Dra. Beatriz Gonzalez Ortiz

Hospital de Pediatria CMN SXXI

• Cuando la fuente es proximal al ligamento de

• Treitz

• Manifestaciòn hematemesis

• Sangre fresca, pozos de café, melena

• Anemia microcitica

• Choque hipovolemico

Clin Pediatr 2007: 46(1):16-21

La hemorragia digestiva causa 300 000 hospitalizaciones / año EUA

Tasa mortalidad del 15 – 30 %.

En pediatría es indicación endoscopia 20%

En pacientes UTIP la incidencia > 25%

Indian J Pediatr 2009;76;(9):899-901 Pediatr Crit Care 2010;11:124-132

• Choque

• Sepsis

• Falla hepática

• Falla renal

• Trauma múltiple

• Grandes quemados (> 35%)

• Post- transplante

• Traumatismo de cráneo

• Historia de úlcera péptica

Pediatr Crit Care 2010;11(1):124-132

• Uso reciente de farmacos

• Anti-inflamatorios no esteroides

• Antipireticos (ibuprofeno, aspirina, nimesulide)

• Esteroides

• Antibioticos

• Anticonvulsivantes

Indian J Pediatr 2009;76(9):899-901

Neonato

• Sangre materna digerida

• Hipersensibilidad proteina de vaca

• Trauma sondas

• Coagulopatia asociada a infección

• Enf Hemorragica RN

Lactante

• Desgarro Mallory Weiss

• Esofagitis

• Gastritis erosiva

• Enf Acido-peptica

• Malformaciòn vascular

• Duplicaciòn intestinal

Niño/adolescente

• Esofagitis

• Varices Esofagicas

• Enf Acido-peptica

• Ingesta causticos

• Vasculitis

• Obstruccion intestinal

• Enf Crohn

Clin Pediatr 2007;46(1):16 - 21

1. – La endoscopía esofago-gastro-duodenoscopia y colonoscopia, se consideradan primer línea de diagnósticos para el sangrado digestivo. Con sensibilidad 92% y especificidad 98%.

2. – Imagenología no invasiva: Tecnesio 99 o eritrocitos marcados

(0.2 ml/min) sensibilidad y especificidad de 93-95%. Tiene una tasa de falsa localización en el 22%.

3. – Angiografía mesentérica (0.5 ml/min) sensibilidad del 40-86%. Ventaja la embolización.

4. - Angio TAC sensibilidad 89%, especificidad 85 %

World J Gastroenterol 2010; 16(31):3957-63

• Determinar gravedad.

• Estabilidad hemodinámica.

• Establecer origen.

• Detener sangrado activo.

• Tratar causa subyacente.

• Prevenir recurrencia.

•

Antagonistas H2

Inhibidores Bomba Protones

Somatostatina Octreotide Terlipresina

Antisecretores

• Si se realiza en las primeras 24 horas, reduce el uso de recursos, disminuye los requerimientos de transfusión y acorta la estancia hospitalaria.

• En las primeras 12 – 24h : Dx 95%

Rev Med Clin Condes 2009;20(6):869-877

• Todos los pacientes con sangrado

gastrointestinal superior necesitan

endoscopia

• Para el diagnostico de la lesiòn

sangrante

• Y para tratar la lesiòn y disminuir el

riesgo de resangrado.

Utilidad Endoscopia

Cleveland Clin J Med feb 2010,77(2):131-142

Variable Puntos

Presión sanguínea sistólica

100- 109 1, 90-99 2, <90 3 1 - 3

BUN (mmol/l)

6.5- 7.9 2 8 – 9.9 3 10-24.9 4 >25, 6 2 - 6

Hb g/dl : Fem 10 - 11.9 1 <9 2

V -10 , 6 10-12 , 3 12 - 12.9 , 1 1- 6

Pulso > 100 1

Melena 1

Enf Hepática 2

Falla Cardiaca 2

Indice Blatchford > 6 Implica Endoscopia terapeutica

Gastrointestinal Endosc 2010;71(7):1134-40

Endoscopia Prevalencia recurrencia Cirugia Mortalidad

Sangrado activo

18 55 35 11

Vaso visible 17 43 34 11

Coagulo adherente

17 22 10 7

Flat spot 20 10 6 3

Base ulcera limpia

42 5 0.5 2

Indicadores pronosticos Forrest

Gastrointestinal Endosc 2010;71(7):1134-40

• Métodos de Inyección

• Solución salina

• Adrenalina

• Esclerosantes

• Trombina sola ò con fibrina

• Cianoacrilato

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Rev Española Pediatría 2009;65 suppl.1

• Vasoconstrictores, fibrosantes ò cicatrizantes

• Técnica más económica

• Inyectar 3 – 5 puntos en zona peri ulcerosa un habón central.

• Adrenalina 1:10 000

• Alcohol 98 ͦ , polidocanol 1-2 %

• Consigue hemostasia 90 – 95 %

• Tasa complicaciones 5%.

JPGN 2007;45(2);157-171

• Recto: vena mesentérica inferior a través vena pudenda , genera varices rectales.

• Ombligo: vena porta izquierda a los vestigios de la vena umbilical, da cabeza de medusa, peri umbilical

• Esófago distal y Estomago proximal • Las gástricas cortas y la gástrica

izquierda varices gástricas en cardias

HIPERTENSION PORTAL

• Varices pequeñas < 5mm riesgo – 7% - 2ª

• Varices grandes > 5 mm riesgo > 30% - 2ª

• Manchas cereza, vaso sobre vaso, desepitelizadas.

• Severidad disfunción hepática (child B-C)

HIPERTENSION PORTAL

• Con contacto

• Sondas de electrocoagulación

• mono y bipolares

• Sondas calientes

• Sin contacto

• Laser de Neodimio -YAG

• Argón plasma

• Energía de alta frecuencia mono polar alternante con flujos de gas ionizado argón –plasma

• Alcanza 150 – 250 ͦC logrando carbonización superficial , penetración

• 2 – 3mm, coagula lineal y tangencial

• Complicaciones : distensión abdominal flujo de gas, causar enfisema su mucoso

• Masculino 5 años P 17kg (10)

• Melena desde los 12 m de edad

• Que en ùltimo mes amerito hospitalizaciòn

• por descompensaciòn hemodinamica.

• Anemia 4g/dl

SINDROME NEVO AZUL

• Clips metálicos

• Ligadura

• Endoloops

Rev Española Pediatría 2009; 65: suppl.1

METODOS MECANICOS

• Masculino 15 años

• Sx. Down

• Purpura trombocitopenica autoinmune

• Tx. Prednisona, omeprazole

• Hematemesis y melena

• Ameritando hospitalizacion descompensaciòn hemodinamica

• Hb 6g/dl

POLIPOS GASTRICOS

• Periodo de 5 años 2005 – 2010

• Procedimientos endoscopia 2424

• Sangrado tubo digestivo 380 (17.5 %)

• Sangrado digestivo superior 157 (83 %)

• Edad promedio 8 años

• Sexo femenino 66% masculino 34 %

• Diagnostico

• Hipertensión portal 68 %

• (varices esofágicas, gástricas,

• gastropatía hipertensiva)

• Gastritis erosiva 12.5%

• Ulcera esofagica, gàstrica, duodenal 9.3%

• Malformación vascular 6.2%

• Pólipos gástricos 2%

• Duodenitis nodular 2%

• Tratamiento

• Anamnesis, edad inicio

• Caracteristicas sangrado:

• Rectorragia sugiere fuente ano-rectal

• Hematoquezia sugiere intestino delgado o colon

derecho

• Heces en jalea de grosella congestion vascular,

invaginaciòn

• Diarrea sanguinolenta sugiere colitis

• Melena sangrado intestino medio

PEDIATRIC EMERGENCY CARE A.K.C. LEUNG y A.L. WONG (Alberta Children’s Hospital, Alberta, Canadá

0 - 1 mes 2 - 23m 2 - 5 años 6 – 12 a 13 – 18 a

Enterocolitis necrosante

Fisura anal Polipos Fisura anal Hiperplasia linfonodular

Duplicacion intestinal

Alergia leche Fisura anal Polipos Fisura anal

Volvulo Pòlipos Enterocolitis infecciosa

Enterocolitis infecciosa

Polipos

Fisura anal Enterocolitis infecciosa

Invaginacion Purpura Henoch S

Enterocolitis infecciosa

Agangliosis congenita

Invaginacion Divertículo de Meckel

Diatesis hemorragica

Enfermedad inflamatoria intestinal

Diatesis hemorragica

Divertìculo de Meckel

Purpura Henoch S

Angiodisplasia Hemorroides

Agangliosis congenita

Angiodisplasia Diàtesis hemorràgica

Colitis infecciosa Clostridium

Pseudopolipos

Polipo colon

Ectasias vasculares

• Incidencia 2 % poblaciòn general

• Mide aprox. 5cm largo y 2cm de ancho

• Localizado a 60cm de valvula ileocecal

• Tiene mucosa gàstrica ectopica

• Usualmente sintomatico 2 años

• Enfermedad inflamatoria

intestinal 25 % inicia

antes de 20 años

• Pediatria 10 – 16 años

• Evacuaciones con moco

y sangre

• Perdida de peso ò falla

para crecer

• Dolor abdominal