Ruta Epoc - OSI Goierri Alto-Urola. Marísa Irizar. Médico A.P. H. ...

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Osasun Zentroa

RUTA ASISTENCIAL PARA

PACIENTES CON EPOC

Mº Isabel Irizar Aramburu

Somos 800 personas 7 UAPs (con sus consultorios periféricos) 98.688 habitantes

3 PAC (Beasain, Zumarraga, Azpeitia)

1 hospital de referencia – Hospital de Zumárraga

Ambulatorios de especialidades: CS Beasain, CS Azpeitia

GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI

GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA

GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA 3

Mª Isabel Irizar Aramburu. Médico de Familia

Jose Manuel Martinez Eizagirre. Médico de Familia

Mikel Galparsoro Goikoetxea. Enfermero AP

María Díaz Atienza. Enfermera AP

Silvia Dorronsoro Quintana. Neumólogo. H. Zumárraga

Igor Iturbe Susilla. Neumólogo. H. Zumárraga

Arantxa Cano Cortes. Neumólogo. H. Zumárraga

Ines Nafarrate Ormaetxea. Enfermera de neumología

Soledad Zurutuza Orthous. Enfermera neumología

Patxi Ezponda Inchauspe. Urgencias. H. Zumárraga

Amaia Zurutuza Auzmendi. Medicina Interna. H. Zumárraga

RUTA EPOC


RUTAS

ASISTENCIALES

Las rutas clínicas asistenciales integradas son

herramientas:

De gran valor en la relación primaria – hospitalaria

Que posibilitan una atención protocolizada según la

mejor evidencia clínica disponible.


RUTAS ASISTENCIALES


1. Los grupos que trabajen las rutas asistenciales

deben estar formados tanto por clínicos como por

gestores.

2. Es necesario que existan clínicos de AP

responsables de cada ruta, implicados en la

elaboración, difusión y seguimiento de la misma.

3. Las rutas deben ser sencillas y flexibles, basadas

en las mejor evidencia disponible (GPC de

calidad)

4. Se deben definir las condiciones de cada

derivación y establecer el profesional

responsable de cada actividad

RUTAS ASISTENCIALES


GOLD

2011

NICE

2010

semFYC-SEPAR

2010

RUTA EPOC


RUTA EPOC - ALGORITMO

Tabla 8:

Criterios de calidad del documento interconsulta MF-Neumología

Motivo de consulta

Antecedentes personales y familiares

Historia de tabaquismo u otros tóxicos

Espirometría forzada (se adjuntará una copia)

Medicación habitual


RUTA EPOC


Tabla 9:

Criterios de calidad del documento de respuesta

Neumología – Medicina de Familia

Aproximación diagnóstica y resultado de pruebas realizadas.

Consejo terapéutico.

Indicación del motivo de cambio de tratamiento o inhalador

En caso de indicación de OCD, se indicará pauta y flujo de O2

Información sobre si el paciente es candidato a ventilación mecánica

o se descarta su ingreso en UCI (cuando sea posible)

Comunicación sobre disposiciones previas del paciente en caso de

que se haya tratado

Información sobre el alta o necesidad de seguimiento.

RUTA EPOC

Tiempo de respuesta:

Vía ordinaria < 20 días o

Preferente < 5 días


6. Los recursos que nos proporciona la web2.0 pueden

ser muy útiles, tanto en la elaboración (connotea, google

docs) como en la discusión, formación y la difusión de

la ruta (google site).

6. Algunas herramientas de Osabide AP, como las

lanzaderas, pueden facilitar la implementación de

las rutas.

RUTAS ASISTENCIALES

WEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOA

GOIERRI UROLAKO TALDE KLINIKOA

https://sites.google.com/site/goierriurolatk/


DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

SEGUIMIENTO


Indicadores RUTA EPOC Estándar

1. Cobertura (prevalencia EPOC)

Pacientes con EPOC 40-80 / Pacientes entre 40-80 3%

(EPISCAN: 10,2%)

2. Diagnóstico:

EPOC con FEV1/FVC post < 70% 80%

3. Tabaco:

% EPOC no fumadores 80%

4. Vacuna gripe:

% EPOC vacunados gripe 75%

5. Seguimiento enfermería:

% EPOC con revisión inhaladores en los últimos 2 años 50%

6. Derivaciones AP-Neumología

(% derivaciones con criterios de calidad) 75%

7. Derivaciones AP-Urgencias

(% derivaciones con criterios de calidad) 75%

8. Respuestas Neumología-AP

(% respuestas con criterios de calidad) 75%

9. Consultas Neumología

(% consultas en el plazo establecido ) 90%

10. Informes alta hospitalaria IC

(% informes de alta con criterios de calidad) 75%

11. Ingresos

(Nº ingresos / Nº ingresos año previo) < 1

La historia clínica compartida

ha optimizado notablemente la

información disponible sobre el

paciente en ambos niveles.

INGRESOS PACIENTES CON EPOC

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Pacientes con diagnóstico de EPOC hospitalizados en el Hospital de

Zumárraga (2011 - 2013)

Pacientes con EPOC EPOC que han ingresado Ingresos por paciente

1220 374 32,7% 1,75

54,5

12,75

8,5

24,25

Exacerbaciones EPOC Neumonía Causa cardiovascular Otros

Fracaso respiratorio: 8 (2%)


Cobertura: Prevalencia EPOC encontrada/percentil 75 de la máxima prevalencia de la comunidad (Estándar: 70%)

Prevalencia EPOC 40-80 años: 10.2%

(EPISCAN)


Diagnóstico: EPOC con FEV1/FVC post < 70% (Estándar: 80%)

EPOC con registro de

FEV1/FVC post < 70%


Calidad de las espirometrías (OSI Goierri Urola)

80%

671 espirometrías de las 7 UAPs de la OSI


RUTAS

ASISTENCIALES


RUTAS ASISTENCIALES

Mayo 2012

Junio 2012

Junio 2013

Consensuada. Pilotaje CS Azpeitia

Consensuada (2º semestre 2013)

Consensuada (2º semestre 2013)

MBE

HERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA

INTEGRACIÓN

Osabide Global

Receta electrónica

Digitalización historias clínicas de AP

Digitalización e integración en la historia de pruebas complementarias (Retinografía, EGG, espirometría, imágenes, otras ….)

Consultas no presenciales

Circuitos prioritarios

Profesionales implicados y sensibilizados con el Proyecto

de integración en ambos niveles, dispuestos a liderar el

cambio.

Equipo Directivo implicado, familiarizado con la Atención

Primaria y con confianza en su potencial.

Difusión del proyecto de Integración y proyectos

relacionados a todos los profesionales de la OSI (plan de

difusión-formación rutas)

Crear nexos de unión de ambas culturas: consejo técnico,

factor humano, Unidad de Gestión del Conocimiento e

Innovación (cultura en investigación y MBE)

FACILITADORES

TAREAS PENDIENTES

PROFESIONALES

Luchar contra la inercia en ambos niveles

Mantener la ilusión y creer en el proyecto.

Paciencia

GESTORES

Creer en el proyecto

Apoyar a los profesionales implicados

Facilitar el cambio

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