RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar múltiples estructuras y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, sólo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario.Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuación se indican. Después haga lo mismo con la placa lateral 8.

8.

PLACAS 7 Y 8

Paredes del tóraxCOLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular.COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales

suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón.ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos. DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6� costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

Contenido torácicoTRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está

formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.

Tamaño del pulmónEl tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente, el corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven más estrechos.

Proyección de los lóbulos pulmonares

En la figura 4 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los lóbulos. Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.Pase a las placas 9 y 10

Placa 9 y placa 10Localice en estas placas los siguientes elementos morfológicos:apófisis espinosas escápulas senos costofrénicos laterales senos costofrénicos posteriores burbuja de aire del estómago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botón aórtico arteria pulmonar izquierda

arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superioresIMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS

Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos:

Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones, etc. Aparición de elementos nuevos. Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente.Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patológicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las características que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad.

Sombras de relleno alveolarLas sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes.

Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras indicadas por las flechas blancas.

PLACA 11

ESQUEMA 11Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la

condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.

PLACA 12

ESQUEMA 12Comentario placa 12

Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio. Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).

El diafragma se alcanza a ver con dificultad.

Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote como está el borde cardíaco.

PLACA 13

ESQUEMA 13Comentario placa 13

En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está en el lóbulo inferiorExamine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

PLACA 14 ------PLACA 15

La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de volumen por colapso alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en cambio más persistentes cuando hay fenómenos de exudación.

Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.

PLACA 16

ESQUEMA 16

Comentario placa 16

En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosisAtelectasiasLa disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea; estrechamiento de los espacios intercostales, etc.

Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte

PLACA 17

ESQUEMA 17Comentario placa 17

Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha y el ascenso diafragmático.

Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de los desplazamientos del diafragma y mediastino.

PLACA 18La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria del parénquima vecinoImagenes intersticialesEn las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos radiológicos básicos : Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.

Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo irregular. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de diámetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Los nódulillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este último caso suelen ser pequeños.

Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y en forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías sugerentes de algunos grupos nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos se borran por falta de contraste aéreo

PLACA 19

ESQUEMA 19Comentario placa 19

En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro.

PLACA20

ESQUEMA 20Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta

imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.

Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo

PLACA 21

ESQUEMA 21Comentario placa 21

Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son mas perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).

PLACA 21-A

Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor frecuencia , por inflamación.Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos, o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutáneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal con un ancho menor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.Nódulos y masasLas lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, etc. Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucho mayor precisión. En la mayoría de los casos estos elementos morfológicos permiten sólo una presunción etiológica que debe ser comprobada o rechazada con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (endoscopía, biopsia por punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes de nódulos o masas.