Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Institut d’Estudis de la SalutBarcelona

Barcelona, 28 de juny de 2011

" Nous models organitzatius en les malalties respiratòries cròniques a la comunitat. Més enllà de la implementació de les GPC"

El Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori.

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6

...són l’eina que fa servir el sistema sanitari per tal d’acostar les prioritats del Pla de Salut a la primera línia assistencial

Els Plans Directors....

3

Formació

Estratègies top-down

Orientat a problemes

Finlàndia

NHSPDMAR

País BascEstrategia EPOC

Impacte de les estratègies

Estratègia Impacte curt termini

Difusió Impacte global a llarg termini

Formació Baix Progressiva Elevat

Orientada a problemes Molt elevat No homogènia Variable

Top-down Baix Moderadament ràpida

Desconegut

4

National Lung Health Framewok

Canadà

Estrategia EPOC

Malalties CròniquesPaís Basc

PDMAR

The COPD Strategy

NHS

5

Quin és el millor enfoc?

National Lung Health Framewok

Canadà

Estrategia EPOC

Malalties CròniquesPaís Basc

PDMAR

The COPD Strategy

NHS

6

Recomanacions sense finançament

Quin és el millor enfoc?

National Lung Health Framewok

Canadà

Estrategia EPOC

Malalties CròniquesPaís Basc

PDMAR

The COPD Strategy

NHS

7

Polítiques relacionades amb

el finançament

Quin és el millor enfoc?

8

Atenció centrada en el pacient

Participació de tots els

professionals

Atenció integrada

Visió territorial

Sostenibilitat

Atenció a la cronicitat

MPOC

AsmaFQ

InfradiagnòsticFormació

Espirometria> 55.000 pacients

Apnea del son

Terciarisme

Els Plans Directors i la cronicitat

La vida real...

Pluripatologia

Envelliment

DependènciaFracàs

predominant d’un òrgan

Trastorns cognitius(Alzheimer...)

MPOCICCV

DiabetisCàncer

COMORBILITATGRAN FRAGILITAT (¿1%?)

El gran repte

De quina manera els Plans Directors s’orienten a la cronicitat?

A les vostres expenses, per descomptat

Si us ve de gust, podeu posar-me o fer-me posaraquesta senzilla làpida: NO ERA DELS NOSTRES.

Centrats en el pacient

1 Informació per poder triar

2Incorporació estructurada de l’opinió del pacient

3Gestió respectuosa del temps del pacient

4Accions per a promoure l’autocura i per aprendre del pacient

1

Respecte

ParticipacióInformació

14

Centrats en el pacient

ValorsGestió del temps

Clara i entenedoraOportuna

Decisions personalsInstitucional

Poder saber qui són els millors GP i hospitals (triar). Ha de tenir capacitat de prendre les decisions que afecten el seu

estat de salut. Els hospitals han de tenir mecanismes per respondre als errors i

ho han de dir als pacients. Promoure l’atenció personalitzada. Escoltar la veu col·lectiva dels pacients: HealthWatch England Beneficis per a tota la població.

Pacient expert Auto-cura Visites

grupals

J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:163-9.BMC Health Serv Res. 2010;10:206

Centrats en el pacient

Juny 2011

Capacitat d’eleccióExigència de qualitatTransperència

Cap decisió que m’afecti sense comptar amb mi

Prosumer

Els pacients amb malalties cròniques són, a la vegada, “productors” i “consumidors”

Fem massa per

a molt pocs?

Sostenibilitat

Reciclar

Simplificar

Productivitat

No medicalitzar2

Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?

20

Productivitat

• Reduir absentisme• Fer més amb menys

Organització

• Simplificar circuïts i procediments

• Reciclar professionals

Pràctica clínica

• Menys variabilitat• No medicalització

Canvi en el model de finançament

Model de finançament

Model assistencial

Model de finançament

Canvi en el model de finançament

N Engl J Med. 2011;364:e1

Affiliations of health care providers that are held jointly accountable for achieving improvements in the quality of care and reductions in spending

Orientació a resultats

En parlar de resultats es poden cometre dos errors

1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament

2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana

Ens ha interessat més el procés que els resultats

3

Aspiracions

26

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

28

4Presa de decisions

…encara que de vegades sembla més un procés de presa d’indecisions

Som menys racionals del que sembla

29

Presa de decisions

• Aversió a la pèrdua• Preferim els beneficis immediats• Som rutinaris• Poca cultura d’aprendre de l’error• Poc respecte pel dissident

Model assistencial «dual»

Malaltia Salut

Proactiu

Poblacional

Social

Reactiu

Individual

Assistencial

Perspectiva

Dimensió

Resposta

5

Atenció als pacients amb malalties cròniques…

31

Activitats preventives

Gestió de poblacions Diagnòstic precoç

Identificació / Estratificació

Gestió de la malaltia Oferir el millor tractament

Health coachingHealth literacy

Cuidadors

Situacions agudes greus

Problemes socials

Transicions

Gestió de la complexitat Co-management

Adaptat (molt lliurement) de Bodenheimer TJ Gen Intern Med 2010;25:1375–8

6Àmbits assistencials…

…altrament dits “nivells”

Atenció PrimàriaHospital“Socio-sanitari”Social

Cooperació

Coordinació

Col·laboració

Integració de serveis

Collaborative Public Management

Acords entre diverses organitzacions per resoldre problemes que cap d’elles pot abordar efectivament d’una manera individual

= Pratitioners & Academics“Pracademics”

Intervenció ambulatòria intensiva

• Intensitat de cures• Necessitat d’aparells• Freqüència del problema• Capacitat de resposta fora d’horari habitual• Distància• Importància de la presa de decisions• Previsibilitat de la història natural• Magnitud de les comorbilitats• Accessibilitat i contacte amb l’equip• Cooperació amb dispositius socials

2010 www.kingsfund.org.uk

Reben un tractament pitjor que els altres pacients

Abordatge des del conjunt del sistema

Necessitat de col·laboració de diferents dispositius

Atenció multidisciplinària

El lideratge no ha d’estar necessàriament a l’atenció primària

Elements que determinen la qualitat de l’atenció dels pacients amb malalties cròniques• Registre• Cerca proactiva de casos• Disponibilitat de dades en el lloc de la pràctica

clínica• Diagnòstic i intervenció precoç• Informació al pacient• Promoció de l’auto-cura i suport al cuidador• Planificació del seguiment• Planificació multidisciplinar de les cures• Planificació a partir d’una porta única d’entrada• Gestió de casos• Consideració de l’opinió i satisfacció del pacient• Mesura de resultats

Problemes

Xarxes

7La importància del node canvia en

funció de les necessitats del pacient

Hem de treballar en xarxes distribuïdes

TerritoriPoblació

42

Paraula clau: Confiança

ObertDisponibleRàpidResolutiu

43

Risc de «groupthink»

Febles

2009AM J Sociology 1973;78:1360-80

Enllaços Forts

Longitud i latitud

8Sense detriment de la capacitat d’elecció dels pacients, ens cal definir la longitud i la latitud

Si és veritat, tenim un problema….

Coneixement

946

Els protocols han mort

Hibble A. BMJ 1998;317:862-3

68 cm d’alçada28 kg de pes

Nombre de GPC

Pàgines

243 1

195 2

160 > 10

Cambridge and Huntingdon

Health Authority 855 GPC a l’Atenció Primària

Lideratge

10 Robert Rauschenberg, 1964

I believe that this nation should commit itself to achieving the goal, before this decade is out, of landing a man on the moon and returning him safely to the Earth.

25 de maig de 1961http://youtu.be/oQOu0IAdgaA

48

We choose to go to the moon in this decade and do the other things, not because they are easy, but because they are hard, because that goal will serve to organize and measure the best of our energies and skills, because that challenge is one that we are willing to accept, one we are unwilling to postpone, and one which we intend to win, and the others, too.

Triem anar a la Lluna en aquesta dècada i fer les altres coses, no perquè siguin fàcils, sinó perquè són difícils, perquè aquest objectiu servirà per organitzar i mesurar el millor de les nostres energies i habilitats, perquè aquest és un desafiament que estem disposats a acceptar, que no estem disposats a posposar, i és un objectiu que pretenem guanyar, i els altres, també.

www.ferranrequejo.cat/

Participació

200 actes6.700 participants presencials25.000 participants per e-mail4.000 comentaris privats

Necessari

Repte

Difícil

Transformar l’atenció als pacients amb malalties cròniques…

Excel·lència

Value for money

53

www.gencat.cat/salut/ieswww.socapnet.org/pdmar.php

54 @PDMAR_CAT