SARCOMA DE EWING

PERITONEAL

Anamnesis y exploración.

Varón 20 años.

Sin AP de interés.

Ingresa en MI por Síndrome constitucional con pérdida de 25 Kg en los últimos 6 meses, sudoración nocturna y finalmente dolor en HCD.

Abdomen distendido, ascitis a tensión, doloroso en HCD, sin signos de irritación peritoneal.

TAC (1/12/16)

Nódulo pulmonar en segmento 6 del LID de 5mm.

Múltiples masas peritoneales sólidas de centro hipodenso, la de mayor tamaño en región subfrénica izquierda entre pared gástrica y bazo, de aproximadamente 12cm, que infiltra pared lateral gástrica y pared anterior-hilio esplénico. Se identifican otras masas sólidas necróticas en pelvis menor que contactan con pared de segmento de intestino delgado con sospecha de infiltración y masas en espacio rectovesical.

Engrosamiento y realce del peritoneo parietal con múltiples implantes perihepáticos y periesplénicos, infiltrado de la grasa mesentérica y engrosamiento omental.

Adenopatías periceliacas.

Ascitis.

Diagnóstico: Hallazgos radiológicos que sugieren origen neoplásico peritoneal. A valorar mesotelioma peritoneal maligno ó linfomatosis peritoneal.

Anatomía patológica.

Biopsia percutánea (7/12/2016): NEOPLASIA MALIGNA DE ALTO GRADO DE CELULA PEQUEÑA Y HABITO NEUROENDOCRINO. Patrón de crecimiento difuso, similar en ambas tomas. Ausencia de signos de diferenciación. Talla celular pequeña, ocasionalmente mediana, indiferenciada. Apoptosis y mitosis frecuentes, sin necrosis coagulativa. Áreas de fibrosis, sin desmoplásica. Inmunofenotipo: Expresión intensa de marcadores neuroendocrinos (CD56, cromogranina, sinaptofisina). Ki-67 muy elevado (90%) No expresión de Panqueratina AE1AE3, Desmina, WT1 y queratina. Expresión de FLI1, CD99

Patología molecular: Se solicita FISH de traslocación EWS-FLY

El diagnóstico diferencial incluye carcinoma indiferenciado neuroendocrino, y, en especial, tumores indiferenciados de célula pequeña redonda no epiteliales (sarcoma de Ewing con diferenciación neural, Tumor de célula pequeña desmoplásico (que comparte la translocación EWS-FLY)).

Anatomía patológica.

FISH, valoración del gen EWSR1 de Sarcoma de Ewing en región 22q12.2 Resultado. TRASLOCADO. Se ha repetido a efectos de aseguramiento de la calidad. Se observa

reordenamiento de EWSR1

Nota: 1º El Sº de A patológica del HU Virgen del Rocío de Sevilla no dispone de

la técnica de FISH de fusión EWRS-WT1, que presenta de forma característica el Tumor desmoplásico de células redondas, por lo que han repetido la misma sonda de separación que nosotros, que sólo permite conocer que el gen EWSR se ha traslocado, desconociendo el "partner".

De todos modos, la morfología, aunada a la traslocación de EWSR1, y el inmunofenotipo, con expresión de FLY1, y ausencia de expresión de queratina, desmina y WT1, aboga en favor de un T. de Ewing.

Probable Sarcoma de Ewing extraesquelético (peritoneo-pélvis).

Evolución

Se realizó paracentesis evacuatoria y se decide iniciar tratamiento quimioterápico con esquema VAC –IE.

Se realizó TAC de control tras 4 ciclos de tratamiento: Persiste el micronódulo pulmonar en LID. Regresión de las masas mesentéricas-peritoneales, sólo se aprecia masa

residual de unos 50mm en ligamento gastroesplénico, afectación de la grasa perihiliar esplénica, engrosamiento peritoneal subfrénico bilateral y adenopatías mesentéricas e inguinales bilaterales subcentimétricas

No objetivo cambios de calibre, engrosamientos e hipercaptaciones murales de asas de intestino delgado ni colon.

Ausencia de ascitis

Diagnóstico: Respuesta parcial al tratamiento.

Se decide IQ sobre masa residual de 5 cm.

Respuesta parcial

Evolución

El 3/04/17 se realizó una gastrectomía atípica, la esplenectomía y la exéresis del implante en el ligamento gastroesplénico.

Diagnóstico: A) Pieza de resección de bazo, parcial de estómago, ligamento gastroesplénico y epiplon: - Sarcoma de Ewing extraesquelético que afecta a hilio esplénico, ligamento gastroesplénico y

epiplon. - Grado histológico de la FFCLCC: Grado 3 (diferenciación 3, mitosis 2, necrosis 1 = 6) - Indice mitótico: 18 mitosis / 10 CGA - Necrosis: presente (50%) - Márgenes positivos. - Invasión linfovascular: negativa. - Ganglios linfáticos: se aislan 3 ganglios sin signos de metástasis - Respuesta al tratamiento: presente (porcentaje de tumor viable: 35%) - Otros hallazgos: estómago y bazo sin lesiones histopatológicas. B) Consignado como brida: - Tejido adiposo con fibrosis residual. C) Epiplon: - Tejido adiposo con focos de sarcoma de Ewing extraesquelético.

Anatomía patológica de IQ.

Anatomía Patológica. Descripción Microscópica: Neoplasia densamente celular formada por nidos y láminas de

células de pequeña talla con citoplasma escaso anfófilo y núcleos redondeados con núcleolo prominente en algunas áreas y frecuentes mitosis e imágenes de apoptosis. Los nidos están separados por finos tractos fibrosos. Presencia de extensas áreas de necrosis y focos de fibrosis con acúmulos de macrófagos compatibles con respuesta al tratamiento.

Las células expresan Vimentina, CD56, Sinaptofisina, Enolasa, CD99 y focalmente AE1-AE3.

Han sido negativos WT1, Cromogranina, Actina, Desmina, Neurofilamentos, EMA, S100 y TTF1.

Proceso: FISH EWING. Diagnóstico: Valoración del gen EWSR1 de Sarcoma de Ewing en región 22q12.2 .Sonda de valoración de FISH: RESULTADO: TRASLOCADO.

Evolución

Esta previsto hacer tratamiento prolongado con QT con el mismo esquema, el plan exacto de tratamiento variará en función de de los resultados que se vayan obteniendo.

Tumores incluidos en el diagnóstico diferencial de los tumores de células pequeñas redondas y azules.

1. Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo (SE/TNEP)

2. Neuroblastoma (NB)

3. Estesioneuroblastoma (ENB)

4. Rabdomiosarcoma alveolar (RMS-A)

5. Linfomas no-Hodgkin (LNH)

6. Tumor de células pequeñas redondas y azules desmoplásico (TCPRA-D)

7. Sarcoma sinovial poco diferenciado (SS)

Osteosarcoma de células pequeñas (OCP)

8. Condrosarcoma mesenquimal (CS-M)

9. Tumor de células pequeñas redondas y azules no clasificable (TCPRA-NC)

10. Tumor de células germinales

11. Blastomas órgano-específicos:

a. Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

b. Hepatoblastoma

c. Sialoblastoma

d. Pancreatoblastoma

e. Blastoma pleuropulmonar

SARCOMA EWING

Levemente mas frecuente en varones. Raza

caucásica.

Segunda neoplasia ósea más frecuente en niños y jóvenes adultos.

SE surge del hueso y de los tejidos blandos.

EES: Suele presentarse en partes blandas de extremidades y región paravertebral, pero también en tracto GI, riñón, utero …

Se origina de la células primordiales parasimpáticas postganglionares derivadas de la cresta neural.

SG estimada a 5 años es del 70% en enfermedad localizada y del 25% en enfermedad metastásica y recurrente.

Metástasis subclínica se asumen en el momento de diagnóstico porque un 80-90% de pacientes recaen sólo con tratamiento local.

TUMOR DESMOPLÁSICO

CELULAS REDONDAS Más frecuente en varones adolescentes.

Evolución clínica agresiva.

Supervivencia del 15% a los 5 años.

Típicamente surge en el peritoneo abdominal o pélvico. Otras: región paratesticular, pleura, fosa craneal posterior, tejidos blandos, hueso , ovario…

Aunque su origen no ha sido identificado, se cree que surge del mesotelio.

Tiene tendencia a diseminación omental y peritoneal, afectación de los ganglios linfáticos y metástasis hematógenas, especialmente al hígado.

Presentación mas características masa abdominal predominante y diseminación con implantes pequeños peritoneales múltiples.

La mayoría de los pacientes fallecen a los 3 años del diagnóstico por diseminación de la enfermedad.

Sarcoma Ewing

Se caracterizan por alta celularidad de pequeño tamaño, redondas, azules y con tendencia a formar lóbulos.

El citoplasma posee poca cantidad de organelas, sus límites son imprecisos y tiene aspecto vacuolado debido al contenido en glucógeno.

La tinción con hematoxilina le da un aspecto azulado a las células.

Existe extensa necrosis y apreciándose poca cantidad de estroma, solo se encuentra algunos vaso alrededor de los cuales se disponen los nidos celulares.

Lo básico de este tumor es la ausencia de arquitectura definida, por tanto no se ven las rosetas o pseudo rosetas de los tumores de tipo neuroectodérmico.

Es rara la presencia de mitosis.

Tumor desmoplásico de células redondas

El tumor normalmente forma nidos o hebras de células pequeñas redondas integrados en el estroma desmoplásico.

Las células tumorales son de tamaño pequeño a medio con escaso citoplasma, núcleo redondo u ovalado y figuras mitóticas visibles.

El citoplasma de las células es escaso y los bordes celulares indistinguibles.

Sarcoma de Ewing

Hematoxylin and eosin-stained section of a Ewing sarcoma, showing sheets of malignant-appearing round cells with clear cytoplasm.

Tumor desmoplásico de células redondas.

Bandas de material colagenizado que separan nidos de células pequeñas redondas y azules.

Tinción con CD99 (pigmentación marrón).

Núcleos hipercromáticos de cromatina condensada y figuras de mitosis.

Tinción con anti-desmina. Patrón de tinción en gota perinuclear característico.

SARCOMA EWING

IHQ: positivo para MIC2(CD99) y vimentina pero negativo para marcadores miogénicos y citoqueratinas.

Citogenética: la translocación reciproca cromosómica del SE/PNET t(11;22)(q24;q12) involucra al brazo largo del cromosoma 11 en contraste con la observada en DSRCR, la cual involucra al brazo corto del cromosoma 11. Da lugar a la expresión de EWS-FLI1

TUMOR DESMOPLASICO DE CELULAS REDONDAS

IHQ: Díferenciación multifenoptípica con coexpresión de marcadores:

epiteliales (queratina y epitelial Antígeno de membrana)

mesenquimales (vimentina)

miogénicos (desmina)

neurales (neuronas específicas de enolasa y CD56).

Citogenética: la presencia de la translocación (11;22)(p13;q12) que da lugar a la fusión de los genes EWS-WT1 se considera el marcador diagnostico definitivo (alta sensibilidad y especificidad). Esta translocación se demuestra mediante FISH o RT-PCR.

Sarcoma de Ewing

CD99/MYC2

FLI1 Sinaptofisina

Tumor desmoplásico de células redondas

Antigeno epitelial de membrana Desmina

Enolasa específica de neuronas WT-1

Características patológicas SE

Conclusiones

Se trata de un paciente joven y con enfermedad cuantiosa al diagnóstico.

La forma de presentación no es la habitual del Sarcoma de Ewing.

Las características morfológicas son similares entra ambas patologías y requieren del uso de técnicas de IHQ y citogenética para poder realizar el diagnóstico diferencial de estas patologías que son de baja frecuencia y cuyas técnicas pueden no encontrarse en todos centros hospitalarios.

El patólogo tiene un papel muy importante en cuanto al diagnóstico y es imprescindible la comunicación constante del patólogo con el clínico.

Se precisá que estos pacientes sean valorados en comités multidisciplinarios para conseguir un buen diagnóstico y manejo terapéutico dado que son patologías poco frecuentes y cuyo tratamiento requiere la combinación de tratamiento quimioterápico junto con tratamiento local con cirugía o radioterápia.

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