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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Controlando riesgos, promocionando salud

Dr. Miguel Ángel TRESIERRA AYALA

CAPITULO I:

GENERALIDADES

I. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología describe y explica la dinámica de la salud poblacional, identifica los elementos que la componen y analiza las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. En este marco conceptual, la epidemiología, no se limita al estudio de la ocurrencia de enfermedades, incluye también todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud. En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional:

a) La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales;

b) la distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad;c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud;d) las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus

riesgos, ye) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos

estos eventos.

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse que es una ciencia joven. Hasta la mitad del siglo pasado, sus escasos logros que no le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas; apenas si tenía alguna literatura especializada, y en vano podían buscarse sus libros de texto. En los últimos quinquenios se ha visto que, para cumplir con su cometido, la epidemiología combina operacionalmente, principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa. Ello le ha dado un lugar entre las ciencias y actualmente ningún avance médico sería completo sin la participación de la epidemiología.

La evolución del concepto de Epidemiología ha sido paralela al incremento de su ámbito de acción y didácticamente se pueden identificar las etapas siguientes:

1. El estudio de plagas, pestes, contagios y epidemias

Al inicio, el interés de la Epidemiología ha sido el estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes –probablemente malaria– que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo. La aparición periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible y fue también registrado en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas.

Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La más famosa de estas descripciones es quizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad en el año 430 a.C. y que Tucídides relata

vivamente. Antes y después de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenómenos epidémicos. Una de las características más notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayoría de la población creía firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el concepto de contagio.

Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos –como los leprosos– eran invariablemente aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la población sana.

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y “logos” (estudio), etimológicamente significa el estudio de “lo que está sobre las poblaciones”. La primera referencia propiamente médica de un término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar. Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología antigua. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares –que sigue la teoría de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento– señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias). No obstante, como veremos más tarde, las medidas empíricas de control de las infecciones siguieron desarrollándose, gracias a su impacto práctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de “epidemia”. No se sabe exactamente desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el término fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificación casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación universal –aunque todavía en el ámbito popular– de la doctrina del contagio.

Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la población condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra), b) por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c) por inspiración del aire o miasmas* infectados con los seminaria (como en la tisis). A este médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham –quien nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el concepto hipocrático de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno– fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer médico que estableció que enfermedades específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiología moderna.Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro Epidemiorum‡ (“sobre las epidemias”) conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus características y modos de propagación. Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza de la medicina durante la última parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París por varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la práctica médica de todo el siglo XVII.

En castellano, la primera referencia al término epidemiología, según Nájera, se encuentra en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endémico significaba simplemente (como en el texto hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era extranjero.

Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval había llevado a cabo actividades colectivas que podrían calificarse como epidemiológicas en el sentido actual del término. La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica.

2. Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria

Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos poblacionales habían tenido casi exclusivamente dos propósitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejército.

No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominó a sí misma estadística) culminaron por rebasar estos límites e inaugurar la cuantificación sistemática de un sinnúmero de características entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificación de enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser agrupadas siguiendo criterios de “unidad biológica” también era posible reducirlas a unos cuantos tipos, “exactamente como hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas”. Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el

poblado de Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas.

John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Un economista, músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la población inglesa, y propuso por primera vez –30 años antes que Leibniz (1646-1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea– la creación de una agencia gubernamental encargada de la recolección e interpretación sistemática de la información sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones de vida. También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional fue denominada por Petty “aritmética política”. Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recolección y organización de la información que los epidemiólogos actuales usan para desarrollar sus observaciones.

En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo a la elaboración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”, que inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compañías aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas” de trabajadores.* Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las más exactas (las elaboradas por Richard Price, según el epistemólogo inglés Ian Hacking), permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad de Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de vida. Entre los más famosos constructores de tablas de vida para las compañías aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656-1742), astrónomo británico descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del año de la peste.

El proceso matemático que condujo a la elaboración de “leyes de la enfermedad” inició, sin embargo, con el análisis de la distribución de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, había demostrado

que la razón de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el país en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regularidad no podía deberse al azar, y tenía que ser una “disposición divina” encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra. Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P. Sussmilch escribió varios tratados que seguían los métodos de enumeración propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una “ley estadística” (como las leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, la convicción de que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad. Si bien las estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importancia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la época. La misma frase “ley de la enfermedad“ invitaba a formular los problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la población. En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la información de las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duración de vida promedio de la población investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad infantil mucho más alta de lo que entonces se pensaba. La búsqueda de “leyes de la enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna. Durante este proceso, la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

3. Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica”

Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variolación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida. Es notable que este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación por el británico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve años después de la generalización de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este método preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses. No obstante, como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era concebible en un mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación “numérica”, demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía

hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos. La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes décadas se muestra en la primera declaración de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirma que “la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas”.

El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante la inferencia epidemiológica. Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los científicos positivistas (especialmente los físicos), para quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que no medía “era una pobre ciencia”. Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es bueno.

Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr, generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor “año-persona”. También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas. En 1837 publicó lo que denominó “un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades”, afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo como el volumen de “decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo”. Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar –mediante la pura observación – propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología.

La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo pasado continúa activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlación), George C. Shattuck (fundador de la Asociación Estadística Norteamericana y reformador de la salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primero en justificar matemáticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubrió la distribución de chi2 y fundó la Escuela Británica de Biometría. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemiológicas han dado nombres de la talla de Richard Doll, Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la disciplina.

4. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud

Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger –quien demostró el carácter no contagioso de la pelagra– rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción de los micronutrimentos esenciales. En 1936, Frost afirmaba que la epidemiología “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa”, asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major

Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas”.

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.

La red causal

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de “causas” para cada padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad” y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.

Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso –denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la “caja negra ”, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.

Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación epidemiológica. Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control. El resultado más grave del seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de “factores de riesgo” sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios

epidemiológicos como una colección infinita de factores que, en última instancia, explican muy poco los orígenes de las enfermedades.

El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminación al preguntarse si la aparición de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparición de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas estrategias. Rose responde negativamente.

Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente biológico de los procesos de salud colectiva tenga un carácter determinante, y propone reexaminar estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de ladistribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad. No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja negra.

Las cajas chinas y la eco-epidemiología

Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la obra de Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoepidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos

Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del

medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. En la década de los ochenta, diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación entre las prácticas sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado múltiples muestras del daño asociado a la exposición de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los campos electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo.

Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta social

La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas –que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental–, es un instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones específicas de salud.

Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.

Identificación de marcadores de enfermedad

El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por

ejemplo, la distribución poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas. En este campo también se investigan la manera precisa en que los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que interactúan con las características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y que este perfil está ligado al volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos.

Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en gran medida, el estatuto científico de la salud pública depende de la cantidad de epidemiología que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas de formar conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de salud colectiva son específicas de la epidemiología, en especial cuando ésta se concibe no como un mero instrumento de vigilancia y control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la salud como un todo. La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es una parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y técnicas.

Algunos problemas epistemológicos actuales

La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la publicación de un controvertido texto elaborado por Carol Buck, en 1975. De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben crear escenarios cuasiexperimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como ocurren naturalmente. El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés en el análisis de los fundamentos lógicos

del trabajo epidemiológico, y sus implicaciones epistemológicas se discutieron inmediatamente.

En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe abandonar el concepto de “causa” y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga.

Las criticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740, probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación epidemiológica como los de “causa necesaria” y “causa suficiente”, por ejemplo. Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura epidemiológica del siglo XXI.

Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar la naturaleza de los eventos epidemiológicos también han desembocado en la formación de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el análisis poblacional, o mediante la investigación de lo social. Como resultado, han proliferado los intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales.

El último de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto científico del saber epidemiológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad (planteada por Louis en el siglo XIX) de que los eventos epidemiológicos puedan comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los fenómenos naturales, los aportes de la epidemiología en el terreno de la generación de teorías, modelos y conceptos han sido numerosos, y su desarrollo presente indica que este proceso no va a detenerse.

5. Una visión general

1. Con el desarrollo de la Estadística, la Epidemiología orienta su interés al conocimiento de todo el comportamiento de este tipo de enfermedades, es decir al estudio de las fases epidémicas y no epidémicas (endemias) de las enfermedades transmisibles de la población. Hipócrates (460-355) escribió un volumen titulado Epidemias, donde afirmaba que toda enfermedad tenía su propia naturaleza y se originaba por causas externas como el frío, el sol o los vientos cambiantes y continuaba planteando que los efectos de la alimentación, las ocupaciones y especialmente el clima, podían ser causa de enfermedades. El fue quien nos legó los términos epidemia y endemia.

2. La aplicación del método científico al estudio de las enfermedades fue un paso decisivo: la epidemiología se dedicó, entonces, al estudio de todo tipo de

enfermedades (transmisibles y no transmisibles) que afectan a poblaciones humanas y a investigar sus causas. A mediados del siglo XVIII, el clínico londinense John Snow, en su célebre trabajo sobre el brote epidémico de cólera en Broad Street (Londres, 1854), brindó el más acabado documento científico de su época acerca de la epidemiología de una enfermedad. Sin saberlo, Snow utilizó el método científico por primera vez en la historia de la medicina, para la solución de un problema de salud - enfermedad, el cual es conocido desde entonces, en su aplicación particular, con el nombre de método epidemiológico.

3. El desarrollo de la Clínica, Patología y demás ciencias básicas de la medicina, contribuyó al incremento del campo de acción de la Epidemiología y consecuentemente a su evolución conceptual: la epidemiología se dedica no solamente al estudio de las enfermedades sino también a los aspectos fisiológicos y a elementos constitutivos del organismo humano, en términos de poblaciones, así se estudia grupos sanguíneos, presión arterial, talla, peso y otras variables; es decir, se sale del campo nosológico exclusivo para adentrarse en el estudio del proceso salud enfermedad.

Las Escuelas de Salud Pública de las Américas se reúnen en 1964 y definen la Epidemiología como ciencia dedicada al estudio de los fenómenos de salud de grupos humanos, así como los factores que condicionan tales fenómenos, con fines principalmente de prevención.

4. La Ecología, que como ciencia nació en la mitad del siglo pasado, fue desarrollándose progresivamente demostrando la influencia que tiene el tipo de relaciones del ambiente con el proceso salud - enfermedad de los seres vivos. La Ecología Humana precisamente pone en evidencia uno de sus principios: que del tipo de relaciones que el hombre tiene con su entorno físico, biológico y social depende, en mucho, su estado de salud o enfermedad. La Sociología y la Antropología Cultural, por su parte, hacen grandes aportes al conocimiento de las causas de los procesos salud - enfermedad al demostrar que estos procesos son diferentes en los distintos estratos sociales: los perfiles epidemiológicos de cada formación social son diferentes; la salud o la enfermedad se distribuyen desigualmente en los distintos grupos sociales, en donde los factores socio económicos, culturales y políticos tienen mayor peso específico que los factores biológicos.

Algunos autores, a esta parte del proceso evolutivo denominan Epidemiología Social, denominación que a juicio nuestro es redundante, toda vez que por definición, la epidemiología es una ciencia social y desde sus orígenes su foco de atención es la población.

De esta época es el concepto de Epidemiología: ciencia que estudia los procesos salud - enfermedad de los grupos humanos en relación con su ambiente. Es de señalar que en el término ambiente, tal como lo anunció Anthony Payne (complejo ecológico muy amplio) están incluidos los "asuntos administrativos relacionados con servicio y programas de salud", que también son objeto de estudio de la Epidemiología, formando parte del ambiente social.

Actualmente, la Epidemiología está orientándose al estudio de la propia salud, es decir al descubrimiento de factores protectores que disminuyen los riesgos de enfermar. Es la epidemiología de la Salud.

El desarrollo cada vez mayor de esta rama de conocimiento presenta influencias de gran alcance. La principal, reside en la posibilidad de solución de los problemas de Salud Pública a mediano o largo plazos; claro está que con esto aumentará la longevidad humana, lo que junto a la evolución social resultará en otros problemas. Sin embargo, el perfeccionamiento de los estudios epidemiológicos posibilitarán que las generaciones venideras puedan tener más años de vida y al mismo tiempo que esos años tengan más vida.

Como puede notarse, tanto el objeto como los métodos de estudio de la epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la salud poblacional considerada como un todo, identificando los elementos que la componen, explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo.

El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la transición epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina viva y en constante movimiento.

De acuerdo con Kleinbaum, la nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales); b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) la predicción del volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al interior de los subgrupos de la población, y d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos objetivos –que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos siglos– también indican que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances.

II. DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA

Son varias las definiciones existentes sobre Epidemiología, desde aquella que tiene base etimológica (del griego EPI, sobre; DEMOS, pueblo; LOGOS, tratado) todas indican el carácter poblacional de esta ciencia, o sea, estudiar todo lo que ocurre "sobre la población".

- Epidemiología viene del griego: "epi" que significa "sobre o encima"; "demos" que significa "población" "logos" que significa "estudio o tratado". Estudio de lo que cae encima o sobre la población.

- Centres for Diseases Control and Prevention Atlanta, GA, USA.: "Epidemiología es el estudio de la distribución de los eventos determinantes relacionados con el estado salud-enfermedad en poblaciones específicas y la aplicación de este conocimiento a la prevención y control de los problemas de salud".

- Universidad Peruana Cayetano Heredia: "Epidemiología es una disciplina en la que se han desarrollado métodos para investigar las causas de las enfermedades..."

- Definición Conceptual: "ciencia que estudia la distribución y determinantes de eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad que afecta a poblaciones específicas, para su prevención y control"

- Además podemos decir que la epidemiología es la ciencia básica de la salud pública que se orienta a la identificación, descripción e interpretación de los procesos que a nivel individual y colectivo determinan la frecuencia y distribución de los problemas de salud.

Mas que ciencia, es un método que describe la ocurrencia de la enfermedad y por extensión los eventos en salud en la población. El término ocurrencia implica tres aspectos:

FRECUENCIA de eventos expresados en cifras absolutas (ejemplo 4000 casos de cólera). Responde a la pregunta ¿cuánto? .Relacionado al EFECTO.DISTRIBUCIÓN en las variables de TIEMPO, ESPACIO y PERSONA, permitiéndonos conocer el patrón de comportamiento. Responde a las preguntas ¿Qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde?

DETERMINANTE S Es decir causas de la enfermedad, los factores climáticos, socio económicos, culturales, que interaccionan y determinan la ocurrencia de los eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad trata de responder a las preguntas ¿por qué? y ¿cómo?

El objetivo de la Epidemiología se sitúa en el "organismo social", investigando las causa y efectos de las alteraciones que dicho organismo puede presentar.

Para aclarar conceptos se puede hacer comparaciones con la clínica: ésta se dedica a examinar el cuerpo del paciente, describir alteraciones de su funcionamiento normal, diagnosticar las causas y prescribir el tratamiento correspondiente,

determinando el pronóstico de la evolución de la enfermedad. Analógicamente, la epidemiología se propone realizar una tarea similar en el "cuerpo poblacional", es decir, describir los daños que en él ocurren, identificar sus causas e indicar u orientar las medidas de control, planteando pronósticos de los cambios de acuerdo a las medidas tomadas.

De acuerdo a lo expuesto se puede deducir una definición de Epidemiología basándose en su finalidad y en sus estrategias esenciales, como: ciencia que describe los fenómenos de salud y determinar las causas de tales fenómenos según las características de las personas, tiempo y espacio. Así pues, todos los fenómenos de salud incluyendo el nacimiento y la muerte, son considerados en relación con la población en la que ocurren, que puede ser la de un país entero o cualquier grupo poblacional que se desee estudiar.

Definición operacional de epidemiología

Ciencia que estudia la presentación y distribución de los fenómenos relacionados con la salud enfermedad en poblaciones humanas, investigando los factores o causa que los determinan, para ejecutar medidas de intervención evaluando la eficacia de tales medidas.

De este modo, la Epidemiología siempre busca datos que pueden dar idea de relaciones como número de casos/población y así solucionar problemas que la Clínica por sí sola no puede resolver. En efecto, por la simple observación individual difícilmente se podrá encontrar las causas de muchos daños a la salud, para lo cual es necesario un enfoque más amplio (enfoque epidemiológico) que incluye aspectos psicosociales, económicos, políticos y culturales propios de una sociedad. Ese es el objetivo principal de la Epidemiología, o sea, proyectar poblacionalmente el fenómeno de salud y gracias a esa ampliación posibilitar el descubrimiento de sus causas.

Desde que en las últimas décadas del siglo pasado se desarrollaron las especialidades médicas, gradualmente y hasta el presente ocurren cambios sensibles en la síntesis de los conocimientos, síntesis en la cual la Epidemiología ocupó una posición central, debido precisamente a que el enfoque epidemiológico que es globalizante, totalizador e integrador, demostrando que el estudio de la distribución de la enfermedad en la población es de enorme importancia para caracterizar una entidad mórbida y para la correcta interpretación de los datos que posibiliten llegar a las causas.

Muchas afecciones como el cáncer, los trastornos mentales, enfermedades cardiovasculares y los múltiples efectos de las modificaciones ambientales sobre la salud humana presentan cuestiones complejas que ni la Patología, Microbiología, ni la Toxicología o cualquier otra especialidad podrán responder sin el concurso de la Epidemiología. En otras palabras, si se pretende conocer o comprender realmente cualquier daño a la salud, es imprescindible el conocimiento de los aspectos epidemiológicos, tanto como los patológicos, inmunológicos, clínicos, y los de las demás especialidades.

Las decisiones administrativas respecto a estrategias de control de enfermedades tomadas sin el conocimiento exacto de las variables epidemiológicas, no serán de mucha utilidad para la consecución de los objetivos, puesto que será siempre necesario la caracterización del daño a la salud en la población en lo que respecta a persona (grupo de riesgo), espacio (distribución), tiempo (frecuencia) y magnitud del fenómeno (incidencia, prevalencia).

En conclusión, se puede deducir que los objetivos esenciales de la Epidemiología son:

- El descubrimiento de las causas y de los medios adecuados para mantener la salud, prevenir, controlar o eliminar tales daños que afectan a la población.

- La descripción de la historia natural de la enfermedad u otros daños o aspectos fisiológicos en la población; y

- Medir los fenómenos del proceso salud enfermedad, y caracterizar las enfermedades en la población en cuanto a tiempo, espacio y persona.

La Salud Pública se encargará de utilizar los descubrimientos de la Epidemiología para beneficio de toda la sociedad.

III. MÉTODOS Y ACTIVIDADES DE LA EPIDEMIOLOGÍA

a) Epidemiología descriptiva

Son estudios habituales que se efectúan sobre una base periódica para obtener una información general sobre ciertas enfermedades que se presentan en la población. Los estudios de los casos se realizan en función a:

1. Características personales: Edad, sexo, raza, ocupación, hábito, condiciones económicas y sociales.

2. Tiempo: Período de exposición, fecha de comienzo, modelo de agrupación, periodicidad.

3. Lugar: Distribución mundial, por países, municipios, ciudades, barrios, edificios, medio urbano y rural, etc.

Investigación se expresa en forma de datos estadísticos de morbilidad y mortalidad, en su dos medidas básicas:

1. Incidencia : Número de casos nuevos en un período de tiempo2. Prevalencia: Número total de casos en un momento dado.

b) Epidemiología analítica

Tiene por objeto el estudio de las causas y consiste en investigaciones epidemiológicas controladas de tipo observacionales mediante el establecimiento de

dos grupos de población: estudio y testigo que se comparan en la búsqueda de alguna diferencia significativa, ya en su experiencia pasada (estudios retrospectivos) o en la presentación futura de la enfermedad (estudios prospectivos o de cohorte).Mientras que los primeros estudios parten de enfermos para llegar a determinar los posibles factores causales (de efecto a causa), en los segundos se opera al revés (de causa a efecto), se estudian individuos expuestos a los factores etiológicos sospechados para determinar la incidencia con que se presenta la enfermedad a lo largo del tiempo.

c) Epidemiología experimental

Métodos prospectivos en que todas las variables han sido rigurosamente controladas, ya diferencia de los métodos analíticos, la exposición a los factores de riesgo o la aplicación de medidas preventivas se imponen a uno de los grupos (métodos de intervención).

Han establecido modelos animales, difíciles de extrapolar al hombre y se han efectuado pruebas controladas en voluntarios ( método de doble ciego) para llegar al conocimiento del agente causal o al mecanismo de transmisión limitándose al máximo por las consideraciones éticas y morales.

En la actualidad se prefieren los ensayos para demostrar la eficacia de un método terapéutico o preventivo, como son las "pruebas de campo controladas", que se han utilizado para valorar la eficacia e inocuidad de una infinidad de vacunas.

d) Epidemiología teórica

Han desarrollado modelos epidemiológicos cuantitativos que mediante computadores pueden reproducir el curso natural de la enfermedad y simular epidemias o endemias con realismo suficiente para que puedan ser utilizados en el cálculo de sus consecuencias y el estudio de la acción de diversas medidas preventivas.

IV. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA

En la determinación de las aplicaciones de la epidemiología fueron varios los científicos que aportaron sus conocimientos: MORRIS (1964); RUMEAU -ROQUETTE -BREART -PADIEU (1981); GUERRERO -GONZALES -MEDINA (1981); y finalmente la OPS (1988).

• Estudios de situación de salud en diferentes grupos de población, sus determinantes y tendencias.

• Vigilancia Epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud.• Investigación causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud.• Evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre

personas, medio ambiente, condiciones de vida y la evaluación de la tecnología en función de su seguridad e impacto.

• Planificación de servicios de Salud.• Programación de plazas de recursos humanos a contratar.

• Asignación de recursos económicos.• Identificación de necesidades de investigación.• Ampliación o reducción de contenidos educativos en los programas de

capacitación.• Para completar cuadros clínicos y describir la historia natural y social de la

enfermedad.• Identificar las causas de las enfermedades, con el fin de determinar con

claridad su etiología.• Para evaluación de actividades y funcionamiento (Estudio de la efectividad y

eficiencia de los servicios de salud).• Nos sirve para el análisis de situación de salud de las comunidades, utilizando

indicadores de morbilidad y mortalidad.

A.- Según Morris (1964)

1. Para describir la enfermedad en la comunidad

La epidemiología provee la actitud y la destreza necesaria para describir la enfermedad en una comunidad y situarla dentro de los parámetros en que se mueve, en cuanto a sexo, edad, profesión, distribución geográfica, etc, variables que habitualmente se asocian con la enfermedad.

Mientras que la clínica describe el cuadro en un caso individual, la epidemiología traspasa esa dimensión y refiere el cuadro de la misma enfermedad en la comunidad. Al hacerlo para el conjunto de enfermedades, traza un perfil de los problemas de salud y sugiere pri6ridades según sea la naturaleza de la magnitud de los daños ocasionados, lo que es de extrema utilidad para el administrador en Salud.

2. Como instrumento de predicción

El conocimiento profundo del pasado y del presente permite identificar problemas de salud con tendencia al incremento, a la declinación o al mantenimiento más o menos estacionario. La velocidad del cambio ascendente también se puede cuantificar con la mayor aproximación. De aquí resulta posible establecer la mejor hipótesis para el futuro, sobre la base de que ningún acontecimiento inesperado altere tan profundamente las tendencias como para invalidar la hipótesis de proyección futura.

3. Identificación de grupos más vulnerables

Al analizar las probabilidades individuales de enfermar y morir, la epidemiología permite configurar grupos expuestos a mayor riesgo, hecho que adquiere un enorme valor práctico para la orientación de los servicios de salud, siempre atentos a aplicar fórmulas y programas de bajo costo y alto rendimiento.

4. Para evaluar

El acto de evaluar implica medir inteligentemente, utilizando los indicadores adecuados, para asignar el valor objetivo que tiene los múltiples acciones de salud,

desde el uso de una vacuna, antibiótico, pauta quirúrgica o dietética, hasta el rendimiento de estructuras complejas de salud.

5. Para completar el cuadro clínico de la enfermedad

El puesto de observación del epidemiólogo le permite percibir todas las variaciones de la enfermedad en su escenario natural, a diferencia de la sala del Hospital o inclusive el consultorio externo. Este conocimiento y esta visión capacitan al médico individual ya los servicios de salud como empresa colectiva para identificar oportunamente los estadios preclínicos de la enfermedad, cuando el costo de operación es más bajo y las posibilidades de restauración son máximas.

6. Para identificar síndromes nuevos

La epidemiología, gracias a la posición de constante observación de los acontecimientos en el ambiente natural, ha podido hacer importantes contribución a la medicina, al ensanchar el conocimiento de la patología. Solamente en el campo de las enfermedades virales agudas respiratorias ha sido posible identificar no menos de quince síndromes que eran desconocidas hasta décadas recientes.

7. Para identificar factores etiológicos

Existen innumerables ejemplos que sirven para v demostrar cómo, mediante el análisis de asociaciones entre variables por el uso de una adecuada metodología epidemiológica, ha sido posible identificar muchos factores etiológicos. Al hablar de factores y no de etiología se esta respetando un principio universal muy importante el cual es el de multicausalidad. La ocurrencia de una enfermedad no obedece a una causa única, sino a una concurrencia de factores dependientes de la triada ecológica huésped-agente-ambiente.

B.- Según Romeau- Roquette, Breart, Padieu (1981)

Eje N° 1: Información del estado de salud de la población a través de estudios de morbilidad y mortalidad, cuyos objetivos son los siguientes:

• Vigilancia epidemiol6gica de los factores que influencian el estado de salud de las poblaciones.

• Ayuda a la planificación para atender con mayor eficacia las necesidades de salud de las poblaciones.

• Ayuda a la investigación formulando hipótesis explicativas o predicciones.

Eje N° 2: Investigación etiológica referida al estudio de las causas de las enfermedades:

• Investigación explicativa, que es la más rigurosa y se encamina a conocer el porque de las enfermedades, formulando y verificando hipótesis causales.

• Investigación práctica u operativa, que es menos rigurosa que la anterior y se encamina básicamente ala prevención mediante acciones de intervención correctivas.

Eje N° 3: Evaluación de las acciones encaminadas a mejorar el estado de salud de la población y sus elevados costos.

• Evaluación de los métodos de intervención dentro de un 'contexto de óptima utilización; es decir, dentro de un contexto ideal.

• Evaluación que se sitúa dentro de un contexto real, teniendo en cuenta la infraestructura existente, los conocimientos médicos, costos, resistencia o aceptación poblacionales, etc.

• Integración de los sistemas de prevención y atención médica en beneficio de la sociedad, de tal manera que las actividades que se realicen sean conjuntas con el propósito de aminorar los costos y alcanzar mayores beneficios.

C.- Según Guerrero, Gonzáles y Medina (1981)

1) Establecer el diagnóstico de la situación de salud en una comunidad o región.

Al enfrentarse a la solución de un problema, lo primero que se le ocurre al administrador es conocer la clase y la magnitud del problema; por ejemplo, lo primero que debe preguntarse el Ministerio de Salud de cualquier país al ser nombrado, es de qué se mueren y de qué se enferman los habitantes de ese país e inmediatamente tratar de conocer cuántos mueren y cuántos se enferman debido a las diversas causas. Es decir, debe conocer las causas y las tasas de mortalidad y de morbilidad de las enfermedades más frecuentes. La epidemiología es la responsable de suministrar esta información. Dicha información es suministrada ordinariamente a través de los anuarios de mortalidad o de los informes periódicos de los Ministerios de Salud o Higiene Públicos.

Para establecer el diagnóstico de la situación de salud en un momento dado se realiza un estudio epidemiológico, sobre una muestra representativa de la población.Por medio de análisis epidemiológicos más refinados también es posible determinar cuáles grupos de la población tienen mayor riesgo de adquirir la enfermedad, permitiendo concentrar recursos,. escasos en aquellos grupos donde el impacto es mayor.

2) Medir el efecto de ciertas medidas terapéuticas; evaluar el efecto de nuevas drogas o el impacto de nuevos procedimientos

La epidemiología es una herramienta de especial utilidad en la evaluación de ciertas medidas terapéuticas. La práctica médica muestra con alguna frecuencia conductos y pautas de manejo que se han adoptado sin una evaluación crítica de los beneficios. Otras veces muestra como se trasladan pautas desarrolladas en condiciones diferentes a situaciones distintas donde su validez es cuestionable.

Constantemente están saliendo al mercado drogas nuevas cuyos efectos han sido suficientemente demostrados. Algún farmacólogo decía, clínicamente, que es necesario apresurarse a utilizar las drogas nuevas antes de que éstas pierdan su eficacia. Los métodos de la epidemiología han sido herramienta fundamental en la evaluación del efecto terapéutico de nuevos medicamentos. Con el objeto de evaluar

la eficacia sino de detectar efectos colaterales nocivos, muchos de los cuales se descubren mucho tiempo después se han logrado esfuerzos de colaboración institucional verdaderamente notables, realizando estudios sobre diversos fármacos. Estos estudios requieren de los conocimientos epidemiológicos para lograr su cometido.

3) Estudios de las causas de enfermedad

Este ha sido y sigue siendo el objetivo más conocido de la epidemiología. Un estudio conocido de la epidemiología realizado en Australia sirve como ejemplo: aun grupo de investigadores en Australia se les llamó la atención la alta frecuencia con que venían niños con dientes pigmentados en la clínica de control de un Hospital de Maternidad movidos por una investigación anterior que había descrito una pigmentación amarilla en el esqueleto de que habían recibido tetraciclina, identificaron 64 niños que habían recibido droga, generalmente durante la primera semana de vida. Posteriormente lograron encontrar 50 de los 64 niños, observaron que 46 de ellos tenían los dientes pigmentados. Los estudios bioquímicos realizados en algunos dientes pigmentados mostraron que el pigmento era la tetraciclina, con lo cual se confirmó la sospecha original. Este estudio, además de la parte epidemiológica, que el diseño sencillo y elegante, sirvió, gracias a los estudios bioquímicos, para determinar el agente causal específico que en este caso era la tetraciclina.

Es raro que mediante un solo estudio se encuentre la causa específica, pues generalmente se requieren varios y tediosos trabajos.

De la epidemiología puede decirse, como decía Noguchi, famoso investigador médico acerca del genio: " La epidemiología (el genio) es una larga paciencia"

4) Completar el cuadro clínico: Historia Natural y Social de la Enfermedad

El cuadro clínico se limita al estudio de los casos manifiestos de la enfermedad, lo cual produce un cuadro sesgado o distorsionado, tanto en calidad como en cantidad, de la enfermedad en cuestión.

Hay enfermedades tales como la desnutrición o la Tuberculosis, donde el aspecto social de la historia social de la historia natural de la enfermedad es tanto o más importante que el agente causal específico.

La descripción y el entendimiento de la ocurrencia de estas enfermedades son imposibles de lograr haciendo caso omiso de las condiciones de la sociedad en que se presentan variables tales como ingreso familiar, calidad de vivienda, hacinamiento, etc., son parte integral de la enfermedad. La epidemiología permite descubrir estas interrelaciones, lo cual a su vez plantea las posibilidades de control.

5) Evaluación de los servicios

El método epidemiológico es usado con gran frecuencia para realizar la evaluación de servicios de salud en general o para medir el impacto de ciertas medidas administrativas.

Así, se pueden evaluar aspectos muy importantes en la calidad de la atención médica, tales como tiempo para otorgar la cita, el tiempo transcurrido entre la solicitud inicial, la consulta y el tiempo de espera entre la llegada del paciente ala institución y la atención médica.

6) Capacitación para la lectura critica de la literatura médica

El profesional de la salud debe estar en capacidad de aceptar o rechazar las conclusiones de un trabajo sobre la base de mérito que presente la metodología. Cuando el profesional conocer las características del muestreo los errores más frecuentes en cada tipo de diseño, algunas de las falacias más frecuentes en el raciocinio, etc., esta capacitado para modificar su conducta con base únicamente en los trabajos serios.

D.- Según OPS (1988)

• Estudio de la situación de salud de las comunidades, para la organización de servicios asistenciales que se ocupen de efectuar acciones de promoción, prevención y recuperación de salud.

• Diagnóstico de las enfermedades prevalentes y estudio de las tendencias, para definir políticas y prioridades de salud.

• Descubrimiento de las causas de las enfermedades, para dirigir mejor las acciones destinadas al control de enfermedades/problemas de salud en las poblaciones.

• Vigilancia epidemiológica destinada a la prevención de control de enfermedades/problemas de salud.

• Evaluación del estado de salud de las comunidades, destinada ala medici6n del impacto de las políticas/programas y del funcionamiento de los servicios de salud.

V. BASES FUNDAMENTALES DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Las bases fundamentales de la epidemiología, son: el concepto ecológico y la causalidad múltiple o multicausalidad.

1. Concepto ecológico

Se entiende como tal, la acción recíproca del hombre y su medio ambiente, en la cual ambos se consideran elementos en continua, ininterrumpida y permanente interrelación e interacción. Es decir, el concepto ecológico incluye el conjunto dinámico de interacciones de todos los factores ambientales entre sí, por una parte y, por la otra, la de estos últimos con los grupos humanos.

En otras palabras, concepto ecológico significa la participación de los diversos componentes del medio ambiente (físico, biológico y social), en cuanto a origen,

mantenimiento, frecuencia, distribución y desaparición de la enfermedad o se la salud.

No existe en la naturaleza ningún ser viviente, ya sea hombre, animal o vegetal, que esté completamente aislado del ambiente que lo rodea. Todos reciben la influencia de los factores no vivos (hábitat) y de los seres vivos o comunidad biótica.

El ser humano se encuentra rodeado de toda clase de seres viviente y su supervivencia está condicionada a las relaciones con ellos y son el resto de los elementos del medio ambiente. El hombre es parte integrante del sistema ecológico. Pero las relaciones del hombre con el ambiente, son mucho más amplias y complejas que las de los otros seres vivos con dicho ambiente. Esto se debe a que al medio físico y biológico en el que se desenvuelve todo ser vivo, el hombre le ha incorporado el medio social, pues ha sido y es el único ser viviente capaz de modificar conscientemente el medio ambiente y de adaptarlo a sus necesidades y deseos.

El conocimiento de las relaciones entre el hombre y los factores del medio ambiente, es decir, la ecología humana, es de suma importancia para la epidemiología y, en general, para la medicina moderna.

2. Causalidad múltiple o multicausalidad

Puede afirmarse que ninguna enfermedad o cualquier otro trastorno de la salud, tiene como causa un factor único o aislado, sino que siempre intervienen múltiples factores. Es aceptado que la causalidad es una forma de concatenación universal regular de los fenómenos, y que todos los fenómenos están encadenados y lo que ahora y aquí es el efecto, adquiere luego y allí carácter de causa, y viceversa.

Causa y efecto son conceptos correlativos, es decir, entre ellos existe una relación recíproca: el fenómeno que origina otros fenómenos, actúa con relación a estos como causa. El resultado de la acción de la causa, es el efecto, que, a su vez, puede constituir la causa de otro fenómeno. Tomando un ejemplo en el campo de la salud, es posible plantear a priori que la causa de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis, así como la del cólera es el vibrión colérico y la de la fiebre tifoidea, Salmonella thyphi. No obstante, aunque los agentes biológicos mencionados constituyen la causa necesaria para que se produzca el efecto conocido, no siempre que esta se establezca tiene que producirse la enfermedad.

Con el decursar de los años y el desarrollo científico - técnico de la humanidad, se comprobó que si bien los agentes biológicos eran una causa necesaria, en ocasiones, no eran suficientes para que la enfermedad apareciera. En la interacción causa - efecto influyen múltiples fenómenos del medio ambiente que los rodea, a cuyo conjunto denominamos condiciones, las cuales son imprescindibles para que se produzca un acontecimiento concreto, pero esto no significa que lo provoquen siempre.

En el ejemplo de las enfermedades transmisibles se trató la tuberculosis pulmonar, enfermedad que afecta a la especie humana que tiene como causa necesaria

Mycobacterium tuberculosis; pero a pesar de la presencia de este microorganismo, en ocasiones no se produce la enfermedad. ¿A qué se debe este fenómeno? En la tuberculosis, estas condiciones van a estar relacionadas con tres elementos primordiales: el propio agente biológico, el medio ambiente y el hombre.

De Mycobacterium tuberculosis se considera su cantidad, patogenicidad, virulencia, resistencia y tipo, entre otros bio factores. Por parte del hombre, susceptibilidad, inmunidad, edad, sexo, raza, herencia, hábitos, educación, estado civil, estado nutricional, balance hormonal, embarazo, estrés, ocupación o profesión, experiencias anteriores "frente" a antibióticos y otras características no menos importantes. Por parte del medio ambiente, humedad relativa, luz solar, estación, latitud geográfica, régimen social y, de acuerdo con éste, hacinamiento, insalubridad, incultura, hambre, pobreza y muchos factores.

Se establece un complejo e intrincado conjunto de factores y condiciones que caracterizan la causalidad múltiple. En dicho conjunto existen causas necesarias, causas determinantes y otras condiciones que favorecen en ocasiones y retrasan en otras la aparición de un efecto determinado.

Las causas de muchas enfermedades no transmisibles, son bastante desconocidas hasta el momento, pero estamos convencidos que llegará el día en que el hombre será capaz de penetrar en la intimidad de estos procesos y fenómenos, pues sus causas existen objetivamente.

VI. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Para Leavell y Clark, la historia natural de la enfermedad debe entenderse como la marcha o curso que espontáneamente sigue la enfermedad desde antes que el hombre sea afectado (período pre - patológico) hasta la aparición de las primeras lesiones, y después, hasta la progresión de éstas, terminando el proceso con la recuperación, invalidez o muerte del sujeto (período patológico propiamente dicho).

Como resultado de la interacción de los múltiples factores del agente, huésped y ambiente, surge un estímulo patógeno: el hombre aún no está afectado (período pre - patológico).

Al continuar interactuando con el huésped, el estímulo patógeno da lugar a la producción de lesiones iniciales, las cuales no provocan aún la aparición de síntomas menores clínicos del proceso. Más adelante producen complicaciones y el sujeto marcha hacia la invalidez y/o muerte (período patológico).

La utilidad de este esquema, según sus autores es tener en mente que de acuerdo al momento evolutivo de la enfermedad, es posible aplicar la prevención "primaria", "secundaria" o "terciaria". La primera corresponde a la prevención de la progresión de la misma.

En el esquema original se consideran cinco niveles de prevención.

VII. DEFINICIONES DE TERMINOS DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGÍA

Huésped u hospedero

Es una persona o animal vivo, inclusive aves y artrópodos que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. En el caso específico de la malaria, los plasmodios necesitan de dos hospederos de diferentes especies para realizar su ciclo biológico: el hombre y el mosquito. Otros ejemplos:

larva de equinoccoccus granulosus tenia equinoccoccus granulosus hombre = huésped intermediario perro = huésped definitivo

larva de fasciola hepática fasciola hepática adulta caracol = huésped intermediario hombre = huésped definitivo

Agente

Elemento animado o inanimado, material o energético cuya presencia en exceso o falta relativa es la causa necesaria de una enfermedad.

Agente infeccioso

Organismo vivo, principalmente microorganismo capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa.

Reservorio

Cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta o materia inanimada donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

Reservorio humano

El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades utilicen al ser humano como reservorio tiene gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan, se circunscriben al mismo hombre. Si se trata, por ejemplo, de una enfermedad que se puede tratar con un antibiótico adecuado, se trata, no solo al paciente, sino que también se ejerce una acción directa sobre el reservorio. El único reservorio de las enfermedades venéreas, la tuberculosis pulmonar, la difteria, la tos ferina, la malaria, el cólera y la tifoidea es el hombre.

Reservorio extra humano

Un animal puede ser infectado y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del hombre. Ej.: Brucellosis, leptospirosis, peste, rabia, tétanos.

También es importante identificar los reservorios animales y, siempre que sea posible, adoptar medidas para proteger las especies susceptibles entre los animales domésticos y así, indirectamente al hombre (por ejemplo, la vacunación antirrábica del perro).

Zoonosis

Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, entre los animales vertebrados y el hombre.

Endemia

Condición en la cual una enfermedad se mantiene en un área determinada más o menos frecuente en los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites esperados.

Enzootia

Es el mismo término que endemia de la Epidemiología humana, aplicable en animales, o sea la producción constante de casos en animales de una enfermedad determinada, v.g.: rabia.

Epizootia

El término epidemia para los animales, la aparición por encima de lo esperado, de casos/animal de una enfermedad determinada.

Enfermedad infecciosa

Enfermedad producida por un agente infeccioso.

Enfermedad transmisible

Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente o indirectamente a través de un vector, incluso un huésped intermediario o del ambiente inanimado.

Infección

Es la entrada, y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal (huésped).

Infestación

Presencia de parásitos vivos en las superficies exteriores del cuerpo. Ej.: pediculosis. Los artículos o locales infestados son los que albergan o sirven de alojamiento a animales, especialmente artrópodos y roedores.

Contaminación

La sola presencia del agente infeccioso vivo en prendas de vestir, camas u otros artículos inanimados (leche, agua, etc.), entonces se dice que hay contaminación de tales superficies o artículos.

Fomite

Un objeto inanimado contaminado y que puede transmitir al agente infeccioso.

Infectividad

Es la capacidad de un agente de poder alejarse y multiplicarse dentro de un huésped y causar infección. Esta se mide por el número mínimo de agentes infecciosos que se requieren para producir una infección. Para un agente microbiano determinado este número puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped. Comparaciones tan exactas y directas de infectividad generalmente sólo pueden hacerse en animales bajo condiciones de laboratorio. Tratándose del hombre no es posible hacer mediciones de la misma, aunque se han hecho estudios en voluntarios, por ejemplo para Shiguella y Salmonella thyphi. En el caso de la malaria, la infectividad es variable, de acuerdo con la especie parasitaria de que se trate. En orden de mayor a menor, la infectividad superior la tiene P. falciparum, siguiéndole el P. vivax, el P. malariae y el P. ovale.

El sarampión y la varicel son ejmplos de máxima infectividad; las paperas y la rubéola, de infectividad intermedia; la tuberculosis, de infectividad relativamente baja; y la lepra representaría el nivel más bajo posible de infectividad (este último puede reflejar, en parte, un período de incubación bastante largo).

Patogenicidad

Se refiere a la habilidad del agente microbiano de inducir enfermedad en un huésped susceptible. Esta habilidad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez o grado del daño tisular causado por la multiplicación del agente y el hecho de que éste produzca toxinas específicas como lo hacen los bacilos de la difteria y del tétanos. Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de infecciones que resultan en enfermedad. Como en el caso de la infectividad, se puede establecer grados de patogenicidad: los agentes de la rabia, sarampión y varicela son altamente patógenos, en el sentido de que cada infección en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro común) ocupan también un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad. Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60 % de las infecciones dando manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de la escala se encuentran los poliovirus, cuya infección produce una enfermedad paralítica típica en sólo una de cada 300 a 1,000 oportunidades.

La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos y en animales es variable y se manifiesta en un rango de síntomas y signos. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. Entre los que lo son, algunos no presentan síntomas durante el curso de la infección (infección inaparente), en tanto que otros desarrollan signos y síntomas de enfermedad (infección aparente) la cual podrá ser de duración y grado también variable.

Infección inaparente

Es la presencia de infección en un huésped sin que aparezcan signos y síntomas clínicos manifiestos. Las infecciones inaparentes sólo pueden identificarse por métodos de laboratorio (infección sub clínica, asintomática u oculta).

El espectro de una enfermedad infecciosa, según su severidad puede representarse en forma esquemática como sigue:

I N F E C C I Ó N

A B C D

La duración de cada uno de estos estados es variable según la enfermedad considerada, la virulencia del agente, el nivel de inmunidad del huésped, el tipo y eficacia del tratamiento instituído y su oportunidad. La gravedad de una infección está determinada por la virulencia del agente patógeno que la produce.

Virulencia

Es la capacidad del agente de producir casos graves o fatales. En el caso de la poliomielitis, por ejemplo, la gravedad se mide por las secuelas permanentes o graves (parálisis) o la muerte. La medida de la virulencia se hace por el número de casos graves o fatales en proporción al número total de casos.

Virulencia = c + d = casos graves y fatales b+c+d total de casos aparentes

En el paludismo, la gravedad no es igual para todas las especies de plasmodia. La mayor virulencia se observa en la malaria por P. falciparum, seguida por la que produce el P. vivax, P. malariae y P. ovale.

A P A R E N T E

MODERADA GRAVE FATALINAPAREN

TE

Las formas graves de paludismo son aquellas que porducen coma por edema cerebral y/o pulmonar, insuficiencia renal aguda y/o la muerte.La comparación ente la patogenicidad y la virulencia puede comprenderse mejor utilizando el esquema del espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa.

Patogenicidad = b+c+d = casos aparentes a+b+c+d total de infectados

Ejemplos para distintas enfermedades:

FIEBRE AMARILLA:

TUBERCULOSIS:

TETANOS:

RABIA HUMANA:

Otra característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de inducir "inmunidad específica", o sea la protección contra una sustancia específica que se adquiere por inmunización o infección natural. Esta propiedad es también referida como antigenicidad, o tal vez más apropiadamente como inmunogenicidad.

Tal como ocurre con otros microorganismos, los plasmodios tienen también la propiedad distintiva de la antigenicidad. El carácter antigénico de los diferentes plasmodios es importante porque constituye la base de la inmunidad específica a la infección y enfermedad. Ello significa que la inmunidad que produce el P. falciparum no protegerá contra las infecciones del P. vivax y viceversa.

Además de esto, una misma especie, similar a otra en tamaño, forma y comportamiento en el laboratorio, podrá diferir serológicamente de ello, dependiendo su exacta identificación de antisueros específicos. Esto da origen a la diferenciación de cepas de una misma especie. Los antígenos preparados a partir de agentes conocidos sirven para demostrar que un hospedero particular ha experimentado una infección palúdica por un determinado tipo o cepa de parásito. Como es sabido, la infección estimula la producción de anticuerpos específicos; la demostración de su presencia en una muestra de suero prueba que el donante del mismo ha estado infectado.

Susceptible

Cualquier persona o animal que se supone no posee resistencia contra un agente patógeno específico.

Inmunidad

Estado de resistencia asociado a la presencia de anticuerpos que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de la enfermedad infecciosa o de sus toxinas.

Resistencia

Conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos o contra efectos nocivos de sus toxinas:

a) Inmunidad- Pasiva natural: por transmisión materna de anticuerpos.- Pasiva artificial: producida por gamma globulinas aplicadas.- Activa natural: producida por respuesta con anticuerpos a enfermedad o infección.- Activa artificial: producida por vacunas.

b) Resistencia inherenteCapacidad de resistir una enfermedad independientemente de los anticuerpos, depende de las características anatómicas o fisiológicas del huésped. Se denomina también inmunidad no específica, puede ser genética o adquirida; permanente o temporal.

Persona inmune

Persona que posee anticuerpos específicos o inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización anterior que lo protege contra una enfermedad específica.

Fuente de contaminación

Objeto, sustancia, persona o animal capaces de producir contaminación. Ej.: un pozo séptico que contamina el abastecimiento del agua.

Fuente de infecciónPersona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa inmediatamente a un huésped. Fuente de infección no es lo mismo que fuente de contaminación.

Caso

Paciente o enfermo; cualquier persona que presenta manifestaciones clínicas de una enfermedad transmisible.

Caso Indice

El primer caso de una enfermedad, notificado a una entidad sanitaria.

Caso Primario

Primer caso en el curso de un brote familiar y que cumple las condiciones que sirven para señalarlo como fuente de origen de brotes posteriores. No basta que sea el primero en orden cronológico pues todos los casos podrían haberse originado de una fuente común. En verdad, la definición está dada por el brote.

Caso co-primario

Caso siguiente al primario, pero dentro de un período menor al de incubación, de tal manera que se puede inferir que tenga el mismo origen del caso primario.

Caso secundario

Caso siguiente al primario y que reúne las siguientes condiciones:- Que su iniciación corresponda después de haberse expuesto al caso primario en

un lapso compatible con el período de incubación.- El contacto con el caso primario tuvo que ocurrir cuando éste era contagioso,

casi siempre en el período de máxima contagiosidad, pero también puede ocurrir durante la convalecencia, v.g.: difteria.

- No existe otra fuente de exposición conocida.

Sospechoso

Persona cuya historia clínica y sintomatológica indican que probablemente padece alguna enfermedad transmisible o que la tiene en incubación.

Contacto

Persona que ha estado en tal relación con un enfermo y que ha tenido la probabilidad de adquirir la infección.

Período de transmisibilidad

Período o períodos durante los cuales el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrópodo.

En la difteria, escarlatina y otras, el período de transmisibilidad es desde antes que aparezcan los síntomas prodrómicos hasta que termina el estado de portador.

En la TBC, sífilis, blenorragia y otras, el período de transmisibilidad puede surgir en cualquier momento y ser de larga duración.

En las enfermedades transmitidas por artrópodos como la malaria, fiebre amarilla, el período de transmisibilidad es aquel en el que el agente infeccioso permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona infectada en cantidad suficiente para infectar al vector.

Los artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es decir, tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra presente en sus tejidos en forma y localización tal que sea infectante (transmisible).

Portador

Persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad sin presentar signos ni síntomas clínicos de éstos. Es una fuente potencial de infección para el hombre. Existen portadores sanos o portadores convalecientes, portadores temporales o portadores crónicos.

CAPITULO II:

MEDICION DEL PROCESO SALUD

ENFERMEDAD

Para que el servicio de salud atienda a las poblaciones en forma adecuada, deberá ser capaz de efectuar mediciones con el objeto de conocer la frecuencia con que ocurren las enfermedades en la comunidad.

Por ejemplo, si existen 700 personas con diagnóstico de lepra en la población, esta información es esencial para organizar los recursos existentes y obtener, desde otro nivel el sistema, el apoyo adicional para la atención de todos los enfermos. Así, el recuento de los casos de una enfermedad es una medida de gran importancia que sirve para orientar la administración de la salud pública frente a la magnitud de recursos necesarios para el programa.

El recuento de nacimientos permite conocer la cantidad de niños menores de 1 año que existen en una comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proyectar la cantidad de vacunas necesarias. Esta cantidad se podrá corregir si también se conoce el número de defunciones en menores de 1 año que ocurren en esa misma comunidad en el año considerado.

Por lo tanto, la enumeración o el recuento de los casos de enfermedad, los nacimientos y las defunciones, junto con el total de población (censos), constituyen los datos básicos que permiten al servicio de salud obtener un mejor conocimiento sobre los problemas de salud de las poblaciones.

El recuento periódico de los datos mencionados tiene interés ya que permite proveer los recursos necesarios. Pero además de eso, permite también observar si la atención de los casos resulta beneficiosa y reduce la frecuencia de la enfermedad en la población.

I. MEDIDAS ESTADÍSTICAS

A. MEDIDAS DE FRECUENCIA.

1. ABSOLUTAS: Son de poca utilidad ya que no comparan fenómenos de la salud de una comunidad.

2. RELATIVAS: Un rasgo característico de la contrastación en los estudios epidemiológicos es que las relaciones causales postuladas entre las variables se traducen en términos probabilísticos. Es decir, se trata de establecer si la mayor o menor probabilidad de que un evento ocurra se debe precisamente a los factores que se sospecha intervienen en su génesis y no al azar. Para cumplir con este objetivo, la investigación epidemiológica se basa en la construcción de tres tipos de medidas: a) de frecuencia; b) de asociación o efecto, y c) de impacto potencial.

La medición de la frecuencia en salud y enfermedad son aspectos fundamentales en la Salud Pública. La frecuencia de los eventos se puede medir de diferentes formas:

PROPORCIONES

Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total en la cual éste puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron.

Como cada elemento de la población puede contribuir únicamente con un evento es lógico que al ser el numerador (el volumen de eventos) una parte del denominador (población en la que se presentaron los eventos) aquel nunca pueda ser más grande que éste.

Esta es la razón por la que el resultado nunca pueda ser mayor que la unidad y oscile siempre entre cero y uno.

Por ejemplo, si en un año se presentan tres muertes en una población compuesta por 100 personas, la proporción anual de muertes en esa población será:

p = 3 muertes = 0.03100 personas

A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. En el ejemplo anterior, la proporción anual de muertes en la población sería de 3 por 100, o de 3%.

Nótese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan únicamente la relación que existe entre el número de veces en las que se presenta un evento y el número total de ocasiones en las que se pudo presentar.

TASAS

Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso.

En las tasas, el numerador expresa el número de eventos acaecidos durante un periodo en un número determinado de sujetos observados.

A diferencia de una proporción el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo, la observación de 100 individuos libres del evento durante un año corresponde a 100 años-persona de seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez años corresponden a 100 años-persona.

Dado que el periodo entre el inicio de la observación y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, días, meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia.

El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un período dado en una población entre el tiempo-persona total (es decir, la suma de los periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras tasas.

TASA = número de eventos ocurridos en una población en un periodo t x una potencia de 10 sumatoria de los periodos durante los cuales los sujetos de la población libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de presentarlo en el mismo periodo

RAZONES

Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razón de residencia hombre:mujer en una misma población. Si en una localidad residen 5 000 hombres y 4 000 mujeres se dice que, en ese lugar, la razón de residencia hombre:mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que significa que por cada hombre residen allí 0.8 mujeres. Esta cantidad se obtiene como sigue:

Razón hombre: mujer = 4000 = 0.8 5000

En este caso, también se podría decir que la razón hombre:mujer es de 10:8, pues esta expresión aritmética es igual a la primera (1:0.8).

En el segundo ejemplo se encuentran casos como la razón de tasas de mortalidad por causa específica (por ejemplo, por diarreas) en dos comunidades. En este caso, la razón expresaría la relación cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad secundaria a diarreas registrada en la primera ciudad y la tasa de mortalidad secundaria a diarreas registrada en la segunda. La razón obtenida expresa la magnitud relativa con la que se presenta este evento en cada población. Si la tasa de mortalidad por diarreas en la primera ciudad es de 50 por 1000 y en la segunda de 25 por 1 000 la razón de tasas entre ambas ciudades sería:

RTM = tasa de mortalidad en la ciudad B = 50 x 1.000 = 2.0 tasa de mortalidad en la ciudad A 25 x 1.000

Donde RTM es la razón de tasas de mortalidad (en este caso, por diarreas) entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razón de 1:2, lo que significa que por cada caso en la ciudad A hay 2 en la ciudad B.

MEDIDAS DE FRECUENCIA RELATIVA EN EPIDEMIOLOGÍA

El paso inicial de toda investigación epidemiológica es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en la misma población a través del tiempo. No obstante, dado que el número absoluto de eventos depende en gran medida del tamaño de la población en la que se investiga, estas comparaciones no se pueden realizar utilizando cifras de frecuencia absoluta (o número absoluto de eventos).

Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una medida que sea independiente del tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general, relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que componen la población (denominador). El cálculo correcto de estas medidas requiere que se especifique claramente qué constituye el numerador y el denominador.

La parte de la población que es susceptible a una enfermedad se denomina población en riesgo. Así, por ejemplo, los accidentes laborales sólo afectan a las personas que trabajan, por lo que la población en riesgo es la población trabajadora. Si, en cambio, queremos investigar el efecto de un contaminante generado por una fábrica podríamos ampliar el denominador a toda la población expuesta al mismo, sea o no trabajadora.

Las medidas de frecuencia más usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la morbilidad en una población. La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan la muerte, especialmente cuando su letalidad es importante. Empero, cuando la letalidad es baja y, en consecuencia, la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida epidemiológica de mayor importancia.

En ocasiones, la morbilidad también puede servir para explicar las tendencias de la mortalidad, ya que los cambios en la mortalidad pueden ser secundarios a cambios ocurridos antes en la morbilidad o, por el contrario, las tendencias en la mortalidad pueden explicar los cambios en los patrones de morbilidad cuando, por ejemplo, la disminución en la mortalidad infantil explica los aumentos aparentes en el volumen de enfermedades en otras edades. Por ambas razones, el análisis de las condiciones de salud de las poblaciones se basa siempre en los cambios observados en las medidas de mortalidad y morbilidad.

Las principales fuentes de información de morbilidad son los datos hospitalarios y los registros de enfermedad. Sin embargo, debido a las limitaciones de estos registros, los estudios epidemiológicos se basan en información obtenida mediante métodos de detección especialmente diseñados para ello. A continuación se presenta un

resumen de los elementos más importantes de las medidas de mortalidad y morbilidad.

II. MEDIDAS DE MORBILIDAD

La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia. La prevalencia se refiere al número de individuos que, en relación con la población total, padecen una enfermedad determinada en un momento específico. Debido a que un individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo con respecto a cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento específico.

La incidencia, por su parte, expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, así como la velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una población determinada desarrollarán una enfermedad durante cierto periodo.

PREVALENCIA

La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la proporción de la población que padece la enfermedad en estudio en un momento dado, y se denomina únicamente como prevalencia (P). Como todas las proporciones, no tiene dimensiones y nunca puede tomar valores menores de 0 o mayores de 1. A menudo, se expresa como casos por 1000 o por 100 habitantes.

En la construcción de esta medida no siempre se conoce en forma precisa la población expuesta al riesgo y, por lo general se utiliza sólo una aproximación de la población total del área estudiada. Si los datos se han recogido en un momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual.

Prevalencia puntal. La prevalencia puntual es la probabilidad de un individuo de una población de ser un caso en el momento t, y se calcula de la siguiente manera:

p = número total de casos existentes al momento t x 10n total de la población en el momento t

La prevalencia de una enfermedad aumenta como consecuencia de una mayor duración de la enfermedad, la prolongación de la vida de los pacientes sin que ésos se curen, el aumento de casos nuevos, la inmigración de casos (o de susceptibles), la emigración de sanos y la mejoría de las posibilidades diagnósticas. La prevalencia de una enfermedad, por su parte, disminuye cuando es menor la duración de la enfermedad, existe una elevada tasa de letalidad, disminuyen los casos nuevos, hay inmigración de personas sanas, emigración de casos y aumento de la tasa de curación. En resumen, la prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad.

Dado que la prevalencia depende de tantos factores no relacionados directamente con la causa de la enfermedad, los estudios de prevalencia no proporcionan pruebas claras de causalidad aunque a veces puedan sugerirla. Sin embargo, son útiles para valorar la necesidad de asistencia sanitaria, planificar los servicios de salud o estimar las necesidades asistenciales.

Anteriormente era común el cálculo de la llamada prevalencia de periodo (o lápsica), que buscaba identificar el número total de personas que presentaban la enfermedad o atributo a lo largo de un periodo determinado. No obstante, debido a las confusiones que origina, esta medida es cada vez menos empleada, y en materia de investigación es mejor no utilizarla.

INCIDENCIA

En los estudios epidemiológicos en los que el propósito es la investigación causal o la evaluación de medidas preventivas, el interés está dirigido a la medición del flujo que se establece entre la salud y la enfermedad, es decir, a la aparición de casos nuevos. Como ya se mencionó anteriormente, la medida epidemiológica que mejor expresa este cambio de estado es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios de prevalencia, los estudios de incidencia inician con poblaciones de susceptibles libres del evento en las cuales se observa la presentación de casos nuevos a lo largo de un periodo de seguimiento.

De esta manera, los resultados no sólo indican el volumen final de casos nuevos aparecidos durante el seguimiento sino que permiten establecer relaciones de causa-efecto entre determinadas características de la población y enfermedades específicas. La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: mediante la tasa de incidencia (basada en el tiempo-persona) y mediante la incidencia acumulada (basada en el número de personas en riesgo). La tasa de incidencia (también denominada densidad de incidencia) expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la población en relación con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad. La incidencia acumulada, en cambio, expresa únicamente el volumen de casos nuevos ocurridos en una población durante un período, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidencia acumulada, por esta razón, también es denominada riesgo.

Tasa de incidencia o densidad de incidencia.

La tasa de incidencia (TI) es la principal medida de frecuencia de enfermedad y se define como "el potencial instantáneo de cambio en el estado de salud por unidad de tiempo, durante un periodo específico, en relación con el tamaño de la población susceptible en el mismo periodo". Para que una persona se considere expuesta al riesgo en el periodo de observación debe iniciar éste sin tener la enfermedad (el evento en estudio).

El cálculo del denominador de la TI se realiza sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que

permanecen en el estudio durante el periodo. Este número se mide generalmente en años, pero pueden ser meses, semanas o días, y se conoce como tiempo en riesgo o tiempo-persona.

El número de individuos que pasan del estado sano al estado enfermo durante cualquier periodo depende de tres factores: a) del tamaño de la población, b) de la amplitud del periodo de tiempo, y c) del poder patógeno de la enfermedad sobre la población. La tasa de incidencia mide este poder, y se obtiene dividiendo el número observado de casos entre el tiempo total en el que la población ha estado en riesgo, equivalente a la sumatoria de los periodos individuales en riesgo. Al sumar periodos de observación que pueden variar de uno a otro individuo y considerar sólo el tiempo total en riesgo la TI corrige el efecto de entrada y salida de individuos al grupo durante el periodo de seguimiento.

A menudo no es posible calcular exactamente la duración del tiempo-persona para los individuos que ya no están en riesgo, debido a que desarrollaron la enfermedad. No obstante, para este grupo el valor total del tiempo-persona en riesgo puede estimarse de manera aproximada -y generalmente satisfactoria- multiplicando el tamaño medio de la población por la duración del periodo de observación.

La TI no es una proporción -como la prevalencia y la incidencia acumulada- dado que el denominador expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide casos por unidad de tiempo. Esto hace que la magnitud de la TI no pueda ser inferior a cero ni tenga límite superior. La fórmula general para el cálculo de la TI es la siguiente:

número de casos nuevos . x 10nTasa de incidencia = suma de todos los periodos libres de la enfermedad durante el periodo definido en el estudio (tiempo-persona)

Incidencia acumulada.

La incidencia acumulada (IA) se puede definir como la probabilidad de desarrollar el evento, es decir, la proporción de individuos de una población que, en teoría, desarrollarían una enfermedad si todos sus miembros fuesen susceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de otras enfermedades. También se ha definido simplemente como la probabilidad, o riesgo medio de los miembros de una población, de contraer una enfermedad en un periodo específico.

Las cifras obtenidas mediante el cálculo de la IA son relativamente fáciles de interpretar y proporcionan una medida sumamente útil para comparar los diferentes riesgos de distintas poblaciones. Para calcular la IA en el numerador se coloca el número de personas que desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador el número de individuos libres de la enfermedad al comienzo del periodo y que, por tanto, estaban en riesgo de padecerla. La incidencia acumulada es una proporción y, por lo tanto, sus valores sólo pueden variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia la IA es adimensional. Su fórmula es la siguiente:

IA = número de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo en el inicio del estudio

Como la duración del periodo de observación influye directamente sobre la IA su amplitud debe considerarse siempre que se interprete esta medida. Cuando los miembros de una población tienen diferentes periodos bajo riesgo -debido a que se incorporan o abandonan el grupo a lo largo del periodo de seguimiento- la IA no puede calcularse directamente.

Tasa de Ataque

Interesa conocer la incidencia cuando ocurre un número elevado de casos en períodos cortos de tiempo. En estos casos, se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje:

Tasa de Ataque = enfermos x 100expuestos

III. MEDIDAS DE MORTALIDAD

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una población en un momento determinado. A diferencia de los conceptos de muerte y defunción que reflejan la pérdida de la vida biológica individual, la mortalidad es una categoría de naturaleza estrictamente poblacional. En consecuencia, la mortalidad expresa la dinámica de las muertes acaecidas en las poblaciones a través del tiempo y el espacio, y sólo permite comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se clasifica de la siguiente manera: a) general y b) específica.

MORTALIDAD GENERAL

La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad general, que comúnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadístico que reciba.

La mortalidad cruda expresa la relación que existe entre el volumen de muertes ocurridas en un periodo dado y el tamaño de la población en la que éstas se presentaron; la mortalidad ajustada (o estandarizada) expresa esta relación pero considera las posibles diferencias en la estructura por edad, sexo, etcétera, de las poblaciones analizadas, lo que permite hacer comparaciones entre éstas. En este caso, las tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula:

Tasa de mortalidad general = número de muertes en el periodo t x 10n población total promedio en el mismo periodo

MORTALIDAD ESPECÍFICA

Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población ésta se divide para su estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre según la fracción poblacional que se reporte. Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad, serán denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse la mortalidad por sexo, por causa específica, etc.

En algunos casos pueden calcularse combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es así, se especifican los grupos considerados (por ejemplo, mortalidad femenina en edad reproductiva). Las tasas de mortalidad específica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma:

total de muertes en un grupo de edad y sexo específicosTME = de la población durante un periodo dado x 10n población total estimada del mismo grupo de edad y sexo en el mismo periodo

Donde TME es la tasa de mortalidad específica para esa edad y sexo.

MORTALIDAD ESPECIFICA POR EDADES:

Esta tasa se emplea para evaluar la mortalidad según grupo etáreo. Representa un indicador especifico para los diferentes intervalos de edad.

M.E.Edad = N°. de muertes en un grupo de edad específico x 1000 Población de ese grupo de edad a mitad de año

MORTALIDAD ESPECIFICA POR CAUSA:

M.E.Causa = N° de muertes por una enfermedad específica x 1000Población a mitad de año

MORTALIDAD DIFERENCIAL:

Representa la diferencia (absoluta o negativa) de mortalidad entre dos o más grupos.Se produce por una sobre mortalidad (según sexo, ocupación. etc.)

TASA PROPORCIONAL DE MORTALIDAD (MORTALIDAD PROPORCIONAL):

Equivale a la fracción en % de las muertes totales relacionadas con un factor particular. Por ejemplo:

La mortalidad proporcional por una enfermedad específica en el total de defunciones.La mortalidad en ese grupo de población respecto a las muertes en el conjunto de la población.No debe confundirse con la tasa de mortalidad por una enfermedad específica. La tasa proporcional representa una proporción del total de las observaciones.

INDICADORES DE MORTALIDAD DE USO FRECUENTE

MORTALIDAD FETAL: Expulsión de un producto de la concepción, muerto durante el embarazo. La razón de mortalidad fetal se relaciona solamente sobre 1000 nacidos vivos.

TASA DE MORTALIDAD FETAL:

T. M. Fetal. = Número total de muertes fetales x 1000 N°. de nacidos vivos en el año

Esta tasa se subdivide a su vez en tres subgrupos:

- Fetal Temprana o Precoz:Muertes de fetos con menos de 20 semanas de gestación.

- Fetal Intermedia:Muertes de fetos entre 20 y 27 semanas de gestación.

- Fetal Tardía:Muertes de fetos con 28 ó más semanas de gestación.

Tasa demortalidad = Mortinatos < 20 semanas de embarazo x 1000FETAL PRECOZ Total de nacimientos (vivos y mortinatos)

Razón demortalidad = Mortinatos > ó = 20 y < 28 semanas de embarazo x 1000FETAL INTERMEDIA Total de nacimientos

Razón demortalidad = Mortinatos > ó = 28 y < 40 semanas de embarazo x 1000FETAL TARDIA Total de nacimientos

MORTALIDAD NEONATAL:

Tasa de Muertes de niños nacidos vivosMortalidad = de 0 a < de 28 días de vida x 1000NEONATAL Número de nacidos vivos en el año

La tasa de mortalidad neonatal se subdivide a su vez en dos subgrupos:

- Mortalidad Neonatal Precoz: Muerte de menores de 7 días.- Mortalidad Neonatal Tardía: Muerte de niños de 7 a 27 días.

Tasa de Muertes de niños nacidos vivosMortalidad = entre 0 a < de 7 días de vida x 1000NEONATAL PRECOZ Número de nacidos vivos en el año

Tasa de Muertes de niños nacidos vivosMortalidad = > ó = 7 días y < de 28 días de vida x 1000NEONATAL TARDIA Número de nacidos vivos en el año

MORTALIDAD POSTNEONATAL:

Tasa de Muertes de niños nacidos vivosMortalidad = > de 28 días y < de 365 días de vida x 1000POSTNEONATAL Nacidos vivos

MORTALIDAD PERINATAL:

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL: Muertes fatales tardías +

T. M. P. = Muertes neonatales x 1000Número de nacidos vivos en el año

Se tienen dos subgrupos perinatales:

Grupo Perinatal I:

Defunciones fatales tardías (Fetos con 28 semanas de gestación o más)

+Defunciones neonatales precoces (Neonatos menores de 7 días)

Grupo Perinatal II:

Defunciones fatales Intermedias (Fetos a partir de 20 semanas)

+Defunciones neonatales (nacidos menores de 28 días)

MORTALIDAD INFANTIL:

Tasa demortalidad = N° de muertes de menores de 1 año de edad x 1000Infantil Número de nacidos vivos en el año

MORTALIDAD MATERNA:

Tasa de Nro. de muertes por causas obstétricasMortalidad = complicaciones del embarazo, parto y puerperio x 10,000Materna Nro. de nacidos vivos

AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS:

Los años potenciales de vida perdidos equivale a:"Los años que ha dejado de vivir un individuo muerto prematuramente, es decir ,antes de haber llegado a la edad establecida como esperanza de vida al nacer en ellugar donde vive."

- La ventaja del APVP es su simplicidad.- Su desventaja es que valora más las causas de muertes en la primera infancia

(muertes neonatales o accidentes), que las relacionadas con edades avanzadas.- Se calcula con la fórmula:

Tasa APVP = ( Sumatoria de A) x D x 1000 Población susceptibles de ese grupo etario

En dondeA = años restantes

Diferencia entre la esperanza de vida al nacer y, el promedio en años de muerte prematura en ese grupo etario.D = Número de defunciones en ese grupo etario.

Los conceptos DENSIDAD DE MORTALIDAD y MORTALIDAD ACUMULADA son análogos con los de "densidad de incidencia" y de "incidencia acumulada" pero, obviamente referida a las muertes.

DENSIDAD DE MORTALIDAD:

La densidad de mortalidad se emplea en los ESTUDIOS PROSPECTIVOS O DE SEGUIMIENTO, en los que un número de personas expuestas a un determinado factor de riesgo son observados por muchos años (años-persona observación) y se va determinando el número de muertes ocurridas en dicho periodo.

Densidad de Mortalidad = N° de Defunciones . Cantidad de tiempo -persona observación

MORTALIDAD ACUMULADA:

La mortalidad acumulada es la forma como usualmente informamos la mortalidad en una determinada población. Es expresión de la probabilidad de morir que tiene un miembro de esa población en el año.

Mortalidad Acumulada = N°. de defunciones . Población al inicio del periodo

LETALIDAD:

La letalidad relaciona el número de muertes por una causa determinada con el total de enfermos de esa enfermedad.

TASA DE LETALIDAD

La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un periodo especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su capacidad para producir la muerte y se calcula de la manera siguiente:

Letalidad (%) = número de muertes por una enfermedad en un período determinado x l00 número de casos diagnosticados de la misma enfermedad en el mismo periodo

La letalidad, en sentido estricto, es una proporción ya que expresa el número de defunciones entre el número de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica con respecto al total de enfermos de esa causa.

IV. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

Muchas veces en Epidemiología, es necesario utilizar un valor resumen que represente una serie de valores en su conjunto. Esta representatividad se obtiene a través de las medidas de tendencia central de los datos (media, mediana y moda).

Por ejemplo, para indicar que en la rubéola el período de incubación es de 15 a 21 días (generalmente 18 días), fue necesario observar una gran cantidad de casos de la enfermedad, desde el contacto de una persona sana con un enfermo hasta la aparición de los signos y síntomas y medir este período en días para indicar cuál era la tendencia central de estos datos:

Períodos de incubación de la rubéola en 11 niños:

Niño 1 - 19 díasNiño 2 - 16 díasNiño 3 - 37 díasNiño 4 - 15 díasNiño 5 - 16 díasNiño 6 - 32 díasNiño 7 - 15 díasNiño 8 - 16 díasNiño 9 - 20 díasNiño 10 - 16 díasNiño 11 - 15 días

En el ejemplo, el valor más frecuente, o sea el que más se repite, se denomina "moda". Observemos que lo más frecuente fueron los períodos de incubación de 16 días (4 veces). Este valor puede ser utilizado para representar al período de incubación de este grupo.

Si ordenamos los valores, como por ejemplo:

15, 15, 15, 16, 16, 16, 16, 19, 20, 32, 37

Observamos que el sexto valor, o sea el que se encuentra en medio de la serie, también es de 16 días. Este valor central de una serie ascendente o descendente se denomina "mediana". Esta medida también es útil y puede ser utilizada para representar el grupo.

Finalmente el promedio aritmético también es muy útil y se obtiene por medio de la suma de valores, dividida por el número de casos. En el ejemplo, la suma de todos los valores de los períodos de incubación dividida por el número de niños:

15 + 15 + 15 + 16 + 16 + 16 + 16 + 19 + 20 + 32 + 37 = 217 = 19.7 11 11

El promedio de 19,7 días es mayor que los valores de la moda y la mediana, ya que toma en cuenta los valores de todos los casos, sufrió la influencia de los casos con 32 y 37 días de incubación.

Las medidas de tendencia central son de gran utilidad también para comparar grupos de valores. Por ejemplo, tenemos dos grupos de personas: un grupo enfermó después de una comida y otro grupo que no presentó ningún signo o síntoma. Las edades de las personas en los dos grupos fueron los siguientes:

Enfermos: 8, 12, 17, 7, 9, 11, 6, 3 y 13

Sanos: 19, 33, 7, 26, 21, 36, 33 y 24

Los promedios aritméticos calculados fueron:

Enfermos = 10 años

Sanos = 25 años

Por lo tanto la enfermedad más atacó a los niños que a los adultos. Los niños eran más susceptibles o consumieron mayor cantidad del alimento contaminado.

V. DISTRIBUCION PROPORCIONAL

La distribución proporcional indica la cantidad de casos o muertes distribuidos por alguna característica como el sexo o la edad y siempre se presentan como porcentajes.

La distribución proporcional no mide el riesgo de enfermar o morir (como en el caso de las tasas), sino cómo se distribuyen los casos entre las personas afectadas.

Ejemplo: En un brote de gastroenteritis, en un determinado pueblo, se enfermaron 38 personas: 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce el número total de hombres y mujeres en esta población.

Distribución Proporcional de Casos de Gastroenteritis por Sexo

Distribución Sexo N° de casos Proporcional (%)

Masculino 24 63,2Femenino 14 36,8. . Total 38 100,0 .

Es decir,

Proporción de casos de sexo masculino: 24 x 100 = 63,2 % 38

Proporción de casos de sexo femenino: 14 x 100 = 36,8 % 38

VI. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

• Riesgo Relativo: el riesgo relativo (RR) mide o cuantifica el grado de asociación existente entre la presencia de un factor y la aparición de un suceso. Se calcula como la razón entre dos tasas de incidencia. (frecuencia de enfermos / frecuencia de casos expuestos). A menudo se utiliza en estudios cohorte, en los cuales se quiere identificar variables que estén relacionadas con la aparición de un hecho concreto, una enfermedad, o la mortalidad, por ejemplo.

• Odds: consiste en el cociente entre dos frecuencias de una categoría de una misma variable. Representa la proporción de poder pertenecer a una u otra posibilidad de la misma categoría.

• Odds Ratio: razón entre dos Odds diferentes. El Odds Ratio (OR) se utiliza en estudios retrospectivos de caso -control, en donde un grupo padeció la enfermedad o fue tratado y el otro grupo fue control. (Evidentemente no se

puede calcular una tasa de incidencia como el RR en este tipo de estudios retrospectivos). El cálculo del OR se efectúa de la siguiente manera: OR = (n casos positivos / n casos negativos) / (n casos control positivos / n casos control negativos).

VII. MEDIDAS DE EFECTO.

Se utiliza en el proceso de comparación de frecuencias para calcular el riesgo de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecer tanto comparaciones absolutas como relativas; las medidas describen la fuerza de una asociación entre exposición y evolución. Tenemos:

- Diferencia de riesgo: también llamada riesgo atribuible (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo absoluto, es la diferencia de las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Es una medida útil de la magnitud de un problema de salud pública causado por la exposición.

- Fracción atribuible (en los expuestos): o fracción etiológica (en los no expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurrencia entre la población expuesta. Cuando parece que una exposición es la causa de una enfermedad determinada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la población específica que se eliminaría si no existiera exposición.

VIII. MEDICIÓN DEL IMPACTO DE LA MORBILIDAD

Los índices utilizados para medir el impacto de la morbilidad son:

El número de jornadas de actividad reducidas (trabajo, actividades diarias corrientes).

Los datos de ingresos y altas hospitalarias. Los datos de consultas ambulatorias El número de días de permanencia en cama. El número de días de ausentismo escolar .

En un estudio epidemiológico deben distinguirse las distintas fases de una enfermedad:

- Signos clínicos iniciales,- Estado clínico avanzado,- Convalecencia,- Recuperación,- Estado crónico,- Secuelas o,- Muerte.

Duración de la enfermedadLa duración de la enfermedad debe presentarse en forma de duración media

Supervivencia:La supervivencia constituye una medición a partir de una fecha, una edad, o unaintervención quirúrgica conservadora.

Indicadores de morbilidad:Para medir la morbilidad se pueden elegir dos formas de medición que dan apreciacionesdiferentes de la ocurrencia del fenómeno: Incidencia Prevalencia

TIPOS DE MORBILIDAD:

Tasa de morbilidad general = N° de casos por cada causa x 1000 Población general

Tasa de morbilidad = N° de casos por cada causa x 1000en menores de 1 año Población menor de 1 año

Tasa de morbilidad materna = N° de casos por cada causa x 1000Nacidos vivos o Población <1 año

Tasa de morbilidad = N° de casos por cada causa x 1000en menores de 28 días Población menor de 1 año

IX. INDICADORES SOCIALES

La salud-enfermedad es un proceso social e históricamente determinado.

Entre los indicadores sociales de uso frecuente están:

Tasa de analfabetismo en hombres y mujeres Tasa de subempleo y desempleo. Ingresos per cápita familiar. Número de hijos y tamaño de la familia. Porcentaje de la población con agua potable y desagüe. Escolaridad Tasa de deserción escolar. Abandono familiar. Niños abandonados. Embarazo en adolescentes Migraciones. Personas desaparecidas o fallecidas a causa del terrorismo y la violencia

política. Gasto en salud, educación, comunicación social.

Accesibilidad a los servicios sociales. Distribución del Presupuesto por Sectores., etc.

INDICADORES DEMOGRÁFICOS:

Los indicadores frecuentemente empleados son:

o TASA DE MORTALIDAD GENERAL y TASA DE MORTALIDAD ESPECIFICA.

o TASA BRUTA DE NATALIDAD.o ESPERANZA DE VIDAAL NACER.o TASA DE CRECIMIENTO POBLACIONAL.o TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD.o MIGRACIONES.o PIRAMIDE POBLACIONAL.

X. MEDICION DE LA NATALIDAD:

TASA BRUTA DE NATALIDAD:

Es el número de nacimientos por cada 1000 habitantes en 1 año dado.

Tasa bruta de NATALIDAD = N°. de nacidos vivos x 1000 población total a mitad del año

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD:

Es el número de niños nacidos vivos por 1000 mujeres dentro de un grupo de edad.Es el número promedio de niños que podrían nacer vivos de 1 mujer durante su vida, si ella transcurriera sus años fecundos de acuerdo a las tasas específicas de edad en 1 año dado

N°. anual de nacimientosTasa Global de FECUNDIDAD = de ambos sexos x 1000

N°. de mujeres de 15 a 49 añosa mitad del año

TASA DE FECUNDIDAD POR EDAD ESPECÍFICA:

Es el número de niños nacidos vivos por 1000 mujeres dentro de un grupo de edad específico. Estos grupos de edad por lo general son quinquenios : 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44 y 45-49 años.

Nacidos vivos de mujeres deT. F. E. E. = grupo de edad especifico x 1000

Población femenina del grupo

de edad especifico a mitad del año.

TASA BRUTA DE REPRODUCCIÓN

Es el número promedio de hijas mujeres que podrían nacer vivas por mujer al final de su periodo reproductivo, siempre y cuando se mantengan los niveles de fecundidad por edad en un momento dado.

ESPERANZA DE VIDA

Es el número de años que se espera viva una persona de no variar la tendencia de la mortalidad; se cita comúnmente como ESPERANZA DE VIDA AL NACER

ESPERANZA DE VIDA SEGÚN LA EDAD:

Número medio de años que los individuos pueden vivir si alcanzan una edad determinada, siempre que las tasas de mortalidad específica por edad permanezcan invariables durante su vida.

RAZÓN DE DEPENDENCIA

Relación porcentual entre la población:Joven A = menos de 20 años,Vieja C = más de 65 años, yEn edad productiva B = 20 a 64 años.

Razón de DEPENDENCIA = A + C x 100 B

CAPITULO III:

FUENTES y USO DE INFORMACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

I. NOTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD:

Concepto.-

Es una comunicación oficial, a la autoridad correspondiente, de la existencia de una enfermedad, transmisible o de otra naturaleza, en el hombre o en los animales. Las enfermedades del hombre se notificarán a la autoridad local de salud y si se trata de enfermedades de los animales, al servicio veterinario, agrícola o de sanidad agropecuaria.En el caso de algunas enfermedades que también son transmisibles al hombre, se notifican a ambas autoridades.Cada jurisdicción establece una lista de enfermedades cuya notificación satisface sus requisitos particulares.

Objeto de la notificación de enfermedades.-

Es dar a conocer a la autoridad de salud correspondiente, en forma rápida y oportuna que un caso de enfermedad transmisible existe en su jurisdicción para identificar la fuente de infección, la existencia de otros casos y/o realizar acciones de control y prevención.

Características de la notificación.-∗ Confiabilidad.∗ Regularidad.∗ Oportunidad.∗ Rapidez.

Lo cual permite:∗ Mejorar las estimaciones acerca de la incidencia y prevalencia geográfica y

estacional de las enfermedades transmisibles.∗ Advertir sobre la presencia de enfermedades nuevas o emergentes.∗ Prever cambios en la evolución y tendencias de las enfermedades.∗ Supervisar y evaluar las actividades de los programas de salud.∗ Adoptar rápidamente medidas de control y prevención en caso de brotes

epidémicos (toma de decisiones acertadas, oportunas y eficaces).

FUENTES DE NOTIFICACIÓN

Servicios de salud de todas las instituciones del sector. Médicos y otro personal de salud. Laboratorios del sector salud, gobiernos locales, universidades, otros. Puestos centinelas. Comunidad.

II. NOTIFICACIÓN DE UN NACIMIENTO

III. NOTIFICACIÓN DE UNA DEFUNCIÓN

Toda defunción debe ser oficialmente notificada a la autoridad respectiva; en el Perú, antes se hacía a la Oficina de Registros Civiles de las Municipalidades, desde este año se hace en las oficinas del Registro Nacional de Identidad y Estado Civil, la notificación es obligatoria y previa a la inhumación del cadáver.

La notificación se debe hacer en el Formulario Oficial de Defunción, el Ministerio de Salud (Minsa) aprobó el nuevo formulario de Certificado de defunción, con Resolución Ministerial Nº 332-2005-SA del 4 de Mayo del 2005; en general el Formulario consta de dos partes desglosables:

A. EL CERTIFICADO DE DEFUNCION:Es la parte superior del formulario, tiene carácter legal y sirve para solicitar la inscripción de la defunción en la oficina del Registro de Identidad y Estado Civil del distrito en que se produjo la defunción.

B. EL INFORME ESTADISTICO DE LA DEFUNCIONEs la parte inferior del documento, tiene carácter estadístico y se utiliza en el conocimiento del estado de salud de la población, en él se incluye ocho secciones en la cuales deben consignarse la información personal del fallecido y otras informaciones de interés

PERSONAS QUE DEBEN LLENAR EL FORMULARIO DE DEFUNCION

Si la muerte es producida por causas naturales, deberá llenarlo:• El médico que atendió al difunto en su última enfermedad, o• El médico que constató la muerte, dentro de las normas legales vigentes.

Si la muerte es producida por causa violenta sospechosa de delito, deberá llenarlo:• El médico legista• El médico que designe el juez instructor, en los lugares donde no hay médico

legista

Si la muerte sucede en lugares donde no hay médico ni legista. En caso de muerte sin asistencia o constatación médica se ha considerado, al final del documento (cara posterior del Informe Estadístico de Defunción), la indicación de las personas autorizadas para llenar esta parte del informe estadístico, que pueden ser:

• Personal no médico del Ministerio de Salud.• Funcionario del Registro Civil, consignando los datos correspondientes a los

rubros indicados en el documento.

El formulario debe llenarse:• A máquina o a mano• Con tinta azul o negra

• Letra imprenta o letra clara y legible

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO

• CARA ANTERIOR:

EL QUE SUSCRIBE CERTIFICA QUE:( ) 1. Atendió al difunto en su última enfermedad, o( ) 2. Únicamente constató la defunción

Parte 6. CAUSAS DE DEFUNCION

El certificado médico de la defunción está diseñado para obtener la información que facilitará la selección de la causa básica de la defunción cuando se registren, de manera conjunta, dos o más causas de defunción.

Las causas se anotan en dos partes y, aunque no se explicitan, por convención se denominan como:

I. (a) Causa Terminal(b) Causa Intermedia(c) Causa Intermedia(d) Causa Básica

II. Causas Indirectas

Para propósitos del formulario, las causas b, c, y d se denominan CAUSAS ANTECEDENTES, estadíos morbosos

Estas diferentes “causas”, en realidad están relacionadas y deben significar un intento de describir fisiopatológicamente los eventos que en forma cronológica determinaron el deceso del sujeto. Este rubro se llenará de la siguiente manera:

En la línea I. (a) “CAUSA TERMINAL”, se anota la enfermedad o estado patológico que condujo directamente a la muerte. No quiere decir con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: paro cardio-respiratorio, senilidad; significa propiamente la enfermedad, lesión o complicación que le causó el fallecimiento a la persona.

En la línea I (b) (c) “CAUSA INTERMEDIA”, si las hubiera, se anotan las enfermedades o complicaciones secuenciales relacionadas con la cusa básica, que ha ejercido influencia en su curso y que determina el desenlace fatal.

En la línea I (d) “CAUSA BASICA”, se anota la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que condujo directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal.

Duración del proceso: anotar a nivel de las líneas I (a), (b), (c), (d) el intervalo aproximado entre el comienzo de las enfermedades y la muerte, seguidos de la expresión … años, … meses, … días y … horas.

En la línea II “CAUSAS INDIRECTAS”, se incluye cualquier otro procso morboso que contribuye desfavorablemente en el curso del proceso patológico, pero no estuvo relacionado directamente con las enfermedades que causaron la muerte, contenidos en la parte I.

EN CASO DE MUERTE VIOLENTA, se marca si fue:( ) 1. Suicidio( ) 2. Homicidio( ) 3. Accidente de tránsito o transporte( ) 4. Accidente de trabajo( ) 5. Otro accidente( ) 9. Ignorado

• CARA POSTERIOR:

En caso de muerte sin asistencia o constatación médica, registre la información siguiente:

LA PERSONA QUE LLENA ESTOS DATOS ES:

( ) 1. Profesional de Salud no médico( ) 2. Otro Personal de Salud( ) 3. Otro funcionario autorizado

NOMBRE Y APELLIDOS: ……………………………………………………….Cargo: ……………………………………………………………………..Dirección: ………………………………………………………………….Firma: ……………………………………………………………………..

LOS SIGNOS Y/O SINTOMAS FUERON: ……………………………………CAUSA PROBABLE DE MUERTE: ……………………………………………

RECOMENDACIONES PARA LA CERTIFICACION MÉDICA DE LAS CAUSAS DE DEFUNCION

En cada una de las causas tratar de describir el diagnóstico de la mejor manera, señalando:- Agente etiológico- Tipo de enfermedad- Localización- Carácter agudo o crónico- Complicaciones- Diagnóstico histológico. Grado de malignidad

- Carácter hereditario, congénito o degenerativo.

ENFERMEDADES DEL PERIODO PERINATAL:Afecciones del feto, recién nacido o la madre; y de la placenta, el cordón umbilical o las membranas, si se estima que se han extendido al feto o al recién nacido.

Defunción por hipoxia: momento de la defunción en relación al parto y al alumbramiento.

Defunción por asfixia al nacer: gravedad (Apgar al minuto)

Defunciones asociadas con inmaturidad: duración de la gestación y relación peso/edad gestacional.

Tipo de traumatismo del nacimiento

Causa de la ictericia. Grupo sanguíneo relacionado con la iso inmunización (RH, ABO, etc.)

ENVENENAMIENTOIndique la sustancia causante; registre si fue accidental, suicida u homicida o si se ignora.

EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS EN SU USO TERAPEUTICO:Indique el nombre de la droga, naturaleza del efecto adverso, complicaciones y afección en tratamiento.

CAUSA EXTERNA DE ACCIDENTESAccidentes de transporte: clase de vehículo; si el muerto fue el conductor o el pasajero; la descripción del accidente, lugar donde ocurrió. Otros accidentes: circunstancias y lugar donde ocurrieron.

.

Dicho documento permitirá fortalecer la administración de los datos que se registran en las fichas de defunción, tales como el lugar de procedencia del occiso, la residencia habitual, el lugar, fecha y hora del fallecimiento y las causas del mismo.

Si la fallecida es una mujer en edad reproductiva el formulario también debe incluir información sobre si la fallecida estuvo embarazada o en estado de puerperio. Asimismo, el documento señala que en caso que se desconozca el sexo o la edad de la occisa, el responsable de la certificación deberá realizar todo el esfuerzo necesario para conjeturar o estimar estos datos.

Asimismo, se informa que las Direcciones de Salud a nivel nacional, a través de las oficinas de estadísticas, son las responsables de la entrega gratuita del referido formulario a los establecimientos de salud públicos y privados, y a quienes lo requieran para certificar un fallecimiento ocurrido en lugar distintos a dichos centros.

Mientras tanto la Oficina General de Estadística e Informática del Minsa coordinará la impresión y distribución del citado formulario.

CAPITULO IV:

RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA

La medición de la frecuencia de la enfermedad o de otros estados de salud sólo es el comienzo del proceso epidemiológico. El paso esencial siguiente consiste en la comparación de la frecuencia en dos o más grupos de personas en los que la exposición haya sido distinta. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor en estudio.

I. DEFINICIONES

RIESGO:

Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir daño; esta probabilidad puede aumentar con la presencia de factores que pueden ser identificables.

FACTOR DE RIESGO:

Es una característica (o variable) que implica una mayor probabilidad de contraer cierta enfermedad o daño a la saludAlgunos factores de riesgo (ej.: tabaco), se asocian con diversas enfermedades y algunas enfermedades (ej.: cardiopatía isquémica) tienen relación con diversos factores de riesgo.

GRUPO DE RIESGO:

Es un grupo de personas que están (o estaban) expuestos a factores de riesgo, y que tienen, por eso, una mayor probabilidad de contraer una determinada enfermedad.

II. MEDIDAS DE RIESGO:

La tasa de incidencia de una enfermedad es una medida del riesgo.

RIESGO ABSOLUTO

Es sinónimo de incidencia y significa el riesgo de adquirir la enfermedad o evento que se mide.

Riesgo absoluto = Incidencia = Casos nuevosPoblación expuesta

La tasa de incidencia en una población expuesta a un factor de riesgo puede ser denominada riesgo absoluto de una enfermedad.

1. RIESGO RELATIVO (RR):

Es la RAZÓN entre: La incidencia de un grupo de personas expuestas a un factor de riesgo. Sobre la incidencia de un grupo no expuesto a ese factor

Nos indica cuántas veces más se enferman o mueren los individuos expuestos

Riesgo Relativo (R.R.) = Incidencia de grupo expuesto Incidencia de grupo NO expuesto

El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre un factor de riesgo y el daño a la salud.

Por ejemplo:

Se realizó un estudio de cohortes para verificar la acción cancerígena pulmonar de la contaminación ambiental; al cabo de 20 años se obtuvo los resultados siguientes:

ENFERMOS SANOS TOTAL INCIDENCIA

EXPUESTOS 320 399,680 400,000 80 x 100,000

NO EXPUESTOS 120 599,880 600,000 20 x 100,000

TOTAL 440 999560 1,000,000 44 x 100,000

R.R = 80 x 100,000 = 420 x 100,000

El riesgo relativo indica que los expuestos presentan un riesgo 4 veces mayor de padecer cáncer pulmonar que los no expuestos

Entonces, si:

Riesgo relativo = 1:Significa que no existe relación entre el factor de riesgo y la enfermedad.

Riesgo relativo > 1:La asociación será más marcada mientras mayor sea su valor.

Riesgo relativo < 1:Indica que ese factor es de protección, porque los expuestos enfermaron menos que los no expuestos.

2. RIESGO ATRIBUIBLE (R.A.)

Es una medida de asociación que proporciona información acerca del efecto absoluto de la exposición o el excesivo riesgo de enfermarse, en aquellos expuestos comparado con aquellos no expuestos.

Es la DIFERENCIA entre la tasa de incidencia del grupo expuesto MENOS la tasa de incidencia del grupo no expuesto al factor de estudio.

Riesgo Atribuible (R.A.) = Incidencia -- IncidenciaExpuestos NO expuestos

• Es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente con la exposición al factor estudiado.

• Nos indica cuánta incidencia de la enfermedad se atribuye al factor expuesto.• Mide el impacto del factor de riesgo en la enfermedad o hecho vital

Hay dos formas de determinarlo:

a) Como parte del riesgo global atribuible al factor en estudio:

RIESGO ATRIBUIBLE RESIDUAL: Es la DIFERENCIA entre el riesgo (incidencia) en expuestos y en NO expuestos

Ejemplo:

En el caso anterior sobre contaminación ambiental y cáncer

R.A. = 80/100,000 -- 20/100,000 = 60 x 100,000

b) Como porcentaje del riesgo atribuible al factor estudiado:

RIESGO ATRIBUIBLE PORCENTUAL (R. A. P.): Es lo mismo que riesgo atribuible pero referido a la proporción respecto a la INCIDENCIA del grupo expuesto.

Es la proporción de la enfermedad en la población específica que se eliminaría si no existiera exposición.La Fracción atribuible o Riesgo Atribuible Porcentual (RA%), expresa el mismo concepto que el RA pero en términos de PORCENTAJE.

Al riesgo atribuible porcentual (RA%) se le denomina también Fracción Etiológica del Riesgo (FER)

• Permitirá averiguar la proporción de la enfermedad que se debe a la exposición del factor en estudio.

• Señala la fracción que verdaderamente se puede atribuir al factor en estudio y no a otros.

• El RA% es una medida del impacto potencial, útil para valorar las prioridades de acción en salud pública.

• El RA% se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurrencia entre la población expuesta:

Incidencia - IncidenciaRiesgo Atribuible Porcentual = Expuestos NO expuestos x 100

Incidencia de ExpuestosEjemplo:

Siguiendo con el ejemplo de cáncer pulmonar y contaminación ambiental con sustancias cancerígenas:

RA% = 80/100,000 – 20/100,000 x 100 = 75 %80/100,000

En este caso se puede decir que:

• El factor estudiado (contaminación ambiental con sustancia cancerígena) representa el 75% del total de factores etiológicos del cáncer.• El 25% restante está dado por otros factores, según el principio de la multicausalidad de la enfermedad.• El RA% es importante en salud pública, pues indica que si conseguimos controlar la exposición a dicho factor, serán prevenidos el 75% de los casos de cáncer de este tipo.

El riesgo es un estimativo de probabilidad y debemos tener en cuenta que:

a) No todos los expuestos al factor de riesgo desarrollan la enfermedad, solamente tienen una probabilidad más alta de hacerlo

b) Algunos que no han estado expuestos al factor de riesgo desarrollarán la enfermedad por otras causas.

Sin embargo, modificando o previniendo estos factores de riesgo comprobados existen altas probabilidades de evitar contraer la enfermedad o sufrir daño por lo que su utilidad en identificar y manejar es muy grande constituyendo uno de los aportes vitales de la Epidemiología en aplicación de la Medicina Preventiva.

RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL

El riesgo atribuible poblacional o fracción atribuible (en la población) (FAp) cuantifica el exceso de tasa de enfermedad atribuible a la exposición en el conjunto de la población en estudio.

Esta medida es útil para determinar la importancia relativa de la exposición para la población en conjunto y puede definirse como la proporción en la que se reduciría la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la población si se eliminara la exposición.Se calcula mediante la fórmula:

FAp = Ip - In x 100 Ip

En la que Ip es la tasa de incidencia de enfermedad en la población, e In es la tasa de incidencia de enfermedad en los no expuestos.

Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo de cáncer pulmonar y contaminación ambiental con sustancias cancerígenas, puede calcularse el riesgo atribuible poblacional, que sería:

FAp = 44 /100,000 - 20/100,000 x 100 = 54,5 %44/100,000

IV. EL ENFOQUE DE RIESGO

El enfoque de riesgo tiene múltiples aplicaciones, como las siguientes:

1. En acciones orientadas a incrementar coberturas de servicios de salud.-Haciendo posible que las poblaciones más alejadas y con mayores riesgos tengan accesibilidad al servicio de salud.

2. Para mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes.-Los cuadros nosológicos que implican menores riesgos deben ser atendidos en los primeros niveles del sistema de atención, transfiriendo a los niveles superiores aquellos con riesgo mayor. De la misma manera del nivel superior debe ser transferido al nivel inferior para seguimiento.

3. Para modificar factores de riesgo.-La epidemia del cólera ha demostrado la asociación estrecha con el deficiente saneamiento ambiental. Un agresivo programa de dotación de agua potable y desagüe para los pueblos con mayores riesgos de enfermar modificará sensiblemente la historia natural del cólera en nuestro país.

4. Para reorganizar el sistema de atención de la salud.-La estructura organizativa y la implementación correspondiente debe estar en relación a los tipos de riesgos que deben ser atendidos en los diferentes niveles de atención. Las redes de servicios de salud tienen sus fundamentos en los riesgos diferenciales.

5. Para capacitar personal de salud.-La capacitación del personal de salud debe estar en relación con su perfil ocupacional. A menores riesgos que debe solucionar el personal formado o capacitado, menor será el tiempo para su capacitación.

6. Para capacitar promotores y otros agentes comunitarios de salud.-Técnicas sencillas y prácticas para la capacitación de estos recursos humanos en salud estarán en relación con los riesgos relativamente simples que deben atender.

7. Para enseñar el autocuidado de la salud individual y familiar.-

8. Para diseñar políticas nacionales y regionales de salud.-Los recursos de todo tipo estarán prioritariamente dirigidos a los grupos poblacionales con mayores riesgos de enfermar y morir.Es importante que en el planeamiento y administración de los programas de salud se pueda estimar el impacto de cada factor de riesgo sobre la población. Esto brinda una estimación del impacto potencial de un programa dirigido hacia ciertos factores de riesgo, con el objetivo de reducir lamorbilidad y mortalidad.

CAPITULO V:

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

Uno de los objetivos más importantes de la epidemiología es facilitar la prevención y el control de las enfermedades y la promoción de la salud mediante la determinación de las causas de enfermedad y los métodos para modificarlas.

I. DEFINICIÓN DE CAUSA:

Causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña un papel importante en la producción de la enfermedad

II. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE CAUSA

La investigación de las causas de enfermedad está determinada por la concepción general que se tenga acerca de la naturaleza de la enfermedad.Dentro de la concepción mágica de la medicina no cabe la búsqueda de causas naturales, ya que todas las enfermedades son producto de la divinidad.

Quizás la forma más primitiva de determinar la causalidad es la definida por el aforismo latino post hoc, ergo propter hoc, “ a consecuencia de esto; por consiguiente, a causa de esto”. La sucesión cronológica de dos eventos lleva a postular que el primero es la causa. Por ejemplo si después de un eclipse ocurre una epidemia, el eclipse es la causa de la epidemia (es necesario descartar la coincidencia accidental de dos eventos en el tiempo antes de formular la hipótesis de causalidad).

En una etapa posterior las causas comenzaron a ser buscadas en el medio ambiente: “miasmas” (E. Chadwick- 1800-1890).

Louis Pasteur (1822-1876) cambió el concepto sobre la naturaleza de la enfermedad, pues al demostrar la teoría bacteriana, creó el concepto de las causas específicas para enfermedades específicas.

Por entonces formuló Robert Koch (1843-1910) sus famosos Postulados, que tenían por objetivo introducir el rigor científico en la investigación de las causas de enfermedad. Koch dijo “para poder afirmar que un organismo es causa de una enfermedad, es necesario que se cumplan estos requisitos”:

• El organismo responsable deber ser aislado siempre en la enfermedad en cuestión.

• El organismo no debe ser aislado en otra enfermedad.• El organismo aislado debe producir la enfermedad en cuestión siempre que se

inyecte a un animal susceptible

El carbunco fue la primera enfermedad en la que se demostró que se cumplían estas reglas, que posteriormente han resultado útiles en otras enfermedades infecciosas.Sin embargo en la mayor parte de enfermedades tanto infecciosas como no infecciosas, los postulados de Koch para la determinación de la causalidad no son adecuados. Habitualmente son muchas las causas que actúan y un solo factor, por ejemplo el humo del tabaco, puede ser la causa de muchas enfermedades. Además, los microorganismos causales pueden desaparecer una vez que la enfermedad se ha desarrollado, imposibilitando su demostración en el enfermo. Postulados como los de Koch, sólo son válidos cuando la causa específica es un poderoso agente infeccioso, situación que no es frecuente; en general para que la enfermedad se desarrolle es preciso que exista una susceptibilidad debida a otros factores y, al mismo tiempo, una cantidad suficiente del agente (“dosis infectiva”)

Este es el modelo causa simple/ efecto simple, enfoque utilizado a fines del siglo XIX y principios del XX, cuando predominaban las enfermedades infecciosas y una simple bacteria o virus era suficiente para provocar la enfermedad.

Causa Efecto

Posteriormente se establece el modelo causa múltiple/efecto simple, enfoque válido allí donde los patrones de enfermedad se encuentran en estado transitorio (en comunidades y áreas donde las enfermedades infecciosas disminuyen y las crónicas aumentan). La enfermedad cardíaca, el cáncer, la apoplejía, los accidentes automovilísticos, la enfermedad del legionario, entre otros, se pueden analizar con este modelo.

Causa

Causa Efecto

Causa

El tercer modelo de causalidad, causa múltiple/ efecto múltiple, es extremadamente complejo e indica que diferentes causas producen diversos efectos observados. Se aplica a los modelos de salud de la década 1980. Por ejemplo, la contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas) pueden provocar cáncer de pulmón, enfisema y bronquitis (efectos)

Causa Efecto

Causa Efecto

Causa Efecto

III. CAUSA EN EPIDEMIOLOGIA

1. Asociación no causal.

Es necesario distinguir dentro de las asociaciones estadísticas las asociaciones causales y las no causales. Se dice que una asociación es no causal cuando los dos eventos aparecen asociados por depender ambos de un tercero.

Por ejemplo, el tener los dedos índice y medio de la mano manchados de amarillo y el cáncer de pulmón son eventos “asociados positivamente desde el punto de vista estadístico”. Ambos dependen del evento “fumar cigarrillo”

Gráficamente podemos representar una asociación no causal así:

C Fumar cigarrillo

A B Mancha Cáncerde los dedos de pulmón

El efecto C (fumar cigarrillo) produce A (mancha dedos) y produce B (cáncer del pulmón); por esta razón A y B aparecen asociados, pero esta asociación no cumple los requisitos para que pueda llamarse causal.

2. Asociación causal.

Mac Mahon y col, definen la asociación causal como aquella existente entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno se sigue una alteración en la frecuencia o la calidad del otro. Si al aumentar el primer factor aumenta el otro, se dice que existe una asociación causal positiva; si al aumentar el primer factor disminuye el otro, se dice que existe una asociación causal negativa.

3. Etapas de la investigación causal

Lo primero en la investigación causal es determinar si los eventos están asociados estadísticamente, a través del uso de las pruebas de significación estadística. En caso de existir asociación, es necesario saber si es causal o no.

Criterios de causalidad:

1. Relación temporal: si A es causa de B, lógicamente A debe presentarse primero. La causa debe preceder al efecto

2. Relación dosis – efecto: cuando se logra establecer una relación entre la magnitud de factor causal (dosis) y el efecto, existe una mayor probabilidad de que la relación sea causal. La incidencia de leucemia de acuerdo con la distancia a la cual se encontraban las personas respecto del foco explosivo d en Hiroshima y Nagasaki, mostró una relación exponencial similar a la forma de disipación de la irradiación, razón por la cual se dio gran credibilidad a la hipótesis de que la irradiación puede producir esta enfermedad.

3. Fuerza de la asociación: está indicada por la frecuencia con que aparece o no el factor en el caso de presencia o ausencia de enfermedad. La fuerza de la asociación es cosa completamente distinta de la significancia estadística, la cual se refiere a la probabilidad de que los hallazgos se hayan producido por azar. La fuerza de la asociación se mide por el riesgo relativo. Mientras mayor sea el riesgo, mayor será la probabilidad de que la asociación sea causal.

4. Persistencia: cuando el mismo tipo de asociación se presenta consecuentemente en los estudios de investigación de diferentes diseños, es probable que sea real y causativo.

5. Coherencia: una supuesta relación causal debe tener sentido a la luz de los hechos biológicos ya existentes, es decir cuando es compatible con otros conocimientos.

Causa suficiente y causa necesaria

Se dice que una causa es “suficiente“ cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad y “necesaria” cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.

Una causa suficiente no suele ser un solo factor, sino que a menudo es un conjunto de varios componentes, no siendo necesario identificarlos a todos para poder llevar a cabo una prevención efectiva, ya que la eliminación de uno de dichos componentes puede interferir con la acción de los demás y por lo tanto evitar la enfermedad. Por ejemplo, la tuberculosis no se puede producir en ausencia del bacilo de Koch (causa necesaria): pero a su vez el bacilo no es causa suficiente de la enfermedad ya que existen otros factores (genéticos, malnutrición, hacinamiento, pobreza, etc.), que deben estar presentes simultáneamente para que la enfermedad se desarrolle (causa suficiente).

Factores de causalidad o causación

Pueden distinguirse cuatro tipos de factores que intervienen en la causación de la enfermedad. Todos pueden ser necesarios, pero raramente son suficientes para provocar una enfermedad.

• Factores predisponentes: edad, sexo o el padecimiento previo a un trastorno de salud pueden crear un estado de sensibilidad para un agente productor de enfermedad.

• Factores facilitadores: ingresos reducidos, alimentación escasa, vivienda inadecuada y asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad.

• Factores desencadenantes: exposición a un agente patógeno o nociso específico, que pueden asociarse a la aparición de una enfermedad o estado determinado.

• Factores potenciadores: como una exposición repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden agravar una enfermedad ya establecida.

Ampliación del concepto de causalidad: riesgo

Para aludir a factores positivamente asociados con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suficientes para causarla se utiliza la expresión “factor de riesgo”.

Los epidemiólogos suelen utilizar actualmente un concepto de causalidad más amplio y menos riguroso, basado en las probabilidades (riesgos, posibilidades) de ocurrencia de una cosa (un estado de salud o enfermedad) asociada con la ocurrencia (posterior) de otra (un factor de riesgo).

Según este concepto ampliado de causalidad, el consumo de alcohol puede provocar accidentes automovilísticos a pesar de que no es una causa necesaria ni suficiente; no obstante, aumenta tremendamente las probabilidades de sufrir un accidente y por lo tanto es un factor de riesgo. En el modelo causa múltiple/efecto múltiple de la investigación epidemiológica de enfermedades no infecciosas, el consumo de alcohol es una de las causas determinantes de los accidentes automovilísticos.

Del mismo modo, el hábito de fumar es sin duda una causa del cáncer de pulmón, sin ser necesaria ni suficiente. Existen individuos que han fumado toda su vida y tienen una “salud perfecta” a los 90 años. Lo que puede decirse es que estas personas vencen las probabilidades. Lo cierto es que los fumadores tienen mayores probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores.

En la epidemiología de las enfermedades crónicas, la mayor parte de los factores causales como el cigarrillo, sin ser necesarios ni suficientes en sí mismos, son factores que contribuyen a conformar el modelo causa múltiple/efecto múltiple. Como sucintamente lo expresaron Austin y Werner:

1. Si cuando uno tiene “algo” hay más posibilidades de que la “enfermedad “ ocurra y

2. Cuando se elimina “algo” hay menos posibilidades de que ocurra la “enfermedad”, entonces

3. “algo” es una causa de la enfermedad.

A la luz de los conocimientos actuales, existen condiciones que determinan la situación de salud-enfermedad de una población, que tienen componentes biológicos, que comprenden factores internos (genéticos) y otros que provienen del ambiente físico y biológico en que el hombre vive, los mismos que influyen de modo favorable o desfavorable. Sin embargo, es evidente que el proceso salud enfermedad depende además de determinantes que están en el seno de la propia sociedad, operando a diversos niveles dentro de la estructura causal (gráfico 1).

UNIDAD II: INVESTIGACION EPIDEMIOLÓGICA

INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Es el procedimiento a través del cual se obtiene información complementaria sobre uno o más casos de determinadas enfermedades para establecer las fuentes y mecanismos de transmisión y las medidas de control.

• Objetivos Específicos1) Describir los conceptos y técnicas básicas utilizadas en epidemiología.2) Describir los principales tipos de estudios epidemiológicos.3) Demostrar las diferentes ventajas y desventajas de los estudios observacionales comparados

con los estudios experimentales o de intervención.

4) Analizar aspectos de diseño de estudios relacionados a la medición de la ocurrencia de la enfermedad o estado de salud.

5) Desarrollar una investigación epidemiológica, teniendo en cuenta la problemática de salud local.

6) Describir el rol que la epidemiología tiene en la prevención y control de enfermedades a través de la identificación de las causas de enfermedad.

7) Aplicar los procedimientos y métodos de la vigilancia epidemiológica a la realidad de salud local.

Semana 5: EL METODO EPIDEMIOLOGICOObservación, descripción, hipótesis, experimentación, análisis.

CAPITULO VI: INTRODUCCIÓN A LA UTILIZACIÓN DE DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

I. GENERALIDADES:

La habilidad para asimilar en patrones lógicos la observación de nuevas experiencias y llegar a conclusiones es la base de la inteligencia. Incrementar el conocimiento requiere de experiencia y una aproximación sistemática que permita la comparación de una situación con otra. Estas comparaciones permiten establecer conclusiones (pensamiento deductivo) y formular nuevas ideas con relación a la realidad que nos rodea (pensamiento inductivo). De esta forma es posible verificar la veracidad de nuevas ideas aplicándolas a otras experiencias. Este proceso de desarrollo progresivo de conceptos necesita una aproximación sistemática, el que en epidemiología sigue una serie de etapas preestablecidas.

El conocimiento de una enfermedad comienza con la experiencia de una persona afectada por ella. La identificación de características específicas de una enfermedad necesita de la comparación de una persona con la enfermedad con otras que también lo están (serie de casos), para identificar patrones comunes (enfoque descriptivo).

Trasladando este patrón específico de características a otros grupos humanos, por ejemplo, libres de la enfermedad, y comparándolos (estudios analíticos) es posible precisar mejor la especificidad de las características en estudio.

Finalmente, trasladando estas características y asignándolas aleatoriamente a diferentes grupos, comparando nuevamente el resultado obtenido, se puede aislar aun más el efecto de las variables estudiadas sobre el efecto (enfermedad).

¿Por qué debe trabajar la epidemiología utilizando diseños de investigación epidemiológica?.

El trabajar con poblaciones humanas, objeto de interés epidemiológico, lleva a asumir las limitaciones inherentes a esta condición. Por ejemplo, la dificultad de acceder a la totalidad de la población, determina la necesidad de utilizar porciones o muestras de ella. No cabe, por este simple hecho, otra posibilidad que organizar la

información de tal forma que se pueda reconstituir la realidad mediante un modelo, usualmente un diseño de investigación.

Así, se asume que el análisis de la información proveniente de esta modelación de la realidad puede ayudar a entender la ocurrencia de fenómenos en condiciones naturales.

Los diseños de investigación de tipo observacional intentan reconstituir la ocurrencia natural de los fenómenos, sin influir de manera alguna en la ocurrencia de ellos (sin manipulación de las variables).

Si el interés radica en estudiar el comportamiento de factores de riesgo asociados a la ocurrencia de una enfermedad, un diseño retrospectivo del tipo casos y controles buscará individuos enfermos e indagará en su pasado acerca de la presencia o ausencia de factores asociados en su ocurrencia.

Simultáneamente, y remedando las características de un experimento, efectuará similar procedimiento metodológico en un grupo de hombres sanos, lo más semejante en términos de comparabilidad con el anterior.

Lo que busca el investigador es encontrar evidencia en favor de diferencias en los patrones de exposición entre los individuos enfermos y los sanos. En este caso, se transforma en un mero espectador de la ocurrencia de los hechos en estudio, los que intentará explicar mediante la estructuración ordenada de la información. Por decirlo así, observa la realidad y despliega la información de manera tal que se comporte como un experimento "natural".

En un esquema similar, pero invirtiendo el orden de las variables (o más bien, el sentido de la observación), un estudio de cohorte, modela la realidad mediante la observación de dos grupos de sujetos, ambos sanos, en quienes medirá la aparición de la enfermedad o variable dependiente en estudio a lo largo del tiempo. Uno de estos grupos estará expuesto o en contacto con variables que puedan explicar la ocurrencia de los fenómenos estudiados y el otro no lo está.

Nuevamente, se remeda el esquema de un modelo experimental, contemplando la participación de un grupo expuesto y uno de control. El investigador no ejerce ningún tipo de influencia ni manipulación de las variables en estudio. Simplemente, observa los hechos y los ordena de tal manera que puede interpretar racionalmente la información.

Se entiende que todo esfuerzo por reducir la realidad a un marco de comprensión lógica determina siempre imperfecciones del modelo en cuanto a dar una mejor y cabal explicación a la ocurrencia de los hechos (reduccionismo).

Por definición, la única posibilidad de lograr una comprensión real, en términos causales, acerca de la ocurrencia de un fenómeno, es mediante la utilización de diseños de investigación experimentales. En estos diseños el investigador modula y en cierta forma, determina la ocurrencia de los fenómenos mediante la manipulación

controlada de las variables en estudio, particularmente aquellas que pueden explicar los fenómenos (variables independientes o explicatorias).

Tipos de preguntas a las que intenta dar respuesta la epidemiología

• ¿Qué está ocurriendo?. Cuando un estudio es primariamente diseñado para establecer la ocurrencia de un fenómeno y las principales características de él, el objetivo del estudio es descriptivo

• ¿Qué características se asocian al fenómeno?. En este caso, se desean establecer las relaciones entre dos o mas variables observadas, las que pueden ser comparadas en subgrupos de sujetos. El objetivo en este nivel de aproximación es de carácter relacional.

• ¿Cual es la causa?. Conocidos los posibles candidatos asociados a un daño o enfermedad, se desea establecer si éste es realmente la causa. El objetivo del estudio es en este caso, el establecer relaciones de causalidad.

Es claro, sin embargo, que no siempre se puede utilizar la investigación experimental en el estudio epidemiológico y que también esta modalidad de estudios no está exenta de limitaciones técnicas para su aplicación.

¿Cómo se pueden resolver estos problemas con ayuda de la epidemiología?.

Los estudios en animales contribuyen de manera importante al desarrollo de la ciencia médica, para comprender los efectos de gran variedad de factores sobre la salud. Sin embargo, sus resultados no son necesariamente extrapolables entre una y otra especie de seres vivos.

Consideraciones de orden ético, intrínsecas a toda actividad humana, limitan en forma importante la posibilidad de experimentar en seres humanos, a no ser que la intervención experimental se traduzca en un beneficio claro e incuestionable para los sujetos objeto de la intervención. Por cierto, establecer claramente esta situación de protección, garantizando seguridad absoluta a los individuos en experimentación, es de particular dificultad.

Limitaciones en el acceso al estudio de la población en estudio, en los costos de dicha indagación, en su implementación y logística y la complejidad del procesamiento y análisis de la información recogida hacen también difícil trabajar con el universo completo de individuos.

Por otra parte, los experimentos de laboratorio en voluntarios humanos, donde el control sobre factores de interés permiten una adecuada estimación de la exposición, también son aportes valiosos, pero conllevan limitaciones técnicas y éticas, que imponen muchas veces restricciones a la generalización de sus resultados.

Surgen entonces los estudios epidemiológicos como una opción para encarar estos problemas, los que en general utilizan los siguientes procedimientos para el

aislamiento de posibles factores causales (de exposición), dentro del complejo de asociaciones en estudio:

• El control en la fase de diseño (a priori) de algunas variables seleccionadas, • El ajuste o control a posteriori, utilizando técnicas estadísticas especiales.

II. ETAPAS EN EL DISEÑO DE UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

¿Qué busca la epidemiología en la investigación?. ¿Por qué existe la investigación epidemiológica?

Kleinbaum, Kupper y Mörgenstren 1 señalan como objetivos de la investigación epidemiológica los cuatro siguientes:

• Describir el estado de salud de las poblaciones • Explicar la etiología de las enfermedades. • Predecir el número de casos de enfermedad y la distribución del estado de

salud dentro de las poblaciones. • Controlar la distribución de la enfermedad en la población.

El diseño de un estudio de investigación epidemiológica constituye la aproximación teórica que se realiza para poder abordar el problema o situación a investigar. Constituye la parte más importante de toda investigación ya que en este ejercicio teórico el investigador define y condiciona la forma, los procedimientos y el análisis a utilizar en la investigación.

La utilización de diferentes formas de aproximarse a responder eventuales hipótesis de trabajo (diseños de investigación) obedece al tipo de problema o variable que intentará ser explicada, de ahí la importancia de definir adecuadamente el problema o circunstancia a investigar.

A modo de ejemplo, si del problema se sabe o conoce poco, el diseño que más utilidad puede tener será de orden descriptivo, a partir del cual, podrán surgir eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas mediante la utilización de diseños analíticos.

No existe, estrictamente hablando, un sólo modo de responder a una inquietud. En otras palabras, una hipótesis de trabajo puede ser abordada mediante más de un diseño de investigación. Sin embargo, se debe considerar que algunos modelos de investigación epidemiológica ajustan mejor que otros cuando se trata de problemas o situaciones específicas (Figura 1)

Figura 1.Fases del ciclo de investigación y tipos de diseños de estudios

FASE DISEÑO DEL ESTUDIO

Identificación, definición y descripción del Observacional, descriptivo

http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/invEpi1.htm#ref

problema

Identificar asociaciones epidemiológicas. Identificación de valor estadístico de ellas Verificar existencia de error, sesgo

Observacional, analítico, prevalencia, casos y controles. Prospectivos, no experimentales

Establecimiento de criterios de causalidad Experimentales: Ensayo clínico controlado, ensayo comunitario Cuasi-experimento

Esta secuencia de pensamiento lógico puede ser objeto de sistematización, describiendo el llamado "ciclo de investigación epidemiológica", en el que se inscriben los componentes esenciales de este ordenamiento.

De acuerdo a la proposición de Naomar de Almeyda, la estructura de este ciclo de investigación epidemiológica es la siguiente:

Ciclo de la investigación epidemiológica

• Formulación de hipótesis causal. • Recolección de datos referentes a las variables independientes y

dependientes. • Cálculo de las medidas de asociación. • Control de las variables extrañas a la asociación en estudio. • Verificación de la significación estadística. • Interpretación de los resultados a la luz de los criterios de causalidad.

En la progresión por estas distintas etapas de este ciclo, la epidemiología debe utilizar información básica y aplicar herramientas analíticas adecuadas. A partir de la aplicación de éstas se obtendrán las medidas cuantitativas con las cuales opera la epidemiología para establecer sus conclusiones (figura 2)

Figura 2. Las medidas de la epidemiología

Para cumplir con su ciclo de investigación la epidemiología debe elaborar tres tipos de medidas:

1. Medidas de ocurrencia (medidas de tendencia central, frecuencias relativas y absolutas, coeficientes, tasas, razones, proporciones).

2. Medidas de asociación (riesgo relativo, riesgo atribuible, odds ratios, índices) 3. Medidas de significación estadística (Derivadas de la aplicación de tests

estadísticos, como ser prueba de , t de student, entre otros).

1. Kleinbaum D., Kupper L., Mörgenstern H. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods. Lifetime Learning Publ. California, 1982

Semana 6: LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICALos hechos, la formulación y la prueba de hipótesis epidemiológica. Estudios epidemiológicos: observacionales y experimentales.Epidemiología observacional: estudios descriptivos, ecológicos, transversales, de casos y controles y de cohortes.

CAPITULO VII: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS: TIPOLOGÍA

Para conocer la distribución y características de los problemas que afectan a las personas y saber cuando hay un fenómeno endémico o epidémico, la epidemiología ayuda con sus métodos y técnicas para conocer como las enfermedades afectan al individuo.

Las evidencias recogidas en grupos de individuos se emplean para identificar los signos y síntomas de enfermedades o problema en particular y así caracterizar un cuadro clínico, conocer la historia natural de un proceso y buscar los mejores puntos para interceptar este proceso en beneficio del paciente.

Los estudios descriptivos son aquellos que estudian situaciones que ocurren en condiciones naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales.

Por definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la distribución de variables, sin considerar hipótesis causales o de otro tipo. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. Por ejemplo, un estudio descriptivo puede ser diseñado para conocer las características y distribución de los pacientes ingresados a hospitales debido a accidentes de tránsito en los que está involucrado el consumo de alcohol. No hay en este caso, ninguna relación etiológica puesta en juego, la que si pudiese desprenderse de los hallazgos de esta descripción.

En otras palabras, estos estudios son los grandes proveedores de hipótesis con los que cuenta la epidemiología y han contribuido al estudio de importantes problemas de salud.

Cuando el investigador dispone de suficiente evidencia epidemiológica para sustentar una hipótesis de trabajo, la debe someter a prueba (verificación de hipótesis), para lo cual recurre a un diseño de investigación específico que permite establecer la validez o no de la hipótesis planteada. Este segundo nivel de análisis es reconocido en el lenguaje epidemiológico como un estudio de carácter "analítico" y los diseños de investigación que utilizan esta aproximación son reconocidos como estudios epidemiológicos analíticos.

Sin embargo esta clasificación se ha tendido a abandonar ya que los estudios epidemiológicos descriptivos pueden proveer de un nivel de análisis no exento de

complejidad. También en numerosas ocasiones el investigador que realiza un estudio descriptivo sospecha o supone a priori el resultado o dirección de los hallazgos, sin necesariamente hacerlo explícito ni estar verificando una hipótesis de trabajo.

Las hipótesis de trabajo son generadas por el investigador y no son generadas por los datos disponibles. En este sentido, un estudio descriptivo suele carecer de la validez necesaria para confirmar o rechazar una hipótesis por razones de su estructura y diseño. Por estas razones, algunos autores (Rothman & Greenland) proponen el uso del término de estudios generadores de hipótesis (hypothesis-generating studies), como una forma de representar la lógica circular del pensamiento epidemiológico en términos del ciclo investigativo que caracteriza a esta disciplina.

I. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Hay diferentes maneras de organizar dichos estudios siendo la más simple de ellas la simple descripción de algún problema registrando las características de las personas afectadas y del ambiente. Se efectúan mediciones, se establecen frecuencias y, cuando es posible, se usan algunas herramientas estadísticas para retratar mejor la situación. En el gráfico se aprecia el comportamiento de epidemias por Meningococo B a lo largo del mundo en el periodo 1971-1997. Es posible reconocer la situación epidemiológica de Iquique en el contexto mundial. De esta simple observación surgen interrogantes respecto de las causas por las cuales son estas regiones, y no otras, las más afectadas por esta enfermedad.

El enfoque descriptivo es una aproximación de gran utilidad para estudiar por ejemplo, etapas tempranas en el desarrollo de brotes epidémicos, al planificar

servicios de salud para una comunidad que se basen en sus necesidades reales o bien para analizar las tendencias de las tasas de mortalidad para un período o por grupos de edad.

También constituyen un importante punto de partida para sugerir hipótesis de trabajo al proveer información que podrá ser verificada recurriendo a otros diseños de investigación.

II. ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Los estudios ecológicos son aquellos en los cuales la unidad de análisis corresponde a poblaciones o comunidades geográficamente bien delimitadas. En ellos es posible analizar la frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una perspectiva colectivo- espacial muy bien definida.

En estos estudios la unidad de observación y análisis puede seleccionarse según diferentes niveles de agregación a saber: comunidades pequeñas (municipios), ciudades, regiones, países o inclusive zonas completas del planeta.

Este tipo de estudios utiliza la estructura de análisis común a todo estudio epidemiológico, es decir, necesita de:

• Una o más variables dependientes (o explicada(s)).

• Una o más variable(s) independiente(s) (o explicatoria(s)).

Información necesaria para el desarrollo de estudios ecológicosPara efectuar estos estudios se necesita de información "resumen" que de cuenta de las variables estudiadas en la perspectiva colectivo- espacial señalada. Valores promediales o resumidos para variables dependiente e independiente pueden obtenerse de variables como:

1. Mediciones agregadas: las que resumen las características individuales de los miembros de un colectivo. Estas pueden expresarse como un valor medio o una proporción. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una enfermedad, o el nivel medio de consumo de un nutriente o la situación nutricional de la población.

2. Mediciones ambientales que representen características físicas del ambiente en el cual se sitúan los miembros del colectivo estudiado. Puede incluir variables climatológicas, atmosféricas y de contaminación del medio ambiente que representen, por ejemplo, diferentes niveles de exposición a tóxicos ambientales o a contaminación atmosférica.

3. Mediciones globales, que se pueden derivar de la puesta en marcha de planes o políticas y que no son posibles de medir en cada persona en particular. Un ejemplo puede ser las diferentes estructuras de sistemas de salud en los países y regiones, cuando se analiza la performance global, como fue en el informe del año 2000 de la OMS.

Estos estudios son en general de bajo costo y entregan información en breve tiempo. En general, podrían ser catalogados como estudios observacionales y

generalmente descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para generar hipótesis de trabajo. También pueden contener un componente analítico cuando el investigador quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos teóricos esperados o comparables con información de una estructura colectivo- espacial diferente.

Falacia ecológica (sesgo de agregación)

Una de las limitaciones de estos estudios es la limitación que tienen para evaluar la relación exposición- daño al nivel individual. La razón de esta limitante obedece al hecho de que el estudio trabaja con información agregada, no individual. Por tanto, es capaz de responder a la pregunta: ¿Un mayor nivel de contaminación ambiental modifica el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?. Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite señalar específicamente que personas están sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las personas expuestas presentarán el daño.

Desde el punto de vista temporal, los estudios ecológicos son transversales, lo que produce la consiguiente dificultad en aseverar categóricamente el orden temporal en que ocurren las variables estudiadas.

El sesgo de agregación se define como "el que ocurre porque una asociación observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a asociación que existe en el ámbito individual" (John Last). Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecológica se debe a la imposibilidad de controlar eventuales variables confundentes en el análisis puesto que el estudio no considera la medición de covariables. Algunas de éstas podrían corresponder a variables confundentes.

Ventajas de los estudios ecológicos: aplicaciones

" Son de utilidad por:

• Su sencillez,

• Su bajo costo

• Fácil obtención de información agregada o resumen,

• Pueden establecerse efectos con distintos niveles de exposición

• Rapidez en establecer asociaciones

Los estudios ecológicos se prestan para el seguimiento de problemas de salud que son objetos de vigilancia epidemiológica y para los que se cuente con información sobre exposición o riesgo. Por cierto, son de gran utilidad ara la evaluación de intervenciones que tienen elevada cobertura poblacional, como ser estrategias de promoción de la salud, intervenciones específicas de control ambiental, etc.

En el esquema general de análisis en estudios ecológicos dos variables "ecológicas" son relacionadas estudiando su asociación, Gráficamente, estos estudios se presentan con diagramas de correlación a los que se suman análisis de regresión, puesto que los datos resumen suelen corresponder a variables continuas o discretas.

En el caso de disponer de información de algunas covariables de importancia (las que también deben estar al nivel de información agregada), se pueden efectuar regresiones lineales ajustando por dichas covariables en el modelo.Las tasa o frecuencias de la enfermedad corresponderán a la(s) variable(s) dependiente(s) en el estudio.

Tipos de estudios ecológicos (Borja-Agurto. Estudios ecológicos. Salud Pública de México 2000;42:533-538)

Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos:

• Exploratorios

• Grupos múltiples

• Series de tiempo

• Mixtos

Estudios exploratorios:

En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a priori por un fundamento teórico. Se comparan indicadores de daño en diferentes periodos de tiempo en una misma región geográfica o bien indicadores de daño de variadas regiones en un mismo periodo. Ejemplo. Newson y colaboradores estudian en los países involucrados en los estudio de enfermedades respiratorias ISAAC y ECRHS la prevalencia de asma y enfermedades atópicas con el consumo medio de paracetmol, ajustando por algunas covariables (Producto interno bruto). Ellos encuentran asociación positiva entre las variables estudiadas.(Newson R, Shaheen S et al. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis.Eur Respir J 2000;16:817-23).

Grupos múltiples:

Evalúan la relación de exposición en diferentes niveles y grupos de personas. Requieren un mayor nivel de desagregación e la información y pueden tener un componente analítico.

Series de tiempo:

En esta modalidad se evalúan las diferencias en el tiempo en la exposición a lo largo del tiempo (variables ambientales, físicas, socioeconómicas). Esta serie es contrastada con otra serie que de cuenta de los cambios de la población respecto de un determinado daño.

Chianale y colaboradores estudiaron en Chile la relación temporal existente entre el cambio en las tasas de colecistectomía y las tasas de mortalidad por cáncer de la vesícula biliar. En el periodo se verificó un cambio significativo en la mortalidad por cáncer de esta localización. El mejor coeficiente de correlación entre ambas variables se obtuvo cuando la mortalidad se correlacionó con la tasa de colecistectomía dos años antes de la mortalidad (r = -0.92). Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que cambios en el número de colecistectomías

llevadas a cabo en un área geográfica debieran cambiar recíprocamente la tasa de mortalidad por cáncer de la vesícula biliar.

Se estima que incrementando la tasa de colecistectomías a 12,500 anuales debiera acompañarse de una reducción de la mortalidad por cáncer de la vesícula aproximadamente en 1.0 x 100.000 en dos años en Chile (Chianale J, Valdivia G, del Pino G, Nervi F.Gallbladder cancer mortality in Chile and its relation to cholecystectomy rates. An analysis of the last decade. Rev Méd Chil 1990 Nov;118(11):1284-8).

Estudios mixtos:

Se incluyen los estudios de series de tiempo con el análisis de grupos múltiples. Pueden incluir información de covariables.

A modo de ejemplo

Joossens y colaboradores han estudiado el comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en diferentes periodos y regiones del mundo, encontrando evidencia favorable de asociación positiva. Ese autor postula que el consumo de sal puede constituir un agente etiológico involucrado en ambas enfermedades. Así, utilizando la mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensión arterial, estudia la relación con la mortalidad por cáncer gástrico.

En modelos animales se ha establecido que la sal puede generar en el epitelio gástrico cambios conducentes a gastritis crónica conducentes al desarrollo de metaplasia intestinal. En el ser humano, la metaplasia intestinal del tipo II es considerada una lesión precursora del cáncer gástrico. A su vez, el consumo de sal está positivamente asociado con hipertensión arterial, como ha sido demostrado en numerosos estudios (Intersalt). Comúnmente la hipertensión arterial es subregistrada como causa de muerte. Joossens llega a la conclusión de que el uso de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular constituye un buen indicador de la mortalidad por hipertensión arterial. Valdivia y colaboradores evalúan el comportamiento de esta relación en Chile entre 1955 y 1994, esperando encontrar un comportamiento similar, pero más intenso, al reportado en países con menor incidencia de cáncer gástrico (Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999; 127).

Con información agregada de mortalidad entre 35y 64 años de edad para ambos sexos por cáncer gástrico (CIE 9; código 151) y enfermedad cerebrovascular (CIE 9; Códigos 430- 434), se estudia la asociación entre ambas variables entre los años 1955 a 1994. El análisis de la serie estudiada confirma la existencia de una fuerte asociación positiva en ambos sexos y en diferentes estratos de edad en la unidad de análisis país (figura 1).

En Chile hay una distribución geográfica característica para cáncer del estómago. Para validar una mayor consistencia en la asociación encontrada se estudió ésta en las 13 regiones del país, obteniendo también una relación positiva utilizando la unidad de análisis regional (Figura 2). El coeficiente de correlación r fue de 0,87 (0,88 para varones y 0,76 para mujeres, con valores p <0.01).

Figura 2: Relación entre mortalidad por cáncer gástrico y mortalidad cerebrovascular por región, Chile 1986-87.

Bibliografía:Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999

CAPITULO VIII: ESTUDIOS DE PREVALENCIA

CAPITULO IX: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

CAPITULO X: ESTUDIOS PROSPECTIVOS

CAPITULO XI: ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Semana 7: LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA (Continuación)Epidemiología experimental: ensayos clínicos, ensayos de campo, ensayos de intervención comunitaria. Consideraciones en el diseño de estudios: error por azar, error sistemático, factores de confusión, validez y confiabilidad.Presentación de datos y preparación de informes.

UNIDAD III: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

• Objetivos Específicos1) Enunciar los objetivos de un programa de vigilancia epidemiológica.2) Diseñar un programa de vigilancia epidemiológica.3) Reconocer y contribuir con los programas de vigilancia epidemiológica locales.4) Recolectar datos para un programa de vigilancia epidemiológica.5) Elaborar un informe para los programas de vigilancia epidemiológica.

Semana 9: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAGeneralidades. Recolección de datos. Análisis e interpretación de datos. Ejecución de las medidas de prevención o control. Diseminación de información.

CAPITULO XII: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

I. DEFINICIÓN

Sistema de información acerca de la magnitud y distribución de los problemas de salud y factores de riesgo (O.P.S.)

Continua y sistemática recolección, análisis e interpretación de información de salud en la descripción y monitoreo de un evento de salud (CDC)

Información oportuna para la acción inmediata (MINSA)

Es el estudio cuidadoso y constante de cualquier aspecto relacionado con la manifestación y propagación de una enfermedad de pertinencia para su control eficaz.

Para que las acciones de prevención y control resulten oportunas y efectivas es fundamental que:

♦ La vigilancia epidemiológica sea un componente imprescindible de los programas de control de enfermedades.

♦ Todas las actividades de la vigilancia epidemiológica deben ser ejecutadas en todos los niveles de prestación de servicio (local, regional y central).

En su forma más simple, se hace vigilancia de síntomas notificados por personas de la comunidad o por el personal auxiliar a una autoridad coordinadora.

En su forma más compleja se hace la vigilancia de un conjunto de enfermedades susceptibles de prevención o control y comprende una red altamente desarrollada y jerarquizada de unidades de servicio.

II. OBJETIVOS:

♦ Conocer el comportamiento de las enfermedades.♦ Estimar la magnitud de los daños y enfermedades y monitorear sus tendencias.♦ Fijar la población susceptible a enfermedad vigilada.♦ Detectar oportunamente Brotes y Epidemias.♦ Identificar factores de riesgo y detectar oportunamente sus variaciones.♦ Formular y orientar las medidas y acciones oportunas dirigidas a prevenir y

controlar los problemas de salud.♦ Evaluar las medidas de control adoptadas.♦ Determinar prioridades que orienten la investigación.

III. ESTRATEGIAS:

Promover estudios que permitan la formulación del diagnóstico de situación de salud en diferentes ámbitos y niveles.

Impulsar la articulación entre programas de salud y entre servicios o disciplinas de salud en todos los niveles.

Promover la integración de otras instituciones nacionales e internacionales. Promover eventos adicionales, de acuerdo a prioridades regionales o locales. Promover el manejo estratégico y gerencial de la Red.

IV. UTILIDAD:

♦ Conocer la distribución de la enfermedad en lugar, persona y tiempo♦ Sentar bases de investigación epidemiológica operativa o metodológica.♦ Prevenir, controlar o erradicar epidemias.

♦ Evaluar la prevención, recuperación y rehabilitación adoptados.

V. ATRIBUTOS MAS IMPORTANTES DE LA RED DE VIGILANCIA:

SIMPLICIDAD: Es un indicador de estructura referido a la funcionalidad del sistema de vigilancia, tanto en su estructura como en su fácil operación. Debe permitir un completo, fácil y rápido flujo de información desde los niveles locales hasta el nivel central. Otra medida para evaluar este atributo es la cobertura de unidades notificantes que viene a ser la proporción de establecimientos que están integrados a la red VEA.

OPORTUNIDAD: refleja la rapidez o retraso entre las etapas. Tiempo que transcurre entre el inicio de un evento de salud y su notificación a la entidad responsable, o en el tiempo usado para instituir medidas de prevención y control. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en términos de disponibilidad de información ya sea para fines de control o para planear programas a largo plazo. Los hospitales y centros de salud deben estar incorporados y notificar al 100%

FLEXIBILIDAD: es la capacidad de adaptación a las necesidades de cambios en la información o en las condiciones operativas a un bajo costo en tiempo, personal y presupuesto. La flexibilidad se puede juzgar retrospectivamente observando cómo respondió a nuevas demandas y/o relacionar con la simplicidad del sistema. Generalmente un sistema más simple será más flexible. Un sistema flexible puede acomodarse, por ejemplo, a nuevas enfermedades o condiciones de salud, cambios en la definición de Caso y variaciones en las fuentes de notificación.

ACEPTABILIDAD: Es un atributo subjetivo que refleja la actitud voluntaria de los individuos y organizaciones para participar en la vigilancia y producir datos veraces, consistentes y oportunos.Los indicadores cualitativos de aceptabilidad incluyen:

- Tasa de notificación por personal de salud.- Tasa de participación de personas e instituciones ajenas a los servicios de salud.- Oportunidad de la información- Llenado completo de formularios.

REPRESENTATIVIDAD: expresa el porcentaje de la población a la que se llega a través de la Red de Vigilancia, por ejemplo, si un distrito con una población de 50,000 habitantes tiene tres unidades notificantes cuyas poblaciones asignadas suman 30,000 habitantes, la representatividad es de 60%. Un sistema de vigilancia representativo describe certeramente:

• La ocurrencia de un evento de salud a través del tiempo.• Su distribución en la población según lugar y personas. Es importante detectar grupos de la población que puedan estar excluidos del sistema de notificación

SENSIBILIDAD: refleja el porcentaje de Casos de una enfermedad detectados por el sistema, del total de Casos que ocurren en una comunidad. Puede ser considerado en dos niveles: en el nivel notificante, es la capacidad de detectar los Casos positivos de una enfermedad o condición detectada por el Sistema. En segundo lugar, el sistema puede evaluarse por su habilidad para detectar epidemias.

En el nivel notificante la sensibilidad del sistema se determina por:- Proporción de casos de una enfermedad o condición detectados por el

sistema.- Capacidad para detectar epidemias.

La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser afectada por las siguientes condiciones:

Personas con cierta enfermedad o condición de salud que acuden a un servicio de salud. Que las enfermedades o daños sean diagnosticados, reflejando la destreza del personal de salud, así como la sensibilidad de definiciones de caso y de las pruebas diagnósticas. Que el caso sea reportado por el sistema, dado el diagnóstico.

La medición de la sensibilidad de un sistema requiere:♦ La validación de la información recolectada por el sistema y♦ La recolección de la información externa al sistema para determinar la frecuencia de la condición en la comunidad y conocer la proporción de casos detectados por el sistema.

VI. LIMITANTES DE LA VIGILANCIA

El buen funcionamiento puede estar limitado por:Poca confiabilidad en el diagnóstico de una enfermedad, dato médico y/o

demográficoAusencia de registros apropiados, sub registro, o poca confiabilidad de los

datos que contienenDificultad y/o retraso en la difusión de información, en su flujo o

retroalimentación.Falta de recursos humanos, materiales o económicosPoca utilidad de los datos para la toma de decisionesEscasa coordinación entre los nivelesEscaso número de laboratorios y/o apoyo insuficiente del mismo

VII. CRITERIOS PARA SELECCIONAR ENFERMEDADES A VIGILAR:

1. Magnitud2. Severidad3. Vulnerabilidad a la prevención y control4. Regulación internacional5. Interés público.

VIII. TIPOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:Según la forma de recolección de la información, puede ser:

1. Vigilancia Pasiva: Se limita solamente a recoger en los registros la información de los sujetos que acuden a los servicios de salud.

2. Vigilancia Activa: La información se recoge en la comunidad misma , allí donde acontecen los hechos, mediante encuestas sistemáticas o especializadas que no existen en los registros pasivos, como base de información para la comparación.

3. Vigilancia Especializada: Es para un tipo de daño específico y la metodología puede ser pasiva o activa. La vigilancia es sobre todo para enfermedades transmisibles de notificación individual, para patología de alta prioridad tanto nacional como internacional, o para erradicación de una patología en las formas finales, en cuanto a incidencia se refiere.

IX. LA INFORMACIÓN EN VIGILANCIA

Se requiere de un proceso continuo que incluya producción, registro, análisis y comunicación de datos que posibiliten la toma de decisiones La información procesada que retorna a la fuente notificadora y el empleo que se haga de estos datos, son tan importantes como la propia tarea de control.

Las fuentes de información deberán mantener la vigilancia y continuar informando sobre los posibles Casos. La retroalimentación se puede efectuar a través del resumen de datos, envío de boletines, investigaciones de determinados Casos o visitas al centro notificador para evaluar la situación especial o mediante supervisión programada.

FUENTES DE DATOSComunidad, establecimientos de salud públicos y privados, promotores, centros especializados. Siendo fuentes potenciales, escuelas, centros de divulgación, cuarteles y otros.

MECANISMOS DE OBTENCIÓN DE INFORMACIÓNo Notificación: informe rutinario de eventos ocurridos en los servicios de

saludo Registros: anotaciones regulares e eventos (nacimientos, muertes, casos

atendidos, hospitalizaciones, vacunaciones )o Rumores: generalmente asociados aun aumento de casos o muertes por

una causa determinadao Investigación Epidemiológica: búsqueda activa de información

complementaria sobre uno o más casoso Encuestas: cuando los datos disponibles son poco confiables, incompletos

o hay ausencia de registros.

INSTRUMENTOS UTILIZADOSo Historias Clínicas

o Parte diario de consultao Parte de egresos hospitalarioso Registros de: Casos, investigación de campos, de laboratorio (referencial,

nacional, regional) vacunaciones, actividades en establecimientos de salud.

o Vigilancia Comunal de Casos, Vigilancia Comunal de episodios, defunciones distritales, etc.

o Ficha clínico epidemiológicao Informes de resultados de laboratorioo Resultados de patologíao Certificados de defunción

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA INFORMACIÓNo Objetiva: un fiel reflejo del evento epidemiológicoo Oportuna: para aplicar las medidas de control y prevención a la par de los

acontecimientos.o Fidedigna: debe ser remitida tal como es, sin modificacióno Completa: debe contener todos los datos y variables necesarios para la

toma de decisiones.

INSTRUMENTOSo Formulario de Registro Semanal de Enfermedades de Notificación

Inmediata (RENI)o Fichas clínico-epidemiológicas de cada enfermedado Consolidado semanal de Casoso Listas actualizadas de todos los casoso Listas de los distritos de alto riesgoo Formato de Instituto Nacional de Salud para envío de muestras

RECURSO S HUMANOSo Debe existir al menos un trabajador de salud capacitado en Vigilancia

Epidemiológica en cada Unidad Notificante

ALGUNAS CAUSAS DE SUBREGISTROo Servicios de salud que no notifican regularmenteo Servicios de salud que no notifican los Casos detectadoso Diagnóstico equivocado de Casoso Incoordinación institucionalo Casos que no ingresan al sistema de los servicios de saludo Por el carácter leve de la enfermedad el paciente no busca asistenciao Dificultad de acceso a los servicios de salud.

X. ACTIVIDADES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:

1. La recolección de datos2. Su consolidación y análisis

3. Toma de decisiones (acciones)4. La divulgación de la información sobre la enfermedad y de los resultados de las

medidas aplicadas.

1. Recolección de datosLa recolección de los datos debe ser precedida de una selección cuidadosa, de cuáles enfermedades o condiciones serán objeto de vigilancia epidemiológica, así como de qué datos serán recolectados, indicando quién hará la recolección, cómo y con qué frecuencia. Debe evitarse la recolección de datos superfluos. No deberán solicitarse datos para los cuales no se ha previsto una utilización específica.

2. Consolidación y análisis de los datosLa consolidación y presentación es el agrupamiento y ordenamiento de los datos recolectados en tablas, gráficas o mapas que puedan facilitar su análisis o interpretación. El análisis es una actividad que involucra primariamente un proceso de comparación de datos con el propósito de:♦ Establecer las tendencias de la enfermedad, a fin de detectar eventuales

incrementos o descensos y/o cambios en su comportamiento.♦ Identificar los factores asociados con el eventual incremento o descenso de

casos y/o defunciones, e identificar los grupos de mayor riesgo.♦ Especificar los puntos más vulnerables para aplicar las medidas de control

Las comparaciones pueden ser hechas en relación al tiempo, a las personas y a los lugares.

3. Toma de accionesComo resultado del análisis de los datos, se iniciará, tan pronto como sea posible, la aplicación de las medidas de prevención o control adecuadas a la situación.

Si hay condiciones de hacer el análisis desde un nivel más periférico, en la estructura de los servicios de salud, más oportunas y eficaces serán las acciones tomadas.

4. Divulgación de la informaciónLa divulgación periódica de la información, resultante del análisis e interpretación de los datos colectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia epidemiológica, sobre todo cuando las personas que aportan los datos reciben a cambio una imagen más amplia e integral del problema objeto de control. La experiencia indica que, para evitar que el personal que notifica sobre la ocurrencia de casos o defunciones pierda el entusiasmo, es menester hacerlo partícipe de todo el proceso devolviendo, de manera regular, informes consolidados de la situación epidemiológica para que él, a su vez, pueda juzgar su propia contribución al desarrollo de los programas de control.

A nivel local, esta divulgación de información puede ser hecha de varias maneras: en reuniones de trabajo, por radio, por periódico o por contactos personales. Si las circunstancias lo justifican, un informe específico puede ser publicado y distribuido a los interesados.

XI. ELEMENTOS DE LA VIGILANCIA:Los datos usados para la vigilancia epidemiológica se relacionan básicamente s los siguientes elementos:

1. Casos y defunciones2. Resultados de laboratorio3. Medidas de prevención o control4. Medio Ambiente5. Vectores6. Reservorios7. Población

Casos y defunciones: Son los datos obtenidos del estudio de los casos y muertes debidas a determinada enfermedad. Además del número total de casos y/o muertes, de la fecha y del lugar de ocurrencia, se utilizan datos sobre las características de los enfermos y/o muertos como por ejemplo: la edad, el sexo, la profesión.

Resultados de laboratorio: Son los datos obtenidos de las actividades de rutina de los laboratorios (de salud pública y otros) y que corresponden a resultados de pruebas que pueden permitir:♦ La confirmación de casos (aislamiento, serología)♦ La detección de resistencia bacteriana a antibióticos quimioterápicos.♦ La determinación de niveles de inmunidad en la población (serología, pruebas

cutáneas, etc.)♦ La determinación de niveles de contaminación ambiental.

Medidas de prevención o control:Son los datos que se obtienen en general de los programas y que se relacionan con la extensión de las medidas de prevención o control usadas (enfermos tratados, viviendas rociadas, vacunas aplicadas)

Medio Ambiente:Son los datos sobre las condiciones ambientales: cobertura y calidad de los servicios de agua: cobertura de la población con servicios de eliminación de excreta y basura, niveles de contaminación del aire.

Vectores:Son los datos sobre los tipos de vectores existentes en el área, su distribución geográfica, sus hábitos, y su nivel de resistencia o susceptibilidad a los insecticidas.

Reservorios:Son los datos sobre existencia y tipo de portadores humanos y sobre tipos y distribución de los reservorios animales.

Población:Son los datos sobre el tamaño de la población, su composición por edad, por sexo y otras características; su distribución geográfica y sus movimientos migratorios; su susceptibilidad o resistencia a determinadas enfermedades.

XII. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE DATOS:La selección de datos para la vigilancia depende de:

a) Las características de la enfermedad El conocimiento de la epidemiología de la enfermedad permite seleccionar los datos indicativos de su presencia y distribución Por ejemplo:

El modo de transmisión determina qué elementos son útiles para indicar la ocurrencia de la enfermedad

Por otro lado, cuando la letalidad es alta, el conocimiento de las defunciones ocurridas puede permitir una evaluación aproximada del total de casos ocurridos. Al contrario, en enfermedad con letalidad muy baja o nula (varicela o rubéola), los datos sobre defunciones son inútiles para la vigilancia.

b) La estructura y desarrollo de los servicios de salud.La cantidad de datos utilizados para la vigilancia de las enfermedades debe ser proporcional a la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de salud.

Una gran cantidad de datos tiene limitada importancia si el servicio de salud no tiene posibilidades de analizarlos y de tomar acciones para la prevención y control de los problemas identificados

Mecanismos para obtención de datos Notificación Registros Rumores

Investigación Encuestas

La notificación:Es el procedimiento a través del cual el personal de salud informa rutinariamente a los encargados de los programas, los casos y otros eventos ocurridos en su área de trabajo. En general, los datos que deben ser informados, son establecidos por los servicios de salud.

Los registros:Son anotaciones regulares de determinados eventos (muertes, nacimientos, vacunaciones, casos hospitalizados, etc.) realizados por los servicios de salud y por otras instituciones públicas o privadas.

Los rumores:Se refieren a opiniones populares espontáneas, por lo general asociadas a un aumento de casos y muertes por una causa determinada. Estos rumores se originan en la comunidad y son divulgados por sus líderes o por los periódicos.

La investigación epidemiológica:Es el procedimiento a través del cual se obtiene de forma activa, información complementaria sobre uno o varios casos de determinadas enfermedades.

La investigación epidemiológica se inicia a partir de las notificaciones recibidas, de los rumores o del análisis de los datos de registro

Las encuestas:Son procedimientos en general eventuales, a través de los cuales se obtiene información sobre las características de las poblaciones, la distribución de alguna enfermedad, el funcionamiento y cobertura de los servicios de salud, etc. Son, en general, usadas cuando los datos disponibles, obtenidos por otros mecanismos, son poco confiables o incompletos o cuando hay ausencia de registros.

XIII. FASES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA1. Selección de las enfermedades o condiciones sujetas a la vigilancia

epidemiológica.

2. Identificación y selección de los datos, los mecanismos y la frecuencia de recolección.

3. Notificación: Recolección de datos confiables (nombre, sexo y edad del paciente, domicilio, fecha inicio de síntomas, antecedentes de vacunación como mínimo).

4. Elaboración de datos: ordenamiento, clasificación, tabulación y presentación en tablas, gráficos o mapas.

5. Análisis de datos: comparación de datos obtenidos respecto a patrones locales, regionales o nacionales según los criterios de persona, lugar y tiempo, con el propósito de establecer la tendencia, identificar los factores de riesgo e identificar las áreas donde aplicar las medidas de control, asimismo, determinar el comportamiento de una enfermedad en períodos inmediatamente anteriores, en períodos iguales de años en la misma localidad o en períodos iguales en distintos lugares.

6. Propuesta y ejecución de medidas de acción frente a la enfermedad (prevención, recuperación o rehabilitación)

7. Difusión de información: publicación y distribución oportuna de los resultados obtenidos en su totalidad a los diferentes niveles y sectores comprometidos en su uso.

LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La Vigilancia Epidemiológica requiere de una estructura funcional que en el caso de nuestro país la constituyen la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

A) ESTRUCTURA y FUNCIONES POR NIVELES

Según el grado de desarrollo de los servicios, los recursos disponibles y la estructura organizativa del sistema de salud, la Red de Vigilancia Epidemiológica tiene niveles que cumplen funciones específicas.

NIVELES FUNCIONES

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-Coordinación nacional.-Emitir normas a nivel nacional.-Consolidación, procesamiento y análisis, distribución y retroalimentación de información y conocimientos sobre la situación de salud y enfermedades a nivel nacional.-Capacitación e investigación.-Supervisión, evaluación y monitoreo a los demás niveles.-Asesoría técnica a los Programas y Servicios de Salud a nivel Central.

-Consolidación, procesamiento y análisis, distribución y retroalimentación de información y conocimientos.-Apoyo a nivel local e intermedio.-Difusión de normas y directivas emanadas por el nivel Central.-Capacitación, supervisión, evaluación y monitoreo.-Apoyar a la investigación y control de brotes.-Apoyo y asesoría técnica a los Programas y Servicios de Salud.-Consolidación, procesamiento y análisis, distribución y retroalimentación de información u conocimientos.-Capacitación al nivel local.-Conducción de la investigación epidemiológica y del control de brotes.-Evaluación, supervisión y monitoreo.-Difusión de normas y directivas emanadas por el nivel Central y Subregional o Regional-Identificación de fuentes de información.-Coordinación local dentro y fuera del establecimiento (Programas de Salud, IPSS, Sanidad, Organizaciones Comunales).-Notificación de Casos y eventos de importancia local (brotes epidémicos, epizootias y desastres).-Obtención y envío de muestras de laboratorio.-Difusión y educación sanitaria.-Consolidación y análisis de la información local.

B) ACTIVIDADES QUE DESARROLLA LA RED

BÚSQUEDA Y RECOPILACIÓN DE DATOS

Elección de información útil para acciones de VE. Diseño y elaboración de instrumentos de recojo de información. Identificación de fuentes de información. Organización de registros (tarjetas, libros, ficheros, diskettes y otros.

NOTIFICACIÓN

Los datos de Casos y/o defunciones, ingresan a la Red de la Notificación, la misma que debe realizarse a intervalos regulares y dentro de los plazos establecidos. La principal entrada de información es el Servicio de Salud, cumpliendo una función importante las Unidades Notificantes (UN).

El reporte de casos sospechosos, probables, confirmados o fallecidos por enfermedades de notificación inmediata, se realiza por la vía de comunicación más rápida disponible (teléfono, radio, telegrama, etc.) debiendo regularizarse por escrito cuanto antes. El envío del Formulario de Registro Semanal de enfermedades de Notificación Inmediata, para ser considerado oportuno, debe llegar al nivel superior hasta el lunes de la semana siguiente y al nivel central (OGE) hasta las 17 horas del martes.

FLUXOGRAMA DE NOTIFICACIÓN (y RETROALIMENTACIÓN)

NIVEL LOCALUnidad Notificante -Unidad Centinela Establecimientos locales: Hospitales,

NIVEL INTERMEDIOUnidad de Epidemiología (UTES, UBAS,

AIS-SBS, ZONADIS)

NIVEL REGIONAL O SUBREGIONALOficina Regional o Subregional de

Epidemiología

NIVEL CENTRALOficina General de Epidemiología (OGE)

Es fundamental que la notificación sea enviada dentro de los plazos establecidos. Así mismo aunque no se presentan Casos, se debe realizar lo que se denomina NOTIFICACIÓN NEGATIVA; esto garantiza que la vigilancia se está realizando.

NOTA: Si por algún motivo no se tuvo conocimiento oportuno de algún Caso, se debe regularizar la información en el plazo más breve.

PROCESAMIENTO

Control de calidad, ordenamiento, consolidación, clasificación, tabulación y presentación en tablas, cuadros, gráficos, figuras, mapas, etc.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DA TOS

Comparaciones en base a variables de tiempo, lugar y persona, a fin de establecer tendencias y observar el comportamiento de los daños; identificar factores, grupos poblacionales y áreas de riesgo.

RECOMENDACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL APROPIADAS

En base a los pasos descritos, se elabora una propuesta al jefe inmediato superior; recomendando las acciones a realizar, considerando además, los recursos necesarios para la ejecución y/o modificación de las medidas de control.

DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN y RETROALIMENTACIÓN

La información procesada se envía hacia los otros niveles en forma de boletines y/o resúmenes, debiendo llegar hasta las Unidades Notificantes. Esto permite establecer un flujo permanente de comunicación entre los diferentes niveles.

ACCIONES A REALIZAR ANTE UN BROTE O EPIDEMIA

A. NOTIFICACIÓN

Debe de ser realizada de inmediato y por la vía más rápida, al nivel inmediato superior.

B. INVESTIGACIÓN y SEGUIMIENTO

Se inicia la investigación para: Medir la magnitud del problema y posibles consecuencias. Delimitar grupos poblacionales, áreas geográficas y posibles factores de

riesgo.

Realizar búsqueda activa de Casos.

Toma de muestra para la confirmación diagnóstica, detección del agente etiológico e identificación por especie o serotipo.

Realizar exámenes in vivo o postmortem si es preciso.

Seguimiento de Casos hasta que finalice el evento.

C. IMPLEMENTACIÓN DE ACTIVIDADES

Direccional inmediatamente las acciones hacia los grupos susceptibles identificados. Ejm. En enfermedades inmunoprevenibles, evaluar el estado vacunal de la población y vacunar a los grupos de riesgo.

Organizar los Establecimientos de Salud para la atención y tratamiento de Casos y utilizar apropiadamente los laboratorios.

Estimar los recursos humanos y materiales (equipos, medicinas, vehículos, etc.) que serán necesarios.

Implementar las medidas de prevención y control. Difundir las mismas por medio de Educación Sanitaria a la comunidad e instituciones (colegios, cunas, cuarteles y demás lugares de concentración de personas ).

Realizar una reunión multisectorial e implementar un SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNAL.

PARA LAS MEDIDAS SOBRE RESERVORIOS Y VECTORES, revisar los Manuales respectivos.

D. MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN Y CONTROL

NIVEL INDIVIDUAL

Tratamiento con fármacos de probada eficacia. Inmunización activa y/o pasiva, de acuerdo a normas. Aislamiento del paciente, de estar indicado. Manejo de portadores. Control de contactos. Con visita domiciliaria oportuna, inmunización,

tratamiento profiláctico, aislamiento, etc.; según corresponda. Uso de mosquiteros en pacientes con diagnóstico probable de Dengue,

Fiebre amarilla, Malaria, Leishmaniasis.

NIVEL COMUNITARIO

Campañas de vacunación (barridos) de estar indicados. Cuarentena de ser necesario. Desinfección concurrente. Ejm. Cloración cel agua, fumigación,

espolvoración, saneamiento ambiental, letrinas, etc. Divulgación de información a la población ya los diferentes niveles de la

red de información. Educación para la Salud: Al paciente y su familia.

Capacitación de autoridades, líderes locales, promotores y/o vigías comunales.

Contenidos: Aspectos epidemiológicos, importancia del tratamiento, de la vacunación, medidas de protección personal, VE comunal, notificación inmediata de Casos a la autoridad de salud, importancia del Medio Ambiente y su manejo.

Difusión de medidas de prevención y control utilizando todos los recursos y medios disponibles.

Promoción de acciones de gestión multisectorial para el mejoramiento del saneamiento básico: agua y alcantarillado, letrinización, tratamiento de aguas hervidas, etc.

ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

I. GRUPO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

Las enfermedades que a continuación se señalan deben ser registradas y denunciadas al nivel inmediato superior por la vía más rápida (directamente por teléfono, fax, telegrama, radiograma, etc.), y dentro de las 24 horas de realizado el diagnóstico presuntivo.

INMUNOPREVENIBLES- Difteria.- Poliomielitis (Parálisis Flácida Aguda).- Sarampión.- Tétanos.- Tétanos neonatal.- Tos Ferina.- Hepatitis B- Rubéola.- Fiebre Amarilla.

METAXÉNICAS- Dengue.- Malaria por Plasmodium falciparum.- Tifus Exantemático.

ZOONOSIS- Peste.- Rabia Humana.

OTRAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES- Cólera.- Meningitis Meningocócica.- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

II. GRUPO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL OBLIGATORIA Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).

Otras enfermedades o daños de interés Subregional / Regional (Ejm. Bartonellosis, Tripanosomiasis, Leishmaniasis y otros).

Influenza Lepra Verruga peruana Enfermedades venéreas Tuberculosis respiratoria Tuberculosis (otras formas) Fiebre tifoidea y paratifoidea Otras salmonelosis Disentería bacilar Amebiasis Disentería (otras formas) Carbunco Brucelosis

Angina estreptocócica y escarlatina Varicela. Rubéola Encefalitis vírica Hepatitis infecciosa Parotiditis epidémica Tracoma activo Tripanosomiasis americana (enf. Chagas) Frambesia (pian) Pinta Hidatidosis Anquilostomiasis Otras helmintiasis Fiebre reumática

III.OCURRENCIA DE OTROS DAÑOS DE IMPORTANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA

Brotes. Epizootias. Desastres naturales.

FORMAS Y PLAZOS PARA NOTIFICAR

Las enfermedades del Grupo I:• Son de notificación inmediata, individual.• Registro semanal• La notificación puede hacerse por radio, teléfono, telegrama, télex o personalmente, dentro de las 24 horas de diagnosticado el caso.• Se usa el formulario de “Registro Semanal de Enfermedades Infecciosas de Notificación inmediata”.

Las enfermedades del Grupo II:• Son de notificación colectiva semanal.• Registro mensual.

Fuentes de Notificación:• Servicios de salud de todas las instituciones del sector.• Médicos y otro personal de salud.• Laboratorios del sector salud, gobiernos locales, universidades, otros.• Puestos centinela.• Comunidad.

EVALUACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (Indicadores)

De Representatividad:

Porcentaje de Población Bajo vigilancia = Población vigilada x 100Población total

Porcentaje de distritos vigilados Porcentaje de localidades vigiladas de las programadas

De Notificación Oportuna

Porcentaje de Establecimientos = número de unidades notificantes oportunos x 100 con Notificación oportuna total de unidades notificantes

De Calidad de Registros

Porcentaje de registros completos = número de registros completos x 100Total de registros

De eficacia:

Grado de cambios logrados en la situación epidemiológica de los distritos Proporción de Casos captados, no reportados por el Sistema.

UNIDAD IV: EPIDEMIOLOGÍA ESPECIAL

• Objetivos Específicos1) Ubicar el contexto de la epidemiología con relación a la medicina clínica y demostrar el rol

integrador que posee.2) Describir la importancia de establecer resultados normales y anormales de las pruebas

diagnósticas.3) Señalar el papel que tiene la epidemiología en predecir resultados.4) Enunciar tres de cinco criterios diferenciales que caracterizan una enfermedad crónica no

transmisible de una transmisible.5) Señalar cómo a epidemiología puede ser utilizada para identificar la asociación entre factores

ambientales y el estado de salud.6) Describir el concepto de exposición y dosis en la epidemiología ambiental y ocupacional.7) Determinar cómo los principios y método epidemiológicos pueden ser utilizados para la

planificación y evaluación de los servicios de salud.8) Describir el efecto de la epidemiología en la Salud Pública.

Semana 10: EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICADefinición de normalidad y anormalidad. Pruebas diagnósticas. Historia natural y pronóstico. Efectividad de tratamiento.Prevención en la práctica clínica.

CAPITULO XIII: EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

CAPITULO XIV: EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Considerando que las enfermedades transmisibles constituyen las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestra población, es importante revisar algunos aspectos de las mismas.

Agente infeccioso

Organismo vivo, principalmente microorganismo capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa.

Huésped u hospedero

Es una persona o animal vivo, inclusive aves y artrópodos que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. En el caso específico de la malaria, los plasmodios necesitan de dos hospederos de diferentes especies para realizar su ciclo biológico: el hombre y el mosquito. Otros ejemplos:

larva de equinoccoccus granulosus tenia equinoccoccus granulosus hombre = huésped intermediario perro = huésped definitivo

larva de fasciola hepática fasciola hepática adulta caracol = huésped intermediario hombre = huésped definitivo

Reservorio

Cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta o materia inanimada donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

Reservorio humano

El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades utilicen al ser humano como reservorio tiene gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan, se circunscriben al mismo hombre. Si se trata, por ejemplo, de una enfermedad que se puede tratar con un antibiótico adecuado, se trata, no solo al paciente, sino que también se ejerce una acción directa sobre el reservorio. El único reservorio de las enfermedades venéreas, la tuberculosis pulmonar, la difteria, la tos ferina, la malaria, el cólera y la tifoidea es el hombre.

Reservorio extra humano

Un animal puede ser infectado y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del hombre. Ej.: Brucellosis, leptospirosis, peste, rabia, tétanos. También es importante identificar los reservorios animales y, siempre que sea posible, adoptar medidas para proteger las especies susceptibles entre los animales domésticos y así, indirectamente al hombre (por ejemplo, la vacunación antirrábica del perro).

Período de transmisibilidad

Período o períodos durante los cuales el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrópodo.

En la difteria, escarlatina y otras, el período de transmisibilidad es desde antes que aparezcan los síntomas prodrómicos hasta que termina el estado de portador.

En la TBC, sífilis, blenorragia y otras, el período de transmisibilidad puede surgir en cualquier momento y ser de larga duración.

En las enfermedades transmitidas por artrópodos como la malaria, fiebre amarilla, el período de transmisibilidad es aquel en el que el agente infeccioso permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona infectada en cantidad suficiente para infectar al vector.

Los artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es decir, tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra presente en sus tejidos en forma y localización tal que sea infectante (transmisible).

Mecanismo de transmisión

Modo por el cual un agente infeccioso llega al huésped:

1. Directo :- Por contacto directo: tocar, besar, relaciones sexuales.- Proyección directa: estornudos, tos, escupir, gotitas de flugge.

2. Indirecto :- Vehículos: objetos o material contaminado.- Vectores: artrópodos, insectos, ya sea mecánica o biológicamente.- Aire: polvo, aerosol, núcleos de gotitas desecadas.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Presenta los eslabones de una secuencia a través de la cual se produce la transmisión de la infección.

1. Agente causal específico: el organismo invasor (virus, bacteria, parásito)2. Reservorio: lugar donde vive y se multiplica el agente.

a. Biológico: Humano, animal o vegetalb. Inanimado: Alimentos, agua, suelo, aire

3. Puerta de salida del agente: El camino por el cual el agente infeccioso sale de su huésped.a. Respiratoria: Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión, influenza,

neisseria meningitidis.b. Digestiva: Virus hepatitis A, salmonellas, shiguellas, virus poliomielitis,

parásitos intestinales.c. Parenteral: virus Hepatitis B, rabia, fiebre amarilla, plasmodium, leishmania,

tripanosomas, bartonella, sarcoptes scabiei.d. Mucosa urogenital: neisseria gonorroeae, Treponema pallidum, Trichomonas,

virus hepatitis B, leptospiras, VIH.

4. Modo de transmisión:a. Directa:

- Aérea: aire del ambiente, gotitas de flugge.- Contacto físico: relaciones sexuales, besos, mordeduras.

b. Indirecta:- Vehículos inanimados: alimentos, agua, utensilios.- Vectores: mecánicos (moscas), biológicos (zancudo)- Aire: polvo, aerosoles

5. Puerta de entrada al nuevo huésped:a. Respiratoria: vías respiratorias altas.b. Digestiva: ingesta de alimentos y bebidas contaminados.c. Parenteral: picadura de vectores, mordedura de animales, punción con

instrumentos contaminados.d. Mucosas: contacto sexual, beso.

6. Susceptibilidad del huésped: Los mecanismos de defensa del huésped pueden protegerlo de desarrollar la enfermedad aunque haya sido infectado, pues puede tener inmunidad o resistencia.

9) Señalar las maneras de investigar la cadena de infección, que es común a una epidemia.10) Describir los pasos necesarios para investigar epidemias.11) Identificar las enfermedades transmisibles más frecuentes del país, región, localidad,

distinguiendo la contribución que hace la Epidemiología a su prevención.Semana 11: EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Definición, cadena de infección. Clasificación de las enfermedades transmisibles. Investigación y control de las enfermedades transmisibles.Las enfermedades endémicas y epidémicas. Curva endémica.

Semana 12: EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLESDefinición. Clasificación de las enfermedades no transmisibles. Criterios diferenciales.

CAPITULO XV: EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

La epidemiología ha tenido cambios notorios y diferenciaciones a través del tiempo; ya que actualmente ha cambiado de acuerdo a los cambios de la calidad de problemas de salud que afectan mayoritariamente a todas las poblaciones, también se encuentra ligado al grado de desarrollo económico y social que se va alcanzando con el correr del tiempo. Es por eso que encontramos poblaciones en regiones más desarrolladas y poblaciones situadas en regiones en desarrollo.

En las poblaciones de las regiones desarrollada las enfermedades crónicas no transmisibles han tomado un papel preponderante vinculadas en mucho al aumento progresivo de las expectativas de vida al nacer de sus habitantes y el envejecimiento

de sus poblaciones, también a los estilos de vida nocivos para la salud cuyo producto vienen a ser los cánceres, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial, los accidentes y violencias, la narcodependencia, etc; a las que se suman las afecciones derivadas de la contaminación ambiental, especialmente referidas al campo toxicológico y relacionado con la acción nociva de agentes fundamentalmente químicos y físicos, producto al desarrollo tecnológico e industrial que caracteriza a estas regiones. En las poblaciones de regiones en desarrollo, los mayores problemas de salud siguen siendo las enfermedades infecciosas y transmisibles a las que se les dedica la mayor atención descuidando el control de las enfermedades crónicas que poco a poco en la actualidad están ubicándose dentro de las cinco primeras causas de muerte.

Las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (ECNTA) son "enfermedades de etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos períodos de incubación o latencia; largos períodos sub clínicos, con prolongado curso clínico, con frecuencia episódico; sin tratamiento específico y sin resolución espontánea en el tiempo".

Constituyen hoy día el principal problema de salud del país. Una larga lista compone este grupo. Entre ellas destacan:

• Enfermedades del corazón: Infarto del miocardio agudo (IMA), y otras formas de cardiopatía isquémica (CI): angina de pecho, arritmias más frecuente, ICC.

• Enfermedad cerebrovascular (ECV): infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea.

• Tumores malignos: pulmón, mama, cervicouteríno, colon, próstata, cáncer bucal

• Accidentes.• Asma bronquial.• Diabetes mellitus.• Suicidio y lesiones autoinflingidas .

I. DEFINICIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO Transmisibles:

Se considera enfermedad crónica no transmisible a todas aquellas que respondan o se ajusten a las características siguientes que identifican:

o Se trata de enfermedades cuya etiología es poco clara o desconocida en gran número de casos.

o Su evolución inicial con mucha frecuencia es de manera subclínica o inaparente, constituyendo ésta una etapa de la enfermedad que transcurre callada o silenciosamente.

o La mayor parte de las veces tienen un inicio insidioso y cundo lo hacen de manera brusca, casi siempre esta forma de irrupción corresponde a un episodio de agudización de la misma.

o Se trata de enfermedades casi siempre permanentes o de evolución bastante prolongada, causadas por alteraciones patológicas mayor parte de las veces irreversibles.

o Son enfermedades que generalmente dejan secuelas, discapacidades o limitaciones residuales.

o Se caracterizan por presentar frecuentes variaciones o cambies en su estadios evolutivos, alternando períodos de aparente calma con períodos de agudización.

o Requieren en la mayor parte de los casos de un largo período de supervisión, observación y cuidado y con relativa frecuencia, exigir adiestramiento especial de las personas que las padecen con el fin de que contribuyan a conseguir su rehabilitación en el menor tiempo posible.

o Su resolución final ofrece una verdadera gama de pasibilidades que van desde una recuperación total y definitiva, a mejoría permanente o algunas secuelas o discapacidades, o secuelas e invalideces más o menos llevaderas hasta la gran incapacidad y la muerte. .

Definición del Center for Disease Control de Atlanta (CDC) "Enfermedades de etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos períodos de incubación o latencia; largos períodos subclínicos con prolongado curso clínico, con frecuencia episódico; sin tratamiento específico y sin resolución espontánea en el tiempo". A ésto se agrega que son "de etiología transmisible no demostrada fehacientemente (salvo algunos cánceres) y de gran impacto en la población adulta.

II. CARACTERÍSTICAS:

• Se trata de enfermedades cuya etiología es poco clara o desconocida en gran número de casos.

• Su evolución inicial con mucha frecuencia es de manera sub clínica o inaparente, constituyendo esta una etapa de la enfermedad que transcurre callada o silenciosamente.

• La mayor parte de las veces tienen un inicio insidioso y cuando lo hacen de manera brusca, casi siempre esta forma de irrupción corresponde a un episodio de agudización de la misma.

• Se trata, de enfermedades casi siempre permanentes o de evolución bastante prolongada, causadas por alteraciones patológicas la mayor parte de las veces irreversibles.

• Son enfermedades que generalmente dejan secuelas, discapacidades o limitaciones residuales.

• Se caracterizan por presentar frecuentes variaciones o cambios en sus estadios evolutivos, alternando períodos de aparente calma, con periodos de agudización.

• Requieren en la mayor parte de los casos de un largo período de supervisión, observación y cuidado, y con relativa frecuencia, exigir adiestramiento especial de las personas que las padecen con el fin de que contribuyan a conseguir su rehabilitación en el menor tiempo posible.

• Su resolución final ofrece una verdadera gama de posibilidades que van desde una recuperación total y definitiva, a mejorías permanentes con algunas secuelas o discapacidades, o secuelas e invalideces más o menos llevaderas, hasta la gran incapacidad y la muerte.

• La información disponible nos indica que muchas de estas enfermedades son prevenibles, y sus muertes a edades tempranas evitables. Se han identificado

factores de riesgo (FR) asociados epidemiológicamente a ellas, como tabaquismo, consumo excesivo e inapropiado de alcohol, inactividad física, obesidad; hipertensión arterial, perfil lipídico alterado y dieta inadecuada. Estos FR son modificables y vulnerables a estrategias de intervención que intercepten la historia natural de la enfermedad en que participan.

III. IMPORTANCIA:

o Dentro de] conjunto de enfermedades de evolución prolongada, que no responden al carácter de infecciosas o transmisibles, indudablemente las enfermedades llamadas crónicas no transmisibles son las que adquieren mayor importancia para su estudio debido entre otras cosas a:

o A su magnitud crecienteo Al grado afectación que vienen produciendoo A las dificultades que ofrecen para su estudio con fines de controlo A los problemas inherentes ala atención de las personas que las

padecen.

o La importancia adquirida por las ECNT A, y las opciones concretas de prevención que presentan, las ubican como prioritarias, e indican que es urgente tomar acción para enfrentarlas. Esta prioridad se ve refrendada por los resultados de estudios sobre el tema, que demuestran que la prevalencia de los FR mencionados es muy alta en la población adulta del país, semejante a la de comunidades industrializadas cuando estas se encontraban en la misma etapa de transición epidemiológica hace 30 años, pero sin que Perú exhiba aún las altas tasas de mortalidad que aquellas comunidades tenían en ese momento. Por lo tanto, a no mediar una acción preventiva que modifique el nivel y perfil de estos FR, nuestro país alcanzará en los años por venir estas mismas cifras realmente epidémicas.

o Esto indica que existe una potencialidad de daño que aún no se ha manifestado clínicamente. Podemos suponer que en muchos individuos la historia natural de ]as enfermedades del grupo está en etapas tempranas, subclinicas, e incluso en gente joven, en ]as cuales el daño se está recién iniciando y puede ser aún reversible. En estos grupos, una oportuna y eficiente intervención impediría o retardaría el curso inexorable de las ECNT A. La investigación sobre el tema ha entregado contundente información sobre distintas instancias de prevención de estas ECNTA.

IV. TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA:

Fenómeno que se viene dando desde algunos años a nivel mundial, basados en cuatro aspectos:

1. La sustitución de las enfermedades infecciosa comunes como primeras causa de muerte, por las enfermedades crónicas no transmisibles.

2. El desplazamiento de la mayor parte de la carga de morbi-rnortalidad que afecta a los grupos más jóvenes, hacia los grupos mayores de edad avanzada.

3. El cambio del predominio de la mortalidad, por una situación en que la morbilidad se hace predominante.

4. La modificación de la estructura poblacional, producto del cambio de elevada mortalidad / elevada fecundidad a baja mortalidad baja fecundidad que se viene produciendo, cuya consecuencia es el cambio de baja a elevada proporción de adultos maduros y ancianos.

En América Latina y el Caribe la mayoría de países vienen atravesando distintas etapas de la denominada "TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA ", hecho que está provocando gran heterogeneidad en sus perfiles de salud y por consiguiente, una compleja transformación de sus condiciones sanitarias que amerita el desarrollo de nuevas modalidades de suministro de servicios que se adapten mejor a las realidades particulares de cada región, por lo tanto, la comprensión del fenómeno denominado "TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA " con todas sus características, resulta en estos países de suma importancia para los efectos de planificar la necesaria transformación que se necesita para afrontar adecuadamente la consecuencia final de esta situación, que se llamaría "TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA O DE SALUD"

Incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Existen factores que condicionan el incremento de las enfermedades crónicas, especialmente en países en desarrollo como el nuestro

o Disminución de la mortalidad general y de manera muy especial, la disminución de la mortalidad infantil.

o Aumento progresivo de la expectativa o esperanza de vida al nacer, cuyo efecto se traduce en el envejecimiento de las poblaciones.

o La disminución paulatina de las enfermedades infecciosas y transmisibles, en virtud de la mejora que han experimentado los medios de diagnosis, la diversidad de recursos terapéuticos existentes de probada eficacia y lo que resulta innegable, el efecto positivo que vienen alcanzando los programas de control cada vez más adecuados.

o El descenso de la fecundidad y por consiguiente, la disminución de la natalidad que deviene en la modificación de la estructura poblacional, al disminuir la base de la pirámide que corresponde a los menores de 15 años y aumentar los porcentajes de las edades intermedias y mayores, en especial, los ancianos.

o El progreso económico y social que vienen alcanzando los pueblos en desarrollo y su incidencia, en cualquiera de los factores anteriores.

V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)

La importancia adquirida por las ECNT y las opciones de prevención que presentan, las ubican como prioritarias e indican que es urgente tomar acción para enfrentarlas.

Muchas de estas enfermedades son prevenibles y sus muertes a edades tempranas evitables, suponiendo que en muchos individuos el curso natural de las enfermedades está en etapas tempranas. o en gente joven en las cuales el daño se está recién iniciando y puede ser aún reversible. En estos grupos. una oportuna y eficiente intervención impediría o retardaría el curso de las ECNT. El objetivo final de la prevención es mejorar la situación de salud de la población; mientras que el objetivo general es disminuir la mortalidad y morbilidad por las ECNT.

Considerando que estos objetivos se alcanzan a largo plazo. y que la modificación de los factores de riesgo puede contribuir a su cumplimiento. es práctico establecer un objetivo intermedio como es modificar el perfil de los factores de riesgo epidemiológicamente asociado a las ECNT en la comunidad, los cuales pueden tener dos niveles:

o De prevención primaria: Reducir en población general la prevalencia de tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial. Hipercolesterolemia y dieta inadecuada.

o De prevención secundaria o terciaria: Promover la detección precoz, tratamiento y rehabilitación de pacientes con ECNT.

Las bases para la elaboración de Programas de Prevención de ECNT son:

El problema de las ECNT es un problema de salud masivo) ya que los factores de riesgo involucrados afectan a la mayor parte de la población. Por lo tanto se debe controlar con un enfoque también masivo. como se tratan las epidemias.

La mayoría de las ECNT tienen factores de riesgo comunes. Entonces, si las medidas de control son las mismas. los programas de prevención primaria de las ECNT deben ser comunes.

Los factores de riesgo rara vez se encuentran aislados. Lo habitual es que se sobrepongan. potenciando su efecto deletéreo.

El enfoque para el control debe ser integral. es decir, debe considerarse todas las instancias de prevención posibles. empezando por el tratamiento adecuado. Prevención secundaria y rehabilitación. además de prevención primaria.

Dar prioridad a los programas de prevención primaria. por haberse demostrado que son los de mayor eficacia para enfrentar el problema de la ECNT ) ya que el tratamiento del cuadro clínico no ataca al problema en sus raíces.

Las acciones de intervención para prevenir las ECNT deben incorporarse y coordinarse a los programas de salud ya existentes.

Es necesario evaluar cuidadosamente las actividades y estrategias nuevas aplicadas para la prevención de enfermedades crónicas. tanto en sus resultados como en su proceso y factibilidad.

Iniciar las acciones con pequeños proyectos de demostración, con objetivos modestos pero con metodología rigurosa. en los Servicios Locales de Salud en todo el país.

Las estrategias de prevención y control en el caso de las ECNT consisten en:• Tratamiento de los casos conocidos.• Prevención de recurrencias y progresión.• Intento de descubrir y tratar en forma precoz casos sub clínicos.• Intento de detectar, modificar y tratar factores de riesgo.• Intento de evitar la aparición de factores de riesgo.

Los tres primeros corresponden a las llamadas ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO o individuales, en los cuales los niveles de prevención son generalmente el secundario y terciario. Los dos últimos niveles corresponden a las ESTRATEGIAS POBLACIONALES, que se desarrollan principalmente cubriendo los niveles de prevención primaria y primordial.

Los componentes de las estrategias poblacionales son:

Los servicios de salud, con todos sus niveles de atención, pero por razones obvias el Nivel Primario de Atención (NPA) debe ser el más involucrado en estos programas. Este elemento, debe ser re adecuado en lo físico y material a la "Nueva Salud Pública" que lo desafía. Esta tarea consiste en:

• Facilitar y mejorar el acceso del público a todos sus niveles, con nuevos horarios, nuevos programas, personal capacitado.

• Capacitación de médicos, paramédicos, técnicos, auxiliares, alumnos en formación de Medicina, Enfermería y cursos de auxiliares.

• Estimular el papel de educador del médico, dado su gran influencia sobre la población.

• Promover la característica interdisciplinaria de los programas, en donde el papel de los l especialistas en educación es cada vez más importante, para apoyar una educación en salud realmente eficaz y racional.

• Desarrollar sistemas de registro adecuados, necesarios para implementar programas de monitoreo de las enfermedades que se quiere prevenir.

La Promoción de la Salud ( ciencia y arte para ayudar a la población a cambiar sus estilos de vida hacia estados más saludables) se consigue por la combinación de esfuerzos entre la educación y la creación de ambientes favorable, tales como:

Educación planificada, estructurada y mantenida en el tiempo de la comunidad, para que la población tome conciencia del problema. y así tenga la oportunidad de tomar decisiones responsables sobre su salud.

Creación de ambientes favorables y adecuados que faciliten la puesta en práctica de cambios a conductas saludables (actividad física, dieta balanceada, adhesión a programas del NPA, etc.), y de medidas regulatorias (p.ej. leyes).

Estimular la participación comunitaria en las acciones de promoción de la salud.

Difusión masiva de mensajes educativos a la población.

La recomendación para la prevención de las ECNT que tienen factores de riesgo comunes, es la de promover programas de promoción de la salud con activa participación comunitaria, basados en el nivel primario de atención, con estrategias poblacionales. Estas deberían ser multifactoriales, integrales e integradas a las otras actividades del Servicio de Salud, y susceptibles de ser evaluadas. Estas estrategias deberían aplicarse en forma paulatina, empezando por programas de demostración en distintos niveles socioeconómicos y culturales. para evaluar no sólo su impacto. sino también su factibilidad.

VI. INVESTIGACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES:

La metodología de investigación epidemiológica permite sistematizar la elección del modelo de estudio para el conjunto de enfermedades crónicas no transmisibles. Existen diferentes metodologías que se utilizan para conseguir la detección precoz de las enfermedades crónicas, entre las cuales podemos mencionar las siguientes:

Estudios epidemiológicos utilizando diversos modelos, que pueden ser: observacionales descriptivos transversales de prevalencia o longitudinales de incidencia. que sirven para medir el peso que ejercen estas enfermedades sobre las comunidades, en cuanto a magnitud y frecuencia en función del tiempo, del lugar y de las personas. También, estudios observacionales analíticos comparados o explicativos. que tienen el propósito de identificar factores de riesgo y determinar el grado de relación causal con la presencia de estas enfermedades en las comunidades.

Búsqueda de casos en estadio temprano de la enfermedad, a través de una actividad de salud cuya finalidad sea la de localizarlos en sus etapas de enfermedad inaparente, sub clínica o clínica o muy precoz, como ocurre con el tamizaje. cribaje o screening, que involucra a todos los sujetos que aún no se han movido a solicitar la atención médica que su caso requiere o, que desconocen estar de alguna manera afectados.

El tamizaje o screening es una prueba de selección que debe aplicarse especialmente en el sector de la población en estudio o que aún no ha traspuesto la superficie u horizonte clínico de la enfermedad.

Exámenes colectivos de salud, cuyo objetivo principal será la identificación y localización de casos de enfermedades para su eventual tratamiento,

cualquiera sea su estadio evolutivo. Los exámenes que se usan con más frecuencia son:

o Exámenes masivos de la población total, solamente practicables en comunidades muy pequeñas por razones obvias.

o Exámenes médicos selectivos. en grupos poblacionales que por sus características sean más accesibles: escolares, universitarios, trabajadores de una industria, madres gestantes. etc.

o Exámenes médicos periódicos ocupacionales o prevacacionales, casi siempre restringidos a trabajadores de centros industriales y fabriles.

o Exámenes médicos preocupacionales, destinados para las personas que postulan a ocupar cargos o empleos.

o Exámenes de una comunidad a partir de pacientes hospitalarios o internados. que al ser identificados permitan efectuar diagnósticos precoces de la misma enfermedad.

REFERENCIAS BIBLI OGRAFICAS - Berríos C., Ximena. LA PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES DEL ADULTO. CONCEPTOS BASICOS PARA IMPLEMENT AR PROGRAMAS CON BASE COMUNITARIA Boletín Escuela de Medicina. P. Universidad Católica. Santiago de Chile. 1999.- Berríos C., Ximena. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS ENFERMFDADES CRÓNICAS DEL ADULTO: INTERVENCIÓN SOBRE SUS FACTORES DE RIESGO EN POBLACIÓN ESCOLAR. Boletin Escuela de Medicina. P. Universidad Católica. Santiago de Chile. 1999.- Organización Panamericana de la Salud. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLEs. Boletín Epidemiológico Vol. 5 ~ 3. 1996.- www.publications.paho.org- www.boletinmedico.ecnta.prevencion.htm- www.oms.enfennedadesnotransmisibles.org- www.ssvsa.cl.problemadesalud.com

Semana 13: EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Y OCUPACIONALEl ambiente y la salud. Exposición y dosis. Relación dosis/efecto y dosis/respuesta.

CAPITULO XVI: EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL

CAPITULO XVII: EPIDEMIOLOGIA OCUPACIONAL

Semana 15: EPIDEMIOLOGIA Y LOS SERVICIOS DE SALUD Planificación y evaluación de la atención de salud. El ciclo de la planificación. Evaluación de los servicios de salud.

CAPITULO XVIII: EPIDEMIOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

BIBLIOGRAFÍA

http://www.ssvsa.cl.problemadesalud.com/

http://www.oms.enfennedadesnotransmisibles.org/

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http://www.publications.paho.org/

1. López-Moreno S, Garrido-Latorre F, Hernández-Avila, M Desarrollo histórico de la epidemiología salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000

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