Ruta Asistencial para pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardiaca. Experiencia del Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral-Mar

Juanjo Zamora

Gestor de Casos

CAP Besòs

Barcelona Litoral

Guión

Antecedentes y Estado Actual del Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral Mar

Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC)

Elementos Clave del Proceso de Atención IC Ruta Asistencial, Definición, Características y

objetivos Trayectoria básica de enfermería Hospital-AP Puntos críticos y aspectos clave Planes de cuidados Aspectos a desarrollar en el futuro Criterios de complejidad

Área Integral de Salud: Barcelona Litoral Mar

1A Barceloneta (Pamem)1B Casc Antic (ICS)1C Gòtic (ICS)1D Raval Sud (ICS)1E Raval Nord (ICS)10A Vila Olímpica (Pamem)10B Ramon Turró (ICS)10C Poble Nou (ICS)10H Sant Martí.Verneda N (ICS)10J Sant Martí. Verneda S (ICS)10I La Pau (ICS)10D Besòs (ICS)10G El Clot (ICS)

La Mina (ICS)

Antecedentes. Programa Integrado IC BCN- Litoral Mar

2000: Unidad Insuficiencia Cardiaca H Mar 2005. Acción Integrada. Actuación coordinada

Hospital Mar – Atención Primaria (AP) Intervención

● Fomento del autocuidado del paciente● Seguimiento Hospital de dia de IC● Gestión de casos de AP● Diseño de protocolos y diseño de flujos

Resultados● Disminución de mortalidad, reingresos y ucias

Reingresos a 180 d:18,68% (Catsalut 31,97%)

Estado Actual

Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC). Pla Salut 2001-2015

Linea actuación 2: Un sistema más orientado a los enfermos crónicos

Proyectos estratégicos● 2.1. Implantar procesos clínicos integrados

• Consensos para la detección de Elementos Clave Elementos Clave de Procesode Proceso (ECP)(ECP)

• Priorización de GPCPriorización de GPC. Agencia d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

• Diseño de rutas asistencialesrutas asistenciales

Elementos Clave de Proceso en IC

Integración Funcional / Coordinación Asistencial● Ruta Asistencial sobre IC definida e implantada en el territorio● Comunicación por mensajería electrónica segura entre niveles

asistenciales. Consulta sobre pac IC

Tratamiento farmacológico basado en GPC● IECA● Betabloqueantes

Historia Clínica Compartida● Ecografías, Tratamiento, Cursos Clínicos

Promoción del Autocuidado● Protocolo de autocuidado en IC en AP, evaluación anual.

Incluye autocontrol del peso

Elementos Clave de Proceso

Liderazgo de la dirección Liderazgo Clínico

● Cardiólogos referentes del proceso de IC. Consultores Integración de atención especializada de cardiologia en los equipos de Atención Primaria (AP)

● Enfermera de la UIC Hospitalaria y Gestoras de Casos de AP. Coordinación entre niveles asistenciales

● Enfermería especializada en IC (UIC, Hospital de dia, Telemedicina)

● Referentes de IC en todos los equipos de AP. Médico y Enfermera referentes en IC

Consultores en el Equipo de Atención Primaria

Velar por el Seguimiento de la Ruta Asistencial

Definición Ruta Asistencial

Una Ruta Asistencial (RA) es el plan operativo que explica la organización de los cuidados y acciones estructuradas y multidisciplinarias necesarias para implementar GPC en un territorio determinado

Consecuencia del pacto escrito y formal entre los profesionales de los diferentes dispositivos

La RA establece cómo se organizan los profesionales de los diferentes dispositivos y proveedores para aplicar la mejor praxis clínica

Ruta Asistencial Vs Guía de Práctica Clínica

RA # GPC

GPC. QUÉ HACER ● Criterios de buena práctica● Basados en la mejor evidencia científica

RA. CÓMO● Cómo nos organizamos para hacer aquello que la

GPC recomienda● Realidad Territorial y momentos evolutivos de la

enfermedad

Objetivos de la Ruta Asistencial en IC

Mejorar el abordaje clínico de los pacientes con IC, en el ámbito territorial, ofreciendo el recurso asistencial más adecuado según grado y fase evolutiva, de manera que se reduzca la morbilidad, la mortalidad y mejore la calidad de vida de los pacientes y el autocontrol de la patología.

Reducir la variabilidad clínica en la gestión de los pacientes, asegurando que las GPC sean aplicadas de forma uniforme, y favoreciendo la continuidad asistencial a lo largo del proceso, a través de la cooperación entre profesionales, la coordinación entre proveedores y el establecimiento y optimización de circuitos asistenciales.

Circuitos que engloba la RA de IC

Basados en los momentos evolutivos de la enfermedad● Nuevo diagnóstico● Seguimiento de paciente estable● Agudizaciones● Dificultades de manejo. Interconsultas a otros

profesionales● Planificación de altas● Complejidad

Evidencia de modelos de atención a pacientes crónicos

Continuidad de atención. Trayectoria de enfermería

Hospital de dia Alta hospitalaria Telemedicina

Seguimiento AP

Seguimiento estructurado, que alterna visitas presenciales y seguimiento telefónico (aprox 8 contactos al año)

Visita precoz post.alta (preferiblemente domiciliaria) Potenciación de Educación Sanitaria sobre conocimiento

enfermedad, signos alarma, autocontroles, tratamiento, ejercicio, dieta

ALTA S1-2

DOM

M1

TEL

M2

TEL

M3

VIS

M4-5

TEL

M6

VIS

M9

TEL

M12

VIS

Esquema resumen trayectoría enfermería

ALTA Sem1 M1

M2

M3

M 4-5

M6

M9

M 12

Informe de alta enfermeríaValoración integral +Minnesota

-- - - - - - - -

Escala Europea de Autocuidado

- - - -

Analítica * FRIO, Alb, PT

** FRIO * * * - - - - * - -

EuroQol-5D - - - - - - -

Valoración integral - - - - - - -

NYHA, Signos alarma

Cumplimiento terapeutico, dietético y ejercicio

Restricción líquidos. Régimen flexible diurético

Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería

Preparación al alta:● Reunión semanal multidisciplinaria UIC

Profesionales UIC-Gestores de Casos AP● Comunicación: HC, email, teléfono, PREALT● Informe de alta de enfermería

• Criterios de complejidad

• Clase Funcional

• Peso

• Escala Europea de Autocuidado en IC

• DUKE

• Minnessota

• MMSE

• Barthel

• Test 6 minutos

● Analítica Función Renal / Ionograma / Albúmina / prot Totales

Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería

Visita precoz post.alta● Preferentemente domiciliaria, y especialmente en

pacientes complejos y/o frágiles● Valoración integral en pacientes complejos● Calidad de vida. EuroQol-5D● Escala Europea de Autocuidado en IC● Conciliación de medicación, vigilancia de posibles

efectos adversos relacionados con nuevo tratamiento● Programación de control analítico (FR + Ionograma)● Valoración sistemática según hoja de monitorización

GPC en IC

Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería

Homogeneización de registros. Lenguaje común entre dispositivos asistenciales

ICS: Hoja de monitorización – GPC● Clase Funcional● Signos de alarma● Cumplimiento peso diario● Cumplimiento terapéutico● Restricción de líquidos● Dieta recomendada● Ejercicio Recomendado● Régimen flexible de diuréticos

Cumplimiento del peso diario● Adecuado. Peso diario + registro + horario regular● No adecuado. Comentario

Cumplimiento terapéutico● Nulo No cumple el tratamiento● Bajo Comete errores importantes. Comentar● Moderado Comente errores puntuales. Comentar● Adecuado Cumple el tratamiento● Alto Cumple el tratamiento y realiza el

régimen flexible de diuréticos

Restricción de líquidos● Adecuado: ≤ 1,5-2 litros● Inadecuado > 2 litros

Valoración dieta recomendada● Nulo Trangresión dietética● Bajo Cumplimiento superficial de la dieta● Moderado Comete algunos errores● Adecuado Cumple la dieta correctamente● Alto Cumple una dieta estricta

Control ejercicio recomendado● Nulo Sedentarismo. No cumple las recomendaciones● Bajo Realiza actividades ligeras. No cumple las

recomendaciones● Moderado Sigue las recomendaciones 3 d/semana● Adecuado Sigue las recomendaciones 5 d/semana● Alto Sigue las recomendaciones diariamente

Signos de alarma● Aumento clase funcional, aumento de peso, ortopnea,

etc Régimen flexible de diuréticos

● SI. Lo verbaliza y lo realiza correctamente● NO. No lo verbaliza ni realiza

Consenso Planes de cuidados

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA/NOC/NIC

● Gestión ineficaz de la propia salut (00078)NOC 1601. Conducta de cumplimiento

NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

NOC 1802. Conocimiento: dieta

NOC 1808. Conocimiento: medicación

NOC 1813. Conocimiento: régimen terapéutico

NIC 2300. Administración de medicación

NIC 2380. Manejo de medicación

NIC 5520. Facilitar el aprendizaje

NIC 5612. Enseñanza: Actividad /Ejercicio prescrito

• Conocimientos deficientes (0026)• NOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca• NOC 1902. Control del riesgo

• NIC 5510. Educación Sanitaria• NIC 8190. Seguimiento Telefónico• NIC 6650. Vigilancia

• Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos (0025)

• NOC 1902. Control del riesgo

• NIC 6650. Vigilancia

• Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00003)NOC 1008. Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos

NOC 100803. Ingesta de líquidos orales

NOC 1628. Conducta de mantenimiento de peso

NIC 1260. Manejo del peso

NIC 4360. Modificación de la conducta

PLAN DE CUIDADOS A PARTIR DE DIAGNÓSTICO MÉDICO de INSUFICIENCIA CARDIACA

NOC. Autocontrol de la enfermedad cardíacaNIC. Educación sanitariaNIC. Enseñanza: proceso enfermedadNIC. Identificación de riesgosNIC. VigilanciaNIC. Seguimiento telefónico

NOC. Conocimiento de la medicaciónNIC. Manejo de la medicaciónNIC. Educación sanitariaNIC. seguimiento telefónico

Expectativas de mejora /desarrollo

Fomento el autocuidado.● Promover programas específicos en AP● Programa paciente experto

Promover rol del referente en IC y el rol de los Gestores de Casos

Consenso criterios complejidad y circuitos de atención, con especial interés Gestores de Casos

Pautas diagnósticas terapéuticas en función de situaciones específicas y delegación a DUI en ciertos casos

Régimen flexible de diuréticos Rehabilitación cardiaca a nivel domiciliario

Expectativas de mejora /desarrollo

Detección precoz de las descompensaciones a nivel domiciliario y tratamiento en el ámbito de los CUAP

Coordinación entre Gestor de Casos / médico Familia / Cardiólogo de zona y la UIC en caso de descompensación para atención en domicilio o Hospital de dia

Consolidación de la participación de Neuropsicólogos, farmacéuticos hospitalarios y comunitarios y Trabajo social

Explorar sinergias con Psicología Clínica y Nutricionista hospitalario

Consolidar circuitos de apoyo con Geriatría para el paciente tributario de seguimiento en unidad de final de la vida

Paciente Crónico Complejo (PCC)

Paciente Crónico Complejo (PCC)

2 grandes perfiles clínicos:● Multimorbilidad● Enfermedad de órgano diana en situación clínica

grave, que cursa con claudicación de órgano o sistema (Insuficiencia Cardiaca...)

Situaciones de complejidad añadida● Trastorno Mental Severo● Esquizofrenia● Demencia evolucionada

Características diferenciadoras del PCC

Alta probabilidad de presentar crisis en la evolución natural de la enfermedad, con presencia de mucha sintomatología, mal controlada

Precisa seguimiento y vigilancia para adaptarse a la intensidad de atención de cada momento

Alta uso de visitas a urgencias y hospitalizaciones Polifarmacia, con frecuentes efectos secundarios y riesgo

de interacciones Activación de diferentes dispositivos asistenciales,

especialmente en periodos de crisis Puede ir acompañado de fragilidad de base Alta probabilidad de que se produzca un empeoramiento

funcional o cognitivo Síndromes geriátricos de nueva aparición Situaciones psicosociales adversas

ESCALA DE VALORACIÓN DE LA COMPLEJIDAD (ICS)

(Complejidad ≥ 5 criteris)

Edad>75a ≥ 4 Patologías crónicas ≥ 5 fàrmacos o algun psicofármaco Atención al final de la vida Barthel ≤ 55 Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5) ≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación de

patología crónica en el último año ≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año Vive solo o cuidador con capacidad limitada para el

apoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂) ≥ 1 caída en el último año que ha requerido

activación del servicio de urgencias

Modelo Estratificación pacientes Cataluña

Agrupador por CRG (Clinical Risk Group)1. Sanos

2. Enfermedad Aguda

3. Enfermedad Crónica Menor

4. Múltiples Enfermedades Crónicas menor

5. Una Enfermdad Crónica Dominante

6. Dos Enfermedades crónicas dominantes

7. Tres enfermedades crónicas dominantes

8. Neoplasias en fase avanzada

9. Enfermedades catastróficas

Agrupador por nº ingresos

(Ojo, complementar con dimensión fragilidad)

Agrupador CRG + ingresos hospitalarios

ESTRATIFICACIÓN CRG + Ingresos HospitalariosHOSP NIVEL CRG

0 CRG 6-7

1 CRG 6-7

2 CRG 6-7

3 CRG 6-7

CRG 8

CRG 9

Ejemplo de Implicación en la práctica:

CAP Besòs. Altas hospitalarias Ene-Set 2012 por IC o EPOC

n=82

CRG 6-7 + 2 ING: 32 (39%)

Debilidad modelo agrupador CRG / ingresos

Complementar el modelo con criterios de fragilidad / complejidad social

● Edad avanzada● Soledad● Problemas sociales (TIRS /Barber)● Dependencia (Barthel / lawton)● Caídas