Sarna demodécica generalizada asociada a linfoma...

REDVET Rev. Electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet 2014 Volumen 15 Nº 08 - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n080814.html

Sarna demodécica generalizada asociada a linfoma Multicéntrico de células T CD3 en un canino adulto joven, reporte de caso clínico http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n080814/081402.pdf

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REDVET - Revista electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504

Sarna demodécica generalizada asociada a linfoma Multicéntrico de células T CD3 en un canino adulto joven, reporte de caso clínico - Generalized demodectic mange associated with lymphoma multicenter T CD3 cells in a Young adult dog, Clinical case reports

Luz Duarte R ¹; Javier Rodríguez S ²*; Johanna Ramírez T2*

1Medica Veterinaria y Zootecnista, Universidad Cooperativa de Colombia, A.A, 2019. Bucaramanga, Colombia, especialista en patología veterinaria; ² Médico Veterinario y Zootecnista, Universidad Cooperativa de Colombia, A.A, 2019*. Bucaramanga, Colombia;

Contacto: Johanna Alejandra Ramírez Trujillo, [email protected]*

Resumen Se expone el caso de un paciente canino, con sarna demodécica (Demódex sp.), asociada a linfoma Multicéntrico de células T, en el Centro Veterinario Fauna de la ciudad de Bucaramanga. El principal objetivo de este reporte es considerar dentro de los diagnósticos diferenciales los tumores hematolinfoides como una causa de inmunosupresión marcada cuando el paciente presenta demodicosis. Se describe el caso clínico de un canino hembra de raza criolla de 1 año de edad, que es presentado a consulta dermatológica debido a la cronicidad y la recidiva de la dermatopatía, con escasa mejoría a los tratamientos aplicados; una vez realizado el examen físico sistemático solo se evidenció afección de piel y anexos con presencia de lesiones alopecicas generalizadas, prurito, piel seca, presencia de ectoparásitos (Ctenocephalides sp.) y laceraciones en tren posterior. Los exámenes paraclínicos realizados a la paciente fueron: raspado cutáneo que demostró la presencia de Demódex sp. ; citología de ganglio linfático donde se identificó celularidad atípica de los linfocitos; por lo cual se sugirió realizar histopatología, cuyo diagnosticó fue Linfoma no Hodking; además mediante inmunohistoquímica con inmunomarcación positiva a CD3, se clasifico en linfoma de células T, lo que demostró la asociación de la sarna demodécica con el Linfoma Multicéntrico de células T. El linfoma Multicéntrico es una entidad patológica de rara presentación en adultos jóvenes que puede generar inmunosupresión facilitando la presentación de la dermatitis por ácaros cuyo manejo clínico se extiende a periodos prolongados sin ninguna mejoría aparente. Clínicamente el linfoma cursa con signos paraneoplásicos similares como la inmunosupresión, caquexia, entre otros, que acompañan a procesos tumorales, y su diagnóstico suele ser histopatologico.



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Palabras claves: dermatitis por ácaros, histopatología, inmunohistoquímica, Inmunosupresión, neoplasia hematolinfoide

Sumary: A canine patient case is described, exhibited demodectic mange (Demodex sp.) associated to multicentric lymphoma of T-cell at Fauna Veterinary Care Center in Bucaramanga, Santander. The main objective of this report is to consider within the differential diagnoses hematolinfoides tumors as a cause of immunosuppression marked when the patient presents demodicosis. The clinical case described in a cross breed female dog, 1 year old, presented for dermatological consultation due to chronicity and recurrence of its disease and scarce improvement to treatment. Once the physical exam was performed there was evidence of general alopecic lesions over the skin, pruritus, dry skin, ectoparasites (Ctenocephalides sp.) and laceration on hind quarter. Paraclinic trials performed were: skin scraping which demonstrated the presence of Demodex sp; lymph node cytology identifying an atypical cellularity of lymphocites; which suggested that histology should be performed, and the final diagnose was lymphoma no Hodking; In addition using immunohistochemistry with positive immunostaining to CD3, was classified in T-cell lymphoma, that demonstrated the association of this disease to demodectic mange whit the multicentric Lymphoma of T-Cell . Multicentric lymphoma is a pathological entity of rare presentation which might generate immunosupression facilitating the occurrence of dermatological illness due to mites and its clinical management is extended for long periods without apparent improvement. Clinically, lymphoma presents with paraneoplastic signs similar to those in other tumoral processes and the diagnosis y done by performing histopathology. Keywords: mite dermatitis, histopathology, inmunohistochemistry, inmunosuppression, hematolymphoid neoplasia Introducción Un linfoma (linfoma maligno o linfosarcoma) se define como una proliferación clonal de linfocitos neoplásicos originada a partir de órganos sólidos, primariamente en los ganglios linfáticos, hígado, bazo, órganos viscerales u otros órganos con tejido linfoide. 1 Etiología En los caninos, la etiología de los linfomas se considera multifactorial, porque no se ha identificado un agente etiológico aislado. No obstante, es evidente un componente genético (trisomía del cromosoma 13), porque la neoplasia tiene



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elevada prevalencia en ciertas líneas sanguíneas. Existe una predisposición racial distintiva, en algunas razas como Boxer, Basset Hound, Rottweiler, Cocker Spaniel, San Bernardo, Terrier Escocés, Terrier de Airedale, Bulldog Inglés y Retriever Dorado, con riesgo más elevado.2

Se sugieren además factores tanto ambientales como infecciosos. Los factores ambientales asociados al desarrollo de cáncer en humanos se han asociado al desarrollo de linfoma en el perro. Se sugiere que la exposición con algunos herbicidas, notablemente al acido 2,4 – diclorofenoxiacetico, se asocia con un riesgo incrementado de los perros a padecer linfoma. La hipótesis de que algún retrovirus esté involucrado en la presentación del linfoma no se ha confirmado, aunque si se han encontrado partículas virales con características similares a las de retrovirus en cultivos de tejido de linfoma canino. La exposición a campos magnéticos de baja frecuencia creados por corrientes eléctricas, también se ha reportado con una causa de incremento en el riesgo de desarrollo de linfoma en el perro. Las alteraciones en el sistema inmune, como la trombocitopenia inmunomediada, se han asociado con un riesgo mayor de desarrollo de linfoma canino. 3,4

Características Clínicas. La forma multicéntrica es la más corriente en el perro, representando más del 80% de todos los linfomas en esta especie.2 Esta forma se caracteriza por linfadenopatía generalizada (linfadenomegalia de 2 a 15 veces el tamaño normal) con o sin hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones extranodales. En ciertos casos solo se pueden encontrar uno o más ganglios linfáticos afectados. Un 10 a un 20 % de los perros con linfoma Multicéntrico presentan hipercalcemia. (Poliuria, polidipsia, anorexia, vómito, diarrea, debilidad, depresión y arritmias cardiacas)3

Incidencia El linfoma es la neoplasia más común de las células del sistema hematopoyético en pequeños animales; su incidencia en los caninos representa el 8 al 10% de todas las neoplasias malignas.5, 6

Se estima un total de 6-30 linfomas por cada 100.000 perros y la edad de presentación por lo general comprende entre los 5 a 10 años.7 Los tumores hemo-linfáticos representan el 30 a 45% de todos los tumores en la especie, de estos el 90% son linfomas. 3



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Diagnóstico La mayoría de pacientes con linfoma son hematológicamente normales, lo que nos indica que 8 en líneas generales el hemograma completo, y el perfil de bioquímica, rara vez contribuyen al diagnóstico del linfoma canino. 7

El diagnóstico se basa normalmente en los resultados de datos clínicos incluyendo la biopsia. Aunque un aspirado con aguja fina de un nódulo linfático puede dar un diagnóstico de linfoma, una biopsia de tejido se realiza para confirmar el diagnóstico y para clasificar histopatológicamente el tumor. 3

Tratamiento Establecido el diagnóstico histopatológico o inmunohistoquímico de linfoma, debe analizarse el pronóstico y las potenciales opciones terapéuticas con el propietario. 2

Para desarrollar un plan terapéutico apropiado se debe determinar el objetivo de la terapia; planteando 3 opciones, que son: La curación para optimizar calidad y no cantidad de vida (remisión), administrar terapia de soporte y finalmente calmar el dolor.9

Con el uso de protocolos quimioterápicos combinados los perros tiene una expectativa de vida mayor (12 a 18 meses), alrededor de un 20% se encuentran vivos después de los 2 años de haber sido diagnosticados. Sin el tratamiento la mayoría de los perros mueren por la enfermedad en un tiempo de 4 a 6 semanas. Existen muchos protocolos quimioterápicos efectivos contra el linfoma y la mayoría de los pacientes toleran los efectos secundarios con baja o nula toxicidad. 3

La Sarna Demodécica Es una dermatosis parasitaria debido un ácaro oportunista, Demodex canis, que se desarrolla en los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Etología Se trata de una ectoparasitosis cosmopolitan y su aparición no tiene estacionalidad, observándose durante todo el año. Todas razas pueden padecer esta enfermedad, pero la incidencia es mayor en las de pelo corto y piel con pliegues. Además favorecen su presentación la humedad, los baños frecuentes, la carencia de vitaminas A,C,K,B6 los aminoácidos azufrados o los excesos de vitamina A; un plan alimentario que promueva la piel seborreica, irritada o con un pH alcalino; los linajes con una forma de inmunodeficiencia por deficiencia de linfocitos T y proliferación de linfocitos B que altera el reconocimiento de los antígenos parasitarios (la inmunotolerancia es



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específica para Demodex canis); El desequilibrio endocrino patológico o fisiológico y las enfermedades interrecurrentes. Presentación clínica Demodicosis juvenil generalizada: En esta forma de presentación el crecimiento excesivo de la población de parásitos se debe a una alteración genética en su sistema inmunológico. Esta alteración genético inmunológica se manifiesta de manera específica frente a Demodex sp .10

Demodicosis del adulto: En esta forma el sobre crecimiento parasitario se produce por un déficit inmunológico generalizado a causa de alguna otra enfermedad asociada (hipercortisismo crónico, neoplasias, hepatopatías, o nefropatías crónicas). 11

En todo paciente con demodicosis del adulto se debe buscar la causa inicial de inmunosupresión. Si no se detecta la patología de base, es común que entre uno y dos años pos diagnostico aparezca en el paciente alguna enfermedad interna o neoplasia grave. 12

PRESENTACION DEL CASO Reseña En el Centro Veterinario Fauna de la ciudad de Bucaramanga fue presentado un canino hembra de raza criolla, llamada MAYA, de 12 meses de edad, 15 Kg de peso y condición corporal 3/5, con plan vacunal y desparasitaciones vigentes. (Imagen 1)

Imagen 1. MAYA Anamnesis El motivo de consulta fue la presentación de problemas dermatológicos desde hace seis meses atrás sin resolución total de la patología, durante ese tiempo se trató como una sarna sin ser diagnosticada por raspado de piel solo por características y ubicación de las lesiones. Como primera medida fue tratada con jabón de avena, sábila, y azufre; luego fue diagnóstica en otra veterinaria una dermatitis alérgica por picadura de pulga y finalmente fue remitida al centro veterinario fauna.



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Hallazgos al examen Clínico Se encontró a la valoración física un paciente alerta. Sus mucosas oral y ocular rosadas, frecuencia cardiaca de 100 lpm, frecuencia respiratoria de 33 rpm, temperatura de 38.5 °C, estado corporal 3/5, tiempo de llenado capilar 2 seg, presencia de ectoparásitos (pulgas), ganglios submandibulares aumentados de tamaño, lesiones alopécicas generalizadas, seborrea seca, prurito intenso, liqueinificación e hiperqueratosis de las zonas alopécicas. Ayudas Diagnosticas Los exámenes paraclínicos realizados consistieron en, raspado de piel (tabla 1) para confirmar el diagnóstico presuntivo por lesiones características, y un hemograma con recuento de plaquetas (tabla 2) con el fin de indagar sobre la patología inmunosupresora de base, cuadro hemoparasitario o una entidad viral.

Tabla 1. Resultados raspado cutáneo.

Tabla 2.Resultados Hemoleucograma

PARÁMETRO UNIDAD VALOR PACIENTE

RASPADO CUTANEO

Ácaros por campo

examinado

5 Demodex sp

por campo

PARÁMETRO UNIDAD VALOR

PACIENTE

VALOR

REFERENCIA

Hematocrito % 40 35-45

Hemoglobina gr/dl 13,3 10-15

Leucocitos x/m3 17.000 8000-13000

Cayados % 0 0-3

Segmentados % 84 60-70

Linfocitos % 12 20-30

Eosinófilos % 3 0-5

Monocitos % 1 0-3

Plaquetas x/mm3 210.000 150.000-

525.000

Morfología de glóbulos rojos: hipocromía +, policromatofilia +, fenómeno de roleaux.



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Tratamiento Inicialmente se realizó una aspersión con Fipronex spray x 50 ml debido a que presentaba alta carga ectoparasitaria (pulgas), al presentar reacción anafiláctica pos aspersión se le administro Histavet (1.1mg/Kg) única dosis vía subcutánea. Confirmando el diagnóstico presuntivo de sarna Demodecica se instauro una terapia de baños medicados durante un mes con Amitraz (1Cm Amitraz /1LT de agua) dos veces por semana y administración oral de emulsión de scott dos veces al día como suplemento de ácidos grasos y vitaminas. Como terapia de soporte inmunoestimulante se administró un preparado homeopático que consta de la mezcla de 2ml de wintox®, 2 ml de Echinal® y 1 ml de sangre, aplicados vía subcutánea durante cinco días cada 24 horas. Al terminar el tratamiento tópico se empezó el tratamiento sistémico con endectocida 1 tableta y media cada 24 horas, silimarina 1 capsula de 150 mg cada 24 horas, Vitamina A (1000 UI) una capsula cada 24 horas, y omega 3-6 1 tableta cada 24 horas esta terapia se realizó por 15 días. Al encontrarse una respuesta parcial al tratamiento y la no evolución completa de la patología se decide instaurar nuevamente los baños con Amitraz (1cm de Amitraz/1LT de agua) y vetriderm ácidos grasos. Durante el transcurso de este tratamiento se decidió hacer una nueva valoración clínica general del paciente donde se encontró una linfadenopatía generalizada, se pudo así correlacionar el linfoma como principal causa de inmunosupresión y la presentación generalizada de la demodicosis sin respuesta a tratamiento. Tras los hallazgos anteriormente mencionados se decide realizar un aspirado con aguja fina (ACAF) de ganglio poplíteo y submandibulares donde la patóloga sugirió linfoma. (Tabla 3)

Tabla 3. Resultados citológicos ACAF.

Hallazgos citológicos

Diagnóstico sugerido por celularidad

encontrada. Se observa presencia de células linfoides de núcleos con morfología irregular, de forma arriñonada, con escaso citoplasma, se evidencian dos nucléolos por célula. Presencia de neutrofilos escasa.

Celularidad atípica, se sugiere linfoma.



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Para confirmar el diagnóstico sugerido en la citología se decide realizarle a la paciente una biopsia incisional de ganglio prescapular derecho donde los hallazgos histopatologicos reportan: proliferación difusa de células mixtas en ganglio linfático, con presencia de mitosis atípicas. (Imagen 6B) Con estos hallazgos se da como diagnóstico definitivo Linfoma con proceso secundario de demodicosis generalizada. Debido al comportamiento del tumor, pronóstico de la patología, la no resolución de su dermopatía crónica y para evitar que su calidad de vida empeorara se decide practicar la eutanasia y realizar necropsia para observar el compromiso de los distintos órganos macroscópicamente e histopatológicamente (Tabla 4); Además de realizarse inmunohistoquímica (inmunoperoxidasa indirecta con CD3 (LsT) y CD79 (LsB)) a una muestra de ganglio con linfadenomegalia, para clasificar el linfoma según su fenotipo celular. En los hallazgos histopatologicos de las muestras correspondientes a bazo y glándula tiroidea presentaron cambios microcirculatorios. En los resultados obtenidos por inmunohistoquímica se reporta inmunomarcación positiva con distribución difusa a (CD3) LsT. El diagnóstico final basado en la necropsia, histopatología y en la técnica de inmunoperoxidasa indirecta fue LINFOMA MULTICÉNTRICO DE CELULAS T. (imagen 2, 3, 4, 5, 6,7)

Imagen 1. Lesiones alopecicas hiperqueratosicas e hiperpigmentadas en abdomen.



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Imagen 2. Linfadenomegalia. Ganglio axilar edematisado, de consistencia blanda, con pérdida de la arquitectura cortico medular y coloración blanquecina.

Imagen 3. Atrofia de la superficie renal y adherencia de la capsula.

Imagen 4. Disturbios circulatorios en timo.

Imagen 5. A. Histopatología con tinción de H-E de ganglio linfático prescapular derecho. Presencia de linfocitos en vaso linfático en 100X. B. Presencia de mitosis atípicas en 1000X. Imagen 6. A. Inmumarcación positiva a CD3 (LsT) con patrón de distribución difusa en 400X. Se observa marcación (flecha) en los escasos agregados linfoides que se diferencian. B. distribución de la inmunomarcación en 100x

A

B

A B



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DISCUSIÓN En nuestro caso el paciente presento la edad en la que es comúnmente reportada la sarna demodeccica, sin embargo su asociación por la edad de presentación con la inmunosupresión por el linfoma no es común, por lo cual es interesante destacar que los linfomas tienen mayor incidencia en individuos en edades de cinco a diez años.7

De acuerdo a la valoración física, examen citológico, histopatológico, de necropsia e inmunohistoquímica, el diagnóstico final de esta paciente fue linfoma Multicéntrico de células T, con compromiso de toda la cadena linfática responsable de manera secundaria de la no resolución de la dermatopatía. La importancia de este caso clínico en la literatura médica veterinaria radica en que la presentación del linfoma en caninos al año de edad, no es asociada a una demodicosis con linfadenopatía generalizada; por lo cual esta patología tan agresiva no es diagnosticada como posible causa principal de inmunosupresión a esta edad. Una valoración clínica detallada, ordenada y lógica del paciente, nos permite descubrir anormalidades estructurales que orienten a escoger, las distintas pruebas complementarias, para descartar los posibles diagnósticos obtenidos durante este examen semiológico. Es adecuado reevaluar los pacientes cuando no hay resolución total o parcial de una patología primariamente diagnosticada, debido a que en este caso una segunda palpación de los ganglios explorables permitió enfocar las pruebas complementarias adecuadas, arrojando hallazgos importantes que permitieron la asociación de la demodicosis canina con el linfoma, el cual fue el factor desencadenante del motivo de consulta por el cual llego la paciente. Es importante resaltar que la mayoría de pacientes con linfoma son hematológicamente normales, lo que nos indica que 8 en líneas generales el hemograma completo, rara vez contribuye al diagnóstico del linfoma canino.7

Los hallazgos macroscópicos y microscópicos encontrados en el ganglio de la paciente referente al linfoma están de acuerdo con la literatura revisada.

CONCLUSIONES Podemos concluir que el linfoma es una patología que debe tenerse en cuenta dentro de los diagnósticos presuntivos en el momento de presentarse un paciente a consulta con sarna generalizada por Demodex, sin respuesta positiva a tratamientos instaurados y con una linfadenopatía generalizada. El linfoma puede ser un factor desencadenante de la sarna demodeccica como causa de inmunosupresión.



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Un buen examen semiológico durante la primera consulta es de vital importancia para decidir las ayudas diagnosticas adecuadas y así aproximar aun más el diagnóstico final. Dentro de los diagnósticos diferenciales que causan una marcada inmunosupresión y como consecuencia una sarna demodeccica generalizada, debe ser incluido el linfoma como lo muestra este caso, debido a que aun siendo una patología de rara presentación, su incidencia no es tan baja. Al realizar la inmunohistoquímica el linfoma pertenece a células T, según R. Sapierzynski en 2010 menciona que el linfoma de células T en su trabajo de investigación corresponde al 22% de 54 muestras examinadas.13 Según F. Berger en 2009 de 31 pacientes con linfoma 15 (48.39%) fueron de células T.14

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REDVET: 2014, Vol. 15 Nº 8

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