RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS Y

CORIOAMNIOITIS

Fanny Velásquez Mario Rosales

Ginecología y Obstetricia IIDr. Palma

RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS

OVULARES

Es la perdida de continuidad del saco amniotico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentra el embarazo.

CLASIFICACION

• < 37 SGRPMOPretermino

• < 23 SGRPMOP Previable

• 32 SGRPMOPLejos del termino

RPMOP Cerca del termino

RPM Prolongada

RPM Muy Prolongada

• 32 -36 SG

• 24hrs – 1 semana

• > 1 semana

PERIODO DE LATENCIA INTERVALO

ENTRE RPM Y EL INICIO TP. >24HRS RPM PROLONGADA

INCIDENCIA:

10% despues de 37 SG

2-3.5% antes de 37 SG

Factores de Riesgo Riesgo Relativo

RPM pretermino anterior 6.3

Parto Pretermino Anterior 2.8

Sangrado genital durante el Embarazo

2.4

Durante 1er trimestre 4.4

Durante 2ndo trimestre 6.4

Durante 3er trimestre 7.4

Durante mas de un trimestre 2.1

Habito Tabaquico

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Amnios + Corion = MEMBRANAS OVULARES

Formado por un epitelio que mira hacia la cavidad amniotica.

Contiene capas de colageno.

Tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperacion rapida de su estado original.

R

P

M

O

Debilidad local de las membranas

Infección ascendente

ASOCIA: •Disminucion de las fibras de colageno•Alteracion de su patronnormal ondulado•Deposito de material amorfo entre las fibras MICROORGANISMOS

MAS FRECUENTES

Ureaplasma urealyticum

Micoplasma hominis

Streptococcus B hemolitico

Fusobacterium

Gardnerella Vaginales

MICROORGANISMOS

PROTEASAS/COLAGENASAS

Degradan al colagenocontenido en la membrana y predisponen su ruptura.

macrofagos citocinas

PG: estimulan las contracciones uterinas que ocurre en el inicio del TP.

AS

PE

CT

OS

DIA

GN

OS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

CLINICO: Paciente refiere salida de liquido por genitales en

ausencia de manifestaciones dolorosas.

Cantidad: abundante

escasa ¨secreciones vaginales¨

No prurito

No mal olor

Abundante liquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a traves del OCE.

MANIOBRA DE TARNIER

Tacto vaginal, desplaza la presentacion – arriba al mismo tiempo con la otra mano realiza la expresiondel fondo uterino

AS

PE

CT

OS

DIA

GN

OS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

CRISTALIZACION:

Liquido del fondo del saco posterior.

Arborización típica

•SENSIBILIDAD: 87% •Falsos +: contaminación semen, moco cervical

AS

PE

CT

OS

DIA

GN

OS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

NITRAZINA:

Determinar el ph del liquido vaginal.

Tira de papel de nitrazina. ( amarillo azul )

SENSIBILIDAD: 90%

Falsos +: contaminacion orina, sangre, semen, flujo.

AS

PE

CT

OS

DIA

GN

ÓS

TIC

OS

• CLINICO

•CRISTALIZACION

•NITRAZINA

•ECOSONOGRAFIA

•OTROS

ECOSONOGRAFIA:

Se observa disminucion en el volumen del liquido amniotico.

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE OLIGOAMNIOS

Restriccion del crecimiento intrauterino

Anomalias del tracto urinario

* Cantidad normal de LA no descarta una RPMO

OTROS:

GLUCOSA

FRUCTOSA

PROLACTINA

ALFA FETO PROTEINA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO Determinar la Edad Gestacional Bienestar fetal Especulo evaluar la secreción vaginal (cantidad, color y

olor). Sangrado > 20 semanas NO EXAMEN VAGINAL

DIGITAL!!!!!* Signos y sintomas de Corioamnioitis Signos y sintomas de Inicio de trabajo de parto

SIGNOS DE INFECCION Temperatura >38C Taquicardia materno y fetal Hipersensibilidad uterina Secreción vaginal fétida

INFECCION INTRAAMNIOTICA

•Leucocitosis (desv izq)•Aumento de PCR

ANAMNESIS

FUM

Salida de liquido por vagina (hr de salida? Caracteristicas del liquido? Color? Olor? Cantidad? )

Actividad uterina

Movimientos fetales

Contacto sexual previo

Traumas

Fiebre

Infecciones vaginales

Infeccion urinaria

EXAMEN FISICO

Estado general ( SV: T; FC; PA)

AFU

Presentacion y Situacion fetal

Valorar Cantidad de liquido amniotico

Actividad Uterina

FCF

NO EXAMEN VAGINAL DIGITAL INFECCIONES!!

Dx ya establecido INGRESO

ORDENES AL INGRESO

Dieta corriente

Reposo Absoluto

SV cada 4hrs ( t, FC, FR, PA)

Dinámica Uterina cada 4hrs

FCF cada 4hrs

Toalla sanitaria permanente

Vigilar inicio de actividad uterina

Hematologico con diferencial

NO SIGNOS DE INFECCION – EMBARAZO <37

SEMANAS

Antibioticos: ERITROMICINA 250mg/ VO/ TID/ 7 dias

AMOXICILINA 500mg/VO/ TID/ 7 dias

EMBARAZO <34 SEMANAS

Corticoesteroides:

BETAMETASONA 12mg/ IM/ 2 dosis con 24hrs de separacion.

DEXAMETASONA 6mg/IM/ 4 dosis con 12hrs de separaacion

• Bloqueadores de Ca+

CONTRACCIONES PALPABLES Y SECRECIÓN DE

MUCOSA MANCHAS SANGRE "TRABAJO DE

PARTO PRETERMINÓ"

Induzca el parto a las 37 semanas Antibióticos Profilácticos:

Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.

Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.

EMBARAZO >37 SEMANAS + MEMB ROTAS

>18HRS

Antibioticos Profilacticos:

Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.

Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.

EVALUA EL CUELLO UTERINO

FAVORABLE: induce el TP utilizando OxitocinaDESFAVORABLE: madurar Misoprostol, utilizar Oxitocina si necesario o realizar Cesarea.

RPM COMPLICARSE

CORIOAMNIOITIS PARTO PREMATURO

CORIOAMNIONITIS

Síndrome de infección intraamniotica, asociado a

inflamación de las membranas fetales, que se

manifiesta antes del parto por fiebre y otros signos

de infección:

Hipersensibilidad uterina

Taquicardia materna y fetal

Contracciones uterinas

Corioamnionitis clínica complica entre el 2 y 11%

de todos los embarazos.

5% feto infectado

Incidencia de corioamnionitis histológico adyacente

es mas común en embarazos pretérminos:

40% entre 24-28s

30% entre 28-32s

20% entre 30-36s

10% >37s

CORIOAMNIONITIS AGUDA

Durante la gestación

Durante el parto

En el puerperio inmediato

• RPP

• REM > 6h

• Antes de 48h pp

FIEBRE > 38

FACTORES PREDISPONENTES

Malnutrición materna

Infecciones genitales

asociadas al embarazo

Tiempo de RM e inicio de T de P

>24h

PolitactoParto

pretérminoAltos índices de

cesárea

Infecciones neonatales precoces

puerperales

Largas estadías hospitalarias

Etiopatogenia

Transferencia placentaria de la infección sistémica materna

Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal

Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino

Como complicación de procedimientos invasivos

Fuentes de

Infección

Intrauterina

Gérmenes

VaginaAmnionitis Deciduitis

Liquido

AmnióticoPlacentitis

Funiculitis

Aspiración

Fetal

Transmisión

Sanguínea

ETIOLOGIA CAA

GÉRMENES MAS

FRECUENTES:

Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias

Cocos Gram+ Cocos

S. Agalactiae Peptoestreptococos

S sp. Peptococos

Enterococo

Bacterias

Bact Gram- Clostridium sp.

E. Coli Bacteroides Fragilis

Gardnerella Vaginalis Prevotella sp.

Proteus sp.

Klebsiella sp. Otros: Mycoplasma,

Chlamydia

MICROORGANISMOS HALLADOS EN 408 CASOS DE

INFECCIÓN INTRAAMNIOTICO

Microorganismo No Porcentaj

e

SGB 60 15

Enterococos 22 5

E. Coli 33 8

Gardnerella Vaginalis 99 24

Otros Gram- aerobios 21 5

Peptoestreptococos 38 9

Bacteroides bivius 120 29

Fusobacterium spp. 23 6

Bacillus Fragilis 14 3

Mycoplasma Hominis 125 31

Ureaplasma

urealyticum

193 47

Tomado de Gibbs

RS, Duff P. Am J

Obstet Gynecol

1991; 164(5):

1317-1326

I: vaginosisbacteriana

II: infección decidual

III: infección amniótica

IV: infección sistémica fetal

ETAPAS INVASION

MICROBIANA

CORIOAMNIONITIS ASINTOMÁTICAS

Histológica Bacteriológica

EVOLUCIÓNNecrosis Isquémica

Citotoxina

Infiltrado Leucocitario

Corioamnionitis Histológica Aséptica

Corioamnionitis Bacteriológica

Asintomática

Corioamnionitis Aguda

Respuesta inflamatoria materna

Respuesta inflamatoria fetal

RPM y PP

DIAGNOSTICO

Sensibilidad uterina

anormal

Liquido amniótico purulento

Taquicardia materna >100 lpm

Taquicardia fetal

>160 lpm

Leucocitosis > 15000

/mm3

Aumento de contractilidad

uterina

Dolor pélvico al

movimiento

FIEBRE

> 38 C +

>= 2sgs

Criterios de Gibbs

EXÁMENES DE LABORATORIO

Cultivo de LA

PCR aumentada

• Nl en emb: 0.7-0.9 mg/dl

• Aumentada > 2mg/dl

Tinción de Gram

• Positiva > 10 microorganismos/ml

• No identifica Mycoplasma

Nivel bajo de Glucosa en LA

• <15mg/dl sugestivo de CA

Leucocitosis materna > 15.000

Hemocultivo +

Perfil Biofísico

• <=7 pts 24h previas a interrupción emb sepsis neonatal.

Niveles de LDH en LA

• Valor predictor de CA: 410u/L

Esterasa Leucocitaria en LA

IL-6 en LA

• >2.6ng/ml

• Mejor marcador de Inf. Intraamniotica

Recuento GB en LA > 50 cels/mm3

OTROS

• Análisis de lisado de amebocitosde limulus

• Tinción con naranja de acridina

• Análisis porcromatografíagas-líquido

• Estudios de madurez pulmonar

El diagnóstico de seguridad de la corioamnionitis

es el cultivo de LA, de sangre fetal, o de la

placenta

AMNIOCENTESIS

Genéticas Oligoamnios Polihidramnios

Densidad óptica en mujer Rh-previamente sensibilizada

Transfusiones IU

INDICACION

ES

Estudios bioquímicos para detección de

desordenes metabólicos

Inyección de medios de contraste

Inyección de soluciones

hipertónicas o prostaglandinas

Dx de madurez pulmonar total

Evaluación de bienestar fetal

CONTRAINDICACIONES AMNIOCENTESIS

Sangrado genital activo o muy reciente

Dolor tipo cólico en hipogastrio

Amenaza de Aborto

Cualquier infección viral o bacteriana activa

RIESGOS MATERNO-FETALES

DE LA AMNIOCENTESIS

MATERNOS

Amenaza de aborto

Aborto

Nauseas y vómitos

Infección y corioamnionitis

Perdida de LA

Ruptura de membranas

Dolor tipo cólico en

hipogastrio

Contracciones uterinas

Hemorragia genital

Hemorragia intraamniotica

Hemorragia transplacentaria

Enfermedad hemolítica

perinatal

Embolia de LA

Lesiones a órganos maternos

FETALES

Punción cutánea

Deformidades en miembros

Banda amniótica

Hipoplasia pulmonar

Atresia intestinal

Fistula Ileocutanea

Gangrena de alguna extremidad

fetal

Ceguera uniocular

Daño nervioso periférico

Muerte fetal por hemorragia

COMPLICACIONES

Sepsis Parto prematuroDesprendimiento

de placenta

Muerte fetalEnfermedad

pulmonar crónicaInjuria del SNC

Hemorragia intraventricular

cerebralParálisis cerebral

MANEJO DE CORIOAMNIONITIS

Resolución del parto 6-8h siguientes al diagnostico

• Vía vaginal

• Indicaciones de cesárea: insuficiencia placentaria, distocias, fracaso de la inducción

Tx AB parenteral

• Penicilina sodica 4-5 millones UI IV c/6h

• Quemicetina (cloranfenicol) 1g iv c/8h

• Casos graves: se agrega Gentamicina 60-80 mg iv c/8h

Esquema alternativo

• Ampicilina 1g iv c/6h

• Gentamicina 60-80 mg iv c/8h

• Si px alergica a penicilina: Eritromicina 1g iv c/6h

BIBLIOGRAFIA

Revista chilena de obstetricia y ginecología ISSN 0717-7526 versión on-line Rev. chil. obstet. ginecol. v.69 n.3 Santiago 2004.

Ginecologia Moderna: Capitulo 23 Ruptura Prematura de Membranas pg 297-303