MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Cada 3 minutos una mujer en el mundo muere a causa de hemorragia obstétrica. Es la

primera causa de muerte a nivel mundial. En Colombia es la segunda causa, después

de los trastornos hipertensivos. El 29% de las muertes posparto en Colombia se

presentan por parto en casa lo que denota uno de los factores de riesgo importantes de

ésta patología1.

En Caldas, según la dirección seccional de salud, se presentaron 6 muertes en 2007,

14 muertes en 2008 y 6 muertes en 20092. Se explica el aumento en 2007 por un

estudio realizado en busca de ésta patología, lo que llevó a identificar la hemorragia

posparto como causa de muerte básica, no referida como tal en los certificados de

defunción, por lo que se puede además asegurar que las estadísticas locales y

nacionales no son reales y que posiblemente esta problemática sea más grande de lo

que podemos verificar por medios estadísticos.

La tardanza en el diagnóstico y por tanto el reconocimiento de la hipovolemia y falla en

el reemplazo adecuado de volumen son la razón de la alta mortalidad asociada a esta

complicación obstétrica3.

Por las razones anteriores considero que el manejo de la hemorragia posparto

representa la posibilidad de disminuir la mortalidad materna, y desde mi participación

en éste diplomado deseo difundir ésta información que debería ser manejada por todo

el personal de salud encargado de la atención de gestantes y en todos los niveles,

“salvando vidas” con una adecuada práctica médica.

Definición y Causas

Tradicionalmente la hemorragia posparto se define como el sangrado genital de 500mL

o más en las primeras 24 horas posteriores al parto, una caída sustancial en el

hematocrito o la necesidad de transfusión sanguínea como conceptos generales,

dentro de los cuales en la literatura se encuentra variación respecto a los volúmenes.

Las causas de la hemorragia posparto se encuentran congregadas en 4 generales, que

a manera de mnemotecnia el grupo Nacer ha llamado las 4 T: Tono (Atonía uterina),

Tejido (Restos Ovulares), Trauma (Lesiones uterinas, de canal cervical y vagina),

Trombina (Coagulopatía de base)3. Con las cuales no solo se facilita recordar cómo

evaluar a la paciente, sino en qué orden, pues se encuentran por frecuencia estadística

de aparición. En éste documento no se profundizará en las causas pues no es la

finalidad del mismo.

Factores de Riesgo

Es importante dentro de éste documento mencionar los factores de riesgo para la

aparición de hemorragia posparto, pues de el conocimiento de éstos podría derivarse

una adecuada remisión de pacientes de alto riesgo a niveles de atención más

adecuados, lo que permitiría optimizar el tiempo y la calidad de la atención.

Dentro de los factores que favorecen la aparición de la atonía uterina encontramos:

Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal).

Gran multiparidad.

Trabajo de parto prolongado.

Miomatosis.

Parto precipitado.

Manipulación uterina.

Placenta previa.

Parto anterior con atonía.

Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos

halogenados).

Infección intramniótica.

Feto muerto intraútero.

Cicatrices uterinas (cesareas previas, legrados, miomectomías)

Antecedente de hemorragia uterina, sin diagnóstico claro (coagulopatía?)4.

Del reconocimiento de los anteriores factores depende el nivel de atención que debe

ofrecerse a la paciente, pues con la presencia de uno o más factores de riesgo se debe

garantizar una institución en la que se disponga de hemoderivados para transfundir en

caso de ser necesario, uterotónicos de todas las líneas, disponibilidad de quirófano y

grupo interdisciplinario entrenado en manejo de hemorragia obstétrica.

Tratamiento

Dentro del tratamiento de la hemorragia posparto encontramos varias líneas, en las

cuales se pueden realizar maniobras simultáneas para optimizar tiempo y disminuir

hipovolemia.

Tratamientos de primera línea

Dentro de éstos se encuentran el manejo hemodinámico, los útero-tónicos y las

medidas físicas5.

Para el manejo hemodinámico es vital poder clasificar el estado de shock de la

paciente pues de esto dependerá la cantidad de líquidos que se infundan durante el

episodio agudo. Hay que recordar que la receta que aumenta la morbimortalidad en

éste tipo de pacientes es reponer líquidos y hemoderivados en pocas cantidades y

reconocer tarde el estado de shock de las pacientes6. Por lo tanto es importante tener

a la mano una herramienta que nos permita saber con exactitud en qué momento

actuar y como hacer estos procedimientos. Para ello la fundación Nacer en su

documento de Código Rojo propone un cuadro de clasificación del shock hipovolémico,

el cual no solo está basado en los cambios hemodinámicos reflejados en los signos

vitales de la paciente, los cuales son tardíos, sino que presenta los signos clínicos

tempranos que deben ser vigilados y tenidos en cuenta para un tratamiento hídrico

adecuado. Dependiendo de la clasificación clínica de la paciente, se procederá

entonces a la infusión de líquidos de la forma recomendada, sin temor al volumen

manejado, pues recordemos que esa precariedad en el manejo de líquidos y

electrolitos lleva a grandes complicaciones, ya que la paciente tolera mejor la anemia

aguda que la hipovolemia.

Cuadro 1. Estimación de las pérdidas de acuerdo a la evaluación del estado de Shock

El manejo hemodinámico, siempre debe hacer pensar en la necesidad de

administración de hemoderivados. Las pacientes con hemorragia y shock, después de

la primera hora de persistencia de pérdidas sanguíneas entran en coagulación

intravascular diseminada, la cual es perpetuada por la terapia hídrica, acidosis e

hipotermia que aparecen como secundarios a todo el proceso7. Por esto, en los

primeros 20 minutos de no controlar una hemorragia masiva, a pesar del uso de terapia

hídrica y medicamentos, es necesario iniciar transfusión de concentrado globular, de

ser posible de la misma hemoclasificación de la paciente, independientemente de que

no se logren hacer pruebas cruzadas de histocompatibilidad en éste tiempo. Si no se

dispone de hemoclasificación de la paciente, entonces administrar sangre O negativo.

Se inicia con 2 unidades de concentrado globular.

Al mismo tiempo que se instaura la terapia hídrica, debe inciarse manejo con utero-

tónicos y medidas mecánicas. Dentro de los utero-tónicos encontramos varios

medicamentos que deben ser utilizados en forma escalonada en tiempos muy cortos, o

en caso de hemorragia masiva, todos al mismo tiempo.

Oxitocina: Análogo de la prostaglandina F2 alfa. Estimula selectivamente las células del

músculo liso uterino, aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las

miofibrillas y generando contracción de las mismas. Se administran 40-120 mU/min,

puede aumentarse hasta 200 mU/min, es decir en dilución de 20 u /500cc de solución

salina pasar desde 60 a 300 mL/hora. Dosis máxima: 6 ampollas en 24 h (60 U).

Metilergonovina: Bloqueador de la actividad adrenérgica alfa, con efecto potente en

útero. Se administra ampolla de 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Puede continuarse

cada 4-6 horas Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensión,

migrañosas, coronariopatías.

Misoprostol: Prostaglandina sintética, presentada como tabletas de 200 ug, se

administran 800-1000 ųg/vía rectal para evitar broncoaspiración por alteraciones del

estado de conciencia en estas pacientes. Utilizarlo luego de la oxitocina,pues potencia

el efecto de ésta.

Respecto a las medidas físicas se debe iniciar inmediatamente masaje uterino, el cual

es bimanual, con una mano situada en el interior del canal vaginal, y la otra en

abdomen, haciendo movimientos que tratan de comprimir el útero, como se muestra en

la siguiente imagen.

Figura 1. Masaje uterino.

Otra posibilidad es el taponamiento con balón uterino, pero es poco usado por la pobre

disponibilidad de este elemento en los centros de atención. El taponamiento uterino

con compresas no se recomienda como medida de control de la hemorragia, pues

oculta el sangrado pero en realidad no genera resultados a nivel de contracción uterina.

Tratamientos de segunda línea

Hacen parte del manejo quirúrgico, que debe ser realizado por personal especializado,

en un centro de atención que disponga de quirófano y unidad de cuidado intensivo.

Las opciones en éste tipo de manejo son Suturas de compresión uterina (B-Lynch) y

Ligadura arterial en las que se intenta salvar el útero. Y finalmente la histerectomía que

es la medida salvadora final, cuando no se ha logrado el control adecuado de la

hemorragia por ningún otro medio8.

Otros aspectos a tener en cuenta

El manejo de la hemorragia posparto debe ser realizado por un grupo interdisciplinario,

que se encuentre entrenado de manera adecuada, en el que cada uno de los

participantes tenga una función asignada que permita reconocer los signos de

empeoramiento de la paciente e instaurar el manejo apropiado en el menor tiempo

posible. Es por eso que en cada centro hospitalario en el que se atiendan pacientes

gestantes, recomiendo seguir los lineamientos descritos en el documento Código rojo,

de la fundación Nacer, en el que se plantea el manejo de esta patología de forma

similar a una reanimación cardiopulmonar avanzada, es decir con tiempos estipulados

para optimizar resultados, uso de medicamentos y maniobras en órdenes específicos y

entrenamiento por parte del equipo de salud en todos estos pasos.

Siempre se deben conocer con claridad los recursos de los que se dispone en la

institución en la que se labora, para pensar en una remisión a nivel adecuado desde el

primer minuto de aparición de ésta complicación obstétrica.

Referencias bibliográficas

1. VELEZ-ALVAREZ, Gladis Adriana, GOMEZ-DAVILA, Joaquín Guillermo and

ZULETA-TOBON, John Jairo. Analysing maternal deaths caused by

haemorrhage in the department of Antioquia, Colombia from 2004 to 2005. Rev

Colomb Obstet Ginecol, Sept. 2006, vol.57, no.3, p.147-155. ISSN 0034-7434.

2. Dirección seccional de salud de Caldas 2009.

3. Guía Manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”. Nacer. 2007.

4. Fundamentos de Obstetricia SEGO, 2007. Cap 89 pag 737-751

5. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Review) Copyright © 2009 The

Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. The Cochrane

Library 2009, Issue 1.

6. RAMANATHAN, G. Postpartum Haemorrhage. Current Obstetrics and

gynaecology, 2006 16, 6-13.

7. VELEZ-ALVAREZ, Gladis Adriana, GOMEZ-DAVILA, Joaquín Guillermo and ZULETA-

TOBON, John Jairo.Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 1 • 2009 •

(34-48) ARTÍCULO DE REVISIÓN CÓDIGO ROJO: GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

8. WISE AND CLARK. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Current

Opinion in Anaesthesiology 2008, 1:281–287

Realizado por LUISA FERNANDA RESTREPO RENDÓN