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TECNOLOGASAPLICADASA LA DIABETES

TECNOLOGASAPLICADASA LA DIABETES

BIBLIOTECA DE LA

CoordinadorasM.a J. Picn CsarM. Ruz de Adana

CoordinadorasM.a J. Picn CsarM. Ruz de Adana

Somos muchos los sanitarios queatendemos a los diabticos. Sanitariosque desde un nivel primario enfermera,mdicos de familia... hasta un nivelms especializado endocrinlogos,internistas... tenemos la necesidadconstante de mejorar la atencin que damos a estas personas. Tal vez seapor ello, que los temas de calidad sonconsustanciales a nuestra prctica diaria.As, temas que van desde la variabilidaden la atencin que recibe el diabtico,los registros clnicos, la coordinacinentre niveles, las guas de prcticaclnica, los programas internos oexternos hasta llegar a la educacinsanitaria o al autocontrol del diabtico,son sumamente prximos a nuestroquehacer diario.

SOCIEDAD ESPAOLA DE DIABETES

Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologas

TECN

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GRUPO DE TRABAJO DENUEVAS TECNOLOGAS

Cubierta_Diabetes 13/1/10 14:04 Pgina 1

TECNOLOGAS APLICADASA LA DIABETES

CoordinadorasDra. M.a J. Picn CsarDra. M. Ruz de Adana

RevisoresDr. FJ Ampudia BlascoDra. P. Martn Vaquero

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Coordinacin Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologas.

Edita:

2009 Sociedad Espaola de Diabetes (SED)

Preimpresin: MonoComp, S. A.ISBN: 978-84-692-8997-6Depsito legal: M-1044-2010Impresin: Edigrafos, S. A.Impreso en Espaa - Printed in Spain

Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de estapublicacin, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningnmedio electrnico, mecnico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma,sin la previa autorizacin escrita de los propietarios del copyright.

El empleo de los nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicacin,no significa incluso en ausencia de declaracin explcita que tales nombres estnexentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto puedenemplearse libremente.

Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobreposologa y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cadauno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisin consultando otraliteratura farmacutica.

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Sociedad Espaola de DiabetesJunta DirectivaManuel Aguilar DiosdadoPresidente

Luis Castao Gonzlez Vicepresidente 1.

Edelmiro Luis Menndez TorreVicepresidente 2.

Lucrecia Herranz de la MorenaSecretaria

Antonio Prez PrezVicesecretario

Jos Manuel Fernndez-Real LemosTesorero

Sara Artola MenndezVocal 1.

Marisol Ruz de AdanaVocal 2.

Alberto Moreno CarazoVocal 3.

Fco. Javier Garca SoidnVocal 4.

Javier Lafita TejedorVocal 5.

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M. Albareda RieraServicio de Endocrinologa y Nutricin.Hospital Dos de Maig, Barcelona.

R. Barrio CastellanoUnidad de Diabetes Peditrica. Hospital UniversitarioRamn y Cajal. Madrid

A. Chico BallesterosServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Sant Pau,Barcelona.

I. Conget DonloServicio de Endocrinologa y Diabetes, IDIBAPS(Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer).CIBER de Diabetes y Enfermedades Metablicas asociadas(CIBERDEM). Hospital Clnic i Universitari. Barcelona.

M. Galindo RubioServicio de Endocrinologa y Nutricin. Enfermera educadora.Hospital Clnico, Madrid.

G. Garca-SezGrupo de Bioingeniera y Telemedicina, Escuela Superiorde Telecomunicaciones, Universidad Politcnica de Madrid

M. Gimnez lvarezServicio de Endocrinologa y Diabetes, IDIBAPS(Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer).CIBER de Diabetes y Enfermedades Metablicas asociadas(CIBERDEM). Hospital Clnic i Universitari. Barcelona.

M.a J. Goi IriarteServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital de Navarra.

M.a E. Hernando PrezGrupo de Bioingeniera y Telemedicina, Escuela Superior deTelecomunicaciones, Universidad Politcnica de Madrid

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ndice de autores

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P. Martn VaqueroUnidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz. Madrid

N. Martnez AldayServicio de Oftalmologa Hospital de Cruces

JF Merino Torres Servicio de Endocrinologa y Nutricin.Hospital Universitario LA FE. Valencia

N Prez Ferre Servicio de Endocrinologa y Nutricin.Hospital Clnico San Carlos, Madrid

MA Prez LzaroServicio de Endocrinologa y Nutricin.Hospital Universitario LA FE. Valencia

M.a J Picn CsarU.G.C. de Endocrinologa y Nutricin.Hospital Virgen de la Victoria, Mlaga

M. Rigla CrosServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Sabadell.

M. Rodrguez RigualUnidad de Diabetes Peditrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

M. Ruz de AdanaServicio de Endocrinologa y Nutricin. Unidad de Diabetes.Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga

L. Sez de Ibarra Vlez de MendizbalServicio de Endocrinologa y Nutricin.Enfermera educadora. Hospital La Paz, Madrid.

F. Vzquez San MiguelServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitariode Cruces, Universidad del Pas Vasco y CIBERDEM.

M. Vidal FlorServicio de Endocrinologa y Nutricin.Enfermera educadora. Hospital Clnic, Barcelona.

Tecnologas aplicadas a la diabetes

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ndice de captulos

ISCI: Infusin Subcutnea Continuade InsulinaR. Barrio Castellano, P. Martn Vaquero

1

Monitorizacin continua de glucosaMercedes Rigla Cros, Mercedes Rodrguez Rigual,

Marisol Ruz de Adana

53

Utilidad de la ecografa arterialen el diagnstico precoz de aterosclerosisen la diabetesMarga Gimnez, Ignacio Conget

85

Retinografa con cmara de retinano midritica para el cribadode la retinopata diabticaFederico Vzquez San Miguel, Mara Jos Goi Iriarte,Nerea Martnez Alday

103

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VIII

MAPA y AMPAM. Albareda y A. Chico

125

Evaluacin de la neuropata diabticaMA Prez Lzaro, JF Merino Torres

151

La Telemedicina aplicada a la atencindiabetolgicasMJ Picn Csar, N. Prez Ferre

173

Un nuevo espacio educativo:el peso de la tecnologaL. Sez de Ibarra Vlez de Mendizbal,M. Galindo Rubio, M. Vidal Flor

201

Sistemas inteligentes de ayudaa la decisin en insulinoterapia intensiva Gema Carca-Sez, Mara Elena Hernando Prez,Mercedes Rigla Cros

237

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El grupo de trabajo de Nuevas Tecnologas fue constituido porla Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en el ao 2005, sensibi-lizado por la importancia de los desarrollos tecnolgicos en laatencin de las personas con diabetes. Bajo la primera coordi-nacin del grupo, liderado por Ana Chico, se edit, con gran es-fuerzo, la primera monografa del mismo, cuarta de la seriepublicada por la SED, con el ttulo de Nuevas Tecnologas en elseguimiento y control del paciente diabtico siendo coordina-dor de la misma Fco Merino. Era indudable que haba mucho quecontar y era una oportunidad nica para dar protagonismo a lasnuevas tecnologas puestas a disposicin de una atencin diabe-tolgica de calidad. El trabajo desarrollado fue muy intenso conun resultado magnfico fruto del entusiasmo de un grupo de pro-fesionales que trabajaba en diabetes y consideraban que lastecnologas nos pueden ayudar a mejorar las actividades asis-tenciales que desarrollamos cotidianamente permitindonos au-mentar la cantidad y calidad de vida de las personas con diabetesa las que atendemos.

Ante el desarrollo exponencial en la evolucin de estas tecno-logas, su necesaria actualizacin y la incorporacin sistemticade nuevas propuestas, se decidi abordar la elaboracin de unanueva monografa tecnolgica que, por una parte, actualizarala anterior y, por otra, analizara otras tecnologas sanitarias denecesaria incorporacin a una atencin diabetolgica integral yde calidad tales como la ecografa vascular, la retinografa,MAPA, herramientas de evaluacin de neuropata, sin olvidar elnuevo espacio educativo que se crea con la irrupcin de estas

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Prlogo

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propuestas en los espacios asistenciales y el desarrollo de siste-mas inteligentes de ayuda en la toma de decisiones.

Los 9 captulos de la monografa que el lector tiene entre susmanos estn escritos por profesionales ocupados y preocupadospor ejercer su profesin con rigor intelectual y tcnico. En su pri-mer captulo se actualiza el tema de la terapia intensiva insul-nica con infusores subcutneos de insulina, integrando el rigorcientfico con una magnfica visin practica. En segundo lugar,se revisa el estado actual de los sistemas de monitorizacin con-tinua de la glucosa intersticial cuya implantacin en la prcticaclnica a pesar de las amplias expectativas generadas est si-guiendo un ritmo lento. Aunque su eficacia en el control gluc-mico est razonablemente fundamentada, existe una premisabsica de difcil cumplimiento en la prctica dado que su usodebe ser continuo. Los elementos que pueden contribuir a re-vertir esta situacin se analizan en el segundo captulo.

Le siguen toda una serie de nuevos captulos que intentanaportar una rigurosa actualizacin en torno a tecnologas quedeben formar parte del arsenal diagnostico diabetolgico comoson: la ecografa vascular, la retinografa, la MAPA y las tecnolo-gas al servicio de la evaluacin de la siempre mal estudiada neu-ropata diabtica. No poda faltar un capitulo actualizado queabordase la incorporacin de las tecnologas de la comunicacinen la atencin diabetolgica; en el capitulo de La telemedicinaaplicada a la atencin diabetolgica los autores revisan cmose pueden aprovechar las tecnologas de la informacin para pro-porcionar atencin sanitaria independientemente de la localiza-cin fsica de profesionales y pacientes y trabajar en la red paraconseguir unos cuidados compartidos potenciando el papel delpaciente en el marco de una autonoma supervisada.

Durante la lectura de esta monografa aprenderemos que la tec-nologa per s no es nada sino se impacta el factor humano y seutiliza bien. El factor humano tanto emisor como receptor lo


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que supone, por una parte, la formacin rigurosa de los equiposdiabetolgicos en el conocimiento, desarrollo de habilidades yactitudes en estas reas del conocimiento y, por otra, el desarro-llo de programas de educacin teraputica especficos que inte-gren estas nuevas herramientas diagnostico-teraputicas en laprctica diaria. Todo ello lo veremos desarrollado en el capituloen torno al nuevo espacio educativo que abren estas propuestastecnolgicas.

Finalmente, no podamos renunciar a asomarnos al futuro eintentar acercarnos a l a travs de los contenidos del ltimo ca-pitulo Sistemas inteligentes de ayuda a la decisin en insulino-terapia intensiva, en donde los autores han revisado lasposibilidades de utilizacin de la gran cantidad de informacinque se puede obtener de los sistemas de infusin de insulina y demonitorizacin continua de glucosa con la aplicacin de herra-mientas de procesamiento inteligente de los datos de manera re-trospectiva o en tiempo real a fin de 1) incrementar la seguridadmediante supervisin del funcionamiento, alarmas, prediccinde riesgos, etc.; 2) ayuda a la decisin utilizando clculo de bolosy correccin de tasas basales; y 3) incorporando sistemas de con-trol automatizado tipo asa cerrada

Mientras tanto, el modelo actual de atencin sanitaria frag-mentada junto a programas de atencin dependientes de profe-sionales sobrecargados es la anttesis a una optimizacin de lasnuevas tecnologas aplicadas a nuestra actividad diaria. Para con-trarrestar los factores que influyen en la inadecuada incorpora-cin de estas nuevas propuestas como la resistencia de lasorganizaciones al cambio, las limitaciones de infraestructuras yrecursos deben desarrollarse metodologas y proyectos de in-vestigacin independientes que permitan sistematizar las deci-siones clnicas en el contexto de un cuidado diabetolgicopersonalizado. Los esfuerzos debern ir desde las mejoras tec-nolgicas en cada uno de los sistemas implicados a un reconoci-miento prctico de sus limitaciones, pasando por evaluacin del

Prlogo

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impacto integral de su incorporacin en el marco clnico habi-tual sin olvidar la influencia de las dimensiones de la conductahumana.

Esta monografa ha supuesto un esfuerzo importante no slode los autores, sino tambin de sus dos expertos supervisoresPilar Martin Vaquero y Fco. Javier Ampudia que han traba-jado a destajo por una publicacin de alta calidad cientfica. Es-peramos que los lectores disfruten este esfuerzo y, junto a susbondades, tambin sepan indicarnos las deficiencias que, si entretodos corregimos, nos ayudaran a mejorar nuevas ediciones.Nuestra aportacin ha pretendido disminuir la profunda asin-crona existente entre el crecimiento exponencial de la innova-cin tecnolgica y el crecimiento aritmtico de la capacidadhumana de asimilacin, de reflexin, de comprensin de nuevassituaciones y adaptacin a ellas mediante la creacin de nuevosvalores, normas, estilos de vida y cuidados renovados.

Ya slo queda dar las gracias. A la junta directiva de la SED porapoyar cada una de las actividades del grupo de trabajo de Nue-vas Tecnologas, a los autores de cada uno de los captulos y a losrevisores de la totalidad de los mismos por su generosidad y aFENIM por dar soporte econmico suficiente al grupo de trabajode Nuevas Tecnologas de la SED lo que ha permitido entre otrasactividades la realizacin de esta necesaria monografa.

A todos, felicidades.

M.a J. Picn & MS Ruz de Adana.


XII

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R. Barrio Castellano, P. Martn Vaquero

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ISCI: Infusinsubcutnea

continua de insulina

Lista de acrnimos citados en el texto:

ADA: American Diabetes Association-OHB: -hidroxibutiratoB: bolo bolusCAD: cetoacidosisDM1: diabetes mellitus tipo 1E: ejercicioFSI: factor de sensibilidad a la insulinaGS: glucosa sanguneaHbA1c: hemoglobina glicosiladaHC: hidratos de carbonoLP: insulina lisproIRH: insulina regular humana ISCI: infusin subcutnea continua de insulina MDI: mltiples dosis de insulinaNPH: Neutral Protamine HagedornRatio Insulina/HC: ndice insulina/racin de hidratos de carbonoSMCG: sistemas de monitorizacin continua de glucosa TB: tasa basalUGP: unidad de intercambio de grasas y protenas

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ndice

1. Utilidad de ISCI en el adulto y en la edad peditrica 2. Indicaciones y seleccin de candidatos 3. Conceptos bsicos del tratamiento con ISCI

3.1. Clculo de la dosis total de insulina para ISCI. Factor desensibilidad. Ratio insulina/racin de hidratos de carbono

3.2. Diseo de la Tasa Basal: patrn clsico, patronesalternativos, basales temporales

3.3. Diseo de los Bolus. Tipos de Bolus. Bolus corrector.Bolus Ayuda

3.4. Entrenamiento en la colocacin de la bomba de infusin 4. Programacin avanzada

4.1. Nutricin en el paciente tratado con ISCI. Manejo del RatioInsulina/HC y de la Unidad de intercambio de grasas yprotenas (UGP)

4.2. Algoritmos de modificacin de la Tasa Basal y de losBolus. Objetivos de control glucmico

4.3. Hipoglucemia en el paciente tratado con ISCI 4.4. Hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis

5 Problemas en la vida cotidiana 5.1. Suspensin temporal del tratamiento 5.2. Ejercicio e ISCI5.3. ISCI y salidas (alcohol, baile, relaciones sexuales) 5.4. Enfermedades intercurrentes5.5. Intervenciones quirrgicas 5.6. Pruebas radiolgicas5.7. Catteres5.8. Viajes

6. Aspectos especficos de ISCI en el embarazo 7. ISCI en neonatos y lactantes 8. Programa educativo para ISCI 9. Modelos de ISCI

10. Bibliografa


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1. Utilidad de ISCI en el adulto y en la edadpeditrica

Aunque los objetivos del tratamiento intensivo en los pacientescon diabetes tipo 1 (DM1) pueden ser alcanzados con mltiplesdosis de insulina (MDI), en numerosas ocasiones no llegan a con-seguirse, siendo la terapia con infusin subcutnea continua deinsulina (ISCI) una buena alternativa teraputica. Las bombas deinsulina son actualmente una realidad. Permiten una mejora enlas oscilaciones glucmicas, un descenso de la hemoglobina gli-cosilada (HbA1c) (~0,4-0,5%), de la glucemia media diaria, de laglucemia basal y de las dosis de insulina, al mismo tiempo quemejoran la calidad de vida de los pacientes. Tienen el inconve-niente de un coste elevado y que requieren un equipo de profe-sionales formados especficamente para esta terapia y contiempo suficiente de dedicacin a sus pacientes. La AmericanDiabetes Association (ADA) aprob este tratamiento como unaalternativa a la terapia convencional con inyecciones mltiplesde insulina en 1985. Pero el verdadero despegue clnico de lossistemas ISCI ha acontecido en la ltima dcada coincidiendocon las mejoras tcnicas de los dispositivos.

Los detractores de esta terapia sealan que los logros obser-vados con ISCI frente a las MDI en los distintos metaanlisis yensayos clnicos son realmente escasos si se tiene en cuenta la in-versin econmica y el coste del tiempo empleado por los profe-sionales. Comentan adems, que en el embarazo no se ha podidodemostrar la supremaca de ISCI frente a MDI, y que hasta la dis-minucin flagrante de las hipoglucemias graves observada en al-gunos ensayos, que haca este aspecto verdaderamente atractivoa favor de ISCI, ha quedado minimizada con los datos de los me-taanlisis de Fatourechi MM et al. y de Pankowska E. et al. Si semiran los nmeros de manera asptica, quizs los detractores delos sistemas ISCI tengan razn, pero los diabetlogos acostum-brados a seguir pacientes con diabetes complicadas, hallan en

ISCI: Infusin subcutnea continua de insulina

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ellos una forma de tratamiento ms sutil, ms acorde con la fi-siologa pancretica y estn convencidos de su superioridadsobre las MDI.

En los ltimos aos, el mayor incremento en la utilizacin deISCI ha tenido lugar en la edad peditrica, aunque todava faltandatos sobre eficacia, seguridad, impacto psicolgico y otros as-pectos en este grupo de pacientes. El tratamiento de la DM1 enlos nios ms pequeos supone un reto. Estas edades se carac-terizan por tener una alta sensibilidad a la insulina, patrones im-predecibles de ingesta, gran variabilidad en el ejercicio, gran vul-nerabilidad ante la hipoglucemia, menor capacidad para avisarde las mismas, y mayor repercusin de las hipoglucemias sobrelas capacidades cognitivas. Aunque en el Diabetes Control andComplications Trial (DCCT) se observ un aumento del nmerode hipoglucemias en el grupo tratado con ISCI, en los estudiosms recientes hay evidencia de la reduccin del riesgo de hipo-glucemias graves en el nio de cualquier edad tratado con bombade infusin. Este aspecto es importante, ya que los episodios re-petidos de hipoglucemia, sobre todo en los nios ms pequeos,pueden ser la causa de efectos adversos a largo plazo sobre lafuncin neurocognitiva. El consenso internacional sobre la utili-zacin de ISCI en la edad peditrica confirma que puede ser apro-piada en cualquier tramo de la edad peditrica siempre que el pa-ciente tenga un adecuado soporte familiar y profesional. Yaunque faltan datos de estudios amplios aleatorizados en la edadpeditrica, parece que la utilizacin de ISCI se asocia a una ligeramejora del control glucmico y de la calidad de vida. Adems, noplantea ms riesgos que el tratamiento con MDI y posiblemente,stos sean menores. La Asociacin Americana de Pediatra en sudocumento de consenso, afirma que este tipo de tratamiento esseguro y eficaz y que es una opcin vlida para pacientes pedi-tricos seleccionados de cualquier edad.

As pues, el tratamiento con ISCI es una buena alternativa te-raputica a la terapia con MDI en pacientes adultos y peditricos


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con DM1 que estn capacitados, motivados y entrenados en eluso de estos sistemas.

2. Indicaciones. Seleccin de candidatos

La eleccin adecuada de los pacientes es fundamental para mi-nimizar los riesgos que puedan ocasionar estos dispositivos. Sonfactores altamente positivos, saber cuantificar los carbohidratosde cada ingesta y monitorizar, de manera frecuente, la glucemiacada da. La contraindicacin ms importante para este tipo detratamiento es la falta de motivacin y colaboracin de los pa-cientes. Cuando existen, se produce el fracaso de esta terapia.En la Tabla 1 quedan reflejadas las indicaciones y contraindica-ciones de la terapia ISCI.

El tratamiento con ISCI puede aplicarse a cualquier edad dela vida con buenos resultados metablicos. Adems, mejora lacalidad de vida porque permite flexibilizar los horarios y la ad-ministracin de dosis extras de insulina sin necesidad de au-mentar el nmero de inyecciones. Pickup et al. consideran queaproximadamente el 20 % de todos los pacientes con DM1 sepueden beneficiar del tratamiento con ISCI. Entre ellos, aque-llos que con MDI tienen una HbA1c elevada y amplias oscilacio-nes de la glucemia (vienen a constituir el ~15 %), as como losque presentan hipoglucemias graves de repeticin (~5 %). Encualquier caso, es conveniente haber intentado el control meta-blico con anlogos de insulina de vida media larga en MDIantes de pasar a un tratamiento con ISCI. Los mejores resultadosse obtienen en pacientes psicolgicamente estables y con capa-cidad intelectual suficiente. La eleccin adecuada del pacientees fundamental para minimizar los riesgos que puedan ocasionarestos dispositivos.

Los sistemas ISCI exigen la existencia de personal cualificadoque los maneje y con tiempo suficiente para la formacin y se-


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guimiento de los pacientes. Se hace necesaria una asistenciamdica continuada de 24 h, adems de un servicio telefnicode la empresa dispensadora para resolver posibles problemastcnicos.


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Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia ISCI(modificada de Barrio Castellanos, R., et al)

Indicaciones:

HbA1c > 7 % a pesar de buen cumplimiento con MDI

Hipoglucemias graves, recurrentes, nocturnas o desapercibidas

Fenmeno del alba relevante

Amplia variabilidad glucmica, independiente de la HbA1c Planificacin de un embarazo si no hay buen control con MDI

Existencia de gastroparesia

Necesidad de flexibilizar el estilo de vida

Requerimientos muy bajos de insulina (

3. Conceptos bsicos del tratamiento con ISCI

Al paciente se le debe explicar cmo la insulina es administradaa travs de un catter con una cnula de insercin subcutnea.Este sistema es mnimamente invasivo y libera insulina en elmismo sitio de 2 a 4 das. La bomba contiene un motor electr-nico que impulsa la insulina almacenada en un cartucho quepuede ser renovado.

Una de las principales ventajas de ISCI frente a la terapia conMDI es la absorcin ms predecible cuando la insulina es admi-nistrada en infusin continua, en el mismo lugar y durante 2-3 dasconsecutivos. Esta circunstancia disminuye la variabilidad aso-ciada a las inyecciones en distintas zonas. Adems, se emplea unsolo tipo de insulina, en general anlogos de accin rpida, lo quetambin contribuye a la menor variabilidad en la absorcin.

Cuando el pncreas est sano, existe una secrecin continuade insulina entre ingestas que mantiene la normoglucemia en pe-riodos posprandiales tardos y situacin de ayuno, y una rpidaliberacin de insulina en respuesta a las comidas. La bomba deinfusin trata de imitar este comportamiento. La Tasa Basal (TB)tiene como finalidad controlar la produccin heptica de glucosadurante el periodo nocturno y posprandial tardo (ms de 4 horaspost-bolos). Los Bolus o Bolos (B) controlan la glucemia pos-prandial, es decir, una adecuada utilizacin perifrica de glucosa,evitando la hiperglucemia post-ingesta. Las dosis basales son ad-ministradas a intervalos variables segn la cantidad pautada ypueden ajustarse a las necesidades especficas a lo largo del da,con variaciones tan pequeas como de 0,025-0,1 unidades cadamedia hora, lo que permite cubrir mejor el fenmeno del albay disminuir el riesgo de hipoglucemia. La posibilidad de utilizardistintos tipos de B prandiales (normal, dual, cuadrado, ayuda)en diferentes circunstancias (por ejemplo, cuando existe gas-troparesia, o ante comidas de alto ndice glucmico o de mslarga duracin) nos permitir ajustar mejor la dosis de insulina


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antes de cada comida, y lograr as mejores glucemias pospran-diales.

3.1. Clculo de la dosis total de insulina para ISCI.Factor de sensibilidad. Ratio insulina/racinde hidratos de carbono

Para iniciar la andadura de una programacin de bomba de infu-sin el mdico debe hacer los clculos de la insulina a infundir yde los ndices que servirn para ajustar las desviaciones gluc-micas. Al paciente se le harn llegar, de manera muy sencilla, al-gunos conceptos que le servirn para realizar sus ajustes meta-blicos.

Clculo de la dosis basal de insulina. En general, la terapiacon ISCI implica una reduccin de la dosis de insulina diaria res-pecto a la empleada con MDI, ya que con ISCI existe un mejoraprovechamiento de la insulina y, por tanto, las dosis totales sue-len ser menores (es conveniente no superar las 0,6-0,7 UI/kg/da,salvo en pacientes adolescentes o con sobrepeso). La reduccinde dosis de insulina basal a realizar es diferente segn la edaddel paciente y el tipo de insulina retardada que se empleaba enMDI, bien fuese NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o anlogosde insulina de accin prolongada, glargina o detemir. En general,el descenso de dosis es de un 20 % si los pacientes pasan de in-sulina NPH o glargina a ISCI, y de un 25 % si previamente esta-ban con detemir. En pacientes en edad puberal, los descensosdeben ser mayores, de un 25 % en el primer caso y de un 35 % enel caso de la insulina detemir.

Se define como factor de sensibilidad a la insulina (FSI) ala disminucin de la glucemia en mg/dl al administrar una uni-dad de insulina de accin rpida en forma de bolus. Es decir,nos indica el descenso de la glucemia en mg/dl que podemos es-perar por cada unidad extra de insulina que administremos. Estefactor es de gran utilidad para corregir con rapidez situaciones dehiperglucemia. El modo de calcularlo requiere el uso de una fr-


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mula sencilla que es diferente segn se utilicen anlogos de in-sulina de accin rpida, o bien insulina regular. Aunque en la ac-tualidad, mayoritariamente el tratamiento con ISCI se lleva acabo con los anlogos de insulina. Si se utilizan anlogos de in-sulina de accin rpida, el FSI se calcula de la siguiente manera:1700/dosis total de insulina en ISCI al da.

El ratio de insulina/HC (o cociente o ndice) es la cantidadde insulina necesaria para metabolizar una racin de hidratos decarbono (HC). Si se conoce el ratio podemos ajustar la cantidadde B para cada ingesta en funcin de los HC que se vayan a ingerir.Se puede decir que 1 UI de insulina viene a cubrir ~10-15 g de HC(excepto en la edad peditrica). En general, el paso de MDI a ISCIse hace tras un rgimen basal-bolus con anlogos de accin r-pida y retardada. En estos casos se mantiene la dosis de B prein-gesta del rgimen con MDI, que se debern ajustar con posterio-ridad observando las glucemias a las dos horas de las ingestaspara llegar a cumplir los objetivos metablicos (ver punto 4.2).Cuando se hayan conseguido stos, se divide la dosis de insulinaadministrada con los B, por el nmero de raciones que se ingie-ren, y as es como se obtiene este ratio (por ejemplo: la dosisde insulina empleada en los B es de 22 UI; el consumo medio deraciones de HC/da: 18. 22/18: 1,2; es decir, el ratio es de 1,2 UI porcada racin de 10 g de HC que consuma el paciente). Podemoshallar el ratio de cada una de las ingestas, pues suele ser su-perior en el desayuno que en el resto de las ingestas del da. Elratio se puede tambin averiguar utilizando la regla del 500o la regla de Davidson (ver Tabla 2).

3.2. Diseo de la tasa basal: patrn clsico,patrones alternativos, basales temporales

Los porcentajes para TB y los B pueden oscilar entre un 40-60 %segn la edad o el grado de resistencia insulnica. En niosprepuberales la TB oscila entre el 30-40 % de la dosis total diaria,y en puberales entre el 45-50 %. Sin embargo, en pacientes mayo-


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Tabla 2. Resumen de la programacin de ISCI(modificada de Barrio Castellanos, R., et al)

Clculo de dosis total

Intentar no superar 0,6-0,7 UI/kg/da,salvo adolescentes u obesosDos mtodos:

Calcular por separado Tasa Basal y Bolos(ver ms adelante)

Total de insulina administrada en MDI 20 % siestaban con NPH o Glargina y 25 % si Detemir(en edad puberal: 25 y 35 %, respectivamente)

Tasa Basal (TB)

Mtodos para el clculo de la dosis destinada a TB(intentar no superar 0,3-0,4 UI/kg/da):

Dosis previa en MDI de insulina lenta 20 % siestaban con NPH o Glargina y 25 % si Detemir (en edad puberal: 25 y 35 %, respectivamente)

50 % de la dosis calculada para ISCI En obesos: 0,22 UI/kg/da

Distribucin: Varias TB segn modelos prediseados

de requerimientos en funcin de la edady del estudio previo de las glucemias

nica tasa plana con distribucin uniforme durantelas 24 horas

Modificaciones de la TB: o en 0,1 (hasta 0,025 en algunos modelos

de bombas) UI/hora si los valores de GS son mayoro menor de 30 mg/dl de los objetivos glucmicos,durante 2 das consecutivos

Realizar las modificaciones hasta 1 hora antes de lafranja horaria que deseamos corregir (ya que eltiempo de mxima accin de los anlogos rpidosde insulina se alcanza 1 hora despus de la infusin)

Para ajustes ms finos, suspender o retrasar en 2 hlas comidas principales 2 das consecutivos.Ayudarse con el sensor de glucosa

TB temporales: Programadas en % o en UI/hora

Contina

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Tabla 2. Resumen de la programacin de ISCI (modificada de Barrio Castellanos R, et al) (continuacin)

Bolus o Bolos (B)

Mtodos para el clculo de la dosis destinada a B(intentar no superar 0,3-0,4 UI/kg/da):

Dosis previa de anlogos rpidos en cada ingesta 50 % de la dosis calculada para ISCI, distribuida

en 3 dosis de manera proporcional Calcular los HC que se ingieren en cada comida

y aplicarles el ratio insulina/HCTipos de B:

Estndar o normal: emisin del B calculadode una vez

Extendido (cuadrado): B calculado a emitirde manera proporcional durante un tiempo (horas).Se emplea si gastroparesia, despus de comidasmuy grasas y antes de comenzar la siesta

Dual: porcentaje de insulina como B estndar(70-80 %) y porcentaje como B extendido (20-30 %).Se emplea ante comidas ricas en grasas y protenas,o bien cuando la glucemia est en lmites bajosy se va a realizar una ingesta con HC de bajo ndiceglucmico, en ese caso se emplea una proporcin50/50 en 2 horas

Doble B normal: porcentaje del B antes de la ingesta(50-60 %) y resto despus de la misma, si se desconocelo que se va a ingerir o digerir: en bebs, vmitos, etc.

Corrector. Se emplea en la correccin dehiperglucemias puntuales o para hacer los ajustes delas GS preprandiales: (glucemia real valor de GSideal)/FSI. El valor ideal de la GS es de 100 para las GSpreprandiales y de 140 a las 2 h posprandiales. Ajustarobjetivos al alza o a la baja, sin contrarregulacinanormal, embarazo o edad peditrica (ver tabla 3)

Ayuda (Wizard): calcula la insulina remanente de Banteriores. Se configura introduciendo previamenteel FSI, el ratio insulina/HC y los objetivosde glucemia segn los tramos horarios del da.En el momento de la emisin, es preciso introducirel valor de la glucemia y las unidades de HCque se van a consumir

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Tabla 2. Resumen de la programacin de ISCI (modificada de Barrio Castellanos R, et al) (continuacin)

Ratio Insulina/HCunidad de insulinametaboliza raciones de HC(1 racin = 10 g de HC)

Mtodos: Dosis de insulina en ISCI calculada para

B/N. total de raciones de HC/da Regla del 500: 10/(500/dosis total de insulina

calculada para ISCI) Regla de Davidson: 6,17 Peso/dosis total

de insulina calculada para ISCI

Unidad UGP1 unidad de insulinaes 100 kcal de grasay/o protenas

La insulina que cubre una UGP equivale a la quecubre una racin de HCCalcular el B prandial en funcin de las racionesde HC + raciones UGPEmplear B dual: la cantidad de B normal paralas raciones de HC y de B extendido para las UGPLa duracin del B extendido deber ser igual osuperior a 3 horas en funcin de las UGP ingeridas

Factor de Sensibilidada la Insulina (FSI)1 unidad de insulina GS(mg/dl)

Mtodos: Si anlogos rpidos: 1700/dosis total de insulina

calculada para ISCI Si insulina regular: 1500/dosis total de insulina

calculada para ISCI (cada vez ms en desuso)

Objetivos glucmicosde control

Rangos aceptables: GS preprandial: 70-130 mg/dl(hasta 140 en el nio pequeo). GS 2 hposprandial: 90-140 mg/dl (hasta 180 en el niopequeo). GS nocturna: >100 mg/dlAjustar objetivos, al alza o a la baja, sicontrarregulacin anormal o embarazo

Catter

Rotacin sistemtica de las zonas empleadaspara evitar lipohipertrofiasCambio cada 3 das mximo Retirarlo si 2 GS elevadas de manera inexplicada Revisarlo siempre antes de dormir

ISCI: infusin subcutnea continua de insulina.MDI: mltiples dosis de insulina. GS: glucosa sangunea. HC: hidratos de carbono. UGP:unidad de intercambio de grasas y protenas

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res, en obesos, o en aquellos muy delgados y malos comedores,la TB puede constituir el 60-65 % de la dosis total diaria en ISCI.

Para el diseo de la TB se han venido utilizando varios mto-dos: 1) cuando el paciente llega a ISCI desde un tratamiento conanlogos lentos de insulina, el clculo de la TB se hace a partir dela cantidad total que el paciente llevara de anlogo lento (des-pus de restarle un ~20-35 % en funcin del tipo de insulina pre-via y de la edad ver apartado 3.1.1) y dividir la cantidad resul-tante entre 24 h; 2) se observa la dosis total de insulina calculadapara ISCI, destinando un 50 % a la TB, que se dividir en 24 horasde manera uniforme en una nica TB plana, y el otro 50 % serepartir entre los diferentes B de manera proporcional endesayuno, comida y cena (mtodo cada vez menos utilizado);y 3) en pacientes con sobrepeso se puede estimar una dosis deTB de ~0,22 UI/kg/da, dividiendo el resultado en 24 horas Si exis-tiera discrepancia de unidades por los tres mtodos comentados,se aplicar aqul con el que menos insulina resulte.

En cuanto a la distribucin de insulina a lo largo del da, se havenido recomendando (de manera emprica) que fuese una nicatasa plana durante las 24 h (patrn clsico), seguida de rpidosajustes basados en las lecturas de glucemia capilar tomados du-rante los primeros das o semanas del uso de la bomba de infu-sin. Pero si antes de la instauracin de la bomba existen situa-ciones clnicas muy evidentes, como puedan ser la presencia deun fenmeno del alba y/o del atardecer, hipoglucemias repe-titivas, etc., debemos establecer de entrada varias TB. De hecho,ya hay varios grupos que tienen modelos prediseados de reque-rimientos segn las edades, con varias TB pautadas para ISCIdesde el inicio del tratamiento basadas en su propia experienciay en la de otros equipos que han analizado las insulinemias basa-les tratando de aislar el mayor nmero de variables exgenas.

En general, se han llegado a ver varios modelos de comporta-miento segn la edad de los pacientes: a) en los nios pequeos


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es ms frecuente la tendencia a la disminucin de los niveles deglucosa en las primeras horas de la maana (fenmeno anti-alba) y a lo largo de la misma, por lo que la TB deber ser msbaja en esos periodos; b) modelo juvenil (20 aos) en el cual hay un corto, pero abrupto pico de re-querimientos que acontece en las primeras horas de la madru-gada (fenmeno del alba), seguido por una disminucin hastamedioda, y un incremento gradual durante la tarde. Como po-demos apreciar, prcticamente en todas las edades suele existirun aumento de las necesidades de insulina al final del da (fen-meno del atardecer), por lo que la dosis de la TB se pautar demanera acorde a esos cambios.

Es crucial, pues, que durante la etapa de aprendizaje en el ma-nejo de la bomba, el mdico estudie de manera pormenorizadalos controles glucmicos del paciente. De esta forma, estaremosen condiciones de pautar varias TB desde el inicio viendo el pa-trn que ms se ajusta al paciente en concreto. Se suele iniciar laterapia programando dos o tres TB e ir ajustando la dosis durantelos das posteriores en funcin de los controles glucmicos.Puede se til la colocacin de un sensor de glucosa, al menos du-rante 6 das consecutivos cuando la persona realice su vida nor-mal, evitando situaciones poco frecuentes o espordicas que pue-dan alterar la informacin que vamos a utilizar para disear esaTB inicial.

Programar una TB temporal durante un tiempo determi-nado supone aumentar o descender la infusin basal de insulina,o inclusive suspender la emisin de la misma al realizar ejerci-cio o en periodos de hipoglucemia. Se puede programar bien en


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porcentaje o en unidades/hora. El empleo a tiempo de una TBtemporal permitir adaptar la TB a los cambios de ritmo en lavida cotidiana, evitando cambiar la TB programada. Es conve-niente ensear a los pacientes a utilizarlas desde el inicio de laterapia en las situaciones de hiper o hipoglucemia, ejercicio,siesta, etc.

3.3. Diseo de los bolus. Tipos de bolus. Bolus corrector. Bolus Ayuda

En el momento actual los pacientes llegan mayoritariamente aISCI desde un tratamiento en MDI con anlogos de insulina deaccin rpida y lenta. La dosis de insulina de los bolus serla misma que la que el paciente llevaba en MDI.

Para el clculo ajustado de los B, hay que tener en cuenta:

El nivel de glucemia preprandial

Las raciones de HC que se vayan a ingerir (aplicando elratio insulina/racin de HC que corresponda a cada mo-mento del da o al tipo de HC)

Las unidades de intercambio de grasas y protenas (UGP) quecontenga la dieta (ver apartado 4.1.)

El FSI

La actividad fsica que se vaya a acometer despus de la co-mida, o bien que se acabe de realizar

El remanente de insulina del B previo, si hace menos de 3-4horas que el paciente se lo ha inyectado

Se hace necesario que al inicio de la terapia con ISCI los pa-cientes no varen las proporciones de HC y grasas que ingieren encada comida, ni los horarios de las mismas, ya que la mejor ma-nera de ajustar los B prandiales es ir valorando en cada ingestaqu cantidad de insulina es capaz de conseguir una glucemia pos-prandial adecuada partiendo de una glucemia normal. A partir deah se obtendr el ratio de insulina/HC de cada comida. La mo-


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dificacin de estos bolus se hace teniendo en cuenta el valor deglucemia a las 1,5-2 horas posprandial para una misma cantidadde carbohidratos durante al menos 2 das seguidos. En lactantesy nios pequeos el ajuste de la dosis de los bolus se puederealizar con modificaciones tan pequeas como 0,025-0,1 UI. Ennios mayores y adolescentes la modificacin suele hacerseentre 0,1-1 UI.

La mayora de los sistemas ISCI actuales presentan la posibili-dad de infundir diferentes tipos de B dependiendo del tipo, ta-mao y duracin de la comida a ingerir. El B de insulina estn-dar (o normal) es aquel en el que se libera toda la insulina deuna vez que se haya calculado de forma similar a las inyeccionessubcutneas de insulina. El B extendido (o de onda cuadrada)se caracteriza por la administracin sostenida y constante du-rante el tiempo que se considere (normalmente horas ver apar-tado 4.1). El B dual administra de una vez un porcentaje de lainsulina total del B en forma estndar (habitualmente el 50-70 %),seguido de un B extendido con el porcentaje de la insulina res-tante pautada para que pase en minutos o en varias horas. Coneste tipo de B se han descrito resultados glucmicos pospran-diales aceptables ante comidas ricas en grasas y protenas. Hayotras formas de emisin de bolos, como el doble bolo normal.Consiste en inyectar el 50 % de la cantidad de insulina calculada10-15 minutos antes de la comida (como hacemos habitualmentesi estamos con anlogos de insulina de accin rpida), y el 50 %restante durante o despus de la misma. Este B puede resultar deayuda en nios pequeos en los que no se sabe a priori lo quevan a ingerir. En aquellas celebraciones que se prolongan dema-siado, o en restaurantes en los que no sabemos la cantidad de HCque contienen los platos que hemos pedido, una buena forma deinfundir los B es hacerlo plato a plato, es decir, haciendo el cl-culo cuando tengamos delante el plato que hemos pedido, ha-ciendo el clculo mental de los HC que contiene y segn elratio insulina/HC que apliquemos en esa comida.


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Los B correctores son bsicos para poder corregir hiperglu-cemias puntuales que se detecten a cualquier hora del da. Exis-ten algoritmos orientativos que facilitan al paciente el podercuantificar los B en todo momento. El clculo de dichos B se de-termina a partir del FSI del paciente y del valor deseado de glu-cemia a alcanzar (ver punto 4.2). Para pacientes con una contra-rregulacin normal, la glucemia deseable ser de 100 mg/dl enlos momentos preprandiales, y de 140 mg/dl en los periodos pos-prandiales a las 2 horas del inicio de las ingestas (140 y 180 mg/dl,respectivamente, en los nios ms pequeos). Es decir, el B co-rrector se calcula de la siguiente manera:

Cuando el paciente se realice una glucemia capilar deber pre-guntarse si se encuentra en una situacin pre o posprandial parahacer la correccin pertinente sobre 100/140 o sobre 140/180,segn la edad. Hay que tener en cuenta que la digestin duraaproximadamente 2 horas, salvo que se haya ingerido una co-mida muy rica en grasas y/o en fibra.

Antes de administrar un B corrector hay que considerar siem-pre el remanente de insulina que puede quedar activo de un Banterior. En este sentido, hay modelos de bombas de infusinque llevan incorporados los llamados B ayuda o wizard.Se trata de una modalidad de B que consisten en que la bombarealiza el clculo de la dosis de insulina a infundir en funcin delos parmetros que el mdico haya configurado previamente deFSI, ndice insulina/HC y objetivos de glucemia segn los tra-mos horarios que hayamos marcado y que correspondern a losdistintos periodos del da (desayuno de 7 a 9 horas, etc.). El pa-ciente slo tiene que introducir el valor de glucemia y los HCque tomar, y la bomba calcular automticamente las unidades

= X unidadesde insulina aadministrar

Glucemia actual Valor de glucemia deseado

Factor de sensibilidad


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de insulina estimadas en forma de B, aunque siempre podr mo-dificar esta estimacin si lo cree necesario. Esta modalidadtiene en cuenta la insulina que puede quedar activa de B ante-riores en funcin de la insulina empleada (la vida media de losanlogos de insulina rpidos es de ~3-4 h y de la insulina regu-lar ~6 h). El empleo de estos B se hace imprescindible en aque-llos pacientes que no tienen una vida estandarizada con hora-rios de ingestas fijos o que tienen la costumbre de picar antesde las comidas.

3.4. Entrenamiento en la colocacin de la bombade infusin

Los pacientes requieren adquirir conocimientos y habilidades enel manejo de las funciones bsicas de la bomba y del nuevo tra-tamiento. En adolescentes y adultos, impartir esta formacin ensesiones de grupo facilita al equipo asistencial optimizar eltiempo dedicado y puede suponer un estmulo si logramos juntargrupos de pacientes afines.

Es necesario revisar las zonas de puncin y personalizar la ro-tacin que cada paciente adoptar cuando sea portador de ISCI,as como los das de cambio del catter (cada 2-4 das). La infu-sin de insulina el cuarto da puede ser deficiente, por lo que esrecomendable que los pacientes eviten estar con el mismo cat-ter ms de 3 das. Siempre deben hacer el cambio durante el da,por la necesidad de confirmar a las 2 horas el correcto funcio-namiento y en caso de error, poder utilizar el catter antiguo (nose deber tirar hasta haber confirmado el buen funcionamientodel nuevo). Al levantarse y al acostarse, los pacientes debenautomatizar la revisin de las zonas de insercin, el catter y lareserva de insulina. El reservorio de insulina deber ser cam-biado cada ~2-4 das. En todo caso, nunca debe exceder de unasemana para evitar la desnaturalizacin de la insulina por losefectos de una temperatura ms elevada de lo habitual. Se lesdebe ensear que hay que retirar la cnula siempre que provoque


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molestias dolor. Si existiesen estas molestias, es necesario ellavado de la zona con un antisptico y la aplicacin de unacrema antibitica local. Si no conseguimos que el paciente rea-lice el cambio y la rotacin de zonas de manera sistematizada,antes o despus se deteriorar el control metablico. Ante unaglucemia elevada, los pacientes tienen la obligacin de confir-mar si el catter o el reservorio no tienen burbujas, las cone-xiones no estn flojas, el adhesivo est bien adherido, y que la re-serva de insulina es suficiente.

Tambin se elige el modelo de catter ms adecuado en fun-cin del panculo adiposo de cada individuo. Actualmente, en elmercado existen diferentes tipos segn la longitud de la cnula(6, 8, 9, 13 y 17 mm), el modo de insercin (90 45) o del ma-terial con que estn hechos (tefln, metal).

4. Programacin avanzada

4.1. Nutricin en el paciente tratado con ISCI.Manejo del ratio insulina/HC y de la unidadde intercambio de grasas y protenas (UGP)

Para sacarle partido a una bomba de infusin resulta imprescin-dible que los pacientes dominen la dieta por raciones o unida-des, sabiendo calcular correctamente la cantidad de HC existen-tes en las comidas que realicen. El ratio insulina/HC puede serdiferente en los distintos momentos del da debido a que la sen-sibilidad a la insulina vara a lo largo de las 24 h, y deberemoscalcularlo para aplicar distinto baremo en el desayuno, comida ycena (ver punto 3.1). Pero no slo hay que tener en cuenta la can-tidad de HC que se van a ingerir, sino tambin el ndice gluc-mico de los alimentos, la elaboracin de los mismos, y la canti-dad de grasas y protenas de la dieta. Estas ltimas, puedencausar franca elevacin de la glucemia posprandial y ocasionarun retraso considerable en el vaciado gstrico.


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Clsicamente, ante comidas grasas se recomendaba emplearel B dual de duracin prolongada (ms de 3 horas), aunque nuncase ha definido bien la duracin ms adecuada del porcentaje deB que se deba infundir de manera sostenida. Este tipo de B noevitaba, la mayora de las veces, que el pico glucmico pospran-dial fuera importante. En la actualidad, varios autores, entre ellosPankowska et al., proponen que el clculo de la dosis de insulinapreprandial tenga tambin en cuenta la ingesta de grasas y pro-tenas, y para ello han acuado un nuevo factor, la unidad de in-tercambio de grasas y protenas (UGP). UGP se define comola cantidad de insulina necesaria para cubrir 100 kcal de grasay/o protenas, y se hace equivalente a la ratio de insulina paracubrir 10 g de HC (unidades de insulina necesarias para cubrir10 g de HC o 100 kcal de grasas/protenas). Proponen adems, quela insulina sea calculada de manera separada, empleando el B nor-mal para cubrir los HC, y el B extendido (o cuadrado) para cubrirgrasas y/o protenas. As, la dosis de insulina del B normal se cal-cula basndonos en las raciones de HC, y la dosis de B cuadradodebe contar las UGP. La dosis total de insulina calculada para unaingesta ser, pues, la suma de los dos componentes de los B, nor-mal y extendido (bolus dual). La duracin del bolus extendidodeber ser igual o superior a 3 horas en funcin de las UGP inge-ridas: 3 horas para una UGP, 4 horas para 2 UGP, 5 horas para3 UGP, y hasta 8 horas cuando la ingesta incluya ms de 3 UGP.

4.2. Algoritmos de modificacin de la tasa basaly de los bolus. Objetivos glucmicos

Realizar los ajustes de la TB pautada minimizando al mximolas influencias que puedan existir por los alimentos ingeridos, laactividad fsica, las situaciones de estrs, la produccin hormo-nal y diversos factores ambientales, es clave para poder calcularposteriormente la dosis de los bolos de insulina. Es importantedurante los das de ajuste de dosis no realizar actividades fsicasextras ni ingerir comidas muy ricas en grasas que puedan inter-ferir en los perfiles glucmicos. La TB pautada inicialmente se ir


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ajustando segn la edad de 0,025-0,1 UI/hora, al alza o a la baja,en base a las lecturas de las glucemias capilares realizadas antesde las ingestas, cuando las glucemias varen en ms de 30-40 mgrespecto a mediciones previas en rango aceptable (70-130 mg/dl),y al menos en 2 das consecutivos. Con algunos modelos se pue-den hacer ajustes de 0,05 e inclusive de 0,025 UI/hora, lo cualpuede ser francamente beneficioso en los nios ms pequeos oen personas con necesidades muy bajas.

Los cambios realizados en la perfusin basal tardan una 1 a 2 hen comenzar a manifestarse, hecho que tenemos que tener encuenta al realizar cualquier tipo de modificacin en la TB. Parallevar a cabo ajustes ms estrechos de la TB se pueden suspen-der o retrasar en 2 horas las comidas principales, al menos 2 dasconsecutivos la misma comida (primero el desayuno, luego la co-mida y luego la cena) realizando monitorizaciones de la glucosacapilar de manera horaria durante esos periodos. Si las gluce-mias no se encuentran en el rango aceptable, tendremos quehacer las modificaciones pertinentes de la TB que est influyendoen ese momento, y volver a repetir la operacin hasta que todaslas glucemias se encuentren en rangos aceptables. Tambin sepuede colocar un sensor de glucosa, y de esa manera se ajustarmejor el periodo nocturno.

Las necesidades de insulina basal pueden ser diferentes en losdistintos das de la semana, por lo que las bombas ofrecen la op-cin de programar diferentes patrones basales para los finesde semana, das de deporte, trabajo de tarde o de maana, etc.Las mujeres pueden necesitar un patrn basal especial para losdas de la menstruacin en los que las necesidades de insulinason ms altas.

Los objetivos glucmicos variarn segn la edad del paciente ylos criterios de las sociedades mdicas que decidamos seguir (vertabla 3). En general, en adultos procuraremos mantener unas glu-cemias preprandiales entre 90 y 110 mg/dl, 2 horas posprandiales

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*: Este objetivo no es vlido para los pacientes con DM de larga duracin, o con hipoglucemiasgraves, o enfermedad microvascular avanzada, o presencia de enfermedad cardiovascular, oescasas expectativas de vida.

GS: glucosa sangunea; ISPAD: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ADA:American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes; IDF:International Diabetes Federation.

Tabla 3. Objetivos de control metablico

NIOS ADA 2008

GSPreprandiales

(md/dl)

GSPosprandiales

(md/dl)

HbA1c(%)

Preescolar 100-180 110-200 250

GS al acostarse (mg/dl) 80-100 120-180


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entre 90 y 140 mg/dl, y a la 3 a.m. >100 mg/dl. Estos objetivos noson vlidos para los pacientes con diabetes de larga duracin,contrarregulacin defectuosa, o con hipoglucemias graves, en-fermedad microvascular avanzada, presencia de enfermedad car-diovascular, o escasas expectativas de vida. En el nio ms pe-queo los objetivos de glucemias preprandiales no deben de serinferiores a 140 mg/dl y los posprandiales a las 2 horas a 180mg/dl. As pues, son necesarios 6 controles de glucemia capilardiarios por parte de los pacientes, tres preprandiales y tres pos-prandiales a las 2 horas de las ingestas, adems de una determi-nacin a las 3-4 a.m. durante los primeros das o semanas del usode la bomba de infusin y en la edad peditrica con ms fre-cuencia. Sern necesarios ms de cuatro controles diarios de ma-nera permanente. Es ideal contar con el sensor de glucosa in-tersticial, que no exime a los pacientes, en absoluto, de larealizacin de controles frecuentes de glucemia capilar diarios.

La modificacin de los bolus debe realizarse teniendo encuenta el valor de glucemia a las 2 horas posprandial para unamisma cantidad de HC y de grasas durante al menos 2 das con-secutivos. Si el valor se halla por encima del objetivo glucmicopara ese paciente, se aumentar la dosis del B en los das suce-sivos. Y si el valor es inferior al deseado, se disminuir hasta con-seguir un control aceptable. En lactantes y nios pequeos elajuste de la dosis de los B puede realizarse con modificacionestan pequeas como de 0,025-0,05 UI. En nios mayores, adoles-centes y adultos, suelen hacerse de 0,1 hasta 1 UI.

4.3. Hipoglucemia en el paciente tratado con ISCI

El grupo de trabajo sobre hipoglucemias de la ADA define esteevento clnico como aquel en el que concurren los sntomas tpi-cos de una hipoglucemia junto a una medicin de glucemia plas-mtica menor de 70 mg/dl, basndose en la disminucin de la in-sulina endgena y en la elevacin del glucagn pancretico quese detecta en personas sanas cuando alcanzan este nivel gluc-

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mico. Por debajo de 63 mg/dl se produce una clara respuesta delas hormonas contrarreguladoras, mientras que se ha observadoque la exposicin a cifras de glucemia entre 63 y 72 mg/dl pareceno tener un efecto clnico relevante. As pues, esta cifra de glu-cemia de 63 mg/dl supone, para algunos, una cifra razonable parahablar de glucemia como lmite inferior de un objetivo terapu-tico, que lgicamente se fijar en valores ms altos de 70 mg/dl.La European Agency for Evaluation of Medical Products (EMEA),recomienda un valor menor de 54 mg/dl (3,0 mmol/L) para defi-nir la hipoglucemia cuando se valore el riesgo hipoglucmico dediferentes tratamientos, ya que se ha advertido un deterioro de lafuncin cognitiva con glucemias por debajo de este dintel. Estevalor tiene la virtud de detectar con fiabilidad la hipoglucemiade importancia clnica.

La hipoglucemia en el paciente tratado con ISCI suele serdebida a un desajuste entre la ingesta, la actividad fsica y la in-sulina administrada. En la Tabla 4 se resumen las pautas de ac-tuacin ante situaciones de hipoglucemias sintomticas o asin-tomticas, ya sean leves, moderadas o graves. Debemos acordarcon cada paciente el tipo de HC de absorcin rpida y la cantidadque tomar en caso de hipoglucemia, para que sea siempre elmismo, y de esa manera evitar la ingesta de alimentos incontro-lada e ir ajustando la forma de proceder ante los diferentes epi-sodios. Hay que recordar que la recuperacin fsica ante una hi-poglucemia es ms tarda que la recuperacin de las cifras deglucemia. Por ello, es fundamental realizar la glucemia capilar alos 15 minutos de la toma del HC, y si se comprueba la recupe-racin del episodio, evitar seguir tomando alimentos.

La hipoglucemia, o el miedo que provoca, puede resultar una si-tuacin verdaderamente angustiosa para el paciente y/o sus fa-miliares. Recientemente ha salido al mercado un sistema inte-grado de bomba de infusin con monitorizacin continua deglucosa que est preparada para interrumpir automticamente laadministracin de insulina cuando el sensor detecta niveles de

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Tabla 4. Actuacin ante las hipoglucemias de los pacientes portadores de ISCI(modificada de Barrio Castellanos, R., et al)

Hallazgo de valores de GS entre 63 y 70 mg/dl, SIN sntomas vegetativoso neuroglucopnicos

Si hallazgo casual en control glucmico preprandial, disminuir el B de insulina prandialhaciendo el ajuste a la baja y comiendo de manera inmediata (comenzar por los HC:pan, fruta, etc.)

Si hallazgo casual en control posprandial o interprandial, consumir 5-15 g de HC(0,3 g/kg) y descender la TB al 50 % durante 1 h (valorar suspender la bomba mediahora en funcin de la causa). Comprobar GS a los 15 minutos, si contina siendomenor de 80 mg/dl, consumir una racin de HC de absorcin lenta

Valores de GS menores de 70 mg/dl CON sntomas vegetativos o neuroglucopnicos

En personas con ms de 50 kg: utilizar la regla de los 15: ingesta de 15 g de azcaro equivalente en zumo, pastillas de glucosa, bebida azucarada, etc. (en nios pequeos:0,3 g/kg.)

Parar la bomba durante 15 minutos (si hay sntomas neuroglucopnicos, pararladurante 30 minutos)

Hacer un control glucmico para comprobar la recuperacin de la hipoglucemiaa los 15 minutos

Repetir la actuacin clnica de los tres puntos anteriores hasta que la glucosasea >80 mg/dl

Valorar la causa probable. Si fuese un de la actividad fsica: pautar una TB temporalcon un descenso del 30 % durante varias horas (habitualmente 2 3 h, y consumir unaracin de HC de absorcin lenta). En aquellos pacientes con conocido rebotehiperglucmico y que estn con dosis de insulina < 0,6 UI/kg/da, podrn aumentar en un20-30 % la TB durante las 2 h siguientes (despus de tener constancia de la resolucin delcuadro clnico), el de la TB podra ser del 50 % si han ingerido alimentos de maneraincontrolada. No aumentar la TB cuando la causa subyacente, est an presente)

Hipoglucemia grave (prdida o alteracin de la conciencia)

Detener la administracin de insulina, bien parando la bomba, o bien retirandola cnula de la piel

Administrar glucagn subcutneo o intramuscular: una ampolla de 1 mg (en nios:10-30 mcg/kg de peso)

Cuando la persona recupere la conciencia, debe hacer una ingesta oral de 10-20 gde HC de accin lenta y estudiar causas

GS: glucosa sangunea. B: bolo. HC: hidratos de carbono. TB: tasa basal.

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glucosa en un lmite de riesgo marcado previamente y el pacienteo sus familiares no actan. La bomba primero avisa con un sis-tema de alarma, y si sta no es interrumpida, se produce la sus-pensin de la administracin de insulina durante 2 horas. Estanueva bomba de infusin puede resultar realmente til para aque-llos pacientes en los que las hipoglucemias frecuentes y graves, oel miedo a presentarlas, impiden un control metablico adecuado.

4.4. Hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis

La hiperglucemia slo se manifiesta clnicamente cuando las ci-fras de glucemia en sangre superan los 250-300 mg/dl. Estos va-lores deben corregirse de forma inmediata para evitar la evolu-cin a una situacin de cetoacidosis diabtica (CAD). Esto esdebido a que los pacientes tratados con ISCI no tienen un dep-sito subcutneo de insulina y, por tanto, presentan mayor riesgode desarrollar una CAD en pocas horas (~4-5 h si el paciente estcon anlogos rpidos). En la Tabla 5 se exponen las causas msfrecuentes de hiperglucemia en los pacientes portadores de ISCI.As pues, cuando un paciente presente valores de glucosa capilarmayor de 250 mg/dl (en personas delgadas y 300 mg/dl si el ndicede masa corporal es mayor de 25 kg/m2), deben comprobar si tie-nen o no cetosis, pues la presencia de esta circunstancia imprimegravedad y diferencia la actuacin teraputica. La presencia decetosis se define con valores de cetonemia capilar (-hidroxibu-tirato [-OHB]) 0,5 mmol/l; cetosis moderada, valores de -OHB1,0 mmol/l; y cetosis grave (CDA), valores 3,0 mmol/l. La de-terminacin de cetonuria es ms grosera y debe evitarse en lospacientes portadores de ISCI. En la Figura 1 se hace un resumende la actuacin ante esta situacin clnica.

Ante una hiperglucemia SIN cetosis hay que comprobar elpunto de insercin del catter, el funcionamiento de la bomba, laconexin del equipo de infusin, vigilar la existencia de sangre oaire en el catter, as como la insulina que resta en el depsito. Sitodo es correcto, el paciente se administrar un B corrector

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Tabla 5. Causas de hiperglucemia en pacientes portadores de ISCI

Pauta de insulina inadecuada Basal insuficiente Bolo insuficiente u omitido

Desconexion de la bomba

Problemas en el reservoriode insulina de la bomba

Colocacin incorrectadel reservorio

Reservorio vaco Fallo en la conexin entre

reservorio y catter

Problemas en el catter Salida del catter de la zonade puncin

Presencia de aire o sangreen el catter

Bucles en el catter Rotura de catter o fugas Cristalizacin de la insulina

Alteracin de la zona de puncin

Infeccin o irritacin de la zona Lipodistrofia Mantenimiento de la misma zona

de puncin demasiado tiempo

Alteracin de la insulina Insulina caducada Insulina expuesta a

temperaturas extremas

con la propia bomba (considerando el FSI), y se har un nuevocontrol glucmico y cetonmico a la hora. Si la situacin no me-jora, o inclusive empeora, hay que administrarse de nuevo insu-lina, pero en este caso el B corrector se har con pluma(para tener constancia de que la insulina llega al tejido subcut-neo) y el paciente se cambiar todo el sistema de infusin. Lanorma es seguir realizando glucemia y cetonemia capilar cadahora hasta comprobar que la cetosis se ha corregido y la gluce-mia disminuye.

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-OHB 0,5 mmol/l

Administrar B correctorcon pluma: 0,15 UI/kgde peso o segn FSI.200 ml de zumo denaranja + 10 g azcar.Cambiar equipo deinfusin y comprobarel sistema

Acudir al hospital parasueroterapia y

reposicin electroltica

Control glucemia.Previo a la siguiente

comida

Controles horarios deglucemia y cetonemia.Si -OHB 0,5 mmol/l: B corrector con pluma:

0,1 UI/kg de peso Dieta de cetosis y beber

lquidos abundantes Repetir este procedimiento

cada hora hasta quecetonemia ()

Si a pesar de realizar eltratamiento de manera

correcta la cetonemia

B corrector con plumaCambiar equipo infusin

Sin cambiosglucmicos o

Si desciende la glucemia

Administrar corrector con la bombaControl glucmico a la hora

Comprobar punto de inserciny funcionamiento ISCI

-OHB < 0,5 mmol/l

Monitorizacin de la cetonemia (-hidroxibutirato --OHB-) en sangre capilar

Control glucemiay cetonemia en 1 h

GS: glucemia sangunea. ISCI: infusin subcutnea continua de insulina. B: Bolo o Bolus. : -hidroxibutirato. FSI: factor de sensibilidad a la insulina.

Figura 1. Gua de actuacin ante situaciones de hiperglucemia -GS>250 mg/dl (300 mg/dl si hay sobrepeso) en pacientes tratados conISCI (modificada de Barrio Castellanos, R., et al)

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Ante una hiperglucemia CON cetonemia positiva (valores de-OHB > 0,5 mmol/l) hay que seguir los pasos siguientes:

1) Administrar de entrada un B corrector de insulina,siempre con pluma, pues se debe desconfiar del funciona-miento del equipo de infusin para evitar llegar a situaciones deCDA. Las dosis de insulina se individualizan a razn de 0,15 UI/kgde peso o, en nios, utilizando el FS y tiendo en cuenta los HCque van a ingerir. Despus (NUNCA ANTES DE LA INSULINA) setomarn 200 ml de zumo de naranja natural (dos naranjas) con10 g de azcar (individualizar en nios pequeos). Si no hubieseposibilidad de tomar zumo natural se podran tomar colas u otrorefresco azucarado. Aunque es importante dejar claro al pacienteque debe tener siempre a mano cualquier ctrico, pues stosaportan no slo HC de absorcin rpida y lquido abundante, sinotambin potasio. Aunque la administracin de lquidos abundan-tes y de potasio tiene menos trascendencia en la CDA gestada entan pocas horas, que en la CDA tradicional, en la que existe unasituacin de deplecin hdrica importante. Esta pauta, aunquepueda parecer paradjica, pues con hiperglucemia franca sepreconiza la utilizacin de HC de absorcin rpida, es claramenteeficaz para hacer desaparecer la cetosis (no la hiperglucemia),siempre y cuando el paciente se haya puesto la dosis de insulinarecomendada. La ingesta de HC de absorcin rpida despus dela inyeccin de insulina, disminuye la cetonemia de manera mseficaz que la insulina sola, y la sensacin de malestar, las nuseasy vmitos desaparecen en minutos, aunque la hiperglucemiasiempre persista a la hora de la toma de los HC. As pues, en el en-trenamiento de los pacientes, es fundamental que sepan la im-portancia de esta forma de actuar, y tienen que conocer con pre-cisin cuantas UI de insulina deben inyectarse con la plumade manera inmediata cuando tengan constancia de tener cetosis.El paciente entonces tiene que comprobar el correcto funciona-miento de la bomba de insulina, la zona de puncin y cambiar,en muchas ocasiones, el equipo de infusin.

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2) Una hora despus, el paciente debe repetir la medicin de-OHB y de glucosa en sangre capilar, y si persiste la positividadde la cetonemia, inyectarse de nuevo un B corrector de insu-lina. La determinacin de cetonemia, al contrario que la cetonu-ria, nos permite observar el descenso de los cuerpos cetnicos ysaber que el proceso est en vas de solucin (por ejemplo: la pri-mera vez el -OHB era de 1,9 mmol/l, y a la hora siguiente de 0,7mmol/l; sigue siendo positivo, pero el paciente sabe que el pro-ceso va por buen camino).

3) Mientras persistan los valores de -OHB > 0,5 mmol/l segui-remos haciendo las determinaciones de cetonemia capilar de ma-nera horaria e inyectndonos una dosis de insulina de 0,05 UI/kg.(mximo 0,1 UI/kg), y si persiste la sensacin de malestar, conti-nuar con la dieta de cetosis. Esta dieta consistir en ingerir demanera alternativa (cada hora) 200 ml de leche con tres galletastipo Mara o 200 ml de zumo de naranja natural o una taza deconsom o t claro con tres galletas tipo Mara (individualizarla ingesta en los nios). Suele ocurrir que a la segunda determi-nacin la cetonemia ya es negativa o ha disminuido de maneraimportante y esta dieta ya no se hace necesaria.

4) Si la glucemia no desciende, los vmitos se mantienen, o loscuerpos cetnicos no se negativizan, hay que acudir al hospitalpara reposicin de lquidos y de electrolitos, adems de ponerseen contacto con el equipo diabetolgico. Puede ocurrir que el pa-ciente presente vmitos y dolor abdominal en el contexto de unagastroenteritis adems de presentar cetosis, en ese caso la in-gesta del zumo de naranja slo provocar ms vmitos, y la re-solucin del cuadro clnico requerir sueroterapia.

En el caso de que la bomba de insulina no funcione correcta-mente, y hasta que el servicio tcnico pueda solucionar el pro-blema, hay que pasar de nuevo a terapia con MDI. Por este mo-tivo al paciente se le debe facilitar una pauta de tratamientoalternativa a ISCI desde el inicio de la terapia. Podra ser in-

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Tabla 6. Material imprescindible que debe llevar consigo todopaciente portador de ISCI (modificada de Barrio Castellanos, R., et al)

1. Glucmetro y tiras reactivas

2. Aparato de cetonemia y tiras reactivas

3. Pluma de insulina rpida

4. Azcar o tabletas de glucosa (Glucosport) o zumo o bebidaazucarada (lo acordado para la solucin de las hipoglucemias)

5. Pilas sin estrenar

6. Set de infusin

7. Adhesivo para superponer sobre el catter ante una necesidad urgente

8. Informe mdico donde figure la pauta escrita de insulina alternativa aISCI

9. Telfono del equipo mdico y de la casa comercial

cluso recomendable ensearle a calcularla a partir de la dosisen ISCI.

Como medidas preventivas para evitar la aparicin de unaCDA, podemos enumerar las siguientes: a) estar muy atentosante la presentacin de sntomas digestivos, especialmente v-mitos; b) no omitir la insulina necesaria ante situaciones de en-fermedad; c) determinar siempre la cetonemia cuando haya unaglucemia no explicada superior a 250 mg/dl; d) ponerse la in-sulina con pluma si existe cetonemia; y e) desconfiar y cambiarsiempre el equipo de infusin.

5. Problemas en la vida cotidiana

El programa de aprendizaje debe comprender situaciones co-tidianas que requerirn cambios en la programacin habitual.En la Tabla 6 se describe el material que siempre deben llevarconsigo.

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5.1. Suspensin temporal del tratamientoEs importante establecer algoritmos prcticos que permitan a lospacientes realizar desconexiones temporales de la bomba conpautas alternativas de tratamiento. Las desconexiones entre15-30 minutos no requieren la administracin de dosis adiciona-les de insulina. En estas circunstancias el paciente, al realizar lareconexin a la bomba, puede evaluar la glucosa capilar y admi-nistrarse un pequeo B corrector si fuera necesario. En el caso dedesconexiones temporales de mayor duracin (30 hasta 3 horas[si anlogos rpidos de insulina] y


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Tabla 7. Desconexiones temporales de la bomba de infusin(modificada de Ampudia-Blasco, FJ,et al)

A. Desconexin temporal de corta duracin: 3 h (si anlogosde insulina rpida), 5 h (si insulina regular humana):

Clculo de dosis de insulina de accin rpida (mejor anlogos) que le fueran a pasar en forma de TB para un tiempo (t):

La administracin puede realizarse con la misma bomba deinsulina. Si se utiliza insulina regular humana hay que inyectrselamedia hora antes de la desconexin de la bomba

B. Desconexin temporal prolongada: 3-8 horasClculo de dosis de insulina NPH para un tiempo (t):

El paciente debe administrarse la dosis calculada de insulina NPHuna hora antes de la desconexin de la bombaCada vez que se ingiera alimento, el paciente deber inyectarsecon pluma el B de insulina rpida que corresponda a la cantidadde HC ingerida (misma dosis que con ISCI)

C. Desconexiones de varios das Si empleamos insulina NPH/8 h.

Si empleamos insulina anlogos de vida media larga, debemoshacerlo en una o dos dosis, segn se trate de glargina o detemir

Cada vez que se ingiera alimento, el paciente deber inyectarsecon pluma el B de insulina rpida que corresponda a la cantidadde HC ingerida (misma dosis que con ISCI)

de todas las TB 1,25 (1,1 en nios prebber)

Desayuno: TB desde desayuno a comida 1,25Comida: TB desde comida a cena 1,25Bedtime: TB desde la cena al desayuno 1,25

(1,1 en nios prepber)

Dosis no corregida = TB duracin (t)Dosis final = 1,25 (1,1 en nios prepber) dosis no corregida

Dosis no corregida = TB duracin (t)Dosis final = 1,25 (1,1 en nios prepber) dosis no corregida

TB: tasa basal. B: bolus. HC: hidratos de carbono.

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y a las mismas horas, para evitar tener que ir haciendo ajustes dela insulina y de la dieta el da que se practica.

En general, todas las formas de actividad que duran ms de30 minutos pueden requerir ajustes de la alimentacin y/o de lainsulina, pues el riesgo de hipoglucemia existe durante, inme-diatamente, o muchas horas despus del E. Los consejos gene-rales propuestos por la ADA, son: 1) se debe realizar un controlglucmico antes del E y no practicarlo si los valores son >250mg/dl con cetosis; con glucemias


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Tabla 8. Actitud ante el ejercicio dependiendo de la glucemia, tipo,intensidad y duracin. Comprobar GS media hora antes y ajustar(si va a ser muy intenso, se deber determinar la GLU 1 h antes)

Con GS 100 mg/dl. Consumir 20 g de HC cada 30. Son muy adecuados los HC deabsorcin rpida incluidos en las bebidas isotnicas. TB en un ~50-70 %antes y durante todo el tratamiento del E

Si E intenso: 30 g de HC (15 rpidos/15 lentos) y suspender la bomba, hacerGS cada 15 y no realizar E hasta que GS >150 mg/dl. Suspender la bombanunca ms de 90, tomar HC 0,5-1 g/kg/1/2 h

Con GS entre 100 y 150 mg/dl:

Si E suave: 5 g de HC cada 30 de E. TB en un ~30 % antes y durante todoel tratamiento del E

Si E moderado: 10 g de HC cada 30 de E. TB en un ~50 % antes y durantetodo el tratamiento del E

Si E intenso: 20 g de HC cada 30 de E. En E verdaderamente muy intensos,tomar HC 0,5-1 g/kg/1/2 h. Suspender la bomba (nunca ms de 90).Si duracin del E >1 h (por ejemplo, bicicleta, maratn, etc.): poner B con loque corresponda al 20 % de la TB/2 h

Con glucemias de 150 a 200 mg/dl:

Si E suave: 0 g de HC. TB en un ~20-30 % antes y durante todoel tratamiento del E

Si E moderado: 0 g de HC. TB en un ~30-50 % antes y durante todoel tratamiento del E

Si E intenso: 10 g de HC cada 30 de E. En E verdaderamente muy intensos,tomar HC 0,5 g/kg/1/2 h. Suspender la bomba (nunca ms de 90). Si duracindel E >1h. (por ejemplo, bicicleta, maratn, etc.): poner B con lo quecorresponda al 20 % de la TB/ 2 h

Con glucemias entre 200 a 250 mg/dl:

Si E suave: 0 g de HC. Poner B con 50 % de la insulina que corresponda segnFSI. No TB antes ni durante todo el tratamiento del E

Si E moderado: 0 g de HC. Poner B con 20-30 % de la insulina que correspondasegn FSI. TB en un ~20-30 % antes y durante todo el tratamiento del E

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raturas son altas, hay que consumir mucho lquido para evitar ladeshidratacin y compensar las prdidas por el sudor.

Cuando se realiza E con niveles altos de glucemia hay una li-beracin reducida de beta-endorfinas que incrementan la per-cepcin del E con una tolerancia menor al mismo. Por tanto, nose debe realizar ejercicio con glucemias por encima de 250 mg/dl,mxime si hay cetosis. Tambin se ha observado en E de inten-sidad moderada seguidos de un sprint de pedaleo a intensidadmxima, que en las 2 horas posteriores no hay un descenso de laglucemia, sino por el contrario lo que se observa es un aumento.Esto se explica porque despus de un ejercicio intenso hay unaumento importante de catecolaminas, lo que puede ocasionarhiperglucemia post-ejercicio (suele durar unas 2 horas). As pues,en los casos en los que la experiencia demuestre que al terminarel ejercicio existe hiperglucemia, a mitad del E (o justo al termi-narlo), el paciente se pondr un pequeo B (individualizar en fun-cin de la TB), con el fin de minimizar la hiperglucemia poste-rior. Este B no afectar a la reduccin en la TB por E que sedeber hacer el paciente, ya que despus de esas 2 h se eviden-cia el aumento de sensibilidad a la insulina post-ejercicio, y el pe-ligro de hipoglucemia es evidente, por ello, cuidado con las co-rrecciones excesivas.

En caso de actividades deportivas de contacto, acuticas, obien ejercicios muy intensos, se puede desconectar la bombasin necesidad de retirar el catter durante un periodo de tiempono superior a 2 horas, pero el paciente debe inyectarse la insulinacalculada para la TB de esas 2 horas que va a estar desconectado.Si el paciente despus de este tiempo desea seguir desconectado,debe ponerse un B adicional con la cantidad de insulina que lefuera a pasar normalmente en su TB de esas 2 horas. Esta ope-racin debe realizarla cada 2 horas siempre que est desconec-tado. Hay una idea equivocada de que en casos de E muy pro-longado no se necesita insulina. Recordar que la vida media delos anlogos rpidos de insulina no supera las 4 h, y que a partir


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de las 2 h de desconexin, pueden comenzar a producirse cuer-pos cetnicos. As pues, no administrar insulina puede ser peli-groso y llevar al paciente a una cetoacidosis.

Los avances en la tecnologa tales como la monitorizacin con-tinua de la glucosa, pueden facilitar el conocimiento de las mo-dificaciones necesarias a hacer, tanto en el aporte insulnico,como en la cantidad de HC a ingerir ante los distintos tipos de Epara evitar, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia.

5.3. ISCI y salidas (alcohol, baile, relacionessexuales)

Las salidas nocturnas, con sus cambios dietticos asociados, elempleo de alcohol y otras drogas, pueden conducir a los pacien-tes a situaciones de cetoacidosis o de hipoglucemias.

El consumo de drogas, adems de sus efectos adictivos, tieneconsecuencias agudas sobre el sistema nervioso central que pue-den llevar a olvidos en la dosis de insulina o a errores en la tomade decisiones. Las substancias derivadas del cannabis, en oca-siones consideradas menos peligrosas que el alcohol, producenhambre compulsiva, lo que puede acarrear hiperglucemias im-portantes. Otras drogas derivadas de las anfetaminas y cocanaproducen euforia y prdida de la sensacin de cansancio, lo quepuede llevar a deshidratacin o a hipoglucemia grave. Por estosmotivos el consumo de cualquier tipo de droga, aunque sea enunas cantidades mnimas, debe ser prohibida.

El consumo de alcohol inhibe la neoglucognesis impidiendola utilizacin del glucgeno heptico para la produccin de glu-cosa tras 4-6 horas de una situacin de ayuno, lo que facilita laaparicin de hipoglucemias tardas en el paciente que ha hechoun consumo excesivo. Adems, la hipoglucemia causada por elalcohol con frecuencia no es percibida, por lo que pone en riesgovital al sujeto durante las 8-12 horas siguientes a una ingesta exa-gerada y, en estas circunstancias, el glucagn inyectado es menos

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efectivo. Estos hechos deben conocerlos todos los pacientes paratratar de minimizar las consecuencias. De manera contradicto-ria, las bebidas alcohlicas pueden contener cantidades nadadespreciables de HC. As pues, calcular la insulina para las sali-das nocturnas se convierte en una tarea nada sencilla. Duranteesas salidas es frecuente que se beba alcohol y se ingieran comi-das y bebidas de alto ndice glucmico, luego se baile o se ca-mine o se tengan relaciones sexuales. Todo ello incrementa elriesgo de hiperglucemia en un primer momento, y de hipogluce-mia posterior. La mejor recomendacin es abstenerse de tomaralcohol. Pero teniendo en cuenta que esta consideracin es muypersonal e imposible de cumplir en no pocas ocasiones, tendrnque pautarse cambios acordes en la TB y en los B. Es probableque tengan que ponerse ms insulina rpida para las ingestas ex-cesivas de HC contenidos en la bebida y comidas que realicen(aplicando una reduccin de un 30-50 %, segn el ejercicio pos-terior que vayan a realizar), pero al mismo tiempo debern haceruna reduccin de la TB de aproximadamente un 50-70 % durantevarias horas.

Las salidas nocturnas per se, aunque no coincidan con la in-gesta de alcohol u otras sustancias nocivas, producen desequili-brios en la ingesta diettica, exceso de actividad fsica y altera-ciones del horario que pueden llevar a complicaciones agudas.En general, la prdida de regularidad nutricional conlleva siem-pre empeoramiento del control de la diabetes.

En lneas generales se pueden hacer las siguientes recomen-daciones: 1) limitar ingesta mxima de alcohol a 20 g (mejor sievitamos el consumo); 2) pautarse una TB temporal con una re-duccin del 30-70 % en funcin de la actividad fsica que se vayaa realizar y durante el nmero de horas que vaya a estar defiesta; 3) comer alimentos con HC (10-20 g/cada 2 horas; porejemplo: cola normal, no light, pero si se ingiere alcohol, elconsumo de HC debe ser an mayor); 4) control glucmico du-rante la salida (a las ~3 4 h), para evitar glucemias menores de


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100-120 mg/dl o superiores a 250 mg/dl (tomar 20 g de HC en elprimer caso, y ponerse insulina y revisar sistema, en el segundo,adems de ajustar la TB); 5) al acostarse, se debern realizar unaglucemia capilar para hacerse las modificaciones convenientes(no corregir glucemias menores de 150 mg/dl [180 mg/dl si se haingerido alcohol]) y tomar un complemento de 20 g de HC de ab-sorcin lenta, adems de descenderse la TB al 30-50 % durantelas siguientes 8-10 horas de sueo (si se ha ingerido una canti-dad importante de alcohol, las reducciones pueden ser de hastael 70 %). Lgicamente estos consejos se debern individualizaren funcin de las costumbres y circunstancias de la persona a laque van dirigidas.

5.4. Enfermedades intercurrentesTodas las enfermedades requieren un gasto energtico adicional,y, por tanto, mayores necesidades de insulina. Estas situacionesdeben solventarse con aumentos de la TB. En particular, si el pro-ceso se acompaa de fiebre es aconsejable aumentar la perfu-sin basal en un 20-30 % al notar que la glucemia va subiendo,aunque se pueden requerir incrementos mucho mayores. Porejemplo, con temperaturas de 39-40 C las necesidades basalespueden llegar a duplicarse. Adems de estos ajustes en la TB, elpaciente har los ajustes convenientes en los B preingesta, ex-cepto que no quiera comer por estar inapetente. En ese caso, ypara evitar la cetosis de ayuno que agravara el cuadro clnico,siempre es necesario hacer pequeas ingestas de lquidos que lle-ven HC, al menos cada 6 horas (zumos, yogures, etc.) y hacer elajuste de la glucemia con los B correctores. Hay que monitorizarla glucemia con mayor frecuencia (al menos cada 4 horas), tantode da como de noche, y vigilar la aparicin de cetosis para actuaren consecuencia.

5.5. Intervenciones quirrgicas Si el paciente portador de ISCI va a ser sometido a ciruga menorcon anestesia local (intervencin dentaria, del tnel carpiano, etc.),

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no es preciso retirar la bomba. En las horas previas no podr in-gerir alimentos, pero estar ms nervioso de lo habitual y subirnsus necesidades de insulina, por eso se aconseja aumentar todaslas franjas de la TB en 0,2 UI hasta despus de la intervencin.Cada 3-4 horas (si la insulina empleada en una anlogo rpido) sehar una glucemia capilar para intentar mantener las glucemiasentre 120 y 180 mg/dl. Si presenta valores inferiores a 120 mg/dl,debern reducir la TB al 50 % durante una hora (suspenderla du-rante media hora si


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los hasta que comprobemos la inocuidad de los mismos en el pa-ciente en cuestin.

5.8. ViajesAntes de conducir hay que realizar siempre un control de gluce-mia capilar y tomar un suplemento de alimento hidrocarbonado(10-20 g) si la glucemia se encuentra en rango bajo o normal-bajo(ideal: 120-180 mg/dl). En viajes largos, deben parar cada 2 horasaproximadamente, y realizarse un nuevo control de glucemia.

Si el paciente viaja fuera del pas debe llevar un informe m-dico donde se especifique su condicin de persona con diabetesy el uso de la bomba para el tratamiento. No debe olvidar llevarconsigo material fungible extra y cartuchos de insulina bien con-servados, y todo ello en el equipaje de mano. No se puede dejarla insulina en las maletas que se facturan por avin porque esta-rn expuestas a temperaturas extremas. Los detectores de me-tales en los aeropuertos no daan la bomba, y no suelen detec-tarla. Otro asunto relevante es llevar siempre consigo alimentoshidrocarbonatos: fruta, zumos, bocadillos, etc. Si los viajes sontransocenicos y hay un cambio de horario sustancial, se aco-modarn las mismas TB que el paciente tena, pero adaptadas alnuevo horario cuando se levante en la nueva ubicacin. Hay quetener presente que fuera de casa se suele realizar ms ejerciciodel habitual y es probable que requieran descender la TB en todaslas franjas. Por el contrario, a menudo necesitarn aumentar losB en las ingestas de alto contenido calrico que realicen. Recor-dar que en los aviones la comida suele ser baja en hidratos decarbono, por lo que el paciente tendr que adaptar las dosis delos B a las raciones de HC que vaya a ingerir, y en todo caso,echar mano de los alimentos que el propio paciente lleve.

6. Aspectos especficos de ISCI en el embarazo

Si bien no hay hasta la fecha ensayos clnicos que demuestren be-neficios de los sistemas de ISCI frente a MDI en la gestacin, la

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mayora de los autores coinciden en recomendar el tratamientocon ISCI cuando con MDI no se consiguen los objetivos estrictosde control que requiere el embarazo de la mujer con DM1. Los cri-terios de implantacin de ISCI en el embarazo han sido estableci-dos por el Centro Mdico de la Universidad de Washington en suPrograma de Diabetes y Embarazo que describe las pacientescandidatas a ISCI como aquellas, que realizando una monitoriza-cin glucmica estricta, no logren alcanzar un control metablicoaceptable con MDI y deseen ser tratadas con estos dispositivos.Las bombas han demostrado ser eficaces durante el embarazo,pero es preferible implantarlas antes del mismo en aras a disminuirel riesgo de abortos espontneos, malformaciones congnitas ycomplicaciones por el aprendizaje de la bomba (problemas con loscatteres, cetoacidosis, etc.). Adems, cuando se alcanza una me-jora del control metablico antes de la gestacin, se reduce la pro-babilidad de deterioro de la retinopata, lo cual puede observarse enlas pacientes con un pobre control antes del embarazo que son tra-tadas agresivamente para conseguir la euglucemia al conocer laexistencia del mismo. De cualquier forma, pueden ser iniciadas du-rante la gestacin en pacientes seleccionadas cuidadosamente.

Es muy importante que la gestante portadora de ISCI tenga unosbuenos conocimientos sobre dieta, autocontrol, situaciones agu-das que se puedan presentar en su actividad diaria y funciona-miento de la bomba. Por tanto, se requiere un equipo de profe-sionales que instruya, eduque, controle y apoye constantementea este colectivo, as como un entorno social y familiar favorable.

Si bien a priori en el embarazo la insulina regular humana(IRH) sera la ms idnea por ser idntica a la insulina humana,no lo es en la prctica debido a que resulta mucho ms fcil elmanejo de las bombas empleando anlogos rpidos al presentarun perfil farmacocintico ms acorde con el fisiolgico que laIRH. Desde el ao 2005 se apunta que los datos sobre la exposi-cin en un gran nmero de embarazos no indican ningn efectoadverso de insulina lispro (LP) sobre el embarazo ni sobre la


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salud del feto/recin nacido, aunque tampoco se hayan podidodemostrar los beneficios de sta so

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