SEDACIÓ, ANALGÈSIA i BLOQUEIG NEUROMUSCULAR en el … · 1. Conocer y administrar los sedantes y...
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Sedación en el paciente cardiológico
Jesús Caballero Servei de Cures Intensives
Àrea General Hospital Vall d’Hebron
JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico cardiológico
Si postoperatorio
Si ventilación mecánica • Adaptación al ventilador.
• Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento
Si situación especial:
- Hipotermia terapéutica
- SDRA/SIRS/TRALI
- FMO
Si técnica invasiva:
- Intubación
- Traqueostomía
- Cardioversión
Si estado crítico: • Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico
por enfermedad y procedimientos
• Respuesta neuroendocrina: taquicardia, ↑ consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, ↑catabolismo proteico, ↑ morbimortalidad
• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.
• Facilitar el sueño y provocar amnesia sí
Etomidato
Ketamina
Dexmedetomidina
Midazolam
Propofol
Remifentanilo
FÁRMACOS
Sedación corta
Sedación
secuencial
Sedación
dinámica
Interrupción
diaria
Sobresedación Infrasedación Deprivación
Sedación prolongada
CONCEPTOS
Escalas BIS
MONITORIZACIÓN
SEDACIÓN
Petidina
Paracetamol
Metamizol
Dexketoprofeno
Morfina
Fentanilo
Remifentanilo
FÁRMACOS PAUTASGENERALES
EVA
Paciente consciente
Campbell
Paciente sedado
MONITORIZACIÓN
ANALGESIA
Sugamadex
Succinilcolina
Cisatracurio
Rocuronio
FÁRMACOS
Bolus Perfusión
PAUTAS
Clínica TOF
MONITORIZACIÓN
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
INFRASEDACIÓN
-Ansiedad, desadaptación, …
-Edema de glotis
-Extubación no programada
-Estrés postraumático
SOBRESEDACIÓN
- ↑ días VM y LOS
-Miopatía
-Delírium-deprivación
-Costes
-Morbimortalidad
SEDACIÓN ADECUADA
1. Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial
2. Sedación dinámica con mínima sedación mixta (contínua ± bolus)
3. Protocolo + enfermería + monitorización > interrupción diaria
4. Potenciar analgesia
5. Relajación muscular si sedación y analgesia adecuadas
6. Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación / traqueostomía precoz
7. Minimizar estímulos adversos innecesarios
Conocer y administrar los sedantes
Antídoto
Inestabiliza poco
Barato -genérico
Acción rápida 2-5'
Gran experiencia
VENTAJAS
Benzodiazepina
GABAérgico
Metabolismo hepático
Eliminación renal
PROPIEDADES
Síndrome de
infusión de
midazolam
En perfusión
Obesos
Ancianos
Fallo orgánico
Vida media 3-10 h
Se acumula
Propofol
Macrólidos
Azoles
Aumenta
vida media
Rifampicina
Carbamacepina
Fenitoína
Disminuye
vida media
Interacciones
farmacológicas
Variabilidad individual
Tolerancia
Delirium
Deprivación
DESVENTAJAS
MIDAZOLAM
Seymur. CCM 2012
No se afecta por disfunción hepática o renal
Reduce presión intracraneal
Hipnosis rápida 40''
Vida media corta 2-4'
Despertar 10-15'
Escasa variabilidad interindividual
VENTAJAS
Ansiolítico, antiemético, hipnótico
GABA
PROPIEDADES
Síndrome de infusión de propofol
Arritmias, shock cardiogénico,
acidosis metabólica, hiperK,
fallo renal, rabdomiolisis
Depresor hemodinámico
Bradicardizante
Hipertrigliceridemia, hipercalórico
Infección catéter
INCONVENIENTES
PROPOFOL
REMIFENTANILO
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Agonista receptores opiáceos µ
Metab. esterasas pasmáticas
ANALGOSEDACIÓN
< 72 h / Sedación secuencial
Efecto máximo 3’
Vida media 10’
No se acumula
< 72 h
No bolus (apneas – bradicardias-hTA)
Vía única
Rigidez muscular
Analgesia pre-retirada
Efecto rebote-adicción
DEXMEDETOMIDINA
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Agonista α2 adrenérgico
↓ eferencia simpática
↓actividad noradrenérgica
↓ dosis otros sedantes
↓analgesia
SEDACIÓN SUPERF-MODERADA
SEDACIÓN DIFÍCIL
SÍNDROME DEPRIVACIÓN
DELIRIUM AGITADO
Hipotensión
Bradicardia
Introducción y retirada progresivas
No bolus
MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012
ETOMIDATO
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Derivado imidazólico
No depresión miocárdica
No ↓ tono simpático basal
Poca depresión respiratoria
Acción rápida 1’
Duración corta 5’
IOT
Pacientes inestables
↓ PIC
Insuficiencia suprarrenal
No en perfusión
No en sépticos
Trismus
SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN
< 72 h
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo
Remifentanilo ± Propofol
O
Propofol + mórfico / fentanilo
Midazolam + mórfico Porpofol + fentanilo
Ketamina
Neurocrítico
Propofol + opiáceo
Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial
SEDACIÓN PROLONGADA
> 72 h
SOBRESEDACIÓN
↑ VM
↑ estancia media
↑ delirio
↑ morbimortalidad
↑ infección, VAP
INFRASEDACIÓN
No comfortabilidad
Edema de glotis
Autoextubación
Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS
Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo
Sedación dinámica
Interrupción diaria de la sedación
Sedación difícil
+ propofol + clonidina + cloracepato
DEPRIVACIÓN
+ clonidina
+ cloracepato
+ haloperidol si delirio
+ clometiazol si OH
Midazolam + mórfico
Propofol + mórfico si neurocrítico
Propofol + fentanilo si broncoespasmo
Indicadores de calidad SEMICYUC:
•sedación adecuada
•Nº de autoextubaciones
Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial
Sedación dinámica con mínima sedación mixta
(contínua ± bolus)
Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008
Protocolo + enfermería + monitorización
> interrupción diaria
ESCALA DE SEDACIÓ RAMSAY • Nivell 1: Malalt despert, agitat o angoixat. Intolerància al tub endotraqueal. Desadaptació al
ventilador. • Nivell 2: Malalt despert, orientat i tranquil. Moviments coordinats. Obertura espontània d’ulls • Nivell 3: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura ràpida d’ulls a ordres verbals. Ràpida
resposta a estímuls. Bona adaptació al respirador. • Nivell 4: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura lenta d’ulls a ordres verbals. Resposta lenta
a estímuls. Adaptació total al respirador. • Nivell 5: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a estímuls verbal. Reflex de tos a l’aspiració
traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos. • Nivell 6: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a ordres verbals. No resposta de tos a
l’aspiració traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos
MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN
SUPERFICIAL
PROFUNDA
FMO
BNM
Hipotermia terapeutica
For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not
reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload)
Mehta. JAMA 2012
UnknownUnknown
PAUTAS DE ANALGESIA
CON SEDACIÓN - VM SIN SEDACIÓN
Sedación corta
Remifentanilo / fentanilo / morfina
Sedación prolongada
Morfina
Broncoespasmo,
inestab. Hemodinám.,
fallo renal
Fentanilo
Dolor leve - moderado
Metamizol + paracetamol
Dolor moderado severo
+ petidina
+ tramadol
+ dexketoprofeno
+ parche fentanilo
+ perfusión morfina
Fomentar y asegurar la analgesia
MONITORIZACIÒN ANALGESIA
PACIENTE CONSCIENTE PACIENTE SEDADO
Escala Visual Analógica
EVA Escala de Campbell
Succinilcolina
(Anectine®)
Inicio rápido / duración ultracorta
Medio quirúrgico / extrahospitalario
Contrae esfínter esofágico inferior
Hiperpotasemia
Evitar en críticos
No en perfusión
Rocuronio
(Esmeron®)
Inicio rápido
No libera histamina
Cierto efecto vagolítico
Antídoto: sugammadex
Duración intermedia
Se acumula en fallo hepático
Cisatracurio
(Nimbex ®)
Eliminación esterasas plasmáticas
No se acumula
No libera histamina
Inicio + lento / duración intermedia
INDICACIONES BNM
BOLUS PERFUSIÓN → TOF + BIS
Técnicas cruentas Desadaptaciòn VM
Con correcta sedoanalgesia
IOT
Traqueostomía
FBS + biopsia
SDRA
Hipertensión intracraneal
Hipotermia terpéutica
Sd. Neuroléptico maligno
Relajación muscular
si sedación y analgesia adecuadas
Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación
/ traqueostomía precoz
Strom. Lancet 2010
PSV
PAV
…
Meyer. Chest 1994
Minimizar estímulos adversos innecesarios
Bolus morfina
EAP
VNI
IOT
ETOMIDATO
Midazolam
Mórfico
VENTILACIÓN
INVASIVA
FRACASO RESP
CARDIOGÉNICO
Sedación > 72 H
Midazolam + morfina
Relajación muscular
BIS
SDRA
Midazolam
Morfina
Ramsay - BIS
SHOCK
SEPTICO
FMO
Ketamina
Fentanilo
Si experiencia
STATUS
ASMATICO
Remifentanilo +
Propofol
POSTOPERATORIO
Parada cardiaca
Hipotermia T
Tecnicas cruentas
Muerte encefálica
OTRAS
SITTUACIONES
ESPECIALES
Papazian. NEJM 2010
Algoritmo de SVA adulto
No responde?
Abrir via aérea
Buscar signos de vida
RCP 30:2
Hasta desfibrilador/monitor preparado
Análisis ritmo
Descarga indicada
(FV/TV sin pulso)
Descarga no indicada
(AESP/Asistolia)
1 descarga
150-360 J bifásico
360 J monofásico
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Activar
equipo de
emergencias
Durante RCP:
- corregir causas reversibles
- Posición contacto electrodos
- Intente/verifique
-Acceso EV
-Vía aérea
-No interrumpir compresiones
con la vía aérea asegurada
-Adrenalina cada 3 min
-Considere:amiodarona, atropina,
magnesio
Jesús Caballero HVH
• Aturada cardíaca intra o extrahospitalària
• Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts
• Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts
• Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada
• Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes
Hipotèrmia terapèutica
NEJM 2002
Fase de
inducción
Fase de
mantenimiento
Fase de
recalentamiento
Fase de
normotermia
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
BIS
Propofol
Remifentanilo / Fentanilo
Cisatracurio
Estabilidad hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica leve
FiO2 < 0'6
BIS
Midazolam
Morfina / Fentanilo
Cisatracurio
Inestabilidad hemodinámica moderada
FiO2 > 0'6
Contraindicación
para
hipotermia
Shock refractario
Hipoxemia refractaria
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
DESFIBRILACIÓN
FV / TV sin pulso
Propofol
+
Fentanilo
Normotensión
Euvolemia
No bradicardia
Etomidato
+
Fentanilo
Inestabilidad
hemodinámica
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TV con pulso, FA, TPSV
TECNICAS CRUENTAS
Fentanilo 0'05-0'15 mg EV
Midazolam 5 mg EV
Etomidato 15-20 mg EV
Rocuronio 50 mg EV
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Mepivacaína
VENOSAS
EMLA
Lidocaína +
Prilocaína
Arteriales
Drum
VÍAS FBS
Traqueostomía P
ETE
TECNICAS CRUENTAS
Sedación
protocolizada,
secuencial,
dinámica,
mínima,
consensuada y
monitorizada
INFRASEDACIÓN
-Ansiedad, desadaptación, …
-Edema de glotis
-Extubación no programada
-Estrés postraumático
SOBRESEDACIÓN
- ↑ días VM y LOS
-Miopatía
-Delírium-deprivación
-Costes
-Morbimortalidad
Conclusiones-perspectiva
Sedación según situación clínica
Potenciar analgesia
Imprescindible la existencia de un protocolo
Implicación de enfermería
Monitorización-secuencial-interrupción
traqueostomía vs analgesia vs nuevos modos ventilatorios
Nuevos fármacos: dexmedetomidina
WEANING =
respiratorio + eusedación