de RPM se haya descartado, a menos que se encuentre en TPEl primer paso es la especuloscopiaEs importante preguntar a la gestante sobre las caractersticas de la fuga de lquido.

Las implicaciones sobre la continuacin de la gestacin y el pronstico materno, fetal y neonatal de la ruptura de membranas hacen que el diagnstico adecuado de esta condicin sea un componente fundamental para su adecuado manejo. El diagnstico de RPM se inicia cuando una gestante consulta por salida espontnea de lquido amnitico (amniorrea). En el examen clnico se encuentra salida franca de lquido a travs del orificio cervical o hay presencia de lagos de lquido en el fondo de saco posterior de la vagina. 53. Qu ayudas diagnsticas estn recomendadas para el diagnstico de ruptura prematura de membranas? Pocos avances en estudios de diagnstico para la RPM. Pruebas diagnsticas: subjetivas y con pobre sensibilidad y especificidad Aparicin marcadores bioqumicos, pero ninguno de estos se ha impuesto sobre los otros. Las nuevas tcnicas que involucran marcadores placentarios como la microglobulina-1 alfa placentaria

Existen casos en los que el diagnstico de la RPM no puede confirmarse slo con la historia clnica y la especuloscopia al examen fsico, razn por la cual es necesario recurrir a otras pruebas diagnsticas adicionales que permitan confirmar o descartar esta complicacin del embarazo. La evidencia indica pocos avances en estudios de diagnstico para la RPM. La subjetividad y pobre sensibilidad y especificidad de las pruebasdiagnsticas clnicas para confirmar la RPM ha estimulado los avances tcnicos de los marcadores bioqumicos, pero ninguno de estos se ha impuesto sobre los otros. Las nuevas tcnicas que involucran marcadores placentarios como la microglobulina-1 alfa placentaria pueden ser herramientas tiles para solucionar el problema del diagnstico de casos no claros de RPM.6

4. Cules son los criterios clnicos recomendados para el diagnstico de corioamnionitis?

La infeccin materna es una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes con RPM y principalmente en aquellas a quienes se les inicia manejo expectante, afectando tambin el pronstico neonatal. Los criterios para el diagnstico de corioamnionitis clnica tradicionalmente descritos incluyen la hipertermia materna, la taquicardia fetal, la leucocitosis, la sensibilidad uterina y la secrecin vaginal ftida.

La evidencia incluida en las revisiones sistemticas de pruebas diagnsticas muestra que la PCR no es una prueba adecuada para diagnosticar corioamnionitis o sepsis neonatal. No hay evidencia que soporte el uso de la PCR para el diagnstico de corioamnionitis en casos 332 de RPM. Con la ayuda de otras pruebas diagnsticas,su valor predictivo puede ser usado en el contexto de situaciones clnicas especiales. Si se desea usar una nica muestra de PCR para el diagnstico de corioamnionitis, lo apropiado sera utilizar puntos corte de al menos 30 mg/l. Para estimaciones seriadas, niveles > 20 mg/l parecen ser predictores de infeccin. El uso de medidas seriadas parece ser prometedor, pero requiere de mayor investigacin. Tampoco hay evidencia de buena calidad que soporte que el resultado del embarazo mejore con el uso frecuente del perfil biofsico y del Doppler. Los resultados globales muestran que estas pruebas tienen un valor limitadopara diferenciar entre fetos con o sin infeccin. 85. Est recomendado el uso de la amniocentesis en gestantes con ruptura prematura de membranas?El consenso de expertos consider que la amniocentesis est indicada en casos de RPM entre 32 a 34 semanas de gestacinMadurez pulmonar Cultivo de lquido amnitico Interrupcin?La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones subclnicasadministracin de antibiticos en casos de infeccin la induccin del parto dependiendo de la edad gestacionalel manejo expectante en pacientes con cultivo de lquido amnitico negativo la realizacin de pruebas diagnsticas que indiquen infeccinEn embarazos mayores a 34 semanas se recomienda interrumpir el embarazo

En casos de RPM lejos del trmino (24 - 32 semanas) se debe contar con pruebas confiables que indiquen el momento ideal de interrumpir el embarazo, con el fin de disminuir los riesgos asociados a inmadurez pulmonar (por ejemplo, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante) sin un aumento significativo del riesgo de infeccin materna o neonatal. La evidencia muestra que en embarazos menores de 32semanas no se necesita realizar amniocentesis para maduracin pulmonar, ya que la morbilidad en este grupo es muy alta independiente de la madurez pulmonar. El consenso de expertos consider que la amniocentesis est indicada en casos de RPM entre 32 a 34 semanas de gestacin para documentar si hay madurez pulmonar y con cultivo de lquido amnitico para ayudar a seleccionar aquellos embarazos que deben interrumpirse. La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones subclnicas antesque aparezcan los signos maternos de corioamnionitis y antes que se desencadene la sepsis fetal permitiendo intervenciones apropiadas, entre ellas, la administracin de antibiticos en casos de infeccin y la induccin del parto dependiendo de la edad gestacional, el manejo expectante en pacientes con cultivo de lquido amnitico negativo y la realizacin de pruebas diagnsticas que indiquen infeccin. En embarazos mayores a 34 semanas de gestacin, la morbilidad neonatal es suficientemente baja, por lo cual se recomienda interrumpir el embarazo excepto en los casos con franca sospecha oriesgo de inmadurez pulmonar. 96. Cules son los criterios recomendados para el diagnstico de infeccin intraamnitica en una muestra de lquido amnitico?El GDG y el grupo de expertos, recomienda el uso de pruebas en paralelo para el anlisis a la muestra de lquido amnitico para establecer el diagnstico de infeccin intraamnitica.

La infeccin intraamnitica es una de las principales causas de RPM y de parto prematuro y tiene implicaciones serias sobre la salud maternay fetal, con desenlaces que pueden ser letales o dejar secuelas, que se pueden modificar si se diagnostica y se interviene oportunamente esta infeccin.

La evidencia encontrada en estudios de evaluacin de pruebas diagnsticas es de baja calidad y no permite recomendar una u otra prueba diagnstica utilizada de manera aislada como la MMP-8 o la interleucina 6, comparadas con el anlisis histopatolgico y microbiolgico del liquido amnitico o de la placenta. La evidencia tambin indica que no resulta til la utilizacin de la PCR para el diagnstico de infeccin intraamnitica con una muestra de lquido amnitico. Por lo anterior, el GDG y el grupo de expertos, recomienda el uso de pruebas en paralelo para el anlisis a la muestra de lquido amnitico para establecer el diagnstico de infeccin intraamnitica. 107. En qu grupo de pacientes est recomendada la utilizacin de corticoides en RPM?Asunto controversialNo existen datos respecto a la eficacia de utilizar los corticosteroides antes de la viabilidad (