SIADH

Sandra Ruiz UrkidiR1- MFyC

12. 4. 2011

El ingreso hospitalario: factor de riesgo

El SIADH es un diagnóstico habitualmente hospitalario y se infradiagnostica con frecuencia. En el estudio de Anderson et al (1985) se hallócriterios de SIADH en el 34% de los pacientes que desarrollan hiponatremia en un hospital general, la mayoría de las cuales (67%) fueron de desarrollo hospitalario.

La administración de agua, SG 5%, NPT o dieta hiposódica hospitalaria, asociado a estímulos fisiológicos en paciente con ADH elevada, conlleva un empeoramiento agudo de la hiponatremia.Hoy en día, la edad avanzada es per se un FR (por uso medicación)

¿Qué es?

Cuadro de hiponatremia hipotónica(hiponatremia por dilución) con una insuficiente dilución urinaria, en ausencia de:

- Hipovolemia (con o sin tercer espacio)- Hipotensión - Insuficiencia adrenal, Insuficiencia renal- Hipotiroidismo - Vómitos prolongados u otros estímulos fisiológicos no

osmóticos de la ADH.La secreción ADH estará elevada a pesar de la hipoosmolaridad.

Es decir…

Un descenso de la osmolalidad plasmática por debajo de 280mOsm/kg no resulta de la esperada inhibición de la secreción o acción

de la ADH con la consiguiente acuaresis, sino que se caracteriza por una reabsorción de agua libre en el túbulo colector renal que

induce una mayor hemodilución e hiponatremia, con osm urinaria elevada.

ADHLa vasopresina (AVP), también conocida como la hormona antidiurética (ADH), es una de las 2 hormonas producidas por la neurohipófisis, junto con la oxitocina.

Su acción más importante es la de actuar sobre los túbulos renales, reduciendo la excreción de agua al promover la concentración de la orina. Esto lo consigue al incrementar la permeabilidad hidroosmótica de las células que revisten los túbulos distales y los conductos colectores medulares del riñón. Su secreción aumenta de forma natural con las náuseas y el dolor.

Sin ADH…

Sin la ADH, estas células serían impermeables al agua y reabsorberían muy poco del volumen filtrado que llega desde la parte proximal de la nefrona… dando como resultado la excreción de grandes volúmenes de orina diluida (hasta 0,2ml/kg/min). Esto es lo que nos encontraríamos en la Diabetes Insípida.

Con ADH…Las células se vuelven permeables al agua de forma selectiva y permiten que esta se reabsorba por un gradiente osmótico creado por la médula renal hipertónica. Así, el líquido cada vez se concentra más a la vez que disminuye la excreción de orina.Este efecto ocurre de manera proporcionalmente directa a la concentración plasmática de ADH…aproximándose en su grado máximo, a un flujo urinario a 0,35ml/min, siendo esto lo que nos encontraríamos en el SIADH.

A: Sin ADH. Impermeabilidad. Aumento de diuresis. (Dilución orina: 50mosmol/L)B: Con ADH. Túbulo colector permeable al agua. (Orina concentrada: 1200mosmol/L)

Fisiopatología SIADH

En sujetos normalesLa ingesta de agua la osm plasmática. Esto será detectado por los osmoreceptoreshipotalámicos que la secreción de ADH, la permeabilidad del túbulo colector… y asíexcretando gran cantidad de orina diluída.

Los niveles de ADH son muy bajos cuando la osmolaridad plasmática es menor a 280mosmol/kg, permitiendo así la excreción del agua ingerida.

En el SIADH…

Una elevación inadecuada de ADH mantiene abiertos canales de aquoporina 2 de las células del túbulo colector (aun con Osm<280/kg).La consiguiente reabsorción de agua libre reduce la acuaresis y provoca hemodilucióne hipoosmolaridad plasmática con hiperosmolaridad urinaria.

La ADH se une a receptores específicos transmembrana en la mb plasmática de la célula del túbulo colector (V2) con generación de cAMP y proteincinasaC y fosforilación de la aquoporina2, lo que provoca la introducción de canales de aquoporina en la mb apical plasmática (abriendo los TC al paso de agua).Ante la mayor perfusión renal, se reduce la reabsorción de sodio y ác.úrico en el TP (siendo natremia, uricemia y osmolalidad plasmática bajas)

4 patrones en la afectación de la regulación de ADH.

A: Secreción errática de ADH que varía sin relación a la osmolaridad plasmática. La osm urinaria suele ser muy alta. (30%)B: Modesta y constante pérdida de ADH (“goteo” de la neurohipófisis), incrementándose con aumento osm plasma. (30%)C: Respuesta de ADH adecuada ante pacientes con el osmostato bajo, con concentraciones de sodio plasmático estables, entre 125-135. (30%)D: “Sd. Nefrogénico de antidiuresis inadecuada”. Antidiuresis inadecuada en presencia de valores indetectables de ADH. (10%)

Clínica hiponatremia

En pacientes con hiponatremia severa (<125 mmol/L), sobretodo en la de instauración rápida (en 48h), encontramos: confusión, alucinacones, convulsiones, coma, actitud de descerebración, paro respiratorio e incluso muerte.Entre los síntomas leves encontramos cefalea, dificultad de concentración, daño en la memoria, calambres musculares y debilidad. También se ha descrito disgeusia.No es raro que pacientes con hiponatremia crónicase encuentren asintomáticos

Diagnóstico SIADH

Exclusión.

Rasgos esenciales

HiponatremiaHipoosmolaridad (<275mOsm)Osmolaridad urinaria >100mosmol/kgEuvolemia (no ascitis / no depleción)Concentración de sodio en orina> 40meq/L Funcionamiento correcto adrenal y tiroideoNo uso reciente de diuréticos

Datos suplementariosBUN<10mg/dlConcentración ácido úrico en plasma<4mg/dlExcreción fraccional de sodio>1%, EF de urea>55%Fallo en corrección hiponatremia tras perfusión de SSF 9%Corrección de hiponatremia con restricción hídrica.Niveles de ADH elevados en plasma a pesar de euvolemia e hipotonicidad.

Descartar una Hiponatremia por dilución simple causada por cambio osmótico de agua del espacio IC a EC.

-El sodio sérico disminuye cerca de 1meq/L por cada incremento de 2.0mmol/L de la glucosa (36mg/100ml).

-Cada disminución de sodio sérico de 1meq/L debe reducir la osmolaridad plasmática en cerca de 2 mosmol/L.La determinación de ADH no tiene valor por presentar amplia variabilidad de anomalías en todos los tipos de hiponatremias.

Etiología ADH

Neoplasias (secreción ectópica):

-Carcinomas: Pulmón (sobretodo el de c. pequeñas), Duodeno, Páncreas, Ovario, Vejiga, Uréter.

-Otras: Timoma, Mesotelioma, Adenoma bronquial, Carcinoide, Gangliocitoma, S.EwingTCE (cerrado y penetrante)Infecciones VIHVascular: oclusiones cerebrovasculares, hemorragias, trombosis seno cavernosoCirujía mayor abdominal o torácica.

Neuro: Guillain-Barré, EM, Delirium tremens, ELA, Hidrocefalia, PsicosisMalformaciones cong: agenesia c.calloso, labio leporino.Metabólico: Porfiriaintermitente aguda, Asma, NeumotóraxFármacos: Vasopresina, Clorpropamida, Oxitocina, Vincristina, Carbamacepina, Nicotina, Fenotiazidas, Ciclofosfamida, ADT, IMAO, ISRS

SIADH hereditario.Sd. Nefrogénico de antidiuresis inapropiada. Mutación en el gen para el receptor V2 de la vasopresina renal. Como resultado se observa una activación persistente de la activación del receptor. Se encuentra en el Cr.X. Síndrome hipotalámico. Debido a una mutación en el gen TRPV4, que codifica un componente del mecanismo central de osmolaridad.

Tratamiento SIADH

Dependerá de duración, severidad hiponatremia y

síntomas.

Correción Rápida. Hiponatremia aguda (<48h).

Si Na<115, convulsiones o coma: Perfusión de solución salina hipertónica 3% con monitorización de Na cada 2h.

Ritmo: correción de 1 mEq/l cada 2 horas. 1 ml x peso del paciente cada 2h (70 Kg: 35 ml/hora).Máximo a corregir en 24 horas: 10 mEq/l.Si convulsiones o coma: 2 mEq/l/hora; 2 ml x peso del paciente/hora las 2-4 primeras hora.Si herniación cerebral: a chorro.

Corrección demasiado rápida: Mielolisis central pontina

Secundaria a hiponatremiaprolongada, particularmente si se corrige demasiado rápido.

Cuadriplejía espástica, parálisis pseudobulbar, y variado grado de encefalopatía o coma, por una desmielinización no inflamatoria centrada en la protuberancia.

Cómo disminuir riesgos al corregir la hiponatremia de forma rápida:

- Solución salina al 3% a una velocidad de <0.05ml/kg peso corporal/min.

- Determinar el sodio sérico cada 2h.- Control de diuresis: una remisión espontánea del

SIADH puede provocar una diuresis acuosa aguda.

- Interrumpir la perfusión una vez llegados a valores de 130mmol/L (o haya aumentado el sodio 12mml/L).

RESTRICCIÓN HÍDRICABase del tto en casos leves

La ingestión TOTAL de agua (incluida el agua de los alimentos) deberá ser como mínimo 500 ml menos que la diuresis (o menos de 1l/24h).

Así, se reduciría el agua corporal y se aumentaría el sodio sérico en un 1-2% diario.

Dieta salada: transitorio de natremia y natriuresis

Una forma de aumentar la diuresis es una dieta alta en sal y proteínas (hasta 12-18g/día sal), ya que al aumentar la natriuresis, arrastrará agua, incrementando diuresis.

TTO SIADH crónico.Demeclociclina (150-300mg oral/3-4 veces al día). - Se vería un efecto en 1-2 semanas. - Se debe a una producción reversible de una diabétes insípida nefrógena.- E.secundarios: Fototoxicidad. Hiperazoemia.

Fludrocortisona (0.05-0.2 mg oral/12h).- Se vería un efecto en 1-2 semanas. - Se debe a un aumento de retención de sodio, eliminación urinaria de potasio e inhibición de la sed.- E.secundarios: HTA

LOS VAPTANESAntagonistas no peptídicos de vasopresina (AVP):

Existen 3 subtipos de receptores de AVP: V1a (distribuídos por todo el organismo), V1b (hipófisis anterior:ACTH), V2 (cel. Túbulo colector renal).

Receptor V2: Actúa a través de la generación de AMPc que genera la movilización de la aquoporina2 que produce un aumento de permeabilidad y permite la entrada de agua al interior de la célula.

TOLVAPTAN: Elimina agua libre.

Antagonista selectivo oral del V2R con gran potencia acuarética.Vida media: 6-8hDosis: 15mg/día como inicio. Ajustar en función de respuesta hasta 60mg/día.Limitaciones: necesita hospitalización para inicio y reinicio del tto (monitorización natremia).No se debe restringir ingesta hídrica (peligro de aumento demasiado rápido de natremia)

Gracias!