Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAAtencin Integral de la Salud Sexual y ReproductivaCTEDRA: Salud Pblica IIESTUDIANTES: Chvez Huayta, Karina Miranda Chvez, Loyda Jocabed Rojas Vivanco, MaricruzDOCENTE:Dra. Almora Len KelinaCICLO ACADMICO: 2014 - IIHUANCAYO - 2014 Universidad Peruana Los AndesDocente: Mg. Lpez Martnez OliviaEstudiante: Miranda Chvez Jocabed2013

ATENCIN OBSTETRICA ATENCION PRENATAL

ASPECTOS GENERALES:

Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud para lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre. Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo

OBJETIVOS:

Evaluar integralmente a la gestante y al feto Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnsticar y tratar las complicaciones del embarazo. Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno familiar.

PLAN DE PARTO: Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja, la familia y la propia comunidad. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN). Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica) Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar. Promover la adecuada nutricin. Prevenir y/o tratar la anemiaFRECUENCIA CON LA QUE SE DEBEN REALIZAR LAS ATENCIONES

La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral:La frecuencia ptima de atencin prenatal es la siguiente: Una atencin mensual hasta las 32 semanas Una atencin quincenal entre las 33 y las 36 semanas Una atencin semanal desde las 37 semanas hasta el partoSe considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguientemanera: Dos atenciones antes de las 22 semanas, La tercera entre las 22 a 24 semanas, La cuarta entre las 27 a 29, La quinta entre las 33 a 35, La sexta entre las 37 a 40 semanas.INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIN DE INFORMACIN YMANEJO EN LA ATENCIN MATERNO PERINATAL:

La Historia Clnica Materna Perinatal (HCMP) es la base de toda atencin de la salud materna perinatal.Siendo un documento de fcil llenado para cualquier proveedor de salud que realice atencin obsttrica. Es importante recordar que la calidad de la informacin y los datos que se obtengan al procesar la HCMP se basan en la coherencia y calidad de los datos que se registran, por lo que al momento que se usa esta historia debe recordar que:

No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha informacin.En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCMP al computador, al observar el casillero en blanco no llenar dicho dato al momento de digitar la historia.Para cualquier duda inquietud deber revisar el instructivo de llenado de la misma.

* Se debe promover la primera atencin prenatal antes de las 22 semanas, para hacer un diagnstico precoz de algunas patologas.** Con Doppler, se puede auscultar los latidos fetales a partir de las 12 semanas.*** La segunda prueba se recomienda que se tome en las 34 semanas.**** Se vacunar a la gestante lo ms precozmente posible, no existiendo contraindicacin con la edad gestacional, colocando la primera dosis en la primera consulta. Las siguientes dosis se colocarn de acuerdo al calendario de vacunaciones (como mnimo dos dosis).***** La ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presenten factores de riesgo durante la atencin prenatal. Debe contribuir para tomar decisiones de manejo.****** El examen odontolgico debe ser realizado desde la primera consulta, independientemente de la edad gestacional.De necesitar tratamiento odontolgico, ste debe ser realizado lo ms precozmente posible; ante el temor de la gestante que la anestesia podra afectar a su hijo, el tratamiento podra ser postergado hasta luego del tercer mes de gestacin.******* Si los valores no sugieren anemia, se puede diferir el inicio del suplemento de hierro despus de las 16 semanas.

Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995. (Fuentes: OMS Informe Tcnico 316, 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and childbearing age women. MMWR, 38:400-404 - 1989)

SUPLEMENTO VITAMNICO

cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios durante la gestacin. Suplemento de Hierro:

Administracin profilctica

Se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la comida principal o antes de acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta interdiaria es una buena alternativa de administracin, aunque no se recomienda en gestantes (OMS y UNICEF)- El MINSA cuenta con suplementos de 60 mg. Fe y 400 mg. de cido flico.

Administracin para tratamiento de anemia

Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de hierro (carnes, vsceras, huevos, leche, menestras,espinacas, alcachofas) y realizar las siguientes acciones simples y efectivas:

1. Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas (consumir papaya,papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas).2. Restringir la ingestin de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el t, caf y los mates, que disminuyen la absorcin de hierro.3. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro que las deposiciones se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algn problema de salud.4. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le d la luz.De no existir mejora, coordinar para evaluacin especializada.

PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA GESTACIN

Debe evitarse dar cualquier medicacin durante la gestacin. En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL (*)

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA

ATENCIN DEL PARTO

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.

OBJETIVOS:

Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin. Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal. Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la patologa detectada o referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada.

CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ATENCIN DEL PARTO

Contar con profesional competentes para la atencin del parto. El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y tener privacidad Brindar una atencin con calidad y calidez Promover la participacin activa de la pareja o del grupo familiar, siempre y cuando existan condiciones La posicin que debe adoptar la gestante es la que ms le acomode a ella, excepto en los casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario Se debe usar el partograma para la evaluacin del trabajo de parto En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda promover el parto Institucional Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuacin cultural de los servicios: evitando el fro y la luminosidad del ambiente; permitiendo el uso de mates o bebidas calientes durante el trabajo de parto, manejo de la placenta por la familia y otras costumbres que no causen riesgo para la madre y el feto. La episiotomia solo debe considerarse cuando existe: Perine poco distinsible Parto vaginal complicado (podlica, distocia de hombro, parto instrumentado). Presencia de cicatrices retrctiles.

PERIODOS DEL PARTO

CRITERIOS DE REFERENCIA

Recuerde que, de no estar capacitado para realizar un tacto vaginal para evaluar las caractersticas del crvix uterino, y/o la parturienta tenga ms de 12 horas de contracciones rtmicas y regulares, y el establecimiento no tenga capacidad quirrgica, es preferible referir a la gestante. Para referir, ver manejo de emergencias obsttricas.

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTO- MANEJO

PLANIFICACIN FAMILIAR1. Mtodos de abstinencia peridicaMOCO CERVICAL (DE BILLINGS)RITMO - CALENDARIODEL COLLARLACTANCIA MATERNA - AMENORREA

DEFINICINConsiste en reconocer la fase frtil del ciclo menstrual, por la presencia del moco cervical, la lubricacin o sensacin de humedad mediante la observacin diaria de sus genitales. La fasefrtil comprende desde el da de inicio de la sensacin de humedad o presencia de moco hasta tres das despus de haber identificado el da frtil (da de mxima humedad, moco filante), momento en el cual el moco vuelve a ser pegajoso o hay sensacin de sequedad.Es un mtodo de abstinencia peridicaMtodo de abstinencia peridica que seala los das 8-19 del ciclo menstrual como frtiles.Se apoya en el Collar del Ciclo, que representa el ciclo menstrual de la mujer y est formado por perlas de colores (marrn, blanco y rojo).Mtodo natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la lactancia.

MECANISMO DE ACCINEvita el embarazo al reducir la probabilidad alta de fecundacin debida a laabstinencia desde el da 8 al da 19 del ciclo para mujeres en quienes la mayora de ciclos duran entre26 y 32 das.Supresin de la ovulacin ocasionada por cambios hormonales, producto delamamantamiento, siendo la principal modificacin el incremento de la prolactina.

FALLA20 X 10020 X 1005 X 1002 x 100

CARCTERSTICASPuede ser usado por cualquier mujer en edad reproductiva.- Puede ser usado por mujeres de cualquier edad con ciclos regulares.- La mujer debe registrar la duracin de los ciclos menstruales por lo menos durante 6 meses; idealmente entre 10 a 12 meses (historia menstrual). De no tenerla, podra iniciar con este mtodo usandociclos referenciales de 23 das como el ciclo ms corto y de 33 como el da ms largo- De la historia menstrual, seleccionar el ciclo ms corto y el ms largo- Se calcula el nmero de das del perodo menstrual a partir del primer da de sangrado hasta el anteriorde la siguiente menstruacinPara calcular el primer da del perodo frtil, reste 19 das al ciclo ms cortoPara calcular el ltimo da del perodo frtil, reste 11 das al ciclo ms largoEfectivo Tiempo de aprendizaje corto El uso del Collar como ayuda visual facilita el aprendizaje y la utilizacin del mtodo. No hay efectos secundarios Fcil de ensear y aprender Alrededor del 70% de los ciclos duran entre 26 y 32 das. Fcil de usar Muy eficaz, si cumple con los criterios bsicos No interfiere con las relaciones sexuales. No requiere insumos anticonceptivos No tiene efectos secundarios Depende de la usuaria: circunstancias sociales, laborales, voluntad, costumbres, dificultan elcumplimiento de las instruccionesLa madre VIH(+) puede infectar al neonato a travs de la lactancia

FORMA DE USOSe requiere cuatro pasos: 1. Aprender a observar los signos y sntomas de fertilidad. 2. Registrar estos signos y sntomas en una grfica o cartilla. 3. Interpretar adecuadamente lo registrado: Menstruacin es el inicio del ciclo, sequedad es la infertilidad temprana, fase frtil desde el cambio de sensaciones o presenciade mucosidad que va en aumento en cantidad, filancia y transparencia, la determinacin precisa del dapico (ltimo da de moco elstico, transparente y sensacin lubricada) + 3 das frtiles postpico, fase secapostovulatoria (infertilidad tarda). Respetar las reglas del mtodo: no relaciones durante la menstruacin, relaciones en la fase infrtil temprana, slo en las noches y no dos noches seguidas, no relaciones en la fase frtil y relaciones sexuales durante la fase infrtil tarda en cualquier momento da o noche.En las mujeres con ciclos entre 27 y 30 das, instruir a la pareja que debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el noveno y dcimo noveno da del ciclo menstrual.Se determina por historia si la mujer suele tener ciclos entre 26 y 32 das y se indaga sobre la aceptacin de su pareja en no tener relaciones sin proteccin durante los das frtiles. Asimismo, se chequean algunos criterios de seleccin establecidos. Se explica el mtodo y se ofrece como ayuda visual el Collar, que consiste en: 32 perlas: de colores que representan los das del ciclo, y un anillo movible para marcar en qu da de su ciclo est la mujer.- Perla roja (1): primer da de menstruacin.- Perlas marrn: (6) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo.- Perlas blancas (12): Das frtiles o de alta probabilidad de embarazo.- Perlas marrn: (13) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo.Lactancia exclusiva (amamantar 10 a 12 veces durante el da y la noche, con un intervalo no mayor de 4 horas durante el da y de 6 horas durante la noche). Que la usuaria tenga amenorrea. Hasta los 6 meses postparto.

CONTRAINDICACIONES Mujeres que tengan contraindicacin para dar de lactar a su hijo. Portadoras de VIH. Mujeres que no cumplen los tres requisitos.

2. Mtodos de barreraDefinicin: Funda delgada de ltex, lubricada.

Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino.

Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer ao de uso.

Caractersticas Eficaz si se usa correctamente. Pocos efectos negativos: alergia al ltex. De fcil obtencin y bajo costo. No requiere examen ni prescripcin mdica. Fomenta la participacin activa del varn en la anticoncepcin. Su uso correcto evita la transmisin de las ITS y VIH/SIDA. Requiere motivacin de la pareja. Se usa en el momento durante la relacin sexual.

Condiciones de almacenaje El ambiente debe ser seco. Evite fuentes de calor o luz solar. Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin (MFD). Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensacin de almohadilla de aire del sobre.Quien no puede usarlo Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante. Personas con disfunciones sexuales.

Forma de uso Se coloca antes de la penetracin vaginal. Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que eviten que otras personaspuedan estar en contacto con el mismo. Cada condn se usa una sola vez.

Posibles efectos y su tratamiento:Irritacin del pene o vagina/alergia. El manejo consistir en:1. Si es una molestia que genera incomodidad, recomendar cambio de mtodo anticonceptivo.2. De ser necesario recomendar baos de asiento y uso de alguna crema tpica con efecto antipruriginosoy antinflamatorio.3. Anticonceptivos hormonalesANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOSANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS

DEFINICIN Son aquellos que poseen una combinacin de estrgeno y progestgeno.Ampollas que contienen en su frmula estrgenos y progestgenos pudiendo tener la siguientecomposicin:a.- 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol en solucin acuosab.- 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol en solucin oleosa

TIPOSDe dosis alta de estrgeno:- Con 50 microgramos de etinilestradiol, su uso solo est limitado a situaciones muy especiales y debe ser prescrito por especialistas.De dosis media de estrgeno:- Con 30 a 35 microgramos de etinilestradiol, es la de uso comn en los servicios de planificacin familiar del Ministerio de Salud.De dosis baja de estrgeno:- Con 15 a 20 microgramos de etinilestradiol.Pueden ser de 21 tabletas o de 28 (21 con hormonas y 7 con sulfato ferroso).

El Ministerio de Salud, distribuye en forma gratuita Lo Femenal de 21 pastillas con 30 microgramos de etinil estradiol y 150 microgramos de levonorgestrel, y 7 pastillas con sulfato ferroso.

MECANISMO DE ACCIN Supresin de la ovulacin. Espesamiento del moco cervical, que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia el tracto reproductivo superior.Similar a los AC orales combinados.

TASA DE FALLA3 X1001 x 100

CARACTERSTICAS Muy eficaz. Mtodo dependiente de la usuaria (requiere motivacin y uso diario). No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Retorno inmediato de la fertilidad al discontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminuye el flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Disminuye los clicos menstruales. Regulariza los ciclos menstruales. Disminuye la incidencia del cncer de ovario y de endometrio. Disminuye la incidencia de patologas benignas de mamas. Previene los embarazos ectpicos. Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La eficacia disminuye cuando se utilizan ciertos frmacos como la rifampicina en la tuberculosis, griseofulvina para micosis y antiepilpticos (fenitoina, carbamazepina, barbitricos y primidona). Es posible que en mujeres con alto riesgo de problemas tromboemblicos causen efectos secundariosgraves (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolias). En mujeres con enfermedades crnicas pre-existentes se requiere una evaluacin mdica por personal calificado. Accin inmediata y eficaz. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. No interfiere con las relaciones sexuales. Puede producir cambios en el patrn de sangrado menstrual, al menos en los primeros meses. Es posible que en mujeres con alto riesgo de problemas tromboemblicos causen efectos secundarios graves (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolias). En mujeres con enfermedades crnicas se requiere una evaluacin mdica por personal calificado.

FORMA DE USO Se recomienda usar anticonceptivos orales de dosis media o baja (etinilestradiol de 15 a 30 microgramos). Ingesta diaria y preferentemente a la misma hora. Iniciar el mtodo:- El primer da del ciclo, pero puede iniciarse entre el primero y el quinto da.- En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. En el postparto si no est amamantando a partir de la sexta semana; en caso contrario, diferir los anticonceptivos hormonales combinados hasta los seis meses post parto. En los siguientes ciclos: En el caso de paquete o tira de 21 pastillas, reiniciar luego de siete das de haber terminado el ciclo anterior. En el caso de paquete o tira de 28 pastillas, no interrumpir la toma y continuar inmediatamente con el siguiente luego de terminar el anterior. Primera ampolla:- Aplicar entre el primer y quinto da del inicio de la menstruacin.- En el postparto aplicar a partir de la tercera semana en mujeres que no dan de lactar; en mujeres quedan de lactar despus de los 6 meses- En el postaborto aplicar entre el primer y quinto da (considerar la evacuacin como el primer dadel ciclo). Siguientes ampollas:- Cada 30 das con un margen de 3 das antes o despus. Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

CONTRAINDICACIONES Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado). Mujeres con sangrado genital sin explicacin (hasta que se evale). Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto. Mujeres con una hepatopata activa. Mujeres fumadoras (ms de 15 cigarrillos por da) de ms de 35 aos de edad. Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cerebro vascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evidencia de dao vascular. Mujeres cuya condicin les impida cumplir con las indicaciones. Mujeres con cncer de mama o endometrio. Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o mas (ciruga, traumatismos, etc). Mujeres con cefalea intensa asociada a visin borrosa, prdida temporal de la visin, destellos, problemas al hablar o realizar movimientos. Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado). Mujeres con sangrado genital sin explicacin (hasta que se evale). Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto. Mujeres con una hepatopata activa. Mujeres fumadoras (ms de 15 cigarrillos por da) de ms de 35 aos de edad. Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cerebrovascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evidencia de dao vascular. Mujeres con cncer de mama o endometrio. Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o ms; por ejemplo ciruga y traumatismos. Mujeres con cefalea intensa asociada a visin

PLDORAS DE SOLO PROGESTGENOINYECTABLES DE SOLO PROGESTGENO

DEFINICIN Son aquellas que poseen slo progestgeno.El mas usado es el acetato de medroxiprogesterona de 150 miligramos (DMPA)

TIPOS 5 microgramos de norgestrel (Ovrette). 500 microgramos de Linestrol

MECANISMO DE ACCIN Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides Supresin de la ovulacin en ms de la mitad de los ciclos menstruales. Supresin de la ovulacin. Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides. Reduccin del transporte de los vulos en las trompas de Falopio. Cambios en el endometrio.

TASA DE FALLA8 X 1000,4 X100

CARACTERSTICASEficaz. La pastilla debe tomarse todos los das y ms o menos a la misma hora. Requiere motivacin de la usuaria. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugierapatologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Retorno inmediato de la fertilidad al descontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminucin del flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Cambios en el patrn del sangrado menstrual (sangrado/goteo irregular). Puede producir cambios en el peso (ganancia o disminucin). Disminucin de los clicos menstruales. Disminuye la incidencia del cncer de ovario y de endometrio. Disminuye la incidencia de patologas benignas de mamas. Previene los embarazos ectpicos. Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La eficacia disminuye cuando se utilizan ciertos frmacos como la rifampicina en la tuberculosis,griseofulvina para micosis y antiepilpticos (fenitoina, carbamazepina, barbitricos y primidona). En mujeres con enfermedades crnicas pre-existentes se requiere una evaluacin mdica por personal calificado. Pueden ser usados por mujeres en cualquier edad o paridad (incluidas las nulparas). No es aconsejable su uso durante los 2 primeros aos posteriores a la menarquia por el riesgo de ladisminucin de la captacin de calcio por la matriz sea de los huesos. En caso de no existir otraalternativa, es preferible su uso, ya que el riesgo de muerte por embarazo no deseado es mayor quela disminucin de la densidad sea. Eficaz y de efecto rpido. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugierapatologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Brinda cierta proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Ayuda a prevenir el cncer de endometrio y posiblemente el cncer de ovario. Cambios en el patrn del sangrado menstrual en la mayora de mujeres: amenorrea, sangrado/goteoirregulares. Puede producir aumento de peso. El retorno de la fecundidad no es inmediato, en promedio puede demorar cuatro meses. Mejora la anemia.

FORMA DE USO Inicio:- Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin;- En el postparto , inmediatamente en mujeres que no dan de lactar.- En mujeres que dan de lactar despus de las seis semanas postparto- En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. Recuerde que la usuaria no debe suspender la toma de las pastillas en ningn momento (se debe tomartodos los das), incluso durante la menstruacin. La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio de la toma. La toma debe ser todos los das, de preferencia a la misma hora. Con un retraso de 3 mshoras, se pierde la accin anticonceptiva. En ese caso usar condn si se tiene relaciones sexualesen los dos das subsiguientes. En caso de haber tenido relaciones en los das que no tom la pastilla, brindar consejera sobre el usode la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE). Inicio:- Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin;- Postparto: inmediatamente en mujeres que no dan de lactar.- Mujeres que dan de lactar: iniciar a las seis semanas postparto- Postaborto: entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio. En mujeres que dan de lactar, podra ser utilizado inmediatamente en el post parto, en caso de: No tener otra opcin anticonceptiva Que la usuaria no se siente segura con el mtodo de lactancia y amenorrea. En algunos establecimientos se ha promovido su empleo desde el postparto inmediato en todas lasmujeres que escojan el mtodo, por la ventaja adicional que la mujer egresa del hospital usando unmtodo anticonceptivo. El inicio en el postparto inmediato depende del criterio del mdico, quiendeber analizar costo-beneficio, teniendo en cuenta que lo ms importante no es que la usuaria salgacon un mtodo anticonceptivo, sino que use uno en forma continua y con el cual se sienta cmoday segura. Siguientes dosis:- Administrar cada tres meses,- En casos especiales se puede adelantar o atrasar su aplicacin hasta dos semanas.- Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

CONTRAINDICACIONES Embarazo. Sangrado genital anormal sin explicacin (hasta que se evale). Hepatopata activa, accidentes cerebro vascular y cardiopata aguda Cncer de mamas o antecedente del mismo. Ingesta de medicamentos como rifampicina para tuberculosis, griseofulvina para micosis (hongos) antiepilpticos (excepto cido valproico). Mujeres que estn embarazadas. Mujeres con un sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con antecedente o con cncer de mama. Mujeres con hepatopata activa (ejemplo: hepatitis).

4. Dispositivos intrauterinosDefinicin: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de prevenir un embarazo.Tipos Liberadores de iones de cobre (Cu): - T de Cu 380 A (duracin 10 aos). Liberadores de progestgenos (Levonorgestrel).Mecanismos de accin de los DIU liberadores de cobre Afectan la capacidad de los espermatozoides para pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmovilizndolos o destruyndolos, de tal modo que raramente llegan a la trompa y son incapaces de fertilizar el vulo. Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilizacin.Tasa de falla: De 0,6 (terica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por ao de uso.Caractersticas Eficacia elevada e inmediata. No interfiere con el coito. Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse. Requiere examen plvico previo, se recomienda la deteccin clnica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de su insercin. En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los primeros meses de uso. Los dispositivos con Levonorgestrel no producen estas molestias. De 1 al 2% se expulsan en forma espontnea. Los que se insertan en el post parto inmediato y transcesrease expulsan con ms frecuencia.Forma de uso Debe ser insertado por profesional capacitado:- En los primeros 5 das del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se est razonablemente seguro que no existe una gestacin.- Postparto inmediato hasta las 48 horas.- Transcesrea- Puerperio tardo a partir de la sexta semana- En el postaborto inmediato, o en los primeros 7 das postaborto no complicado Debe ser extrado por profesional capacitado.- Asegurarse que la usuaria haya comprendido cmo controlar que el DIU est en su lugar.Contraindicaciones: Embarazo posible o confirmado. Sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con mltiples parejas sexuales que no usen condn. Mujeres cuyas parejas tengan a su vez mltiples parejas sexuales. Mujeres con infeccin activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, mucopurulenta o vaginitis severa. Insertar luego del tratamiento y de orientar sobre los riesgos de ITS y como se pueden prevenir o evitar. Si la mujer o su pareja tiene alto riesgo para ITS se debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva. La cervicitis crnica no es contraindicacin para su insercin. Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 ltimos meses). Mujeres con anomalas uterinas o con tumores benignos (fibromas) de tero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina. Mujeres con cncer genital.

5. Anticoncepcin quirrgica VoluntariaBLOQUEO TUBRIO BILATERAL (LTB)Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio.Mecanismo de accin: Impedir la unin del espermatozoide con el vulo a nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilizacin.Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas.Caractersticas Alta eficacia, inmediata y permanente. Puede ser realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los ovarios.Requiere, previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuada. Es considerada irreversible. Debe ser realizada por personal mdico capacitado. Requiere condiciones de infraestructura, equipamiento e instrumental especial, de acuerdo a los criterios establecidos en las normas.Consideraciones para realizar el procedimiento: Que la usuaria solicite el mtodo Que la mujer sea mayor de edad. No se recomienda realizar el procedimiento a menores de 25 aos,a menos que presenten algn factor de riesgo reproductivo. Paridad satisfecha. Que la usuaria haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y la solicitud para la intervencin Contar con anlisis de rutina, riesgo quirrgico y cuando proceda riesgo anestsico. El Bloqueo Tubario debe efectuarse por mdico/a calificado/a en el procedimiento El procedimiento puede realizarse cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro que no existe un embarazo El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y en establecimientos con capacidad resolutivaContraindicado en mujeres: Presionadas por el cnyuge o alguna persona Decisin bajo presin Con conflictos de ndole religioso o cultural Con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidadMomento de la intervencin: Dentro de las 48 horas del postparto. En el postaborto sin complicaciones, inmediatamente despus de la evacuacin. En el intervalo, en cualquier momento, siempre que se est razonablemente seguro de que no existeuna gestacin. Durante la cesrea.Procedimiento: La tcnica ms usada es la de Pomeroy, a travs de una minilaparotoma (incisin menor de 5 cm.) usando preferentemente anestesia local mas sedo-analgesia, debido al menor riesgo de complicaciones,durante el postparto, post aborto e intervalo en mujeres que no tengan contraindicaciones parala misma. No se recomienda el uso de anestesia local + sedo-analgesia para la minilaparotoma en: Mujeres con antedecentes de ciruga plvica previa, Enfermedad plvica inflamatoria reciente, Retroflexin uterina fija, Mujeres obesas, Mujeres con problemas psiquitricos, que les impidan una adecuada colaboracin.En estos casos se usar la anestesia epidural o general, con la presencia del medico anestesilogoVASECTOMIADefinicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es ocluir y seccionar los conductos deferentes.Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides en el semen, evitando la unin con el vulo.Tasa de falla: De 0,1 a 0,15 embarazos por cada 100 parejas durante el primer ao de uso.Caractersticas Alta eficacia Es considerado irreversible y permanente La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se debe indicar uso de condn, o que la pareja use un mtodo temporal. No interfiere con las relaciones sexuales.Condiciones Es realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los testculos. Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuadas. El/la proveedor/a debe ser necesariamente un/a mdico/a capacitado/a. Requiere instrumental especialProcedimientoLa vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas: La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el conducto deferente.PROTOCOLO PARA LA DETECCIN DE CNCER GINECOLGICO Y PROSTATICOAsegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de saludreproductiva antes de iniciar este protocolo.

Errores que deben evitarse al momento de realizar un PAP: Identificacin inadecuada de la lmina. Uso de lapicero, esparadrapo para la identificacin de la lmina. Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal. Utilizacin de portaobjeto sucio. Desecacin por excesivo tiempo de exposicin al ambiente antes de la fijacin de la muestra. Insuficiente tiempo de fijacin o uso de alcohol menor de 70o. Extendido hemorrgico. Extendido grueso con distribucin irregular de la muestra.

INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO (IVAA)Consiste en la observacin del cuello uterino luego de haberse aplicado cido actico al 5% (vinagre blanco) y esperado por un minuto. La aparicin de epitelio blanco (lesin acetoblancas) es indicativa de probable lesin intraepitelial premaligna. Este procedimiento ser realizado en los establecimientos de salud que cuenten con profesional/es(medico, obstetriz, enfermera) que haya/n sido capacitados en esta tecnica. Esta prueba puede ser realizada a toda mujer

Acerca de la Inspeccin visual con cido actico (IVAA):

Si las lesiones acetoblancas detectadas por IVAA estn bien localizadas y no hay sospecha de invasin, podrn ser tratadas con crioterapia, previo consentimiento de la usuaria, en los centros de salud y hospitales que cuenten con el equipo y personal mdico capacitado en esta tecnica. En la sesin del tratamiento, se tomara una biopsia dirigida de la lesin. La conducta a seguir pos tratamiento depender del resultado del estudio anatomopatologico. Si la lesin acetoblancas es extensa o existe sospecha de invasin, la paciente ser referida.PROTOCOLO DE DETECCIN Y TRATAMIENTO (VER Y TRATAR ):

Como una estrategia para evitar que las pacientes se pierdan (no regresen), se esta considerando que en una sesin se pueda realizar la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas. Esta actividad ser realizada en centros de salud y hospitales que cuenten con equipo y personal profesional capacitado en las tcnicas de IVAAy Crioterapia. Los hospitales referenciales mantendrn supervisin permanente de estos establecimientos.1. Seleccin de pacientes Deben ser tratadas las mujeres con factores de alto riesgo para desarrollo de cncer de cuello uterino: inicio de relaciones sexuales antes de los 19 anos, multiparidad, deficiente estado nutricional, ITS, habito de fumar. El examinador debe haber identificado en la IVAA, la presencia de una lesin acetoblanca bien localizada compatible con lesin intraepitelial.2. Tratamiento con Crioterapia El personal medico asume la responsabilidad del tratamiento, debiendo descartar la presencia de las siguientes contraindicaciones: Sospecha de invasin. Gestacin mayor de 20 semanas. Lesin extensa (se extiende dentro del canal o a la pared vaginal). Cervicitis severa. Enfermedad inflamatoria pelvica. Anomalias anatomicas.

Pasos a seguir: Se explicara el procedimiento a la paciente y se le hara firmar el formato de consentimiento. Para la realizacion del procedimiento se seguiran las instrucciones del Manual de normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino.

3. Seguimiento post crioterapia Control PAP/ IVAA cada 6 meses por 2 aos. Si se evidencia persistencia de la lesin en el primer control PAP/IVAA, o en caso de recurrencia,la paciente ser referida.

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS COLPOSCPICOS

Si existe lesion colposcopica compatible con NIC, se pueden adoptar las siguientes modalidades:

1. Manejo en una sesin:

Crioterapia (se seguiran las pautas referidas en Ver y Tratar) Reseccin de la zona de transformacin y endocervix con asa electroquirrgica Se explicara el procedimiento a la paciente y se le hara firmar el formato de consentimiento. Se debe haber descartado previamente la presencia de las siguientes contraindicaciones:- Sospecha de invasion.- Gestacion.- Lesion extensa (se extiende a la pared vaginal).- Cervicitis severa.- Enfermedad inflamatoria pelvica.- Anomalias anatomicas.- Hipersensibilidad a la xilocaina. Para la realizacion del procedimiento se seguiran las instrucciones del Manual de normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino. Se considera el procedimiento suficiente o exitoso si el resultado del estudio anatomopatologicodel tejido resecado informa que los bordes de seccion estan libres de lesion. Si los bordes de seccion estan comprometidos, se considera el procedimiento insuficiente.

CNCER DE SENOEPIDEMIOLOGALa incidencia mundial se ha incrementado a partir de 1960, pero el nmero de muertesse mantiene relativamente estable, posiblemente debido a su deteccin en estados ms tempranos, y tambin a mejores tratamientos para los estados ms avanzados. En Colombia el cncer de seno es el segundo tumor maligno ms frecuente en mujeres, despus del cncer de cuello uterino y es la causa ms frecuente de muerte por cncer enmujeres de 15 a 54 aos.ETIOPATOGENIAFactores de riesgo: Diversos factores aparecen asociados con riesgo de cncer deseno, pero en menos del 70% de las mujeres con este diagnstico es posible identificarun factor de riesgo definido. Un factor de incremento en el riesgo es la mayor duracin dela vida menstrual, como resultado de menarquia precoz y/o menopausia tarda. Las mujeres nulparas exhiben un mayor riesgo, as como las mujeres cuyo primer embarazo sepresenta despus de los 30 aos de edad. El uso de terapia de suplencia hormonal conestrgenos en mujeres postmenopasicas ha demostrado disminucin en el riesgo deosteoporosis y de enfermedad coronaria, pero tambin un leve incremento en el riesgo decncer de seno con el uso continuo por ms de 5 aos. El riesgo de cncer de seno por eluso prolongado de anovulatorios orales parece ser obviado con el uso de concentracionesmucho menores de estrgenos. No hay evidencia de que la dieta rica en grasa aumenteel riesgo de cncer de seno. La presencia de una lesin benigna no proliferativa no seasocia con aumento en el riesgo de cncer de seno, en tanto que una lesin proliferativa con atipia s lo aumenta; el diagnstico de hiperplasia atpica es considerado como premaligno.Aproximadamente 5% a 10% de las pacientes con historia familiar de cncer de senopueden ser parte del Sndrome de Cncer Heredo-Familiar.CUADRO CLNICOLa presentacin clnica del carcinoma de seno es de espectro amplio, que vara desdela ausencia de signos y sntomas en cuya situacin el diagnstico es imagenolgico,hasta cuadros clnicos evidentes que caracterizan los estados avanzados, como son unamasa firme e indolora, alteraciones de la piel, tales como retraccin, enrojecimiento,edema, ulceracin y/o retraccin del pezn. En la enfermedad de Paget, la cual es indicativa de un cncer subyacente, hay prurito y eczema de la piel del pezn, signos que pueden confundirse fcilmente con alteraciones benignas de la piel. La secrecin por el pezn no es un signo especfico de cncer, pero debe conducir a la sospecha de neoplasia subyacente, especialmente en los casos de telorragia (secrecin sanguinolenta por el pezn). La extensin axilar se manifiesta por ganglios palpables o visibles en la proyeccinoblicua de la mamografa. Los ganglios pueden ser mviles o fijos, o ser palpables comoun conglomerado. Los mismos hallazgos pueden estar presentes en la regin supraclavicular. Algunas pacientes pueden presentar adenopata axilar como primera manifestacin clnica, sin que se pueda palpar una masa mamaria.

FACTORES PREDICTORES DE PRONSTICOLos factores predictores son:Ganglios:Bajo riesgo: 0 ganglios comprometidosModerado: 1 a 3 ganglios axilares comprometidosAlto: 4 o ms ganglios axilares comprometidos.Tamao tumoral: Tumores >6 cm son de mal pronstico. Tumores 1 cm), factores histolgicos, como el porcentaje de clulas en fase S, aneuploidia o infiltracin vascular. La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir el uso de antiestrgenos. La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporcin al nmero de ganglios comprometidos. La diseccin axilar proporciona informacin pronstica y, posiblemente, tiene efecto teraputico. Por este motivo, para racionalizar su uso y beneficiar aquellos pacientes con ganglios comprometidos se ha incrementado el inters en desarrollar mtodos para la identificacin del ganglio centinela.

Estado IIISu manejo inicial es la terapia sistmica (quimioterapia u hormonoterapia), exceptoen casos seleccionados, en los cuales es factible la ciruga como primer abordaje teraputico. La ciruga como parte del tratamiento inicial se limita a la biopsia, mediante sus diferentes modalidades, con el propsito de obtener tejido para diagnstico histolgico y estudios especiales. Se sigue con quimioterapia (QT) u hormonoterapia y/o radioterapia. En caso de respuesta favorable, se realiza ciruga para remover el tumor residual (mastectoma radical modificada con o sin reconstruccin, o ciruga conservadora en casos escogidos). Por cuanto con quimioterapia primaria (neoadyuvante) una proporcin significativa de los tumores operables disminuye su tamao o desaparece macroscpicamente, la respuesta positiva a la QT neoadyuvante, permite realizar ciruga conservadora. La duracin de la QT neoadyuvante es de 4 ciclos; si no hay respuesta luego del tercer ciclo, se debe omitir el cuarto ciclo.Las combinaciones de ms frecuente uso son: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo (CMF); doxorrubicina y ciclofosfamida (AC); fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC); fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC). Una alternativa en estudio es la combinacin de doxorrubicina y docetaxel para pacientes con factores de mal pronstico, como es el caso del carcinoma inflamatorio. Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el tratamiento postoperatorio se utiliza el mismo esquema cuando se ha demostrado una respuesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema. Estudios recientes sugieren que la adicin de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la supervivencia como el perodo libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso ganglionar masivo (definido como compromiso de ms de 4 ganglios axilares). En mujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos, la ablacin ovrica ms tamoxifeno ha demostrado un beneficio sustancial equivalente a la combinacin de quimioterapia y tamoxifeno, que persiste hasta 15 aos despus del tratamiento. Las mujeres postmenopasicas con receptores hormonales positivos o desconocidos deben recibir antiestrgenos por 5 aos.

Tratamiento del cncer mamario en Estado IIILa radioterapia externa siempre esta indicada en el estado III. Se aplica cuando no hayrespuesta a la quimioterapia neoadyuvante y no es tcnicamente posible la reseccin quirrgica, o al final de la QT postoperatora.

QUIMIOPREVENCINEstudios experimentales han demostrando que los estrgenos son promotores de tumores en animales. Este proceso puede ser bloqueado y los tumores pueden ser prevenidos mediante intervenciones antiestrognicas tales como la ablacin ovrica o el uso de antiestrgenos. El grupo de riesgo ms fcil de identificar es el de mujeres con historia familiar de cncer mamario. Este riesgo es ms alto cuando se incrementa el nmero de familiares afectados, cuando su diagnstico ocurre en edad temprana o cuando hay carcinomas de tipo bilateral. Algunas mujeres de este grupo son actualmente identificables por anlisis de DNA (BRCA1 BRCA2). La mutacin BRCA 1 se ha asociado a un riesgo de 40-60% de cncer de ovario, y de 80-87% de cncer de seno durante el transcurso de la vida. Otros factores de riesgo descritos son: menarquia temprana, menopausia tarda, edad tarda para el primer embarazo a trmino, mltiples biopsias mamarias o biopsia con hiperplasia atpica, carcinoma lobulillar in situ, o antecedente personal de cncer de seno. Todos estos factores son considerados en un modelo matemtico (Gail y cols 1989) que permite calcular el riesgo relativo de desarrollar cncer de seno. En el estudio NSABP P1 se demostr que en pacientes con un riesgo relativo mayor de 1.66, el tamoxifeno redujo el riesgo de cncer invasivo en un 49% y de cncer no invasivo en el 50% . En la actualidad se estn llevando a cabo otros estudios de quimioprevencin en Europa que evaluarn a ms largo plazo la efectividad de los antiestrgenos y otros agentes. Nuestra recomendacin es que este tipo de intervencin se desarrolle dentro de protocolos de investigacin.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIOESTADO O (Tis, N0,M0)Cirugaa) Carcinoma ductal in situ: Reseccin amplia del tumor. Ampliacin de mrgenes cuandohay bordes comprometidos. Se omite diseccin axilar, excepto en aquellos tumores con un dimetro mayor de 3 cm y/o componente intraductal extenso(>un cuadrante). En tal caso, la diseccin axilar sera de niveles I y II. La mastectoma total, con o sin reconstruccin inmediata, es una alternativa en pacientes con cncer multicntrico o con factores de mal pronstico para recada local (Anexo 4). En la enfermedad de Paget del pezn se realiza tratamiento conservador de la glndula (mastectoma parcial central).b) Carcinoma lobulillar in situ: Hoy se reconoce como un predictor de riesgo muy importante, desde una reseccin amplia del tumor hasta una alternativa extrema, la mastectoma bilateral profilctica con o sin reconstruccin mamaria. No requiere diseccin axilar. Por ser el manejo de un riesgo, su aproximacin debe estar definida dentro de una junta interdisciplinaria.Radioterapiaa) Carcinoma ductal in situ: Mastectoma parcial y radioterapia complementaria, comoen los tumores T1 y T2. No se requiere irradiar los linfticos regionales. La radioterapiase realiza mediante radiacin externa o implantes (braquiterapia).b) Carcinoma lobulillar in situ: No est indicada la radioterapia .QuimioterapiaNo est indicada.HormonoterapiaAntiestrgenos en el carcinoma lobulillar in situ, como quimioprevencin.En pacientes con carcinoma ductal in situ est indicada la adyuvancia con antiestrgenos.ESTADO I (T1,N0,M0 )CirugaCiruga conservadora acompaada de diseccin axilar. Una alternativa, cuando no se cumplen las condiciones para ciruga conservadora, es la mastectoma radical modificada, con reconstruccin mamaria inmediata. Se puede utilizar la tcnica de diseccin del ganglio centinela por personal experimentado (ver Anexo 1) para definir la necesidad de diseccin axilar.RadioterapiaDespus de una reseccin amplia por mastectoma segmentaria o cuadrantectoma, el seno es irradiado con puertas tangenciales medial y lateral.a) El margen superior del campo debe estar en el borde inferior de la cabeza de la clavcula, para incluir todo el seno.b) El margen mediano debe estar sobre la lnea media.c) El margen posterolateral debe estar localizado 2 cm atrs del seno palpable, queusualmente corresponde a la lnea axilar media.d) El margen inferior debe estar localizado entre 1-2 cm del surco inframamario (submamario).e) Cuando se combinan los campos tangenciales con el supraclavicular, el margen superior de los campos tangenciales se localiza en el segundo espacio intercostal (ngulode Louis).f) Se utilizan energa de megavoltaje: Co60 y acelerador de 6, 10,15, o 18 MeVs.g) La dosis administrada vara desde 46,8 Gys hasta 50,4 Gys, dadas a dosis de 1,8-2Gys diariamente, 5 veces por semana.h) Se puede utilizar sobredosis al lecho tumoral, la cual puede variar entre 10 y 20Gys,dependiendo del tamao y el estado de los mrgenes de reseccin; la sobredosisse puede realizar con electrones, fotones con braquiterapia o rayos X.i) Se irradian axila y fosa supraclavicular en pacientes seleccionadas, como en las que la patologa demuestra 4 o ms ganglios axilares metastsicos, ganglios mayores de 2,5 cm, compromiso del vrtice de la axila o extensin tumoral extracapsular, as reciban tratamiento adyuvante con quimioterapia.j) En pacientes con estado I y II de seno, carcinoma ductal infiltrante menor de 3 cm en sudimensin mxima,con mrgenes de reseccin quirrgica mayor de 2 mm libres de tumor, con diseccin axilar I y II con ganglios clnicamente negativos para tumor, sin microcalcificaciones residuales en el seno, sin evidencia de componente intraductal extenso y edad mayor de 35 aos, se puede utilizar braquiterapia de alta tasa de dosi 400 cGys por fraccin, 8 fracciones con intervalo de 6 horas 2 veces al da para un total de 3.200 cGys. Las pacientes que no van a recibir quimioterapia despus de ciruga deben iniciar radioterapia dentro de las siguientes 6 semanas del postoperatorio. Se recomienda un lapso no mayor de 16 semanas para aquellas pacientes que reciben tratamiento adyuvante con quimioterapia. Los efectos agudos y tardos de la irradiacin se incrementan en las pacientes con enfermedades del colgeno. Se recomienda en los casos en que estas pacientes sean seleccionadas a recibir RT, una dosis de 45Gy, utilizar acelerador de 6MeVs, para optimizar la homogeneidad de la distribucin de dosis. Se debe evitar la administracin de QT y RT concomitantes, para evitar complicaciones.QuimioterapiaEst indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menoresde 1 cm y factores histolgicos de mal pronstico, la quimioterapia ha demostrado mejorade la supervivencia libre de enfermedad. Tambin tiene indicacin en las pacientes prey postmenopusicas con receptores hormonales negativos.Esquemas de tratamiento:Toda candidata a recibir quimioterapia es sometida a una evaluacin clnica y paraclnicameticulosa (ver Anexo 3); el esquema depende en gran parte del estado funcional cardiaco.Mujeres con fraccin de eyeccin ventricular >50%:AC Doxorrubicina 60 mg/m2, da 1Ciclofosfamida 600 mg/ m2, da 1Cada 3 semanas por, 6 ciclos. Mujeres con fraccin de eyeccinventricular 50%:AC Doxorrubicina 60 mg/m2 da 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 da 1Cada 3 semanas, por 4 ciclos. Si no hay respuesta con el tercer ciclo, seomite el cuarto.Mujeres con fraccin de eyeccin ventricular 10 ng/ml.La probabilidad de una gamagrafa positiva en pacientes con niveles de APE inferioresa 10 es menor del 1%.TRATAMIENTOEl tratamiento depende del estado del tumor en el momento del diagnstico.Se emplean cuatro modalidades teraputicas principales:1. Tratamiento quirrgico2. Radioterapia2. Terapia hormonal3. ObservacinTratamiento QuirrgicoCarcinoma de prstata localizado < cT2b Nx Mo- Prostatectoma radical retropbica, con linfadenectoma plvica bilateral.- Prostatectoma radical perineal, sin linfadenectoma plvica en pacientes con:- APE menor de 10 ng/ml.- Puntaje de Gleason 7 aos. Cualquier puntaje de Gleason. Linfadenectoma plvica negativa y cualquier APE. Sin linfadenectoma, en pacientes con puntaje de Gleason 70 cc por ecografa. Pacientes con expectativa de vida > de 7 aos. APE menor de 10 ng/ml. Puntaje de Gleason menor de 7. No es recomendada en pacientes con historia de reseccin transuretral de prstata.SEGUIMIENTOAPE y examen fsico cada 3 - 4 meses durante los primeros 2 aos, luego cada 6meses.TRATAMIENTO HORMONALOrquidectoma quirrgica o mdica (ej: con agonista de LHRH)Tratamiento hormonal intermitenteTratamiento hormonal con preservacin de la potenciaMonoterapia con antiandrgeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa -reductasa.OBSERVACINEn pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y puntajes de Gleason