SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA UCI

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia5deFebrerode2018

SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA UCI

Dra Carolina Ferrer Dra Clara Fernández

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


ÍNDICE1.¿PorquéesnecesarialasedaciónyanalgesiaenUCI?2.Tiposdesedación.-Tipos.-Sedaciónprolongada.-Complicacionessedaciónprolongada.3.Estrategiasparalasedoanalgesia.-Titulaciónymonitorizacióndelasedación.-Protocolos.4.Fármacosyefectosadversos.5.e-casH6.Nuevosprogramas.


1.Necesidaddeanalgesiaysedación

PROBLEMASCLÍNICOSMÁSFRECUENTES

INQUIETUD–INCOMODIDAD–AGITACIÓN

ALT.FISOLÓGICAS DELIRIO

ABSTINENCIAASUSTANCIASDOLOR


Tenerencuenta:-Patologíasmédicassubadyacentes.-  Antecedentesdealcoholismooabusodesustancias.

-  Enfermedadespsiquiátricas.-  IntervencionesenUCI(VM,aspiracionesfrecuentes,giros…)

-  Faltadesueño.


2.Tiposdesedación-Corto(2-3d)/medioplazo(5-7d)àPropofol+RMF-LargoPlazo(>7días)àMDZ/propofol±Opiáceos-ProgresióneneldesteteàDexmetomidina


Sedaciónalargoplazo-Sedación>72horas.-  ObjebvoàTerapéubco//Adaptabvo.-  Individualizacióndetratamiento.-  Establecerunaestrategia:

NIVELESDESEDACIÓN

SEDACIÓNSUPERFICIAL SEDACIÓNPROFUNDA

-RASS0-2-Pacientedespiertooconunfácildespertar-Permitemejorevaluacióndeldolorymayorcooperación.

-RASS-4…-5-Venblaciónmecánica(controlada,pacientesenprono,hipercapniapermisiva..)-NecesidaddeBNM.-HIC,statusepilétpbco,psicosisaguda.-Técnicasagresivas.


1.Infrasedación:-Aumentodelaansiedadyelestrés.-Miedo,ansiedad,trastornosdelsueño,desorientación.-Peorpronósbco.-Aumentodeloscostes.2.Tolerancia:-Dificultadparamantenerunniveladecuadodesedoanalgesia.-Usodedosiselevadasdesedantesydecombinacióndevariosfármacos.-MDZ>7días.

Complicacionessedaciónprolongada


3.Sobredosificación-  ProlongacióndelbempodeVM.-  NeumoníasasociadasaVM,barotrauma,HDA,bacteremia,TVP…-  AumentodeestanciaenUCI.-  Aumentodecostes(necesidaddecuidados)-  Dificultadenlamonitorizacióndelaevoluciónneurológica.-  Aumentoenlaincidenciadesueñosparanoides,pesadillasy

alucinacionesàSíndromedeestréspostraumábco.4.Deprivación:-Síndromedeabsbnencia:Insomnio,ansiedad,agitación,cefalea,alteraciónenelestadodeánimo,náuseas,astenia,delirium,convulsiones.-MDZ>7días.


1.  ESTABLECERUNOBJETIVODESEDACIÓN.

3.ESTRATEGIASDESEDOANALGESIA

OBJETIVODESEDACIÓN

SEDACIÓNPROFUNDA SEDACIÓNSUPERFICIAL

Inicio:analgesia+bolohipnóbco(MDZopropofol)àpciv.Mantenimiento:Fármacoenpcivconmonitorizacióndelaprofundidadsedoanalgésica(RASS-4)c/8h.Re9rada:Progresiva,valorandorespuestaclínica,siusodeMDZàsusbtuirconunaestrategiaderebradasecuencial.

Inicio:Adminsitrarbolodepropofolopcivdepropfol±RMFdemaneradirecta.Mantenimiento:Sedacióndinámica,manteniendoRASS0-2.Monitorizaciónfrecuente.Re9rada:Progresiva,evitarsuspensiónbrusca.



2.MONITORIZARELGRADODESEDACIÓNYANALGESIA.§  Escalasdesedación:-RASS,SAS,Ramsay…§  Escalasdeanalgesia-Escalavisualanalógica-Escalavisualnumérica-Behaviorpainscale§  ValoraciónobjeOvadelnivelcerebral:BIS

-Disminuciónenel9empodeven9laciónmecánica.-Disminucióndeinfecciónnosocomial.

Paciente consciente

Paciente no consciente


ESCALASDEVALORACIÓNDELDOLOR

BehavioralPainScale/escid

-Evalúaeldolorenlospacientescríbcosnocomunicabvos.-ValoraàExpresiónfacial,movimientosdeextremidadessuperiores,adaptaciónavenblaciónmecánica.-Subesbmaeldolordemayorintensidadencomparaciónconlaescaladecalificaciónnumérica.-Noválidaparapacientessedadosprofundamente.



Noverbalpainscale

-Elaumentodepuntuaciónsecorrelacionaconintervencionesnocivas.-Válidaparapacientessedadosprofundamente.-Valoraexpresionesfaciales,signosvitales,sihaypresenciadeacbvidadomovimiento…



Escaladecalificaciónnumérica

-Pacientescomunicabvos.-Valoradel1al10supercepcióndedolor.



Escalaanalógicavisual


Escaladeagitación-sedación(RASS)

ESCALASDESEDACIÓN


ESCALASDESEDACIÓNEscaladesedación-agitación(SAS)


ESCALASDESEDACIÓNEscaladesedacióndeRamsay



3.IDENTIFICACIÓNYTRATAMIENTODELDELIRIUMALTAINCIDENCIA(48%)-Relacionadoconmúlbples

patologías:Dolor,depresión,INFRADIAGNOSTICADO!!!alteracióndelritmodelsueño,encefalopala,fiebre,sepsis,Fallorenal,efectosadversosafármacos…Fluctuacionesdelestadomental,pensamientodesorganizado,alteracionesdelniveldeconciencia,acompañadosdeagitaciónono,hipoacbvidadohiperacbvidadmotora-


DiagnósOco:-Realizarpruebascognibvasparaeldelirium(CAM-ICU//ICDCS)-Valoranelestadodeconciencia,comprensión,memoria,atenciónyvigilancia.-Limitaciones:Solovaloranlapresenciaonodedelirium,nodiferencianentredeliriumhipoohiperacbvo,nidisbnguengradosdegravedad.Tratamiento:Neurolépbcos(clorpromazinaohaloperidol)Haloperidolàdosisdecarga2mgcada15-20min.PC:2-10mg/h.Efectosadversos:-ProlongacióndelQT.-Arritmiasventriculares.-Síntomasextrapiramidales.-Sdrneurolépbcomaligno.


ESCALASVALORACIÓNDELIRIUM

CAM-ICU: Evaluación dicotómica en un punto de tiempo único.


ICDSC:Evalúasignosduranteunperiododebempo.

ESCALASVALORACIÓNDELIRIUM


4.ESTABLECERUNAESTRATEGIADESEDACIÓN.A.Ventanasdiarias.(sedaciónprologada)-Interrumpirlainfusióndelasedoanalgesiaàvalorarlasituaciónclínicadelpacienteàreiniciarperoaunadosisinferior.-Reduceelbempodevenblaciónmecánica,laestanciaenUCIyelnúmerodepruebasdiagnósbcasparavalorarelestadoneurológico.-NoposiblesiserequiereniveldesedaciónprofundaàHIC,SDRA,epilepsia,LET…B.Sedaciónsecuencial(sedaciónacortoplazo)-Susbtuirsedantesporotrosdevidamediamáscorta,conmenorpoderacumulabvo.-Úblsipretendemosdespertaralpaciente.-Propofol+RMF.



C.Sedacióndinámica.-Adaptarlasedaciónenfuncióndelestadodelpaciente.-Facilitalaconexióndelpacienteconelmedio,disminuyelacanbdaddesedaciónadministradayevitalosfenómenosdetoleranciaydeprivación.-Úblcuandoserequiereevaluacionesfrecuentesdelestadoneurológico.D.Analgosedación.-Analgesiaprimero.-Tratarlosfactoresreversiblesdeagitación.-DisminuyeelbempoconectadoaVMylaestanciaenUCI.-Mayorconfortabilidaddelpaciente.


1º:ANALGESIA

2º ESTRATEGIA DE SEDACIÓN

3º ELECCIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA


4.TERAPIAFARMACOLÓGICA1.  Benzodiazepinas-AcciónsobreelreceptorGABA.-Acciónhipnóbca,amnésica,ciertogradoderelajaciónmuscular.-Metabolismohepábco.-Reversoràflumazenilo.-Efectossecundarios:Predisposiciónaldelirium,tolerancia,hipotensión…

LORAZEPAM(EEUU) MIDAZOLAM(EU)

-AdministraciónprolongadadelorazepamàpropilenglicolàIR,ac.Metabólicayalteracióndelestadomental.-Toxicidadà>7díasadosis>14mg/h(brechaosmolal)-Factorderiesgoparaeldelirium.

-Sedacionesacortoplazo(48h).-Rapidezdeacción,potenciaelevada,semividabreve(5-6h)-Hidroximidazolamàeliminaciónrenalàsedaciónprolongada.-Mejoralternabva,silafunciónhepábcayrenalesnormal.-Efectossecundarios:Depresiónrespiratoria,hipotensión,tolerancia,sedaciónprolongada,síndromededeprivación.

*Sdrdeinfusióndelmidazolam:retrasoeneldespertar,aumentodebempodelavenblaciónmecánica,deprivaciónyaumentodelamorbimortalidad.*Dosismáxima:0,25mg/kg/h


2.Propofol.-Efectosedanteehipnóbco.Noanalgésico.-Anbemébco.-Iniciodeacciónrápidoysemividacortaàevaluacionesfrecuentes.-Metabolismohepábco.-Liporlicoàseacumulaenpacientesobesosàbtularporpesoideal.-Efectosadversos:Hipetrigliceridemia,hipotensióndosis-dependiente,depresiónrespiratoria,bradicardia,síndromedeinfusióndepropofol(rabdomiolisis,acidosismetabólica,insuficienciarenal,einsuficienciacardíaca).

4.TERAPIAFARMACOLÓGICA

Dosis:>5mg/kg/hà>48h


PropofolvsMDZ


4.TERAPIAFARMACOLÓGICA3.Dexmetomidina.-  Receptorselecbvodelosα2adrenérgicos.-  VentajasàcarecedelosefectosCVnodeseadosdeleslmuloα1,no

provocadepresiónrespiratoriasignificabva,noafectaalarespuestavenblatoriaalCO2ydisminuyeelíndicedehipovenblación-apnea.

-  Efectosadversos:Hipertensión,hipotensión,bradicardia,sequedaddebocaynauseas.

-  ÚblensedacionesalargoplazoyprocesodedesteteàFácildespertar,depresiónmínimarespiratoriaeiniciodesedaciónrápido.

-  Reducelanecesidaddeopiáceosymenorprevalenciadedelirium.


4.TERAPIAFARMACOLÓGICAOPIÁCEOS-Primeralíneadetratamientoanalgésico.*Dificultaddelreconocimientodelasmolesbas,ysutratamiento.*Encasosdeagitación(dolor).*MenorusodesedantescomopropofolyBZD.*ReducelaestanciaenUCIyladuracióndelaVM.àEfectosecundarios:AlteracióndelamoblidadintesbnalToleranciaalargoplazoRMFàhiperalgesiaparadójica


1.  MORFINA-Opiáceodeelecciónensedaciónalargoplazo.-Iniciodeacciónlento.-Vasodilataciónàdisminuyelaprecargaàfrenalasensacióndedisnea.-InsuficienciarenalàOxicodona.-Efectosadversos:Adicción,absbnencia(>9díasdepc),nauseasyvómitos,depresiónrespiratoria,hipotensión,hipomoblidadinesbnalyretenciónurinaria.

2.REMIFENTANILO-Opiáceodeacciónmuyrápida.-Deelecciónensedacionesacortoplazo.-Noseacumulaporusoprolongado.-Eliminaciónindependientedelafunciónhepábcaorenal.-Findesuacciónalosdiezminutosdelainterrupcióndelainfusión.-Evaluacionesneurológicasintermitentesopacientesconinsuficienciaorgánicamúlbple.-Efectosadversos:Rigidez,bradicardia(bolo),Hiperalgesia,toleranciaaguda.


AINES PARACETAMOL

Inhibidoresdelaciclooxigenasa(COX)Reducenlosrequerimientosdeopioides.Efectossecundarios:-HDA.-IRA.-Diatésishemorrágica.-ContraindicadosenasmábcosyalérgicosalaAAS.**InhibidoresdelaCox2:afectanmenosalamucosagástricayalafunciónrenal.

Indicadoeneldolorleve-moderador.Anbtérmico.Ahorradordeopioides.Cuidadosidisfunciónhepábca.Limitarladosissialcoholismoomalnutrición.No>4g/día.


5.e-CASH

EarlyComfortusingAnalgesia,minimalSeda9veandmaximalHumanecare

-Evolucióndelaspautasdedolor,agitaciónydelirio.-Estableceruncomfortópbmodelpacientecríbco.-Basadoenlaanalgesiamulbmodalyenlamínimasedaciónnecesaria.-Ajustesperiódicos.-Promocionarelsueño,lamovilizacióntemprana,lacomunicación,yevitarlaconfusiónylascomplicacionespsicológicas.


Enfoqueintegrado…Inicio

temprano

Mínimasedaciónguiadaporobjebvos

Centradoenelpaciente

Analgesiamulbmodal


Manejodeldolorene-CASH-Prioridad.-Necesidaddeusodeescalasdevaloración.*ConscientesàE.Calificaciónnumérica.*NoconscientesàBehaviorpainscale.-PCAàseprefiereenpacientesconscientes.-EvitarelusoexcesivodeopioidesàA.Mulbmodal.

-Terapiasalternabvasàterapiasmusicalesytécnicasderelajación.


Manejodelasedaciónene-CASH-Pacienteenunestadotranquilo,cómodoycolaborador.-RASS0y-1.-Diagnosbcarpreviamentelacausadeagitación.-DescartarlapresenciadedelirioàCAM-ICU.-BeneficioàDexmetomidinacomosedanteinicial(menortasadedelirioydeVM).

BENZODIAZEPINAS??AGITACIÓNINTRATABLE

CONVULSIONESPROCEDIMIENTOS


6.NUEVOSPROGRAMAS

-HumanizarlaUCI.-1proyecto…159propuestas.-Objebvos:ü  Humanizarloscuidadosintensivosü  Foroypuntodeencuentrodefamiliares,pacientesyprofesionales.ü  Fomentarelbienestarysabsfaccióndelpaciente.ü  Fomentarlaparbcipacióndelafamilia.ü  PrevenirelsíndromepostUCI.ü  Manejodesituacionesterminales.

https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=8YKMGMW2Qik


6.NUEVOSPROGRAMAS

https://youtu.be/YGwwYXVvlb0


CONCLUSIONES•  ReconocerlasdiferentescausasdediscomfortenlaUCI.•  Considerareldolory/olaincomodidadcomocausaprincipal

deagitación.•  Diagnosbcarytratareldelirio.•  Ublizarherramientasdeevaluaciónvalidadasdentrolos

protocolos,paraguiarlasedaciónylaanalgesia.•  Evaluaralpacientediariamente.•  Establecerobjebvosdesedoanalgesia.•  Realizarunmanejointegraldelpaciente.•  Elegirunaterapiafarmacológicaadecuadaydemanera

individualizada.


GRACIAS

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