Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008

Corte Constitucional de Colombia

Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo largo de diferentes reuniones con expertos en el sistema de salud colombiano. Estas reuniones se celebraron en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de Colombia a la Sentencia T-760 de 2008.

Este texto fue realizado por la Sala de Seguimiento de la

Sentencia T-760 de 2008.

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2 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008

CONTENIDO INTRODUCCIÓN ............................................ 3

GRUPO DE EXPERTOS 1 ................................. 7

GRUPO DE EXPERTOS 2 ............................... 35



3 Corte

Constitucional de Colombia

Corte Constitucional

de Colombia 3

INTRODUCCIÓN La Sala Especial de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, conformada por la Sala Plena de la

Corte Constitucional en sesión del primero de abril de 2009, ha desarrollado desde su creación una

serie de actividades que corren paralelas a la expedición de providencias judiciales.

Un ejemplo claro de un ejercicio de seguimiento no limitado a la producción de Autos u otro tipo

de fallos fue la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas celebrada el 7 de julio de 2011 para

analizar el grado de cumplimiento de las órdenes 17 y 18, referidas a la actualización integral del

plan de beneficios. En la misma, el Ministerio de la Protección Social y el de Hacienda, así como

entidades regulatorias, de control y vigilancia como la CRES y la Superintendencia de Salud,

presentaron resultados en cuanto al cumplimiento de las órdenes relacionadas con la

actualización integral del plan de beneficios. En dicha Audiencia, entidades de control como la

Procuraduría, la Fiscalía, y la Contraloría, hicieron públicas sus posiciones respecto al grado de

cumplimiento de los mandatos de la Sentencia T-760 de 2008, junto a representantes de

organismos internacionales, de la sociedad civil y de la academia.

En este texto la Sala de Seguimiento documentará un ejercicio adicional estrechamente

relacionado con la Audiencia Pública mencionada anteriormente.

Este consistió en crear una comisión de peritos constitucionales voluntarios. La Sala de

Seguimiento convocó a un grupo de expertos con el ánimo de ampliar su conocimiento técnico y

conocer las diferentes percepciones sobre la crisis que afronta el Sistema General de Seguridad

Social en Salud. Estos expertos, en representación de sus respectivas entidades, aportaron

insumos que serán tenidos en cuenta por la Sala para determinar el grado de cumplimiento de las

principales órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. En esta medida y valiéndose de su experticia, la

Sala de Seguimiento puso a discusión de los expertos algunas propuestas que habían sido

elaboradas previamente. Igualmente, recogió algunas ideas nuevas.

Este documento pretende sintetizar los resultados de las deliberaciones al interior de los cinco (5)

grupos de expertos1 convocados formalmente por la Corte Constitucional para tratar los siguientes

temas: actualización integral del POS; flujo de recursos y estabilidad financiera del sistema;

barreras de acceso para el goce del derecho a la salud; universalización y unificación de los planes

de beneficios; indicadores y parámetros de medición.

Cada uno de los peritos constitucionales fue elegido atendiendo a su experticia y trayectoria en el

tema correspondiente. De igual forma, se busco que hubiera representación de diversas entidades

y áreas del conocimiento con el fin de tener acceso a diversas percepciones que se tuvieran en la

materia.

A continuación se indica la conformación de cada uno de los grupos:

1 Conformados formalmente a través de los Autos 120 del 8 de junio de 2011, y 147 del 19 de Julio

de 2011.

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GRUPO 1

Nombre Entidad

Jorge Orlando Cuellar Mansilla ASSOSALUD - CSR

Néstor Álvarez Lara Asociación de pacientes VIH Nueva EPS Bogotá e ISS - CSR

Atilio Moreno Carrillo Universidad Javeriana - ASCOFAME

Luis Guillermo Restrepo Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia

Francisco Rossi IFARMA

José Julián López Gutiérrez Facultad de Ciencias, Departamento de Química Farmacéutica, Universidad Nacional de Colombia

Oscar Andia Federación Médica Colombiana.

Sergio Isaza Villa Federación Médica Colombiana.

Juanita Durán Vélez DeJusticia, Justicia Global (Facultad de Derecho Universidad de Los Andes)

René Fernando Urueña Facultad de Derecho, Universidad de Los Andes

Alejandro Baena Giraldo ASCOFAME

Sandra Camacho ACEMI

Nelcy Paredes ACEMI

Alejandro Moya Relator

Nicolás Alonso Escobar Relator

Andrés López Morales. Relator

GRUPO 2

Nombre Entidad

Nelson Gustavo Contreras Caballero

Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina - CSR

Félix León Martínez Martín FEDESALUD

Jaime Ramírez Moreno Universidad Javeriana - CSR

Mario Hernández Universidad Nacional de Colombia - CSR

Gabriel Lago Barney Universidad Javeriana - ASCOFAME

William Alberto Robles Fonnegra Universidad Javeriana - ASCOFAME

Martha Yaneth Sandoval Salazar Corporación Viva la Ciudadanía - CSR

Oscar Alberto Bernal Acevedo Escuela de Gobierno, Universidad de Los Andes

Johnattan García Ruiz Relator

Diego Olarte Relator

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GRUPO 3

Nombre Entidad

Carlos Eduardo Castro Hoyos Universidad de Antioquia - CSR

Gloria Eugenia Camargo Villalba Universidad de Boyacá CES - ASCOFAME

Diana Rocío Higuera M. Así Vamos en Salud

Carlos Alberto Lerma Carreño Corporación Viva la Ciudadanía - CSR

Lina María Céspedes Facultad de Derecho, Universidad de Los

Andes.

Jorge Luis Silva Méndez Facultad de Derecho, Universidad ITAM

Gabriel Carrasquilla Así Vamos en Salud

Luis Alfredo Loaiza Q. ICESI

Diana Patricia Quintero ICESI

María Mónica Machado Relatora

Rosa María Puentes Relatora

GRUPO 4

Nombre Entidad

Carlos Alfonso Quintero Vidal Universidad Libre de Barranquilla - ASCOFAME

Juan Manuel González Centro de Estudios Interdisciplinarios en Desarrollo (CIDER), Universidad de Los Andes

Catalina Gutiérrez Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de Los Andes.

Francisco Azuero Facultad de Administración, Universidad de los Andes

Nelcy Paredes Cubillos ACEMI

Angélica Gonzáles ACEMI

Ana Cecilia Santos ACEMI

Elisa Torrenegra Gestarsalud

Tatiana Andia CIDER- Universidad de los Andes

Miguel Uprimny ASOCAJAS

Daniel Alejandro López Relator

Camilo Forero Barrera Relator

Cada grupo se reunió, aproximadamente, cuatro veces. Las reuniones duraban en promedio tres

horas, eran programadas cada quince días y se celebraran en las instalaciones de la Corte

Constitucional. Antes de cada sesión, la Sala de Seguimiento informaba a los expertos sobre el

orden del día. Para tal fin, previamente les hacía llegar documentos con información relacionada a

las discusiones que se afrontarían en la sesión. Una vez estaba presente la mayoría, la Sala abría la

sesión con una breve exposición. A través de ésta, el magistrado auxiliar que moderaba o los

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miembros de la Sala de Seguimiento resumían los acuerdos logrados en encuentros pasados.

Igualmente, señalaban y explicaban los objetivos de la respectiva reunión – estos objetivos, más

que ser una meta ineludible, servían de guía a los expertos. Durante el trascurso del debate, el

moderador o los miembros de la sala intervenían con el ánimo de fijar ciertas conclusiones y con el

ánimo de aclarar puntos confusos. Finalmente, la Sala cerraba la sesión agradeciendo la presencia

de los expertos y recordando algunos puntos para la reunión siguiente.

Paralelas a estas discusiones, se adelantó un programa de relatorías temáticas. Un conjunto de

estudiantes de Derecho de la Universidad de los Andes y de la Universidad Javeriana – en calidad

de auxiliares ad honorem del despacho del Magistrado Jorge Iván Palacio Palacio – asistieron a las

reuniones. Valiéndose de sus apuntes y de grabaciones, crearon una serie de documentos con el

ánimo de sintetizar de manera organizada los principales planteamientos de la discusión. Su

función era la de plasmar las diversas opiniones de los expertos. En ningún momento pretendieron

incluir temas que no hubiesen sido discutidos, juzgar la labor de la comisión, valorar los aportes o

analizar el trabajo de la Sala de Seguimiento. Dichos documentos, después de ser revisados por la

Sala de Seguimiento, fueron enviados a los expertos. Estos, a su vez, podían proponer los ajustes

que consideraran pertinentes. En esta medida, esta apuesta metodológica de la Corte buscaba, en

primer lugar, dejar plasmadas las discusiones que se tuvieron al interior de la comisión y, en un

segundo lugar, alimentar la discusión misma al poner de presente periódicamente a los expertos

cuáles habían sido los avances, los obstáculos y los temas de interés de sesiones pasadas. Los

documentos mencionados, como se dijo anteriormente, aparecen más adelante.

Todo lo incluido en este documento hace parte de un esfuerzo de la Sala por hacer transparente a

los actores del sector salud el proceso de seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y los debates

especializados que se dieron al interior de los grupos de expertos. Sin embargo vale la pena aclarar

que las opiniones expertas de los participantes en dichas reuniones especializadas no reflejan la

posición de la Sala de Seguimiento ni de la Corte Constitucional, ni comprometen de ningún modo

la dirección que puedan tomar los pronunciamientos formales de esta Corporación respecto al

grado de cumplimiento de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. Si bien son un insumo

importante en la creación de los autos de seguimiento, la Corte Constitucional se reserva el

derecho a determinar de manera autónoma el sentido de sus decisiones. La Sala de Seguimiento

agradece la participación de los expertos. Sus opiniones y propuestas le fueron de gran ayuda.

G R U P O D E E X P E R T O S 1

GRUPO DE EXPERTOS 1

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

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RESÚMENES DE RELATORÍAS GRUPO DE EXPERTOS 1

(ACTUALIZACIÓN INTEGRAL DEL POS)

PRIMER INFORME DE LA COMISIÓN DE

EXPERTOS 1

SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

I. INTRODUCCIÓN2

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo

largo de la primera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que

hace la Corte Constitucional de Colombia a las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava

(18) de la Sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintiocho

(28) de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte. Asistieron

representantes de DeJusticia, de ACEMI, del Departamento de Química Farmacéutica de la

Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia, de la Federación Médica

Colombiana, y de IFARMA.

El objetivo de la reunión fue evaluar si hubo o no hubo cumplimiento de las órdenes citadas.

La Sala de Seguimiento ve con preocupación el número limitado de modificaciones a las

listas de medicamentos de los planes obligatorios de salud, POS y POSS, en los últimos tres

(3) años. Para efectos de contextualizar este informe y antes de comenzar con el relato de

las discusiones, resumimos y explicamos las órdenes según aparecen en la parte resolutiva

de la sentencia T-760 de 2008:

Orden decimoséptima (17): La Corte Constitucional, mediante sentencia T-760

de 2008, le ordenó a la Comisión Nacional de Regulación en Salud (CRES) que

para el primero de febrero de 2009 hiciera y le presentara a ella y a las

entidades promotoras de salud (EPS) una actualización integral de los Planes

Obligatorios de Salud (POS y POSS) con el propósito de adaptar dichos planes

de beneficios a las necesidades actuales del país y despejar la incertidumbre

que se tiene sobre lo que está incluido, lo que no está incluido, lo que será

incluido y lo que será excluido; siempre ofreciendo las razones técnicas,

médicas y presupuestales en cada caso. Respecto a la actualización de los

planes de salud, la Corte busca que se haga una revisión integral puesto que

esto nunca se ha hecho. Respecto a la actual incertidumbre sobre los planes

obligatorios de salud, la Corte considera, según lo expuesto en la sentencia T-

760 de 2008, que existe una confusión sobre el contenido de los mismos. Ve

con preocupación cómo dicha confusión ha generado cargas y barreras

injustificadas que le han impedido a los usuarios y a los funcionarios acceder al

sistema de salud, saber cuál es el alcance y definición de sus derechos y

2 Informe elaborado por los siguientes auxiliares ad honorem: Nicolás Alonso, Johnattan García, Andrés

López y Alejandro Moya.

9 Corte



de Colombia 9

adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiación de

éstos.

La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. La estructura

demográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología disponible. 4. Las

condiciones financieras del sistema. 5. El principio constitucional pro homine. 6. El principio

constitucional de integralidad.

La CRES no sólo tiene la obligación de discutir o diseñar dicha política. Debe, por orden de la

Corte, mediante su sentencia T-760 de 2008, garantizar su creación, asegurar con esta el

goce efectivo del derecho y permitir la participación democrática de todos los actores

involucrados, especialmente los usuarios y los médicos, tanto en las etapas de decisión y

elaboración, como en las de implementación y evaluación.

Orden decimoctava (18): La Corte Constitucional, mediante sentencia T-760de

2008, le ordenó a la CRES, como medida complementaria, actualizar los planes

obligatorios de salud (POS y POSS) por lo menos una vez al año y presentarlos

a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo

especificando qué se incluyó, qué no se incluyó de lo que fue solicitado por la

comunidad médica y por los usuarios y qué fue suprimido de los planes de

beneficios; ofreciendo siempre las razones pertinentes en cada caso.

La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. La

estructura demográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología

disponible. 4. Las condiciones financieras del sistema.

Para determinar el cumplimiento de dichas órdenes, la reunión buscó: 1. Estudiar las

actualizaciones y clarificaciones hechas con posterioridad a la Sentencia T-760 de 2008. 2.

Determinar si dichas acciones constituían o no un cumplimiento total o parcial de las

órdenes emitidas (se estudiaron particularmente el acuerdo 003 y 008 de 2009). 3. Indagar

qué otras órdenes se pueden emitir en un futuro en el caso de que hubiera habido un

incumplimiento parcial o total.

En el desarrollo del segundo punto, la Sala de Seguimiento pretendió hacer tres (3)

distinciones:

1. La existencia o no de una trasformación formal, entendiendo por ello la mera expedición

de resoluciones, acuerdos o mandatos que satisfagan de manera superficial lo ordenado por

la sentencia sin tener, por ahora, efectos prácticos. 2. La existencia o no de una

trasformación material, entendiendo por esto la realización real y efectiva de las órdenes

emitidas por la sentencia y de las decisiones de la CRES. 3. La existencia de razonabilidad en

el paso de la transformación formal a la transformación material, entendiendo por esto el

tránsito de una actuación formal a sus efectos prácticos mediante la elaboración de un plan

que busque la concreción efectiva de las decisiones de la Corte dentro de un plazo

razonable.

Teniendo en cuenta lo anterior, la reunión se dirigió, principalmente, a responder a tres (3)

preguntas:

1. ¿Refleja el Acuerdo 008 de 2009 las sugerencias metodológicas incluidas en los estudios

utilizados por la Comisión de Regulación en Salud para actualizar el POS? En caso negativo:

¿Qué razones de orden técnico podrían justificar tal discordancia?

2. Al momento de expedirse los Acuerdos 003 y 008 de 2009, ¿existían otros documentos y/o

estudios que la Comisión de Regulación en Salud debió analizar, valorar o tener en cuenta, por

resultar importantes y necesarios, para la actualización integral del POS?

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3. ¿Qué orden u órdenes debería dar la corte para que se cumplan las órdenes 17 y 18 de la

Sentencia T 760 de 2008 en el caso en que haya incumplimiento parcial o total en la esfera

formal o material?

Varios de los expertos tocaron los temas a los que se refieren las tres (3) preguntas. Sin

embargo, no siempre se dirigieron a responderlas. Por el contrario, tocaron temas

relacionados e, incluso, cuestionaron la pertinencia y el fundamento de las órdenes mismas.

Para poder presentar todos los debates de manera organizada, este informe se estructurará

de la siguiente manera: 1. Discusión sobre si se despejaron o no las incertidumbres respecto

a los contenidos de los planes obligatorios de salud, POS y POSS. 2. Discusión sobre si se

actualizaron integralmente o no los medicamentos y servicios médicos previstos en los

planes obligatorios de salud, POS y POSS. 3. Discusión sobre la pertinencia o impertinencia

de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional. 4. Discusión sobre el correcto o

incorrecto fundamento de dichas órdenes. Hecho esto, cerraremos este informe con un

balance de los concesos construidos y de las posiciones encontradas.

II. DISCUSIÓN SOBRE SI SE DESPEJARON O NO LAS INCERTIDUMBRES RESPECTO A

LOS CONTENIDOS DE LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD, POS Y POSS:

Cuando la Corte Constitucional emitió la orden decimoséptima (17) y decimoctava (18)

abordó, entre otros, los siguientes dos puntos. Primero, la actualización del contenido del

POS y del POSS. Segundo, la clarificación del contenido del POS y del POSS. La incertidumbre

sobre el contenido de los planes obligatorios de salud va mucho más allá de un listado poco

claro. Según lo expresó la representante de Dejusticia, en relación con las consideraciones

que hizo la propia Corte en su sentencia T-760 de 2008, cuando hay poca claridad sobre lo

que está, lo que estará, lo que no está y sobre lo que no estará en los planes obligatorios de

salud, se generan cargas y barreras injustificadas que le impiden a los usuarios acceder al

sistema de salud, saber cuál es el alcance y definición de sus derechos y adoptar las medidas

adecuadas y necesarias para asegurar su financiación. Respecto al segundo punto, la

representante de Dejusticia fue enfática en señalar que la gran mayoría de la población

colombiana carece de los conocimientos médicos necesarios para poder saber qué está y

que no está en el POS. Existe, según varios miembros de la comisión de expertos,

incertidumbre dentro de la propia comunidad científica. Según lo ha anotado esta

corporación mediante su sentencia T-760 de 2008, son muchas las tutelas que se

interponen solicitando un medicamento NO POS o NO POSS cuando dicho medicamento

está incluido en los planes obligatorios de salud.

Según la opinión de todos los asistentes, exceptuando aquella del representante de

IFARMA, la CRES sólo ha logrado, como se verá, actualizaciones puntuales más no integrales

del POS. Exceptuando el glosario al que hizo referencia el representante de la Federación

Médica Colombiana, no hay avances notables en la clarificación y actualización del POS y del

POSS. Gracias a esto, es posible hablar de un cumplimiento incipiente en la esfera material y

formal de las órdenes de actualización integral. No hay, pues, esfuerzos sobre la materia

que se traduzcan en actos formales y efectos prácticos.

III. DISCUSIÓN SOBRE SI SE ACTUALIZARON O NO LOS MEDICAMENTAOS

PREVISTOS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD, POS Y POSS:

En esta discusión se tocaron dos temas. Organizados en un orden lógico, serían los

siguientes: 1. La deficiente construcción de los planes obligatorios de salud. 2. La

desactualización de dichos planes.

Antes de comenzar a hablar de qué tan eficaces fueron los acuerdos 003 y 008 del 2009 en

la esfera formal y material, varios de los expertos, especialmente aquel que representaba a

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la Universidad Nacional de Colombia, hicieron hincapié en cómo el actual plan de beneficios

está mal estructurado pues fue creado ignorando los criterios previstos en el artículo 162 de

la ley 100 de 1993 así como los parámetros de la Organización Mundial de Salud (OMS). Bajo

este argumento del representante de la UNAL, los planes actuales no se construyeron de

acuerdo a estudios de morbilidad y mortalidad, estudios de carga de enfermedad,

clasificaciones entre medicamentos vitales, esenciales y no esenciales, niveles de consumo,

estructura demográfica de la población colombiana, perfil epidemiológico de la misma

población, tecnología disponible en el país y condiciones financieras del sistema de salud.

Gracias a esto, es común encontrar en el POS y en el POSS los siguientes problemas:

1. Aparición de medicamentos “blockbuster”: En las lista de los planes obligatorios de

salud aparecen medicamentos que no reflejan avances médicos sino que, por el

contrario, son el resultado de campañas publicitarias de la industria farmacéutica.

Se incluyen y se mantienen en las canastas de servicios medicamentos que

científicamente no reportan ningún avance pero que, por otro lado, sí generan

ingresos a la industria farmacéutica.

2. Presentación restrictiva de los medicamentos: En las listas de los planes obligatorios

de salud, los medicamentos aparecen ligados a una determinada presentación.

Gracias a esto, los médicos no pueden escoger cómo aplicar aquellos que vienen en

distintas presentaciones. Esto, evidentemente, puede resultar perjudicial para

algunos pacientes que requieren un medicamento en una presentación específica

como, por ejemplo, una ampolleta y no una tableta.

3. Exclusión de medicamentos huérfanos: los medicamentos que están destinados a

curar enfermedades extrañas o poco frecuentes (huérfanas), al no ser rentables

para muchas empresas farmacéuticas, no aparecen en las listas de los planes

obligatorios de salud. Varios de los expertos, especialmente el representante de

IFARMA, aseguraron que, desde la perspectiva constitucional, estos medicamentos

deberían estar presentes pues, de lo contrario, se desprotegería el derecho a la

salud de un grupo de personas que, si bien no es mayoritario, es igualmente

importante.

4. Aparición de medicamentos sin registro sanitario: existen hoy día varios

medicamentos que no cuentan con registro sanitario. Este hecho, aparte de ser muy

grave pues pone en riesgo la salud de la población colombiana, revela las falencias

en la construcción de los actuales planes obligatorios de salud.

5. Inclusión de medicamentos en desuso: hay varios medicamentos en las listas del

POS y del POSS que no se usan. Este hecho no sólo resalta la falta de actualización y

depuración de los planes obligatorios de salud sino que, además, es una de las

razones sobre por qué hoy día estos planes son tan confusos.

La conclusión que arroja esta primera discusión tiene que ver, en resumen, con la adopción

de criterios adecuados para incluir o excluir nuevos medicamentos. Lo importante, según la

comisión de expertos, no es tener un POS y un POSS generoso en medicamentos, sino un

POS y un POSS que contemplen los medicamentos que efectivamente necesita el país. Lo

ideal es que dentro de estos planes obligatorios de salud estén los servicios médicos

(procedimientos, dispositivos y medicamentos) para garantizar el goce efectivo del derecho

a la salud. En el POS y en el POSS deben estar el conjunto de medicamentos que demandan

los enfermos y las enfermedades, no aquellos que sugieren y promocionan los agentes de

mercado. Hacen falta muchos estudios técnicos que permitan actualizar el POS y se requiere

tener más en cuenta a la comunidad médica. Por ende, más que una actualización anual y

puntual del POS, se requiere, tal como lo estipula la sentencia de la Corte Constitucional,

una urgente actualización integral del Plan de Beneficios.

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Ahora bien, respecto al segundo problema, a saber, la actualización del POS y del POSS, la

comisión de expertos explicó que la poca actividad reportada en el campo de los

medicamentos se debe, por una parte, a la menor cantidad de avances científicos que se

desarrollan en esta área y, por el otro lado, a la falta de comunicación de lo que se ha

hecho. En cuanto a lo primero, la comisión fue enfática en señalar que lo que cambia con el

paso del tiempo, en la mayoría de los casos, son las presentaciones comerciales, más que las

propiedades químicas de los medicamentos. Bajo esta óptica, resulta inútil actualizar los

planes obligatorios de salud cada vez que se saca al mercado un nuevo producto pues lo que

se estaría haciendo sería condicionar el POS y el POSS a la oferta de la industria

farmacéutica y no a las necesidades reales de los colombianos. Por otra parte, en relación

con la falta de información, la comisión de expertos anotó con preocupación cómo muchos

de los estudios que se realizan y cómo muchas de las solicitudes que se reciben y se

tramitan no son comunicadas al resto de la comunidad médica y, mucho menos, a la Corte

Constitucional. Uno de los expertos presentes, por ejemplo, describió el proceso de revisión

de solicitudes de exclusión de medicamentos presentados ante la CRES. Muchas de estas

solicitudes, según este recuento, eran realizadas por fabricantes y comercializadores de

medicamentos que buscaban sacar del POS y POSS un medicamento cuya utilidad médica

seguía en debate. En el caso de dos medicamentos de la depresión, uno de los expertos

presentes constató una particular insistencia de los fabricantes y comerciantes para

suprimir dichos medicamentos de los planes obligatorios de salud. Los actores

argumentaban sus solicitudes diciendo que dichos medicamentos eran obsoletos, cuando la

verdad era que eran necesarios. Gracias a esto, muchas de esas solicitudes fueron

rechazadas. Esto muestra, según estos recuentos, cómo dichos actores buscaban subir las

utilidades de sus negocios asegurando que en un futuro sus productos estuvieran por fuera

del POS y del POSS para ser recobrados a través del FOSYGA. Siguiendo este planteamiento,

uno de las presentes sostuvo que la CRES falló al no publicar lo que le solicitan, lo que

estudia, lo que aprueba y lo que rechaza. Lo anterior, según esta posición, deslegitima la

labor de dicha entidad, da pié a nuevos estudios y a nuevas solicitudes innecesarias e impide

la revisión externa de las decisiones que ha tomado.

Ahora bien, sobre los acuerdos 003 y 008 del 2009 expedidos por la CRES, se dijo que, si

bien no son muchos los avances, no son despreciables. Según explicó el representante de la

Federación Médica Colombiana, hubo ajustes importantes, pero todavía pueden hacerse

muchos más y más estructurales. Después del fallo T-760 de 2008 se hicieron algunos

ajustes puntuales a las listas de medicamentos del POS y del POSS. Sin embargo, y tal como

anotó ACEMI, los estudios de los que han partido los actores involucrados en la proposición

y materialización de dichos avances (CRES), no satisfacen completamente los criterios de la

Sentencia T-760 de 2008 o de la propia ley 100. ACEMI cree que esto es una respuesta de la

CRES a la presión tan grande que se ejerció sobre ella. Esta entidad, según ACEMI, ha hecho

ajustes superficiales y más o menos sustentados pues no tuvo ni el tiempo ni los recursos

para hacer algo mejor. La Corte estableció unos criterios muy altos que, a pesar de ser

acertados, son imposibles de cumplir en el corto plazo. Esto le da a pensar a la mayoría de

los presentes que hubo, al menos, un cumplimiento parcial de la orden decimoctava (18) en

la esfera formal y un cumplimiento incipiente en la esfera material.

Sin embargo, en cuanto a la ejecución de una actualización integral del POS y del POSS

(orden decimoséptima), hubo acuerdo en la reunión sobre el total incumplimiento tanto en

la esfera formal como en la esfera material. La Corte Constitucional ha sido enfática en

señalar que los ajustes puntuales son muy diferentes a una revisión integral. A esta

corporación sólo le allegaron en Junio de 2011 los estudios y la metodología que muestren

cómo se realizará una actualización integral de los planes obligatorios de salud.

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de Colombia 13

Por otro lado, y tal como anota la representante de Dejusticia, lo más preocupante es que

la CRES no ha justificado por qué ha cumplido parcialmente con la orden decimoctava (18)

ni por qué ha incumplido totalmente con la orden decimoséptima (17). En la sentencia a la

que aquí se le hace seguimiento, la Corte Constitucional señaló cómo la CRES debía dar las

razones técnicas y financieras necesarias para sustentar cada una de sus decisiones.

IV. DISCUSIÓN SOBRE LA PERTINENCIA O IMPERTINENCIA DE LAS ÓRDENES

EMITIDAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL

Al paso que se discutía el cumplimiento e incumplimiento de las órdenes emitidas por la

Corte, la comisión de expertos debatió la aptitud y la utilidad de las mismas. Se discutió,

primero, qué tan bien formuladas están las órdenes. Segundo, si las órdenes tienen razón de

ser. En esta sección abordaremos el primer punto. Este toca tres temas principales: 1. Los

plazos para cumplir las órdenes. 2. Las entidades a las que se dirigían. 3. Los factores

externos.

Con relación a los plazos establecidos por la Corte para el cumplimiento de las órdenes

decimoséptima (17) y decimoctava (18), a saber, un año para hacer la revisión integral y

para rendir el primer informe anual sobre actualización, ACEMI sostuvo que dichos plazos

eran extremadamente apretados. Una de sus representantes sostuvo que los criterios que

impuso la Corte para la revisión integral y anual del POS y los criterios que dicha corporación

retomó de la ley 100 de 1993, son muy exigentes y difíciles de cumplir en tan poco tiempo.

Si bien arguyó que estaba de acuerdo con esos estándares, recalcó que resultan

desproporcionados en relación con los tiempos fijados por la Corte. En su opinión, la

reestructuración, la redefinición, la recomposición, la depuración y la reevaluación del

listado de medicamentos que integra el POS y el POSS requieren de un proceso histórico

largo y complejo. A pesar de que los demás expertos no estuvieron de acuerdo con la

necesidad de un proceso de esas características, sí coincidieron con ACEMI en que fue un

error de la Corte pensar que en un año le era posible a la CRES cumplir con lo ordenado.

Esto pues la CRES carece de los medios necesarios y no conoce todos los estudios

epidemiológicos ya realizados. Ni siquiera con todos los recursos y la infraestructura

necesaria, afirmó ACEMI, es posible cumplir con las órdenes de la Corte en un año. Esta

situación se agrava aún más si se tienen en cuenta las recomendaciones y críticas de la

Universidad Nacional sobre cómo debería estructurarse un plan obligatorio de salud. La

comisión concluye que si la Corte quiere que la CRES realmente clarifique y actualice el POS

y el POSS con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, debe emitir órdenes

que sean posibles de cumplir pues, de lo contrario, sólo generará presión en las entidades

responsables y obtendrá resultados formales.

Ahora bien, en relación con el segundo tema (las entidades a las que las órdenes van

dirigidas), es importante resaltar cómo la comisión de expertos manifestó su preocupación

por el actual estado de la CRES. Varios de ellos aseguraron que dicha entidad ni siquiera

tiene quórum para deliberar. Resulta pues preocupante cómo se le comisiona una labor tan

importante a un ente que está en proceso de construcción. A pesar de ser comprensible el

incumplimiento de la CRES, sigue siendo reprochable el hecho de que esta institución no le

haya manifestado a la Corte los obstáculos logísticos, financieros o técnicos que le

impidieron acatar integralmente la sentencia T-760 de 2008.

El tercer tema versa sobre la injerencia de factores externos. Según relató el representante

de IFARMA, el escalamiento del NO-POS (y quizá la deficiente actualización del POS y del

POSS) fue consecuencia de la presión ejercida por las farmacéuticas y no, como se cree

generalmente, por un POS y un POSS desactualizados y desorganizados. Según IFARMA, las

farmacéuticas buscan excluir de los planes obligatorios de salud aquellos medicamentos que

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reportan un alto costo y un alto nivel de consumo pues así logran incrementar sus ingresos

mediante la figura del recobro. Dicha práctica le puso de presente a la Corte la importancia

de las dinámicas del mercado y le resaltó la importancia de tener en cuenta dicha situación

a la hora de emitir nuevas órdenes.

V. DISCUSIÓN SOBRE EL CORRECTO O INCORRECTO FUNDAMENTO DE DICHAS

ÓRDENES.

Como mencionamos páginas atrás, no todas las discusiones que se sostuvieron en esta

reunión versaron sobre las tres (3) preguntas principales que fueron elaboradas por la Sala

de Seguimiento y con las cuales se convocó y se abrió dicha reunión. Una de las discusiones

se alejó del problema de la incertidumbre y de la desactualización del POS y del POSS. Esta

se concentró, por el contrario, en cuestionar la pertinencia de las órdenes decimoséptima

(17) y decimoctava (18) promulgadas por la Corte Constitucional en su sentencia T-760 de

2008 pues, bajo la opinión de algunos expertos, estas órdenes no responden al problema

principal del sistema de salud. En su lugar, responden a un problema accesorio e incluso

irrelevante.

IFARMA, la Federación Médica Colombiana y el Departamento de Farmacia de la

Universidad Nacional, arguyeron cómo lo que verdaderamente tiene en crisis al sistema de

salud es el escalamiento desmesurado de los recobros y no la desactualización e

incertidumbre sobre los planes obligatorios de salud. El pago de medicamentos,

procedimientos y dispositivos NO POS a través de la acción de tutela es, a su juicio, la razón

principal del desbalance financiero del sistema de salud. Pensar que la desactualización y la

incertidumbre sobre los planes es la causa del problema es creer que todo lo que se recobra

debería estar en dichos planes. Hay países, anotaron varios representantes de dichas

instituciones, que tienen planes mucho más reducidos y, sin embargo, ofrecen un mejor

sistema de salud pues saben manejar los recobros y los servicios que no están incluidos en

dichos planes. Gracias a esto, IFARMA afirmó que el diagnóstico de la Corte Constitucional

era errado y que, por ende, las órdenes mencionadas eran un remedio a una enfermedad

que nunca existió. Para esta entidad el problema de los recobros obedece a serias fallas en

la CRES, a la poca trayectoria de la misma, a una falta de compromiso del Ministerio de la

Protección Social y del Ministerio de Hacienda, a la presión de las farmacéuticas, a la

ausencia de una política del “no legítimo” (un conjunto de medicamentos, procedimientos y

utensilios excluidos del POS y del POSS que no serán pagados a ningún colombiano

mediante recobro) y a un incremento de las acciones de tutela como resultado de la

expedición de la propia sentencia T-760 de 2008. Dicho fallo, según IFARMA, generó la idea

de “cobertura total” en medicamentos, procedimientos y dispositivos.

Por otro lado, DeJusticia, la Universidad de los Andes y ACEMI argumentaron que el análisis

de la Corte era acertado y que, por ende, sus órdenes eran pertinentes haciendo las

salvedades que ya han sido recogidas en este informe. Si bien no llegaron a argumentar que

no había un problema con la manera en que se están manejando los recobros, pues para

toda la comisión de expertos es urgente la adopción del “no legítimo”, sí defendieron el

análisis de la Corte pues, bajo su opinión, la actualización y la clarificación son, a su vez,

problemas importantes. Para la Universidad de los Andes y para DeJusticia es necesario un

análisis detallado, estructurado y técnico de lo que está, lo que debería estar, lo que no está

y lo que no debería estar dentro del POS y del POSS. Lo anterior puede implicar o no una

depuración o un robustecimiento de la lista de medicamentos. Sin embargo, lo esencial

siempre va a ser el cotejo de estudios médicos, científicos y técnicos para la correcta

elaboración de dichos listados y la actualización estructural del POS.

15 Corte



de Colombia 15

VI. CONCLUSIONES Y PREGUNTAS

Como conclusiones se puede anotar que el grupo de expertos convergió en el punto de que

la CRES ha cumplido incipientemente con la orden decimoséptima en el ámbito formal, y

que ha incumplido totalmente con dicha orden en el ámbito material. A su vez se concluyó

que la CRES ha cumplido parcialmente la orden decimoctava el ámbito formal y ha cumplido

incipientemente con esta última en el campo material. Trasversalmente a todo lo anterior,

según los expertos la CRES ha incumplido de manera preocupante y reiterada con su

obligación de explicar las razones técnicas, médicas, logísticas y financieras para su

incumplimiento o cumplimiento incipiente o parcial de las mencionadas órdenes. Hay, sin

embargo, varias explicaciones sobre la mesa que ayudan a entender una posible

incapacidad de la CRES para llevar a cabo todo lo anterior y una posible serie de errores en

la justificación y precisión de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional.

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SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN

DE EXPERTOS

SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.

I. INTRODUCCIÓN3


largo de la segunda reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que

hace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y

decimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de

2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes diecinueve (19) de julio de 2011 a las dos de

la tarde en las instalaciones de la Corte Constitucional. A la reunión asistieron

representantes de DEJUSTICIA, de la UNIVERSIDAD JAVERIANA, de ASCOFAME, de la

ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, NUEVA EPS y ISS-CSR, de ASSOSALUD - CSR, de la

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, y de IFARMA.

El objetivo de la reunión fue seguir evaluando el cumplimiento de las órdenes citadas en

relación exclusivamente con el tema de los medicamentos. Para tal efecto, la Sala de

Seguimiento buscó crear unos criterios para poder ejercer una actual y una futura

evaluación de la labor de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en adelante “CRES”)

respecto de las órdenes en cuestión. A través de dicha evaluación se buscaría fijar el grado

de cumplimiento de la CRES en tres niveles (alto, medio y bajo) y en tres sentidos

(cumplimiento formal, cumplimiento material y razonabilidad en el tránsito del

cumplimiento formal al material). La evaluación actual, tema del primer informe, versa

sobre los acuerdos 003 y 008 del 2008 expedidos por la CRES. La evaluación futura, por su

parte y tal como se explicará más adelante, versará sobre el compromiso que adquirió el

Gobierno Nacional y la CRES en la audiencia pública realizada por la Corte Constitucional el

día siete (7) de julio de 2011, a saber, el de construir una metodología y el de realizar una

actualización integral de los planes de beneficio para antes del mes de diciembre del año en

curso.

En este sentido, en la segunda reunión de expertos se buscó abordar cuatro (4) temas: 1. Lo

que la Comisión de Expertos considera como un cumplimiento ideal de las órdenes

decimoséptima (17) y decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. 2. El grado de

cumplimiento razonable que la Corte Constitucional puede exigirle a la CRES para diciembre

del 2011 respecto a las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18) de la sentencia T-

760 de 2008 de acuerdo con los compromisos adquiridos por el Gobierno Nacional y dicha

Comisión (la CRES) en la audiencia pública del siete (7) de julio de 2011. 3. Los problemas

que enfrentará la CRES al momento de intentar cumplir las órdenes decimoséptima (17) y

decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. 4. El grado de cumplimiento que ha

presentado la CRES hasta el día de hoy en relación a las órdenes decimoséptima (17) y

decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. Adicionalmente a estos cuatro (4) temas, la

comisión de expertos volvió a abordar un debate que se había dado ya en la primera

reunión: el cuestionamiento del fundamento de las órdenes decimoséptima (17) y

3 Informe elaborado por los siguientes auxiliares ad honorem: Nicolás Alonso, Andrés López y Alejandro

Moya.

17 Corte



de Colombia 17

decimoctava (18). Por ser este un tema periférico (pero no por eso irrelevante), nos

referiremos a él en último lugar. Por ahora, pasaremos a resumir las discusiones que

tuvieron los expertos sobre los cuatro (4) primeros puntos.

II. LO QUE SE PODRÍA CONSIDERAR COMO UN CUMPLIMIENTO IDEAL DE LAS

ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760

DE 2008.

La Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional guió la segunda reunión de la Comisión de

Expertos hacia la construcción de una serie de criterios o parámetros óptimos para calificar

los actuales planes obligatorios de salud y para, seguidamente, proyectar la actualización

integral de los mismos.

En búsqueda de los criterios mencionados, la Corte Constitucional llegó a la mesa

proponiendo la comparación de los listados de medicamentos previstos en el POS y POSS

con el listado de medicamentos esenciales previsto en la lista de la Organización Mundial de

la Salud (de ahora en adelante “OMS”). Después de que la Comisión acogió dicha propuesta,

proveyó criterios adicionales, pues, a su juicio, la comparación propuesta por la Corte era

necesaria, mas no suficiente. A continuación explicaremos todos los criterios propuestos,

mencionaremos sobre cuáles hubo consenso y sobre cuáles no y profundizaremos sobre

aquel propuesto por la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional.

A. LISTADO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS

La Sala de Seguimiento sometió a discusión de la Comisión de Expertos la utilización de la

lista modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS como parangón y punto de partida

para actualizar el POS y el POSS. La sala consideró que un nivel de cumplimiento ideal de las

órdenes décimo séptima y décimo octava se daría con la racionalización de cada servicio

que se incluya, excluya o no incluya en el POS por parte de la CRES. Lo anterior se debería

efectuar a partir de una serie de criterios establecidos en la ley 100, a saber: el criterio

epidemiológico, el criterio demográfico y finalmente el criterio financiero.

La Sala es consciente de que este ejercicio no puede realizarse frente a todo el universo de

medicamentos existente y es por esto que la sala sugiere realizar un ejercicio relacional

entre el listado de medicamentos esenciales de la OMS y el plan de beneficios POS. La Sala

de Seguimiento de la Corte propuso como parangón el listado de la OMS pues consideró

que una forma rápida y adecuada de hacer una actualización y revisión integral de los planes

obligatorios de salud era, justamente, hacer un ejercicio con herramientas que ya tiene la

comunidad médica. Esto no sólo ahorraría tiempo, sino también recursos económicos. Sin

embargo, la sala aclaró que este ejercicio comparativo era una de los varios ejercicios

metodológicos que se deberían realizar en una actualización integral del plan de beneficios.

La lista de la OMS fue seleccionada por varias razones. Primero, fue con una de las listas de

la OMS con las que se construyó el paquete del POS y POSS en 1956, según refirió el

representante de IFARMA. Segundo, dicha lista se actualiza periódicamente. Por ende, se

considera que está al día y que, seguidamente, incluye los nuevos adelantos que quizá los

planes obligatorios de salud como el de Colombia desconocen. Tercero, la lista reúne los

medicamentos más básicos. Gracias a esto, lo que está contenido en dicha lista merece, en

principio, estar en cualquier plan de beneficios, aunque la Sala reconoce que pueden existir

variaciones de lo que se considera “esencial” entre países y regiones. Cuarto, la OMS cuenta

con gran prestigio dentro de la comunidad médica. Quinto y último, un listado como el de la

OMS permite a la Corte contrastar el POS y el POSS con un conjunto finito de medicamentos

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que, al ser finito, resulta manejable respecto al universo en principio infinito de productos

que existen y que se renuevan diariamente en el mercado nacional e internacional.

Una vez fue expuesta la propuesta de la Corte, la Comisión de Expertos aprobó el uso de

dicha lista con excepción del representante de IFARMA quien, por su parte y sin restarle

crédito a la calidad técnica y científica de la lista, arguyó que esta era, por un lado,

demasiado básica y que, por el otro, estaba sujeta a las presiones e intereses de la industria

farmacéutica.

Si bien el resto de los expertos aprobaron la utilización de dicha lista como un parangón,

aclararon que, como criterio, era algo necesario, más no suficiente. En este sentido, el

representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, secundado por el representante

de ASCOFAME, afirmó que “el parangón de medicamentos esenciales de la OMS, si no es

suficiente, es importante, necesario y útil”. La comparación entre listas de medicamentos es

sólo uno de los pasos que se deben dar dentro de un ejercicio complejo que demanda el

cruce y la valoración de la información que se extrae de dichas listas. No es suficiente tener

dos listados y enfrentarlos. Se requiere, por ejemplo, contar con pautas o criterios para

explicar por qué es adecuado que un medicamento esté en una lista y no esté en otra. De no

contar con estas pautas o criterios adicionales, la simple comparación carecería de toda

utilidad (de ahí su necesidad, más no su suficiencia). Estos criterios serán presentados en las

páginas siguientes. Por otro lado, los expertos (especialmente el representante de la

ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH) le aclararon a la Sala que si bien están de acuerdo con

utilizar el listado de la OMS, no están de acuerdo con pensar que dicho listado es útil pues

resulta finito en contraposición a un mercado infinito de medicamentos. Para todo ellos es

claro que el mercado nacional, e incluso internacional, es finito y, por ende, manejable

como parangón. De ahí nace una de las primeras propuestas de la Comisión: la utilización de

listas adicionales.

B. LISTAS ADICIONALES

De la discusión sobre la finitud o infinitud del mercado de medicamentos surgió la

propuesta de incluir otros parangones adicionales al de la OMS. Estos nuevos parangones, al

igual que el anterior, servirían como referentes para el ejercicio relacional que sugiere la

Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional. Bajo esta idea, la CRES no sólo tendría que

comparar el POS y el POSS con la lista de la OMS. Tendría, además, que comparar dichos

planes con la lista de productos que tienen registro INVIMA, o que están a la espera de

hacer parte de dicho registro, aquellos que están en la lista de la “Food and Drugs

Administration” (de ahora en adelante “FDA”) y aquellos que están disponibles en el

mercado europeo. Esto fue sugerido por el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES

VIH y respaldado por el representante de IFARMA, quien, reiteró el carácter finito de los

mercados nacionales e internacionales.

Terminada la discusión sobre los parangones, la Sala de Seguimiento pasa a estudiar la

adopción de otros criterios dejando en claro cómo la creación y recopilación de las listas de

medicamentos es el primer paso dentro del ejercicio que debe realizar la CRES pues, a su

juicio, estas listas contienen gran parte de la información que debe ser analizada y cruzada

con la ayuda de los demás criterios que ahora pasamos a explicar.

C. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

Al igual que en la primera reunión, la Comisión de Expertos fue enfática en señalar que el

criterio o la herramienta principal para evaluar, reconstruir y actualizar el POS y el POSS

19 Corte



de Colombia 19

debía ser el perfil epidemiológico de la población colombiana. A juicio de todos los expertos

(exceptuando al representante de IFARMA, para quien el POS y POSS no están

desactualizados puesto que el perfil epidemiológico nacional no ha variado en las últimas

décadas) este es, quizá, el criterio o la herramienta más importante. El representante de

ASCOFAME, por ejemplo, argumentó que los mejores indicadores para determinar una

buena actualización del POS debían construirse con base en el perfil epidemiológico de la

población y con base en la efectividad de los medicamentos disponibles. Para esta entidad,

un listado de medicamentos que sea construido sin considerar a cabalidad el perfil

epidemiológico, siempre va a tender a ser un listado de medicamentos incapaz de solventar

los problemas de salud de un grupo poblacional específico. A esta opinión se sumó el

representante de ASSOSALUD, para quien la ausencia de un perfil reciente impide dar

cuenta de las verdaderas necesidades del país en materia de salud. Incluso, afirmó el

experto, el perfil que tenemos impide dar cuenta de las necesidades de la propia Bogotá.

Para él, el perfil epidemiológico debe ser construido con un enfoque regional pues los

planes obligatorios de salud “nunca van a estar actualizados ni ajustados a lo que exige el

sistema”, a menos que “se sujeten a factores epidemiológicos propios de la población

teniendo en cuenta que las condiciones que se presentan en el Caribe, en el Pacifico, en la

Amazonia, en los Llanos y en el Centro son diferentes”.

Sin embargo, y he aquí un punto fundamental, el perfil epidemiológico, al igual que los

parangones, es un criterio necesario, más no suficiente. Un plan obligatorio de salud ideal

no puede construirse solamente partiendo de un buen perfil epidemiológico. Además de

conocer cuáles son enfermedades de las que sufre la población colombiana y cuáles son sus

índices de mortalidad y morbilidad según sexo y edad, es necesario, según el representante

de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, conocer las normas farmacológicas, las

presentaciones y las concentraciones de los medicamentos adecuadas para tratar una u otra

enfermedad. Este paso, a juicio de la Comisión de Expertos, resulta fundamental, pues, a la

hora de construir una lista de medicamentos, no sólo es necesario conocer las

enfermedades a tratar, sino que también resulta vital saber cuáles son los medicamentos

más adecuados para hacerlo. Dicho paso, como ya anotamos, requiere estar precedido, a su

vez, de un manejo riguroso de las listas de medicamentos disponibles en Colombia y otros

países.

D. NORMA FARMACOLÓGICA

La norma farmacológica es la pauta en tratamientos y medicamentos respecto a una

enfermedad concreta. A través de ésta se logra establecer qué tratamiento y qué

medicamento (entendiendo por medicamento un compuesto químico sin denominación

comercial o fabricante exclusivo) logra curar o, al menos, tratar una enfermedad. A la hora

de manejar un perfil epidemiológico y un conjunto de listas de medicamentos, el

representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, propuso tener presente la norma

farmacológica pues sólo a través de ella se puede cruzar adecuadamente la información

entre lo que hay y lo que el país necesita. No tener todos los productos comerciales en el

POS y POSS puede llegar a ser grave, pero jamás tan grave como, por ejemplo, no tener más

del 70% de las normas farmacológicas necesarias para combatir las enfermedades de las

que adolece un grupo poblacional.

E. CONCENTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Como anotamos unos párrafos arriba, otro de los criterios importantes para la Comisión de

Expertos, y especialmente para el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, tiene

que ver con la concentración de los medicamentos. A juicio de la mesa, es fundamental

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saber y recetar la concentración adecuada de un medicamento respecto de una enfermedad

concreta pues no toda concentración es capaz de cumplir su propósito. Algunas veces se

requiere de concentraciones bajas y otras veces se requiere de concentraciones altas. Si no

se analiza este criterio, es probable que cuando se construya el listado de medicamentos se

excluyan algunas concentraciones que son vitales para tratar unas enfermedades.

F. PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Al igual que ocurre con las concentraciones de los medicamentos, hay casos en los que sólo

una de múltiples presentaciones físicas de un medicamento resulta útil para tratar una

enfermedad. A la hora de mirar los listados de productos disponibles para seleccionar cuáles

de ellos harán parte de los planes obligatorios de salud, es indispensable conocer qué

presentación es útil para tratar las enfermedades de un grupo poblacional.

G. EFECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

Otro de los criterios propuestos por el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH y

por el representante de ASSOSALUD tiene que ver con la efectividad de los medicamentos.

Estas entidades le recordaron a la Sala de Seguimiento cómo en muchas ocasiones le dan a

un paciente un medicamento y no otro que, a pesar de ser más efectivo según varios

estudios médicos, está por fuera de los planes obligatorios de salud pues resulta más

costosa. Esto no sólo perjudica al paciente, sino también al sistema. Cuando una

enfermedad no es curada pueden ocurrir dos cosas: (i) el paciente seguirá reclamando

medicamentos por un largo periodo de tiempo o (ii) el paciente se sigue enfermando hasta

el punto de convertirse en un paciente de alto costo; caso en el cual, seguramente,

requerirá más y más costosos medicamentos. En cualquier de estos dos escenarios, el

sistema de salud sale perdiendo en términos económicos. La construcción de un plan

obligatorio de salud necesita, pues, reunir los medicamentos más efectivos para garantizar

una mejor prestación del servicio del salud y para dar un mejor manejo a los recursos.

H. ÍNDICE DE RECOBROS

Incluir los medicamentos que presentan un mayor índice de recobros ante el FOSYGA en los

planes obligatorios de salud fue un tema muy polémico. A lo largo de la discusión se dio un

enfrentamiento entre IFARMA y la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA. La primera de estas

entidades sostuvo que asumir dicho criterio sería equivalente a premiar a la industria

farmacéutica pues esta se ha esforzado por sacar a sus mejores y más costosos productos

del POS y del POSS ya que le resulta más rentable que estos sean comprados directamente

por el paciente o por el FOSYGA. La segunda entidad, por el contrario, sostuvo que la

adopción de dicho criterio no beneficiaría a la industria farmacéutica gracias a que cuando

un medicamento deja de ser NO POS para pasar a ser POS o POSS, baja de precio pues debe

atravesar por un proceso de negociación con el Gobierno Nacional. Después de que cada

parte explicó reiteradamente su posición, la Comisión de Expertos llegó a un acuerdo sobre

el particular: el índice de recobros no debe ser propiamente un criterio. Por el contrario,

debe ser una fuente de sospecha. Cuando un medicamento NO POS está siendo altamente

recobrado, debe estudiarse, más no aprobarse de manera inmediata, su vinculación al POS y

al POSS.

I. CARGA DE ARGUMENTACIÓN

Como ya se ha esbozado en algunos apartes, la propuesta elaborada por la Sala de

Seguimiento no se remite exclusivamente a una comparación entre listados de

21 Corte



de Colombia 21

medicamentos, perfil epidemiológico, normas farmacológicas, índice de recobros,

concentración y presentación de medicamentos y efectividad de los mismos, sino que

además tiene que ver con un ejercicio más exigente. La comparación debe estar

acompañada de una carga de argumentación. Dicha carga tiene que ver con poder justificar

por qué un medicamento está dentro o fuera del POS y POSS a la luz de todos los demás

criterios ya señalados. Esta exigencia busca ofrecer claridad, seguridad y transparencia

sobre listado de medicamentos de los planes obligatorios de salud, pues, tal como lo

expresó en reiteradas ocasiones el representante de IFARMA, hay grandes posibilidades de

que el POS y el POSS estén actualizados o no estén tan desactualizados como se piensa. En

ese sentido, la carga de argumentación, tal como lo afirmó la representante de DeJUSTICIA,

tiene gran importancia en tanto “puede suceder que efectivamente el POS y el POSS estén

actualizados, sin embargo no es claro para todos. Es necesario hacer hincapié en la carga

argumentativa que debe materializarse como una forma de estabilizar el sistema”. Así las

cosas, el cumplimiento de este criterio (que permea todo el sistema) permite asegurar que

el POS y el POSS se reconstruyan y actualicen integralmente.

Finalmente, la Sala de Seguimiento de la Corte cerró el tema mencionando cómo la carga o

exigencia argumentativa que debía cumplir la CRES a la hora de pretender justificar las

eventuales diferencias entre los listados de los planes obligatorios de salud y los listados

previstos en los demás instrumentos nacionales e internacionales a la luz de todos los

demás criterios ya mencionados, se incrementaba si se trataba de medicamentos NO POS y

NO POSS. Es decir, cuando la CRES se refiera a aquellos medicamentos que no están

incluidos en los planes obligatorios de salud, debería argumentar de manera más amplia y

rigurosa por qué dichos medicamentos deben permanecer no incluidos.

Una vez terminada la presentación de los criterios que, a juicio de la Comisión de Expertos,

pueden llegar a componer la metodología necesaria para reconstruir y actualizar

integralmente un plan obligatorio de salud ideal, pasamos a estudiar el compromiso

asumido por la CRES en la Audiencia Pública del 7 de julio del año en curso para estudiar y

entender cómo la Corte Constitucional planea modular sus órdenes con el objetivo de

establecer exigencias razonables para diciembre de este año.

III. EL GRADO DE CUMPLIMIENTO RAZONABLE RESPECTO A LAS ÓRDENES

DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

DE ACUERDO CON LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS POR DICHA COMISIÓN

(CRES) EN LA AUDIENCIA PÚBLICA DEL SIETE (7) DE JULIO DE 2011.

De acuerdo con los compromisos adquiridos por el Gobierno Nacional y la CRES en la

Audiencia Pública celebrada el 7 de julio de 2011, ésta debe tener una metodología para

actualizar integralmente los planes obligatorios de salud.

En primera instancia, la Comisión de Expertos encontró las siguientes herramientas que

podría utilizar la CRES para la realización de la actualización integral del Plan de Beneficios:

1. Sistema de Vigilancia del Sistema de Salud (de ahora en adelante “Sivigila”). 2. Registro

Individual de la Prestación del Servicio de Salud (de ahora en adelante “RIPS”).

A. SIVIGILA

Los representantes de DeJusticia, de la Federación Médica Colombiana, de IFARMA y de

ASCOFAME, coinciden en la importancia que tiene el Sivigila como medio de información de

las enfermedades de notificación obligatoria, a saber, aquellas infectocontagiosas o

trasmisibles. Su utilización puede dar luces sobre algunas de las enfermedades que aquejan

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a los colombianos. Sin embargo, dicho sistema no ayuda a suplir todos los vacíos que deja

un perfil epidemiológico desactualizado pues sólo se trata de un porcentaje de las

enfermedades presentes en un grupo poblacional. El representante de ASCOFAME advirtió

que de usarse este sistema de información habría que mejorar la manera en que se llevan a

cabo los registros ya que de no hacerlo, la información obtenida no sería lo suficientemente

precisa y veraz toda vez que actualmente existen varios subregistros y problemas de

sistematización.

B. RIPS

El representante de ASSOSALUD afirmó que otro criterio importante de información podría

ser aquel suministrado por los RIPS puesto que dicho registro individual de enfermedad

debe, en teoría, ser diligenciado por todos los médicos (sean estos prestadores de servicios

públicos en salud, privados o independientes). En ese sentido, le sugirió a la Corte y la

Comisión de Expertos valerse de los registros existentes para obtener un conocimiento

pleno sobre cuáles enfermedades están presentes en el país. Sin embargo, algunos

miembros de la Comisión resaltaron que, a pesar de ser esta una buena idea, debía

matizarse pues no todos los médicos que deberían diligenciar los RIPS lo están haciendo. Es

decir, en caso de que la CRES utilice esta herramienta con el ánimo de suplir el vacío que

deja un perfil epidemiológico desactualizado, debe hacer hincapié en que la misma debe ser

manejada con cuidado y debe ser mejorada.

IV. LOS PROBLEMAS QUE ENFRENTARÁ LA CRES AL MOMENTO DE INTENTAR

CUMPLIR LAS ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA

SENTENCIA T-760 DE 2008.

Durante la discusión sobre qué entiende la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional

como un cumplimiento ideal de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18) y

durante la discusión sobre cuál es el grado de cumplimiento razonable que dicha

Corporación puede exigirle a la CRES para diciembre de este año, aparecieron tres (3) temas

problemáticos aparte de aquellos relativos al perfil epidemiológico y los parangones;

problemas que ya fueron explicados páginas arriba. Estos son: 1. La existencia de una crisis

informática en el registro de recobros al FOSYGA. 2. La ausencia de una política de

regulación de precios en el área de medicamentos. 3. La existencia de zonas grises en los

listados del POS y del POSS.

A continuación relataremos de manera sucinta lo que se dijo sobre cada uno de los

anteriores puntos:

A. CRISIS INFORMÁTICA EN MATERIA DE RECOBROS

Durante la deliberación de los expertos, la existencia de una crisis informática en el sector

salud fue un tema de suma importancia. Todas las entidades presentes manifestaron su

preocupación al respecto. Dicha crisis fue definida como una deficiencia en el proceso de

intercambio de información entre el Ministerio de la Protección Social y las demás entidades

estatales, particularmente, la CRES y el FOSYGA. Por un lado, no se conocen todos los

registros sobre el número de recobros, su valor, los tipos de medicamentos recobrados, etc.

y, por otro lado, hay, según el representante de IFARMA, una disonancia entre lo que

aparece en los registros físicos o impresos y lo que aparece en los registros magnéticos.

23 Corte



de Colombia 23

El representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIA le demostró a la Sala la magnitud

del problema. Sostuvo, junto con IFARMA, que al interior del Consorcio FIDUFOSYGA la

información magnética no coincidía con la información física. Además de esto, mencionó

que durante el último año, aproximadamente tres mil (3000) registros de recobros POS,

fueron registrados como si fueran NO POS y que más de dos mil doscientos (2200) fueron

aprobados sin ser completamente evaluados. Es tan dramática y nociva la crisis, que el

representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA le sugirió a la Corte ordenar la

publicación y depuración de esa información. Si esto se logra, la Corte podría utilizar

después toda la información como criterio para medir el éxito o fracaso de la eventual

actualización y reconstrucción del POS y POSS. Como punto seguido, la FEDERACIÓN

MÉDICA COLOMBIANA también enfatizó la necesidad de constatar empíricamente la

información existente pues existen, además, dudas sobre su veracidad. Sin embargo, la

Comisión de Expertos recordó la dificultad de dicha labor pues la información a depurar y

constatar es muy extensa.

B. REGULACIÓN DE PRECIOS

La representante de DeJusticia preguntó a los médicos y a los epidemiólogos presentes si

era factible considerar la regulación de precios como una solución al problema de los

recobros. Como respuesta a su pregunta, casi todas las entidades respondieron que era un

tema bastante difícil de manejar pero que evidentemente la CRES y el Gobierno Nacional

deberían considerarlo para aliviar el escalamiento de precios en dicho sector. A juicio de la

Comisión de Expertos, los altos índices de recobros de medicamentos podían no ser

consecuencia directa de un POS y un POSS desactualizado. Sí podían, en cambio, ser

consecuencia de una política flexible en materia de precios pues dicha omisión o

complacencia del Estado, en los términos del representante de IFARMA, le permitía a las

farmacéuticas jugar con el sistema y tomar provecho perverso de él sacando sus productos

del POS y POSS para pasarlos al NO POS y poder beneficiarse de los recobros.

C. ZONAS GRISES

Una de las grandes preocupaciones de todos los expertos presentes fue el tema de las

“zonas grises” en los listados del POS y del POSS. En términos prácticos, las “zonas grises”

pueden ser definidas como aquellos grupos de medicamentos, servicios y dispositivos que

resultan necesarios para facilitar la prestación de otros medicamentos pero que no

aparecen explícitamente en las listas de los planes obligatorios de salud. Este es el caso

puntual de jeringas, consultas médicas, asistencias psicológicas, gasas, entre otros. Todas las

entidades estuvieron de acuerdo en que dichas zonas son un gran problema para el sistema

al contribuir a su crisis financiera pues terminan por llevar al recobro cosas que no lo

merecen.

Desafortunadamente, este fue un tema que no se alcanzó a debatir durante la segunda

reunión, sin embargo, quedó registrado como el primer punto de discusión en la siguiente

sesión.

V. EL CUESTIONAMIENTO DEL FUNDAMENTO DE LAS ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA

(17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.

El representante de IFARMA fue muy contundente a la hora de presentar su reparo hacia el

fundamento de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18). A pesar de aceptar que

desde una perspectiva jurídica es importante actualizar y depurar el POS y POSS para

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delinear el alcance del derecho a la salud, el representante de dicha entidad, tal como lo

manifestó en la primera reunión, explicó cómo la Corte Constitucional hizo un mal

diagnóstico de las causas del problema del sistema de salud y, por ende, le va a quedar

imposible solucionarlo. Para IFARMA, el problema del disparo en los recobros de

medicamentos NO-POS no se explica por la desactualización de los planes obligatorios de

salud. Bajo su criterio, el POS y POSS están actualizados pues, a pesar de haber sido creados

hace más de 50 años, siguen teniendo vigencia pues el perfil epidemiológico de la población

colombiana no ha sufrido mayores alteraciones desde ese entonces.

Sin embargo, la representante de DEJUSTICIA, le explicó al representante de IFARMA que las

órdenes por él cuestionadas hacían parte de un conglomerado de órdenes y que por ende

era obvio que, exclusivamente a través de ellas dos, no se podía pretender solucionar de

manera definitiva la crisis del sistema de salud. Igualmente, le aclararon a IFARMA que para

la Corte la desactualización sí es un verdadero problema y que no es competencia de la Sala

de Seguimiento, ni de la Comisión de Expertos, cuestionar los mandatos de la sentencia T-

760 de 2008.

25 Corte



de Colombia 25

TERCER INFORME DE LA COMISIÓN DE

EXPERTOS

SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.

I. INTRODUCCIÓN4


largo de la tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que

hace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y

decimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de

2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes dos (2) de agosto de 2011 a las dos (2) de la

tarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes de

DEJUSTICIA y de la UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (de ahora en adelante “UNIANDES”), de la

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, de la ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE EMPRESAS DE

MEDICINA INTEGRAL (de ahora en adelante “ACEMI”), y del Departamento de Química

Farmacéutica de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia (de ahora

en adelante “UNACIONAL”).

La reunión tuvo dos objetivos. Primero, se quiso seguir avanzando en la graduación del

cumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en

adelante “CRES”).

Segundo, se quiso seguir avanzando en el acompañamiento que la Sala de Seguimiento de la

Corte Constitucional pretende hacerle a la CRES de aquí a diciembre de este año. Esto con la

idea de vigilar la actualización integral de los planes obligatorios de salud POS y POSS.

Para poder cumplir con lo anterior, la Comisión de Expertos se concentró en analizar y en

depurar un conjunto de preguntas que le presentó la Sala de Seguimiento con la idea de

esbozar los indicadores de cumplimiento a través de los cuales la Corte, mediante autos,

planea evaluar el grado de cumplimiento de la CRES en el corto y mediano plazo.

El conjunto de preguntas que la Sala de Seguimiento le presentó a la Comisión de Expertos

apunta a la construcción de tres (3) tipos de indicadores: 1. Indicadores de estructura. 2.

Indicadores de procedimiento. 3. Indicadores de resultado. Según lo expuso la misma Sala

de Seguimiento, los indicadores son “(…)medidas estadísticas utilizadas para sintetizar datos

complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para tomadores de

políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta de manera

clara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores de

políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Ahora

recordaremos qué entiende la Sala de Seguimiento por cada tipo de indicador.

Por indicadores de estructura se hace referencia “(…) a instrumentos formales en los que el

gobierno nacional o la entidad regulatoria definen objetivos, un marco normativo, una

4 Relatoría elaborada por los siguientes auxiliares ad honorem: Andrés López, Nicolás Alonso, Alejandro Moya y María

Fernanda Posada.

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estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma, y unos indicadores de desempeño

con el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los logros”. Estos

indicadores tratan, a grandes rasgos, de la creación de una metodología cuyo acatamiento

es indispensable para poder emprender acciones exitosas que lleven al cumplimiento

material de las órdenes mencionadas. Si hay incumpliendo respecto a estos primeros

indicadores, habrá un incumpliendo general e inevitable de todos los demás.

Por indicadores de procedimiento no se hace una referencia a “un documento o instrumento

formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho instrumento por la entidad

gubernamental o regulatoria”. Por estos indicadores se hace referencia a los primeros pasos

que la entidad encargada toma una vez tiene claro qué hacer. Sin entrar a considerar los

efectos sobre la realidad de dichas acciones, lo que evalúan estos indicadores es, por un

lado, la mera toma de acciones y, por el otro, la conexión entre dichas acciones y la

metodología que les antecede. Nuevamente, sin el cumplimiento de este grupo de

indicadores es imposible hablar de un cumplimiento del grupo siguiente: los indicadores de

resultado.

Por indicadores de resultado se entienden aquellos que “describen los logros, individuales y

colectivos, que reflejan el grado de realización de un derecho humano en un determinado

contexto”. Es decir, son aquellos indicadores a partir de los cuales finalmente se van a

evaluar los efectos prácticos y tangibles de la metodología y de las acciones emprendidas

por la institución encargada de cumplir las órdenes de la Corte Constitucional.

Una vez el conjunto de preguntas le fue entregado a la Comisión de Expertos, esta pasó a

leerlo y posteriormente a analizarlo y comentarlo. A continuación resumimos las discusiones

más importantes.

Antes de ahondar en las discusiones que se tuvieron respecto a cada grupo de indicadores,

expondremos algunas de las discusiones generales que involucran a todos los grupos.

II. DISCUSIONES GENERALES

La primera y más importante de las discusiones sobre los indicadores que podría crear la

Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional tiene que ver con el origen y el fundamento

de los mismos. Los indicadores que van a ser adoptados se nutren de las obligaciones y

consideraciones previstas en la ley 100 de 1993, en la ley 1438 de 2011, en la sentencia T-

760 de 2008 y en las reuniones que se sostuvieron con el Ministerio de la Protección Social,

con el Ministerio de Hacienda, con la CRES y con la Comisión de Expertos. Ante la pregunta

de la representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES por una eventual adición de nuevas

obligaciones, la Sala de Seguimiento argumentó cómo, si bien algunas de las preguntas

previstas en el documento entregado parecen no tener origen directo en la Sentencia T-760

de 2008, apuntan a la creación de criterios que se pueden extraer de dicha providencia, de

la legislación y de las diversas reuniones que ha sostenido la Corte con las instituciones

cercanas al sector salud. Gracias a esto, no son obligaciones nuevas sino, por el contrario,

“recalibraciones” de obligaciones preexistentes y previstas en la Sentencia T-760 de 2008.

La segunda discusión que se tuvo en la Comisión de Expertos versó sobre la distinción entre

“metodología” e “instrumento”. Para la Comisión resultó confuso que la Sala de

Seguimiento recomendara la adopción de una metodología y, además, de un instrumento.

La sala aclaró que la metodología es el plan de acción y el instrumento, que se denomina de

tal manera para poder recopilar un eventual acuerdo de la CRES o una eventual ley, es la

ejecución formal de dicho plan de acción. Sin embargo, si bien son dos cosas diferentes,

27 Corte



de Colombia 27

pueden coincidir. Es posible y aceptable, tal como lo expresó la representante de

DEJUSTICIA y de UNIANDES, que la entidad encargada de cumplir las órdenes de la Corte

integre en un solo documento la metodología y el instrumento.

Una tercera discusión que se tuvo en la Comisión giró alrededor de porqué se habla de las

entidades gubernamentales y regulatorias en lugar de la CRES. A esta pregunta, realizada

por ACEMI, la Sala de Seguimiento respondió que es posible que la CRES no sea la única

responsable de cumplir las órdenes decimoséptima y decimoctava de la Sentencia T-760 de

2008 pues dicha entidad no trabaja aisladamente y depende de instituciones tales como el

Ministerio de la Protección Social. Debe, entonces, dejarse la puerta abierta para que la

pregunta pueda ser realizada pensando en, por ejemplo, la gestión del Ministerio de la

Protección Social.

Una cuarta discusión, también por iniciativa de ACEMI, giró alrededor de los criterios

seleccionados por la Sala de Seguimiento a la hora de buscar evaluar el cumplimiento de las

órdenes a través de sus tres (3) tipos de preguntas e indicadores. Si bien es claro que los

criterios (como, por ejemplo, el perfil epidemiológico o la lista de medicamentos esenciales

de la OMS), al igual que los eventuales indicadores, nacen de la legislación vigente, de la

jurisprudencia de la Corte Constitucional y de las diversas reuniones que ha sostenido la Sala

de Seguimiento con instituciones cercanas al sector salud, no resulta claro por qué en

algunas de las preguntas se incluye un listado más extenso que en otras. La Sala de

Seguimiento se percata de este error y reconoce que, siempre y cuando sea pertinente,

todos los criterios deben ser exigidos de manera explícita. Aclarado este punto, ACEMI hace

una segunda pregunta: ¿por qué no se deja la puerta abierta a la aplicación de otros

criterios que, por el momento, no están en la lista de criterios de la Sala de Seguimiento

pero que, en un futuro, pueden estar? La sala respondió que dicha solicitud era razonable

siempre y cuando los criterios actuales fueran obligatorios y no reemplazables por otros.

III. INDICADORES DE ESTRUCTURA

En un primer momento, se discutió la necesidad de clarificar lo que se entiende por

“instrumento unificado”. Esta inquietud la presentó ACEMI. En respuesta a esto, la Sala de

Seguimiento señalo que, a través de dicho término, se refiere a la adopción de un único

instrumento que encierre toda la metodología y que, por ende, no tenga la necesidad de

remitirse a otros. El fundamento de esto se encuentra en la necesidad de evitar la

dispersión y abundancia de información que complica la comprensión adecuada del sistema

de salud.

Una segunda recomendación, giró alrededor de la necesidad de ampliar las preguntas de

metodología, especialmente en la dos (2) y la tres (3), para que no sólo cubran

medicamentos. Actualizar el POS teniendo en cuenta únicamente los medicamentos sería

un error de grandes magnitudes y por eso mismo, es esencial tener en cuenta los

procedimientos y los dispositivos. A juicio de ACEMI, ellos también hacen parte de la

actualización y revisión integral. Si bien los acuerdos 003 y 008 de 2008 desarrollaron estos

campos con mayor rigurosidad que el campo de medicamentos, todavía pueden hacerse

modificaciones y ajustes importantes.

Posterior a la discusión sobre la inclusión de procedimientos y dispositivos médicos, la

representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES planteó la necesidad de reformular la

pregunta que versa sobre el capítulo de participación en la metodología que ha de ser

diseñada. A su juicio, es un error exigirle a la comunidad médica pasar por un proceso de

agremiación para poder tomar parte en las discusiones sobre cómo actualizar y revisar

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integralmente los planes obligatorios de salud. La pregunta, entonces, no debería hacer

alusión a las organizaciones médicas sino a la comunidad médica en general.

Un cuarto debate tuvo lugar alrededor de qué término utilizar al hablar de mecanismos de

participación: ¿“afiliados” o “usuarios”? Para ACEMI esta distinción es bastante

problemática puesto que “afiliados” no es necesariamente un sinónimo de “usuarios.” Una

persona puede ser afiliada más no usuaria. Puede estar inscrita al sistema de salud y

disponer de él cuando lo necesite pero, también, existe la posibilidad de que nunca lo haga.

Los usuarios, por su parte, son afiliados que usan el sistema. Lo que la Sala de Seguimiento

pretendió hacer fue permitir una mayor inclusión ya que puede que se dé el caso que haya

un usuario no afiliado. Sin embargo, ACEMI le hizo caer en cuenta a la Comisión de Expertos

que con el uso del término “usuarios” también se excluye a un grupo importante de

personas. Gracias a esto, la comisión toma la decisión de incluir los dos términos.

Para DEJUSTICIA Y UNIANDES, es de suma importancia aclarar en la formulación de la

pregunta cuatro (4), que los objetivos de la metodología a corto, mediano y largo plazo,

sean medibles, calificables y cuantificables. Para dichas instituciones, muchas veces los

objetivos planteados no son verificables empíricamente y esto puede dificultar el

cumplimiento gradual de las órdenes impartidas.

Como última recomendación, ACEMI arguyó que no sólo se debe preguntar cuánto cuesta la

actualización y la revisión integral de los planes obligatorios de salud, sino que, además, se

debe, por un lado, tener en cuenta lo que cuesta crear la metodología y, por el otro,

garantizar la apropiación de los recursos necesarios para costear la actualización, revisión

integral y creación de dicha metodología.

IV. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO

En un segundo momento la mesa de trabajo se dedicó a analizar los indicadores de

procedimiento propuestos por la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional. Si bien en

total son trece (13), durante la presente sesión se hizo lectura y referencia únicamente a los

primeros siete (7).

El indicador tres (3), que versa sobre la comparación con la Lista Modelo de medicamentos

esenciales de la OMS, fue objeto de crítica por parte de ACEMI pues dicha asociación no

entiende por qué se hace énfasis en farmacéuticos.. Las representantes de ACEMI resaltaron

la importancia de tener en cuenta otras listas que versen sobre procedimientos e

intervenciones médicas. Al no tenerlas a la mano, se comprometieron a buscarlas y

presentarlas ante la Corte con la idea de crear nuevos parangones adicionales al de la OMS.

(Este estudio fue allegado por ACEMI y reposa en el expediente de la Sala de Seguimiento)

Frente al tema de los recobros, que resulta central en estos indicadores, la Sala de

Seguimiento presentó la causa que llevó a tener en cuenta dicho parangón y, seguidamente,

evidenció el interrogante al que se enfrenta la Corte: ¿Cuáles son los “proxis” utilizados por

la sala para generar una carga argumentativa más solida sobre las razones que justifican las

no inclusiones, inclusiones o exclusiones de servicios médicos? Frente a esto, la Sala acoge

lo trabajado y propuesto por la CRES al crear una metodología que tomó el estudio de las

100 moléculas más recobradas, y de ahí tomó 30, después pasó a 12, y por último incluyó en

el acuerdo 008 un número de 8 medicamentos.

Frente a dicha exposición se presentaron varias respuestas. Por un lado, el representante de

UNACIONAL manifestó su inconformismo en razón de que los recobros no son criterios

contenido en la ley, y por el contrario resultan ser un premio a los recobros. Para una de las

representantes de ACEMI, resulta ser un criterio no explícito y que puede terminar

29 Corte



de Colombia 29

premiando a tecnologías no necesarias y no esenciales. Además, se configura un

desequilibrio puesto que no se comparan los 30 medicamentos propuestos con otros

procedimientos que podrían ser introducidos y resultar más provechosos. Plantea como

ejemplo de ello y como ya lo mencionamos, el uso de parangones de procedimientos e

intervenciones médicas no farmacéuticas con fines preventivos. Para la representante de

DEJUSTICIA y de UNIANDES, es importante profundizar en la carga argumentativa, pero no

por ello desconocer que este indicador puede generar incentivos peligrosos.

Adicionalmente sobre el tema de los recobros, los representantes de la FEDERACIÓN

MÉDICA COLOMBIANA sugirieron que no se tomen en cuenta los 30 medicamentos y

servicios médicos más recobrados sino los 100 más recobrados. Esto con la idea de incluir

medicamentos que no necesariamente son los más costosos, pero que si son recobrados

con bastante frecuencia y que pueden tener gran impacto epidemiológico. Según estos

representantes, al contemplar sólo los 30 más recobrados se estaría teniendo en cuenta

sólo los biotecnológicos. La representante de ACEMI comparte dicha preocupación; no

obstante, advierte sobre la posibilidad de que la CRES no logre realizar dicho ejercicio pues

tiene recursos y personal limitado. A su juicio, de nada sirve realizarle exigencias a la CRES

que no pueda cumplir. La FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIA respondió que, si bien puede ser

más trabajo, no es tanto como parece pues ya que con un solo estudio se pueden cubrir

varios medicamentos.

V. INDICADORES DE RESULTADO

Para ACEMI existe la posibilidad de que las preguntas y los indicadores de resultado no den

completa razón del cumplimiento material de las órdenes pues existen diversos e

importantes factores externos que pueden, eventualmente, anular, aumentar o disminuir

los posibles resultados prácticos de las acciones de la CRES. Hay, por ejemplo, muchos

eventos ajenos a la CRES que pueden reducir las tasas de mortalidad y morbilidad como, por

ejemplo, la construcción de una mejor infraestructura sanitaria. Esto, por ende, haría pensar

que las acciones de la CRES fueron exitosas cuando, en la realidad, no lo fueron. La

actualización y la revisión integral del POS y del POSS no son las únicas acciones que inciden

en el mejoramiento de la salud de los colombianos, pero las preguntas y los indicadores de

resultado desconocen esta realidad. Su utilidad según esta experta resulta entonces

cuestionable.

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CUARTO INFORME DE LA COMISIÓN DE

EXPERTOS

SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.

I. INTRODUCCIÓN5


largo de la cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace

la “Sala de Seguimiento” al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava

(18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de 2008. Esta

reunión se llevó a cabo el día martes dieciséis (16) de agosto de 2011 a las dos (2) de la

tarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes de

DEJUSTICIA y de la UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (de ahora en adelante “UNIANDES”), de la

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE EMPRESAS DE MEDICINA INTEGRAL (de ahora en adelante

“ACEMI”), del INSTITUTO PARA LA INVESTIGACIÓN DEL MEDICAMENTO EN LOS SISTEMAS

DE SALUD (de ahora en adelante “IFARMA”), de la UNIVERSIDAD JAVERIANA y de la

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA, y de la ASOCIACIÓN DE

PACIENTES VIH, NUEVA EPS y ISS-CSR (de ahora en adelante “PACIENTES VIH”).

La reunión tuvo un objetivo principal: determinar cómo cambió el panorama frente al plan

de actualización integral de los planes obligatorios de salud (de ahora en adelante “POS”)

con los anuncios del Gobierno Nacional sobre la emisión de un nuevo plan de beneficios

basado en patologías en el primer semestre de 2012. A partir de las declaraciones del

Presidente de la República y del Ministro de la Protección Social la Sala de Seguimiento

propuso como tema la posible reformulación del conjunto de parámetros de cumplimiento

referidos a la orden de actualización integral del POS. La Sala ha venido trabajando sobre

dichos parámetros con el ánimo de construir un auto a través del cual se determine el grado

de cumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en

adelante CRES) respecto de la orden decimoséptima (17) de la Sentencia T-760 de 2008 y al

mismo tiempo se fijen los estándares de lo que sería un nivel de cumplimiento alto para una

eventual actualización integral del POS a finales de 2011.

Para poder cumplir con lo anterior, la Comisión de Expertos volvió a estudiar el conjunto de

parámetros diseñados por la Sala de Seguimiento.

Para efectos prácticos, este informe empezará con unas precisiones conceptuales. Posterior

a ello, se relatará la discusión sobre qué hacer a la luz de las recientes declaraciones del

Gobierno Nacional. Como tercer y último punto, se anotarán las observaciones puntuales

que hicieron los expertos a los parámetros de cumplimientos sobre los que ya venían

trabajando en reuniones pasadas.

5 Relatoría elaborada por los siguientes auxiliares ad honorem: Andrés López, Nicolás Alonso, Alejandro Moya y María

Fernanda Posada.

31 Corte



de Colombia 31

II. ACLARACIONES CONCEPTUALES:

Para evitar las múltiples interpretaciones que se le pueden dar a los parámetros de

estructura, procedimiento y resultado, es necesario hacer una síntesis de las aclaraciones

conceptuales que la Sala ha hecho al respecto.

Los indicadores son entendidos como “(…)medidas estadísticas utilizadas para sintetizar

datos complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para tomadores de

políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta de manera

clara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores de

políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Los parámetros de

cumplimiento son pasos previos a la formulación de indicadores. En vez de ser medidas

estadísticas, son preguntas que apuntan a generar datos relevantes. En este sentido, y al

igual que los indicadores, se dividen en parámetros de estructura, procedimiento y

resultado. Los parámetros de estructura hacen referencia “(…) a instrumentos formales en

los que el gobierno nacional o la entidad regulatoria definen objetivos, un marco normativo,

una estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma, y unos indicadores de

desempeño con el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los

logros”. Los parámetros de procedimiento no hacen referencia a “un documento o

instrumento formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho instrumento

por la entidad gubernamental o regulatoria”. Finalmente, los parámetros de resultado son

aquellos que “describen los logros, individuales y colectivos, que reflejan el grado de

realización de un derecho humano en un determinado contexto”. En otras palabras, son los

parámetros a través de los cuales se evaluarán los efectos prácticos y tangibles de la

metodología y de las acciones emprendidas por la institución encargada de cumplir las

órdenes de la Corte.

III. DISCUSIÓN SOBRE EL NUEVO PANORAMA QUE SE GENERA A PARTIR DE LAS

DECLARACIONES DEL GOBIERNO NACIONAL.

Se advierte en la reunión cómo a partir de las declaraciones hechas por el Ministro de la

Protección Social y por el Presidente de la República se puede inferir que el Gobierno

Nacional planea hacer dos cosas: 1. Actualizar integralmente el POS a finales de 2011. 2.

Emitir un nuevo plan de beneficios basado en patologías a comienzos de 2012. Esto

despertó en la Comisión de Expertos varias dudas.

La primera de estas, versa sobre la vigencia de la actualización integral que se va a efectuar

en diciembre de este año, según el Compromiso adquirido por el Gobierno Nacional y la

CRES en la Audiencia Pública del 7 de julio de 2011. Si el Gobierno Nacional planea expedir

un nuevo plan de beneficios el año que viene, ¿es posible que dicho plan remplace al

vigente sin importar si acaba de ser actualizado integralmente (bajo el supuesto de que

dicha actualización integral en efecto ocurra?

Otra de las dudas que surgió fue la siguiente: ¿Planea el Gobierno Nacional actualizar

integralmente el POS para después reestructurarlo? Esta posibilidad, como bien lo anotó la

representante de UNIANDES y de DEJUSTICIA, configuraría un mayor cumplimiento de la

Sentencia T-760 de 2008 pues la orden decimosexta (16) contempla la organización de los

planes de beneficio.

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Sea cual sea el escenario, y tal como afirmamos al comienzo de este informe, la Sala de

Seguimiento busca reducir las brechas interpretativas y normativas con el ánimo de

salvaguardar la debida prestación del derecho a la salud. Más importante aún, la Comisión

de Expertos es enfática en resaltar la importancia de la no regresividad en la prestación del

derecho. Para el representante de PACIENTES VIH la redefinición que planea el Gobierno

limita en un mayor grado la satisfacción del derecho a la salud pues excluye de manera

expresa las patologías que actualmente son cubiertas por el POS (lo que actualmente se

excluye son medicamentos, procedimientos y utensilios). A juicio del representante, se debe

plantear la preocupación sobre la regresividad del derecho a la salud en el rediseño del plan

de beneficios. Por otra parte, el representante de IFARMA advirtió que el proyecto que

propuso el Gobierno era un claro retroceso en términos de seguridad social y de

distribución del riesgo. Advierte, junto con el representante de PACIENTES VIH y con una de

las representantes de ACEMI, que resulta irrazonable pensar un POS como un listado

cerrado de patologías desde un punto de vista técnico puesto que es improcedente e

inconstitucional no tratar las patologías que estén fuera de dicha lista.

Sin embargo, para otra de las representantes de ACEMI, el POS por patologías es el mismo

POS que se tiene actualmente. Lo único que a su juicio varía es la forma de presentarlo. La

representante señaló que una nueva presentación del plan de beneficios podría ser más

comprensible y manejable para los usuarios y para la comunidad médica.

Ante estas dudas, la Comisión de Expertos consideró que era pertinente aplicar los

parámetros que habían sido diseñados en las reuniones anteriores para así guiar la debida

reorganización o rediseño del plan de beneficios. Seguidamente, surgieron tres (3)

propuestas para cumplir con el anterior objetivo: 1. Aclarar que dichos parámetros le son

aplicables tanto a la actualización integral que se piense hacer durante el 2011 como a la

reorganización o rediseño del plan de beneficios. 2. Modificar la redacción de aquellos

parámetros que son aplicables a la actualización y a la reestructuración para que se

entienda que son de obligatorio seguimiento en ambos casos. 3. Crear parámetros

exclusivos para la reestructuración o reorganización.

Después de deliberar, la Comisión de Expertos escogió la primera opción: los parámetros de

cumplimiento que se presentan en dicho instrumento aplican tanto a la actualización

integral como a la reorganización o reestructuración que el Gobierno planea hacer a

comienzos de 2012. Dicha equiparación, según el representante de PACIENTES VIH, recalca,

además, la obligación del Estado Colombiano de respetar el principio de no regresividad y

de no permitir, por ende, la creación de una política pública o instrumento que disminuya el

nivel de prestación de un derecho.

No obstante el acuerdo logrado, se dieron otras discusiones sobre la redacción de los

parámetros de cumplimiento. La primera de estas versó sobre el término “plan de

beneficios”. Las órdenes emitidas por la Corte Constitucional mediante su sentencia T-760

de 2008 utilizan frecuente, más no exclusivamente, el término Plan Obligatorio de Salud

(POS) en vez del término plan de beneficios. Sin embargo, el Gobierno Nacional, al declarar

su proyecto para el año entrante, habló de plan de beneficios y no de POS. Temiendo la

aparición de un argumento mediante el cual alguna entidad reguladora afirme que todas las

órdenes sobre el POS le son inaplicables pues ella, después del 2012, trabaja únicamente

con el plan de beneficios, los expertos consideran prudente utilizar siempre el término “plan

de beneficios” pues es más genérico y cobija el término “Plan Obligatorio de Salud”.

La segunda discusión, también semántica, trató de la utilización del término “plan de

beneficios basado en patologías” o simplemente “plan de beneficios”. Si bien la primera

opción parece ser más clara al hacer una referencia directa al proyecto del Gobierno

33 Corte



de Colombia 33

Nacional, la segunda recibió el apoyo de un número mayor de expertos. Por ejemplo, la

representante de UNIANDES y de DEJUSTICIA sostuvo que, al no ser extraña la forma

expedita y sorpresiva en la que el Gobierno hace y publica acuerdos y proyectos, es mejor

utilizar un término amplio que sea aplicable en varios escenarios y que no se restrinja sólo a

uno.

Con el ánimo de abrir un tercer debate, se discutió el tema de la priorización entre

patologías en el caso en que, efectivamente, se realice la reorganización o reestructuración

del plan de beneficios a comienzos de 2012. A esto, el representante de PACIENTES VIH

respondió que, a pesar de ser posible, era inconstitucional puesto que se estaría dando

mayor importancia a una enfermedad que a otra o mayor peso a un enfermo que a otro.

Esto, a su juicio, violentaría el derecho a la igualdad. Una de las representantes de ACEMI

sostuvo que en todos lo países se hace priorización teniendo en cuenta las patologías (para

que el Plan de beneficios responda al perfil epidemiológico); sin embargo este criterio de

priorización debe ser tan solo uno de los que define la conformación del plan, pues existen

otros criterios para tener en cuenta aspectos como la equidad, la cobertura a grupos

minoritarios y también el que las intervenciones salven vidas u otros valores de la sociedad

en su conjunto. Para esta experta sí era posible y sí era conveniente la priorización de

intervenciones asociadas a patologías, pues había una necesidad apremiante de distribuir

eficientemente los pocos recursos económicos con los que cuenta el sistema de salud. Sin

embargo, el criterio económico y de eficiencia es tan sólo uno de los que debe aplicarse

para la selección de lo que se va a cubrir con recursos públicos. Adicionó que, de hacer uso

eficiente de los recursos, podrían cubrirse más intervenciones para las diferentes

enfermedades y esto, finalmente, resultaría mejor para los usuarios del sistema.

Finalmente, el último punto debatido es aquel que versa sobre enfermedades huérfanas. El

Ministro de la Protección Social, dentro de las citadas declaraciones públicas, sostuvo que

en el nuevo plan de beneficios que planean crear serán incluidas todas las patologías menos

las enfermedades huérfanas (enfermedades poco frecuentes de las que adolecen menos de

cinco habitantes por cada diez mil). Esto, en concepto del representante de IFARMA, resulta

ser un grave retroceso en la prestación del derecho a la salud pues cualquier sistema de

salud se crea para atender y subsidiar a los enfermos que adolecen de las enfermedades

más graves, raras y costosas. A esta opinión se sumó el representante de PACIENTES VIH.

IV. RECOMENDACIONES PUNTUALES QUE SE LE HACEN A LOS PARÁMETROS DE

CUMPLIMIENTO

A parte de las recomendaciones generales y semánticas mencionadas, la Comisión de

Expertos hizo dos recomendaciones puntuales sobre la redacción de los parámetros de

resultado que le propuso la Sala de Seguimiento. La primera de estas recomendaciones fue

a la pregunta sobre cómo despejar las zonas grises en los planes obligatorios de salud. Una

de las representantes de ACEMI propuso adicionar la expresión “nivel tecnológico cubierto”

para que el parámetro quedara redactado así:

¿Se implementó en el instrumento una metodología para eliminar las ambigüedades,

lagunas y contradicciones sistémicas (zonas grises) y en especial se aclara de manera

explícita e inequívoca el nivel tecnológico cubierto del listado de medicamentos,

dispositivos, procedimientos, y demás servicios de salud incluidos en la actualización integral

de Plan de Beneficios, fundamentada en un criterio de clasificación científicamente aceptado

y garantizando la sostenibilidad financiera del Sistema?

La segunda recomendación fue hecha por el representante de ASCOFAME. El representante

afirmó que era vital incluir de forma específica la promoción y prevención en salud en los

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indicadores de resultado pertinentes. A su juicio, este tema, a pesar de su importancia, ha

quedado por fuera. No resulta, además, alentadora la situación cuando el Gobierno

Nacional promueve la creación de un plan de beneficios basado en patologías puesto que

dichas patologías tratan únicamente de enfermedades que ya se han apoderado de los

pacientes. Esta propuesta tuvo el apoyo de las representantes de ACEMI, quienes a su vez

informaron que habían enviado un posible parámetro para medir esto en los indicadores de

la corte.


GRUPO DE EXPERTOS 2

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

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(UNIVERSALIZACIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS)

El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo largo de

cuatro reuniones con expertos en el sistema de salud colombiano. Estas reuniones se celebraron

en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo

segunda (22ª) de la Sentencia T-760 de 2008.

ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA

Para efectos de contextualizar este informe y antes de comenzar con el relato de la deliberación, a continuación se transcribe la orden vigésimo segunda:

Vigésimo segundo.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud que adopte

un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los

planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado

teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epide-

miológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y

su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el

sistema vigente.

El programa de unificación deberá adicionalmente (i) prever la definición de

mecanismos para racionalizar el acceso a los servicios de salud por parte de los

usuarios, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean

atendidas y sin que se impida el acceso a servicios de salud requeridos e, (ii)

identificar los desestímulos para el pago de cotizaciones por parte de los

usuarios y (iii) prever la adopción de las medidas necesarias para estimular

que quienes tienen capacidad económica, efectivamente coticen, y que a

quienes pasen del régimen subsidiado al régimen contributivo se les garantice

que pueden regresar al subsidiado de manera ágil cuando su ingreso

disminuya o su situación socioeconómica se deteriore.

La Comisión de Regulación en Salud deberá remitir a la Corte Constitucional,

antes del 1 de febrero de 2009, el programa y el cronograma para la

unificación de los planes de beneficios, el cual deberá incluir: (i) un programa;

(ii) un cronograma; (iii) metas medibles; (iv) mecanismos para el seguimiento

del avance y (v) la justificación de por qué se presentó una regresión o un

estancamiento en la ampliación del alcance del derecho a la salud. Copia de

dicho informe deberá ser presentada a la Defensoría del Pueblo en dicha fecha

y, luego, deberá presentar informes de avance en el cumplimiento del

programa y el cronograma cada semestre, a partir de la fecha indicada.

En la ejecución del programa y el cronograma para la unificación de los planes

de beneficios, la Comisión ofrecerá oportunidades suficientes de participación

directa y efectiva a las organizaciones que representen los intereses de los

usuarios del sistema de salud y de la comunidad médica. En caso de que la

Comisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada para el 1 de

noviembre de 2008, el cumplimiento de esta orden corresponderá al Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud.

6 Este texto fue realizado por los Auxiliares Judiciales Ad Honorem de la Corte Constitucional de Colombia:

Johnattan García Ruiz, Diego Mauricio Olarte Rincón y Hernán Alexander Ramírez Rodríguez

37 Corte



de Colombia 37

ANTECEDENTES DEL INCUMPLIMIENTO DE LA ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA

La Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, presentó una descripción del

incumplimiento formal de la orden, de conformidad a lo que obra en el expediente. Inició

señalando que la Orden 22ª, a diferencia de otras órdenes generales, no establece cuándo

se debe unificar el POS para mayores de 18 años. Sin embargo, advirtió que la Corte, pese a

no poder fijar una fecha para ello, sí le solicitó a las entidades a las cuales va dirigida la

orden que le presentaran un programa y un cronograma para la unificación gradual y

sostenible de los planes de beneficios contributivo y subsidiado. Frente a dicha orden, ha

sucedido lo siguiente:

El Ministerio de la Protección Social presentó un documento el día 30 de enero de

2009 en donde le remitió a la Corte Constitucional el cronograma de unificación de

los POS y la metodología para actualizarlo (Cuadro 1). Allí se advierte que, antes de

unificar, se debe: 1) consultar con actores y usuarios; 2) alcanzar un Plan Esencial; 3)

hacer eficiente la cadena de financiación del sistema; y 4) contrarrestar la elusión y

evasión del régimen contributivo. Así mismo, se advirtió que ese Plan Esencial se

alcanzaría posiblemente en el segundo semestre de 2012, fecha que estaría sujeta a

los recursos disponibles.

Referente a este documento, la Corte Constitucional expidió el Auto del 13 de julio de

2009 mediante el cual “no accede a solicitud de certificación del Ministerio de la

Protección Social, en cuanto al cumplimiento de las órdenes impartidas”. Respecto a la

orden 22ª, el citado Auto ordena en el numeral 4.7.:

PRIMERO. Por Secretaría General, SOLICITAR a la Comisión de Regulación en

Salud o, en caso de que ésta no se encuentre integrada, al Consejo de

Seguridad Social en Salud que, en el término de cinco (05) días, allegue la

formulación “precisa” de los cronogramas para adelantar la unificación

gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y

del régimen subsidiado, conforme a las especificaciones consignadas en la

orden 22 de la sentencia T-760 de 2008 y teniendo en cuenta el informe del

30 de enero y la proximidad del informe semestral de avance consignado en

dicha orden.

SEGUNDO. A través de la Secretaría General de esta Corporación, SOLICITAR

a la Comisión de Regulación en Salud o, en caso de que ésta no se encuentre

integrada, al Consejo de Seguridad Social en Salud que, en el término de

cinco (05 días), precise cuáles fueron o son los canales o estrategias

adoptadas para garantizar la “participación directa y efectiva” de los

usuarios y de la comunidad médica en el cumplimiento de lo dispuesto en la

orden número 22.

El Ministerio de la Protección Social pretendió dar respuesta al nombrado Auto el día

31 de julio de 2009, al trascribir el cuadro de “Fases para la actualización y unificación

del POS esencial” (Cuadro 1.), presentándolo en el documento del día 30 de enero de

2009, en forma de listado. Adicional a la trascripción, en dicho escrito se observa que

el Ministerio afirma que se tiene garantizada la participación ciudadana en el proceso

de unificación, para lo cual se han llevado a cabo jornadas de intercambio

internacional y cuyos resultados se encuentran en la página web”. Sin embargo,

cuando la Corte revisa dicha página, encuentra que los documentos allí publicados

obedecen a publicaciones en idiomas distintos al español, lo que impedía que los

usuarios del Sistema de Salud que solo hablasen español tuvieran acceso real a dicha

documentación.

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El día 31 de julio de 2009, la Comisión de Regulación en Salud -CRES- presentó el

primer informe semestral de avance en el cumplimiento del programa y del

cronograma, donde reiteró el cronograma presentado por el Ministerio. En su

informe señaló que, debido a la reciente creación de la entidad, aún no se podían

pronunciar sobre las metas y los avances estipulados en el cronograma.

Con fecha al 22 de febrero de 2010, la CRES presentó el segundo informe de avance

de cumplimiento, en el cual trascribió el informe presentado por el Ministerio. Así

mismo, explicó en qué estado se encuentra cada una de las fases descritas en el

cronograma.

El pronunciamiento que hizo la Corte al respecto de este Segundo informe fue que, de

las fases descritas en el programa y cronograma para la unificación gradual y

sostenible de los planes de beneficios, la CRES desarrolla exclusivamente las fases

necesarias para actualizar el POS, mientras que la única etapa referente a unificación

es la penúltima etapa denominada “Prueba Piloto del Plan Esencial”, la cual se está

desarrollando en este momento en Barranquilla y Cartagena7.

En el mismo informe de la CRES, cuando se habla de la igualación en cuanto a la

cobertura geográfica y del desarrollo de la instancia de revisión y resolución de

conflictos, se afirma no tener conocimiento al respecto, dado que “es el Ministerio de

la Protección Social el que está adelantado esa tarea”. Entonces, se encuentra que

aunque son el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda las

cabezas de la CRES, éstas están trabajando por separado.

Finalmente, la CRES, en la intervención que presentara por escrito en la audiencia

pública en la Corte Constitucional el día 7 de julio de 2011, afirma que el programa y

cronograma que se ha venido desarrollando fue el mismo presentado por el

Ministerio, pero que si la Corte requiere que se le hagan cambios, ellos los realizan.

CRONOGRAMA PROPUESTO POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Y LA

COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD - CRES

7Debe anotarse que en el segundo informe de la CRES se observa que, de acuerdo a lo establecido en el cronograma, la unificación sería

alcanzada en el segundo semestre del 2012, mientras que la definición del Plan Esencial se llevará a cabo hasta el 2014. Es decir, se

habrá alcanzado la unificación de los POS en el 2012, sin haberse definido su contenido.

39 Corte



de Colombia 39


EXPERTOS 2

SEGUIMIENTO A LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

Esta reunión se llevó a cabo el día martes doce (12) de julio de 2011 a las dos (2) de la tarde en las

instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de esta reunión los representes de la

Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Javeriana; de la Universidad Nacional de

Colombia; de ASCOFAME y de Viva la Ciudadanía.

LOS OBJETIVOS DE LA REUNIÓN FUERON LOS SIGUIENTES:

Deliberar sobre la utilización de indicadores para determinar el grado de

incumplimiento8 de la orden vigésimo segunda (22) y,

Discutir sobre la generación de indicadores para establecer los parámetros que

podrían calificar el grado de incumplimiento de la orden vigésimo segunda.

Para alcanzar dicho fin, la Sala de Seguimiento propuso como orden del día:

Presentación de las características generales del proceso de seguimiento de la

sentencia T-760 de 2008;

Presentación del proceso de diseño de indicadores para evaluar el grado de

cumplimiento de las órdenes de la sentencia T-760 de 2008;

Discusión sobre la utilización de indicadores para determinar el grado de

incumplimiento de la orden vigésimo segunda (22); y,

Deliberación sobre el grado de cumplimiento alto de la orden que en principio se le

debería exigir a la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

La reunión entonces se desarrolló presentando los antecedentes del incumplimiento formal que se

ha dado a la orden vigésimo segunda (22); se realizó una presentación del proceso de diseño de

indicadores; y finalmente, se deliberó en torno a las siguientes preguntas:

¿Se pueden utilizar indicadores para medir el grado de incumplimiento de la orden vigésimo

segunda?

¿Qué sería un cumplimiento alto de la orden 22 dentro de un tiempo razonable?

¿Para cuándo puede esperar la Corte que se dé un cumplimiento de la orden 22?

I. DISCUSIÓN SOBRE EL INCUMPLIMIENTO DE LA ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA

La Sala de Seguimiento abrió la discusión sobre cómo determinar el grado de

incumplimiento de la orden planteando las siguientes preguntas a los expertos:

¿Qué explica el incumplimiento de la orden 22ª?

¿Cómo pensar el incumplimiento de la orden 22ª en términos de indicadores?

¿Cuál es el grado de incumplimiento de la orden?

Al respecto de las anteriores, la Academia Nacional de Medicina considera que el

incumplimiento se debe a la falta de claridad en los datos sobre la población y el perfil

8 Ver en la próxima página el porqué de la utilización del término incumplimiento, respecto a la orden vigésimo segunda.

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epidemiológico de los usuarios que el Ministerio de la Protección Social está utilizando, ya

que, si bien es cierto que se hizo la Encuesta Nacional de Salud, el acceso a los datos

obtenidos ha sido restringido, pues no ha sido público. Por ello, lo que explicaría el

incumplimiento total de la orden 22 es la falta de claridad de la población y la definición del

perfil epidemiológico. Para la Academia Nacional de Medicina, el hecho que los datos no

sean claros es responsabilidad del Ministerio de la Protección Social y advierte que dichos

datos son indispensables para realizar la unificación del POS.

Por su parte, el representante de la Universidad Javeriana afirma que la respuesta del

incumplimiento puede estar en factores diferentes al mismo desempeño de la CRES.

Además señala que el Gobierno no fue muy claro en la Ley 1438 de 2011, ya que no es

posible determinar si su meta como política en la Ley era la universalización y la unificación.

En dicha Ley se cree que los problemas centrales del sistema son el No POS, y para hacerle

frente a esto, se realizó un intercambio de fuentes de financiamiento en la Ley 1438 para

darle viabilidad al régimen contributivo.

Afirma igualmente que la Sentencia, cuando habla de los organismos de dirección y de

coordinación, no contempló la estructura del sistema específicamente, dejando de lado los

ámbitos de comportamiento que les corresponde a los municipios y a los departamentos.

Por ende, se tiene que el problema central es que el Gobierno no tiene capacidad de

concertación en los departamentos. Por lo tanto, la Ley 1438 terminó generando una

capacidad de asignación de los recursos incrementales distinta a la unificación y, por ende,

mientras no se toque el ámbito de la Ley 715 de 2001, seguirán existiendo unas barreras

que le permiten a los departamentos asignar los recursos -vía contratación directa con los

hospitales y no vía unificación de los beneficios.

Por su parte, el representante de la Universidad Nacional de Colombia recordó que el

objetivo de la Corte con las órdenes de la sentencia T-760 de 2008 fue garantizarle el

derecho a la salud a toda la población colombiana. Por ello, considera que el cumplimiento

de la orden 22ª (unificación) no será lograda mientras persista un incumplimiento de la

orden 17ª (actualización integral), dado que de nada serviría un POS unificado, si persisten

problemas en su contenido. El representante de la Universidad Nacional de Colombia

propuso entonces, que para observar el incumplimiento de la orden 22ª se necesitan dos

cosas: (i) tener claro qué se va a utilizar para hacer la medición del incumplimiento; y (ii)

tener en cuenta qué quería la sentencia con esta orden (22ª), es decir, cuál fue el parámetro

que la sentencia estableció de lo que sería un cumplimiento alto de la orden.

Sostuvo que para valorar el incumplimiento del gobierno en estos momentos, es importante

considerar los elementos de juicio que presentó el gobierno en la audiencia pública, donde

señaló que no era posible unificar sin recursos. Para él, una vez esté definido el presupuesto

para la unificación se podrá determinar el contenido del plan de beneficios.9

9 En la Audiencia Pública, a propósito de los recursos, el Ministerio de Hacienda mostró el plan con que se espera la obtención de los

mismos. Por una parte, en relación con el régimen contributivo, el Ministerio constató que existe un déficit de 1,5 billones de pesos

originado por el gasto excesivo de los contribuyentes del NO POS. Para solucionar dicho problema, planea llevar a cabo una estrategia

consistente en dos cosas: (i)reducir el gasto del NO POS (haciendo entre otros, la actualización del POS, haciendo una lista explícita de

EXCLUSIONES -que no conformarían ni siquiera la lista NO POS-, estimando unos valores máximos de recobros de medicamentos ante el

FOSYGA), y a su vez (ii) emplear una parte de los 1,5 puntos porcentuales de las cotizaciones que se destinan al fondo de solidaridad,

para así lograr hacer auto-sostenible el régimen contributivo. Por otro lado, en relación con el régimen subsidiado, haciendo hincapié

en que su objetivo es cumplir con la orden de unificación de los POS dictada por la Corte, el Ministerio esbozó el p lan con el que

primero va a hacer sostenible el régimen subsidiado. Al respecto señaló las 3 líneas de trabajo para lograrlo: (i) destinar más recursos

del presupuesto nacional, de los entes territoriales y de las Cajas Nacionales de Compensación; (ii) la creación del Sistema Único

Nacional de Identificación y Rastreo, el cual busca detener la evasión y elusión de impuestos territoriales; y (iii) reorientar el 10% de los

recursos nacionales que se destinan anualmente al régimen subsidiado directamente a las IPS, con el fin de evitar demoras en el flujo

ordinario de los recursos, esto es, el curso que se da, en secuencia, de los recursos nacionales a los entes territoriales, luego a las EPS y

finalmente a las IPS.

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de Colombia 41

Adicionalmente, comenta que la CRES no ha podido evaluar la prueba piloto para saber la

suficiencia de la UPC porque no tienen información indispensable para verificar si hay

problemas o no. Frente a ello, la Defensoría del Pueblo y la Superintendencia de Salud

siguen informando de la existencia de problemas.

Finalmente, el representante de la Universidad Nacional de Colombia calificó de

incumplimiento total la actualización integral del plan de beneficios, ya que esa

actualización se ha venido dando (después del fallo de la Corte) según los avances

tecnológicos en salud, y no, como lo ordenó el Alto Tribunal, en términos epidemiológicos

de la población.

II. SOBRE EL CONTENIDO DEL PLAN QUE CUMPLA CON LAS CARACTERÍSTICAS DE

LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Frente a este punto, la Sala de Seguimiento partió de la tesis –compartida por los expertos-

que efectivamente existe un incumplimiento de la obligación de medio10 presente en la

orden 22, referente a la unificación de los POS de adultos. Partiendo de este escenario,

planteó sobre la mesa de expertos la siguiente pregunta: ¿Cuáles deberían ser las

características de un plan que satisfaga los estándares de la orden 22 que fijó la Corte en la

sentencia T-760?

Para responder la pregunta, el representante de la Universidad Javeriana señaló que la

progresividad con la que esta obligación de medio debe ser ejecutada debe tener en cuenta

cómo avanzar en la unificación, sin que esto implique que se profundice la desigualdad para

algunos sectores de la población. De esta forma, la progresividad debe ser entendida como

aquellas medidas que asumen criterios de razonabilidad aceptables para incluir a unas

personas inicialmente en el plan de unificación y excluir a otras temporalmente.

En ese mismo sentido, el representante de ASCOFAME agregó que el plan para la unificación

debería contemplar dos aspectos. Por una parte está el “cómo voy a progresar”, que implica

un punto de vista económico referente a la distribución de recursos; y por la otra el “cómo

voy a mitigar a los que no voy a incluir en la unificación inicialmente”, en el que se hacen

necesarios panoramas éticos que permitan evaluar socialmente dicha vulnerabilidad de los

excluidos en un primer término.

A su vez, el representante de la Universidad Nacional de Colombia indicó que el plan de

unificación debe exigir: i. La valoración de las experiencias piloto de Cartagena y

Barranquilla, con criterios que permitan observar si se han reducido las desigualdades por

capacidad de pago de los pacientes de los regímenes contributivo y subsidiado. Frente a

dicho fin, indicó que se deben tener indicadores de accesibilidad, oportunidad y calidad (que

implica a su vez valoración de resultado) que deberían ser iguales para los dos regímenes; ii.

Los mismos indicadores de accesibilidad, oportunidad y calidad para valorar el

cumplimiento material del plan de beneficios unificado de menores de 18 años que ya

debería estar en ejecución; y iii. Desde la perspectiva de progresividad, debe establecerse

una relación clara entre la progresividad poblacional y los recursos disponibles sin que esto

afecte a otras poblaciones. El representante de la Universidad Javeriana anota frente a lo

anterior, que también deben tenerse en cuenta los ámbitos de responsabilidad tienen los

departamentos.

Adicional a lo anterior, indicó que es importante tener claros los valores de las UPC del

régimen contributivo y subsidiado. Es decir, se debe recalibrar la UPC, y ello debería hacerse 10

Al ser una obligación de medio, la unificación ha de generarse progresivamente.

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explícito en el plan de unificación. Para eso, deben tenerse en cuenta los resultados que

arrojen los planes pilotos adelantados en Barranquilla y Cartagena, pues esta experiencia

debería indicar cómo se necesita re calibrar la UPC.

Igualmente, planteó como criterios de una unificación bien hecha: 1. la integralidad, en el

entendido de que, en el caso que se requiera transferencia de un nivel tecnológico a otro, el

sistema debe poder hacer que los recursos estén disponibles, lo que haría parte de los

criterios de calidad; y 2. La equidad territorial, es decir, que no se puede tener regiones

descuidadas.

III. ¿CUÁL DEBE SER LA FECHA LÍMITE PARA EXIGIR DICHO PLAN DE UNIFICACIÓN?

La conclusión a la que llegaron los expertos fue que un plan de unificación más específico

que contenga tanto la valoración de los planes piloto de Barranquilla y Cartagena, al igual

que la valoración de los planes ya unificados de menores de 18 años, y el ámbito de

responsabilidad de los entes territoriales debería serle entregada a la Corte, como fecha

límite, en diciembre de 2011.

Adicionalmente, se indicó que es importante que se generen órdenes gemelas mediante las

cuales se dé una orden concreta a la CRES, por ejemplo, referida a que haga público qué

procedimiento está adelantando para que en diciembre muestre un resultado respecto a la

unificación, y, paralelamente, se ordene al Ministerio a que realice un seguimiento de las

metas y el cumplimiento a la CRES, para que informe a la Corte Constitucional.

IV. CONCLUSIONES

Encontramos que el Gobierno ha presentado algunos documentos encaminados a dar un

cumplimiento de la orden vigésimo segunda. Sin embargo, no se ha cumplido

materialmente con la orden. Lo anterior, explican los expertos, corresponde a razones

como: el diseño normativo, la falta de claridad en los datos de población y epidemiológicos,

la falta de voluntad política para que el gobierno nacional se comprometa mediante un plan,

la poca claridad normativa sobre los recursos y sus usos, así como la ausencia de capacidad

de articulación entre el Gobierno Nacional con los departamentos y municipios. Ya que el

plan que presentó el Ministerio de Protección Social (plan que fue reiterado en los informes

de la CRES) presenta en sus primeras etapas elementos directamente relacionados con la

actualización del plan de beneficios, podremos concluir que, dados los problemas

anteriormente mencionados afines con la calidad de la actualización, la orden vigésimo

segunda presenta igualmente un incumplimiento material.

Por otra parte, indicaron que el plan que deberá presentar el Gobierno para cumplir con la

orden de medio, puede ser exigido para diciembre de 2011. Dicho plan deberá contener, en

el sentido que se expone en la relatoría, los siguientes elementos: i). La valoración de las

experiencias piloto de Cartagena y Barranquilla; ii). Para el caso de la unificación de los

planes de menores de 18 años, unos indicadores que permitan valorar el cumplimiento

material; iii). Una relación clara entre la progresividad poblacional y los recursos disponibles;

iv). Especificar el cálculo de la UPC del régimen contributivo y subsidiado; v. Definición de

criterios de integralidad; y finalmente, vi. Criterios de equidad territorial. Por último, se

resalta la iniciativa de impartir órdenes gemelas a las distintas entidades encargadas del

cumplimiento de la orden dentro del ámbito de sus competencias, con el objeto de poder

hacer un seguimiento al cumplimiento del Plan.

43 Corte



de Colombia 43


DE EXPERTOS 2.


Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintiséis (26) de julio de 2011 a las dos (2) de la

tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión los

representantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional de

Colombia; de Viva la Ciudadanía y del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la

Universidad Nacional.

El objetivo principal de esta reunión fue consultar con los expertos el modo en el cual la

Corte Constitucional puede evaluar el incumplimiento de la orden vigésimo segunda, a

partir del trabajo realizado por la Sala de Seguimiento respecto a la construcción de los

indicadores de cumplimiento de la orden decimoséptima. La Sala de Seguimiento planteó

que su objetivo es conocer si es posible realizar algo similar al proceso adelantado con la

orden 17ª, respecto del formato y los tipos de indicadores que pretende utilizar la Corte.

Para cumplir con el objetivo dispuesto anteriormente, la reunión se desarrolló de la

siguiente manera:

Presentación de la discusión en la reunión anterior.

Exposición del diseño de indicadores de cumplimiento de la orden 17ª.

Discusión entre los expertos.

I. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

Los indicadores de cumplimiento a los que se refiere este documento, son herramientas

cualitativas y cuantitativas que llevarán a la Corte Constitucional a determinar el grado de

cumplimiento de cada una de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. Mediante estos

indicadores la Corte puede realizar un seguimiento riguroso y disciplinado del cumplimiento

de las órdenes que tienen a cargo las diferentes entidades.

Para lograr una óptima evaluación y un análisis riguroso, la Corte se ha apoyado en un grupo

de expertos en temas relacionados con las diferentes órdenes de la T-760 de 2008, para

que, mediante sus intervenciones y aportes, se estructuren Autos que a partir de

indicadores permitan evaluar tanto el desempeño de los responsables del cumplimiento de

las órdenes, como desarrollar los parámetros de exigibilidad que puede establecer la Corte

Constitucional para declarar un cumplimiento alto de las diferentes órdenes. Junto a esto, la

Corte retoma el acervo probatorio del expediente desde el año 2008, en donde resalta cuál

ha sido la interacción entre la Corte, la CRES y el Ministerio de la Protección Social (los

informes entregados por la CRES y el Ministerio de la Protección Social, y los

pronunciamientos de la Corte sobre estos, incluyendo de igual manera lo indicado por las

entidades responsables del cumplimiento de las órdenes en la Audiencia Pública del 7 de

julio del presente año).

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CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES

La Corte pretende responder a estos problemas jurídicos con base en el conjunto de

indicadores desarrollados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y las

Naciones Unidas. Están clasificados de la siguiente manera:

Los indicadores de estructura hacen referencia a los instrumentos formales en los que el

Gobierno Nacional o la entidad regulativa definen objetivos, un marco normativo, una

estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma y unos indicadores de desempeño,

con objeto de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los objetivos. Al ser

indicativa la voluntad del Gobierno de ocuparse del tema en cuestión, el instrumento puede

ofrecer además los parámetros para que el gobierno rinda cuentas de sus acciones u

omisiones con respecto al cumplimiento de los objetivos.

Los indicadores de procedimiento por su parte, reflejan una relación o cadena de causalidad

entre los instrumentos de política pública adoptados por el Estado, esto es, los indicadores

de estructura, y la ejecución de los objetivos intermedios que, acumulados, se convierten en

indicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del

derecho a la salud. En este sentido, los indicadores de proceso deben hacer explícita la

relación o cadena de causalidad entre los indicadores de estructura y los de resultado.

Por último, los indicadores de resultado describen los logros individuales y colectivos que

reflejan el grado de realización de un derecho humano en un determinado contexto. Un

indicador de resultados puede ser un indicador lento, menos sensible a las variaciones

transitorias que un indicador de proceso.

Sin embargo, no basta con que cada conjunto de indicadores arroje un resultado positivo de

manera independiente, sino que es necesario que exista una cadena de causalidad clara

entre los tres tipos de indicadores.

II. GRADOS DE CUMPLIMIENTO

Una vez construidos los indicadores, la Corte Constitucional podrá generar grados de

cumplimiento a partir del estudio riguroso y técnico realizado en los pasos anteriores.

La Sala de Seguimiento ha propuesto los siguientes niveles de cumplimiento:

Alto: Grado de cumplimiento que supone que los indicadores de estructura y de

procedimiento arrojan resultados positivos en los que es razonable que la implementación

de las políticas conduce a la materialización de los resultados. Muestra una relación clara

entre indicadores de procedimiento, proceso y resultados.

Medio: Se obtiene este grado si los indicadores de estructura y de procedimiento arrojan

resultados aceptables. Ante un grado de cumplimiento medio es razonable dudar que la

implementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivos

fijados. La cadena de causalidad es medianamente clara entre indicadores de proceso y

resultado.

Bajo: Este grado se establece cuando los indicadores de estructura y de procedimiento

arrojan resultados deficientes. Frente a éste se genera una fuerte duda de que la

implementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivos

fijados.

45 Corte



de Colombia 45

Incumplimiento: Hay un rompimiento de la cadena lógica entre los tres tipos de indicadores,

por lo que se declara el incumplimiento general de la orden.

III. INCLUSIÓN DE LA POBLACIÓN VULNERABLE EN LA ACTUALIZACIÓN DEL POS

Algunos expertos ven con preocupación el hecho de que la actualización anual del Plan

Obligatorio de Salud (POS) sea realizada atendiendo al criterio de las enfermedades

prevalentes. Aunque consideran válida esa opción para la actualización, no conciben el

hecho que el plan sólo contenga las enfermedades que responden al perfil epidemiológico

“general”, ya que sería una grave discriminación y convertiría el sistema de salud en un

sistema de exclusión de las minorías. Lo anterior sería una contradicción con el derecho a la

salud de las personas que adolecen enfermedades no prevalentes.

El representante de del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad

Nacional anota frente al derecho a la salud que en Colombia normas inferiores prevalecen

sobre las constitucionales. Al respecto explica que el Decreto 1938 de 2004 y el Acuerdo 008

de 2009 fueron encaminados a excluir medicamentos que estaban ya incluidos en el POS, lo

que evidencia como normas de menor jerarquía violan el derecho a la salud.

Frente a los llamados de algunos expertos de integrar las enfermedades no-prevalentes al

Plan Obligatorio de Salud, la Sala de Seguimiento advierte que este tipo de mandatos les

corresponden a los diseñadores y ejecutores de las políticas públicas. Por tal razón, sostiene

que esta potestad no la puede sustituir el Alto Tribunal Constitucional. Sin embargo, en la

medida en que la Corte Constitucional diseña mecanismos de evaluación de la política

pública (tal como los que se están realizando para el seguimiento del cumplimiento de la

Sentencia T-760/08 a través de una matriz de indicadores de cumplimiento

/incumplimiento), puede indicar al ejecutor de la misma qué condiciones debe contener

ésta, con el fin de obtener un cumplimiento alto de la orden.

IV. DISCUSIÓN RESPECTO A LOS INDICADORES

La pregunta que propuso la Sala de Seguimiento fue la siguiente: ¿Es posible diseñar una

batería de preguntas a las entidades encargadas de ejecutar la orden 22ª, las cuales sirvan

más adelante como indicadores para evaluar el grado de cumplimiento o incumplimiento de

esta orden?

El representante de la Universidad Nacional de Colombia afirma que la orden 22ª tiene

varios componentes a la hora de evaluar los indicadores. Considera que es a partir del

reconocimiento de las desigualdades en el acceso requerido que deben ser construidos los

indicadores de cumplimiento. Sostiene que hay que analizar la cadena causal de los

indicadores, y que con ésta, existe un criterio de necesidad al momento de realizar un

cronograma de actualización gradual y sostenible, que se refiera a las prioridades sobre lo

que no puede quedar por fuera del Plan. Complicaciones que parecen simples como las que

ocurren en salud oral tienen impactos en la calidad de vida de los individuos; por lo tanto, es

necesario exigir un plan con elementos rigurosos y con estudios suficientes encaminados al

goce efectivo del derecho a la salud.

Respecto a la sostenibilidad financiera, el plan de unificación debe estar acorde a la

estrategia que presentó el Ministerio de Hacienda en la Audiencia Pública y debe responder

a preguntas del tipo: ¿Qué recursos se destinan a la unificación? ¿Qué procesos se están

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llevando a cabo en términos de regímenes (contributivo y subsidiado)? ¿Qué UPC se

utilizará y cómo será su justificación? Luego, existen unos elementos también igual de

importantes respecto a cómo se puede medir.

El representante de la Academia Nacional de Medicina afirma que respecto a la orden

vigésimo segunda se busca alcanzar la universalidad a partir de la unificación gradual y así

generar un esquema de equidad. Sin embargo hay un tema de fondo que debe ser

entendido como fundamental al momento de desarrollar el proceso de la unificación: la

sostenibilidad. Desde la Ley 100 de 1993 estaba planteada la universalización, pero el

problema financiero y la organización de los recursos se han convertido en una barrera. La

acción de tutela permite evidenciar que muchas de las solicitudes para acceder a servicios y

atención en salud eran servicios incluidos POS. Lo anterior evidencia que existe un problema

institucional y del sistema que permite, incluso, la corrupción. Finalmente asevera que si se

habla de unificar el POS gradualmente, el instrumento existe, pero se ha aplazado debido a

la falta de recursos. Es así que una metodología para el análisis de resultados es importante.

V. CONCLUSIONES

Producto de la segunda reunión de los expertos con la Sala de seguimiento de la Sentencia

T-760 de 2008, se llegó a la conclusión que la mejor forma de hacer una evaluación, con un

criterio de razonabilidad, del grado de cumplimiento de la orden vigésimo segunda, por

parte de las entidades a quienes les fue asignada la orden, es a través de baterías de

preguntas construidas para los tres indicadores (estructura, procedimiento y resultado) por

separado, pero que, vistas en su conjunto, deben mantener una cadena de causalidad que

las conecte armónicamente.

De esta forma, se fijó para la próxima sesión revisar el borrador de preguntas del indicador

estructura que va a diseñar la Corte, con el fin de que los expertos puedan abonar su

experticia al trabajo de la Alta Corporación y se dé por bien lograda la bandeja de preguntas

del indicador estructura.

47 Corte



de Colombia 47

TERCER INFORME DE LA COMISIÓN DE

EXPERTOS 2.



largo de la tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que

hace la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo segunda (22ª) de la Sentencia

T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes nueve (09) de agosto de 2011 a las

dos (2) de la tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión

los representantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional de

Colombia; de Viva la Ciudadanía; del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la

Universidad Nacional; de la Universidad de los Andes; de Centros de Control y Prevención

de Enfermedades y de la Federación Médica Colombiana.

La tercera reunión con los expertos tuvo como objetivo principal dar a conocer el borrador

de indicadores de ESTRUCTURA, PROCEDIMIENTO Y RESULTADO que diseñó la sala para la

evaluación del cumplimiento de la orden 22, para luego debatir las sugerencias que

pudieran surgir frente a cada una de las preguntas formuladas.

Las preguntas que finalmente sean aprobadas por los expertos harán parte del Auto de

seguimiento que expedirá la Corte Constitucional en las próximas semanas relativo al grado

de cumplimiento de la orden 22 (Unificación).

I. INDICADORES DE ESTRUCTURA

En esta sesión el grupo solo alcanzó a analizar las propuestas de los de indicadores

estructura.

A continuación se muestran los consensos sobre las preguntas a los que llegaron tanto los

expertos, como la Sala de Seguimiento:

¿Existe un instrumento (Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud u otra

regulación) presentado dentro de los plazos fijados por la entidad, con el cual se

hayan unificado los planes de beneficios para los mayores de edad, basado en una

metodología unificada (programa) establecida previamente y allegada en el término

indicado por esta Corporación?

Para la formulación de la metodología unificada (programa), ¿se tuvieron en cuenta

las prioridades de la población según estudios epidemiológicos y socio demográficos?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la forma

de identificar y eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud requeridos

por parte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos,

económicos, culturales, sociales, entre otros?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) propende por

garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad según necesidades de

salud?

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¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la

definición de mecanismos para facilitar el gasto en los servicios de salud, asegurando

que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas sin que se obstaculice el

acceso a los servicios de salud requeridos?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) establece

medidas para fortalecer la cotización al sistema y evitar la evasión y elusión?


adopción de medidas transitorias para garantizar que, mientras se obtiene la

unificación de los planes de beneficios, exista una transición ágil entre los regímenes

por cambios en situaciones socioeconómicas de los usuarios?


adopción de medidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios del plan

de beneficios unificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición de

contribuyentes a subsidiados?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene

objetivos medibles de corto, mediano y largo plazo?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene las

acciones para lograr dichos objetivos medibles, basadas en fuentes claras y

confiables?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un

cronograma para el cumplimiento de tales objetivos medibles, en el cual se

identifiquen no sólo los plazos sino acciones concretas y responsables?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene

criterios de desempeño, con su respectivo soporte técnico verificable, para evaluar el

cumplimiento de los objetivos medibles?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) define

claramente las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades

gubernamentales y regulatorias para cumplir con el programa y cronograma

tendientes a obtener la unificación de los planes de beneficios?

¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una

estimación del presupuesto requerido para su aplicación?


estimación del presupuesto necesario para financiar los servicios incluidos en el POS

unificado?

¿Se cuenta con una metodología de participación directa y efectiva en el proceso de

unificación del POS de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad

Social en Salud, la comunidad médica, las organizaciones de profesionales de la salud,

los usuarios y las sociedades científicas?

49 Corte



de Colombia 49

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con

actividades tendientes a asegurar la sostenibilidad financiera de la unificación de los

planes de beneficios?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contempla las

medidas necesarias para obtener recursos adicionales suficientes para que la

unificación del POS sea económicamente sostenible?

¿La metodología en que se basó el instrumento (programa) asegura la igualdad de

recursos para la prestación del POS unificado a todas las personas, sin distinción de su

condición de contribuyente o subsidiado?

II. CONCLUSIONES

La comisión 2 de la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional a la Sentencia T-760 de

2008 comenzó a hacer la evaluación de las preguntas concernientes al indicador de

estructura. La bandeja de preguntas a la que, por consenso, lleguen tanto los expertos como

la Corte Constitucional, harán parte del Auto de seguimiento que hace la Corte de la orden

22. Sin embargo, terminada la sesión tres, todavía hace falta concretar algunos puntos de

las preguntas del indicador estructura, y además, afrontar el estudio de las preguntas

relativas a los indicadores procedimiento y resultado, para dar así por completado el análisis

de la Sala de Seguimiento a la orden vigésimo segunda.

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CUARTO INFORME DE LA COMISIÓN DE

EXPERTOS 2



largo de la cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace

la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo segunda (22ª) de la Sentencia T-760

de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintitrés (23) de agosto de 2011 a las

dos (2) de la tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión

los representantes de la Universidad Javeriana y de ASCOFAME; de la Academia Nacional de

Medicina; de la Federación Médica Colombiana; del Centro de Investigaciones para el

Desarrollo, de la Universidad Nacional y de la Universidad de los Andes.

LOS OBJETIVOS DE LA REUNIÓN FUERON LOS SIGUIENTES:

Realizar la lectura de la Relatoría Número 3, para que a partir de la discusión se

perfeccione el documento, y

Discutir sobre la generación de indicadores de procedimiento y resultado para

establecer los parámetros que podrían calificar el grado de incumplimiento de la

orden vigésimo segunda.

I. DISCUSIÓN SOBRE INDICADORES DE ESTRUCTURA

En esta sesión el grupo solicitó hacer un cambio en la pregunta 5 de los indicadores de

estructura.

La pregunta aprobada en la sesión 3 fue la siguiente:

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición de

mecanismos para facilitar el gasto en los servicios de salud, asegurando que las necesidades

y las prioridades en salud sean atendidas sin que se obstaculice el acceso a los servicios de

salud requeridos?

El cambio aprobado en la sesión 4 de la pregunta es el presentado a continuación:

INDICADORES DE ESTRUCTURA

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición de

mecanismos para facilitar la disponibilidad de recursos necesarios para la prestación de

servicios de salud, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas

sin que se obstaculice el acceso a los servicios de salud requeridos?

II. DISCUSIÓN SOBRE INDICADORES DE PROCEDIMIENTO

Los indicadores de procedimiento reflejan una relación o cadena de causalidad entre los

instrumentos de política pública adoptados por el Estado, esto es, los indicadores de

51 Corte



de Colombia 51

estructura, y la ejecución de los objetivos intermedios que, acumulados, se convierten en

indicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del

derecho a la salud. En este sentido los indicadores de proceso deben hacer explícita la

relación o cadena de causalidad entre los indicadores de estructura y los de resultado.

Los indicadores de procedimiento son difíciles porque determinar las características básicas

que deben tener un plan, un instrumento. Estos indicadores tienen que estar directamente

relacionado con las acciones que los agentes debe desarrollar con el objeto de llevar a la

práctica. Es un puente entre los planes y los resultados

Por lo tanto, La Corte Constitucional pregunta a los expertos:

¿QUÉ TIPOS DE ACCIONES A PARTIR DE ESTRUCTURA SE DEBEN HACER PARA GARANTIZAR

RESULTADOS O ACCIONES QUE SEAN MEDIBLES?

El representante de la Academia Nacional de Medicina abre la discusión planteando que el

resultado final del contenido de la orden vigésimo segunda es que se tenga un pos

unificado. Para llegar a plantear indicadores de procedimiento, es importante revisar

factores elementales para lograr la unificación: ¿Cuál es la población que está planteada

ahí? Esto con el fin de conocer cuál es la estructura demográfica. Hay unas necesidades de

establecer los criterios demográficos. Además de esto, se hace énfasis en el otro elemento

para plantear los indicadores: la población objetivo hay que clasificarla por criterio un

epidemiológico. Finalmente, se debe pensar en el criterio de la tecnología con la que se

cuenta para poder configurar las preguntas que integran los indicadores de procedimiento.

Conocido la población y el perfil hay que conocer la tecnología.

La Corte Constitucional pregunta entonces, ¿cuáles consideran ustedes que son las acciones

que razonablemente se le pueden exigir al gobierno nacional, que tome para avanzar hacia

la unificación de los dos regímenes? ¿Lo que se ha hecho hasta el momento es suficiente o

no? ¿Qué acciones son exigibles para garantizar?

El representante de la Universidad de los Andes explica que se planteó la unificación, pero

que al tiempo se ha venido hablando de la actualización. Además de esto hay que sumarle

que se conoce que en ambos regímenes hay problemas. Por el lado de la unificación, se

sabe que se puede hacer por lo alto y que se puede hacer por lo bajo, realmente esto es lo

que da para ofertar a todos, sin embargo puede haber un punto intermedio en el que se

plantee un paquete nuevo unificado. Para él, un paquete completo, claro y único implicaría

diferentes elementos: (1) se requiere saber de qué se enferma la población (censos

demográficos y epidemiológicos), (2) se requiere saber qué guías se van a usar como

referente. Junto a esto es indispensable hablar de la (3) priorización de tecnología, es decir,

establecer qué está disponible y qué se va incluir en la seguridad social.

¿SE HA CONSOLIDADO UN PERFIL QUE PERMITA CONSOLIDAR UN PLAN?

El representante de la Universidad de los Andes, expone que hoy en día no existen guías de

procedimientos clínicos reconocidas nacionalmente. En el año 2000 se plantearon guías, sin

embargo este ejercicio se quedó a medio camino porque la aplicación de éstas era

completamente discrecional. En los hospitales hay guías, pero la discusión es que siempre

habrán pacientes con patología excepcionales que no van a aplicar a la regla establecida en

la guía. Una solución viable a este problema, en torno a lo que se debería hacer para unificar

el Plan de Beneficios, es que las guías que se desarrollen deben ser utilizadas como

referencia, pero que junto a éstas exista un mecanismo de procedimiento para las

excepciones de los cuadros clínicos de las guías generales.

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Por su parte el representante del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la

Universidad Nacional hace una crítica a uno de los obstáculos que se pueden presentar a la

hora de intentar configurar la unificación de los Planes de Beneficios: la estructura

normativa del sistema de salud. El hecho de que la regulación del Plan de Beneficios esté

supeditada por resoluciones del ejecutivo y éstas por decretos, dificulta el proceso para que

el Plan se actualice junto a los cambios tecnológicos.

Finalmente, el representante de la universidad de los Andes hace énfasis en la necesidad de

revisar cuáles son los principales elementos por los cuales se puede pasar de la información

recolectada a las acciones concretas en materia de la consolidación de la unificación de los

POS a un único Plan de Beneficios.

La discusión en torno a las preguntas que debían ser contempladas en el indicador de

procedimiento llevó a los expertos y a la Sala de Seguimiento a descartar el borrador

previamente preparado por esta última, por cuanto las preguntas presentadas guardaban

más relación con los indicadores de estructura y resultado, que sobre el que se habían

planteado inicialmente (procedimiento). Así, gran parte de la sesión giró en torno a pensar

las posibles preguntas que debían estar en el indicador de procedimiento, sin tener un

borrador inicial sobre el cual trabajar. Del resultado de dicha tarea se obtuvieron cinco

preguntas que serán el punto de partida de la próxima reunión con los expertos, sobre las

cuales se harán modificaciones, al igual que se adicionarán algunas otras con el fin de

fortalecer el indicador de procedimiento.

III. PROYECTO DE INDICADORES DE PROCEDIMIENTO

¿Se han hecho públicos los resultados de las pruebas pilotos desarrollados en

Barranquilla y Cartagena (en materia de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y

calidad)?

¿Se han evaluado los resultados de la unificación para menores de edad en términos

de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad?

¿Dentro de los resultados del punto I se evaluó la suficiencia de la UPC?

¿Dentro de los resultados del punto II se evaluó la suficiencia de la UPC?

¿El plan de unificación para toda la población, tuvo en cuenta las experiencias de los

pilotos en Barranquilla y Cartagena y los menores de edad?

IV. CONCLUSIONES

Producto de la sesión 4 de expertos se obtuvieron los borradores iniciales de las preguntas

pertenecientes al indicador de procedimiento. Los expertos se acordaron discutir en la

próxima sesión sobre posibles mejoras a estas preguntas, al igual que formular otras

propuestas de preguntas para fortalecer la bandeja de éstas en el indicador de

procedimiento.

53 Corte



de Colombia 53

INDICADORES FINALES

I. INDICADORES DE ESTRUCTURA

¿Existe un instrumento (Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud u otra regulación)

presentado dentro de los plazos fijados por la entidad, con el cual se hayan unificado los

planes de beneficios para los mayores de edad, basado en una metodología unificada

(programa) establecida previamente y allegada en el término indicado por esta

Corporación?

Para la formulación de la metodología unificada (programa), ¿se tuvieron en cuenta las

prioridades de la población según estudios epidemiológicos y socio demográficos?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la forma de

identificar y eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud requeridos por

parte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos, económicos,

culturales, sociales, entre otros?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) propende por

garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad según necesidades de salud?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición

de mecanismos para facilitar la disponibilidad de recursos necesarios para la prestación de

servicios de salud, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean

atendidas sin que se obstaculice el acceso a los servicios de salud requeridos?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) establece medidas

para fortalecer la cotización al sistema y evitar la evasión y elusión?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la adopción de

medidas transitorias para garantizar que, mientras se obtiene la unificación de los planes

de beneficios, exista una transición ágil entre los regímenes por cambios en situaciones

socioeconómicas de los usuarios?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la adopción de

medidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios del plan de beneficios

unificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición de contribuyentes a

subsidiados?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene objetivos

medibles de corto, mediano y largo plazo?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene las acciones

para lograr dichos objetivos medibles, basadas en fuentes claras y confiables?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene criterios de

desempeño, con su respectivo soporte técnico verificable, para evaluar el cumplimiento

de los objetivos medibles?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un

cronograma para el cumplimiento de tales objetivos medibles, en el cual se identifiquen

no sólo los plazos sino acciones concretas y responsables?

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¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) define claramente

las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y

regulatorias para cumplir con el programa y cronograma tendientes a obtener la

unificación de los planes de beneficios?


estimación del presupuesto requerido para su aplicación?


estimación del presupuesto necesario para financiar los servicios incluidos en el POS

unificado?

¿Se cuenta con una metodología de participación directa y efectiva en el proceso de

unificación del POS de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social

en Salud, la comunidad médica, las organizaciones de profesionales de la salud, los

usuarios y las sociedades científicas?

¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con

actividades tendientes a asegurar la sostenibilidad financiera de la unificación de los

planes de beneficios, en el sentido de contemplar medidas necesarias para obtener

recursos adicionales suficientes para alcanzar dicha unificación?

¿La metodología en que se basó el instrumento (programa) asegura la disponibilidad de

equipamiento (infraestructura, tecnología, personal) para la prestación del POS unificado a

todas las personas, sin distinción de su condición de contribuyente o subsidiado?

II. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO

¿Se han hecho públicos los resultados de las pruebas pilotos desarrollados en Barranquilla

y Cartagena (en materia de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad)?

¿Se han evaluado los resultados de la unificación para menores de edad en términos de

accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad?

¿Dentro de los resultados del punto I se evaluó la suficiencia de la UPC?

¿Dentro de los resultados del punto II se evaluó la suficiencia de la UPC?

¿El plan de unificación para toda la población, tuvo en cuenta las experiencias de los

pilotos en Barranquilla y Cartagena y los menores de edad?

III. INDICADORES DE RESULTADO

CORTO PLAZO

¿Se superaron las deficiencias identificadas en las evaluaciones a las pruebas

piloto de unificación?

55 Corte



de Colombia 55

¿La unificación de los Planes de Beneficios resultó regresiva o afecta

sensiblemente algún sector de la población?

¿Se generó un descenso en el número de acciones de tutela por servicios de salud

No POS del régimen subsidiado?

¿Resolvió la problemática de la diferencia entre la UPC y la UPC-S teniendo en

cuenta los demás ingresos de cada régimen?

LARGO PLAZO

¿Se orientó la unificación de los POS a fortalecer el goce efectivo del derecho

fundamental a la salud, cubrir las necesidades y mejorar las condiciones de salud

de la población colombiana, así como a reducir las inequidades existentes entre

los diferentes regímenes del sistema, protegiendo a los usuarios de los riesgos

financieros que pueda causar la enfermedad?

¿Condujo al mejoramiento de los indicadores de salud pública en el país, en áreas

tales como la carga de enfermedad, las tasas de morbimortalidad, el número de

años perdidos por discapacidades o la muerte temprana?

¿Acceden efectiva y oportunamente las personas a los servicios de salud que

requieren con necesidad?


GRUPO DE EXPERTOS 3

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 19 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

57 Corte



de Colombia 57


(INFORMES DE SERVICIOS NEGADOS POR CTC)


EXPERTOS 3


I. INTRODUCCIÓN.

El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la primera reunión de

expertos, que se celebró en el marco del seguimiento que realiza la Corte Constitucional de

Colombia, a la orden décimo novena (19) de la Sentencia T-760 de 2008. Esta sesión se llevó

a cabo el día 21 de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte

Constitucional. Asistieron a la misma representantes de Servicios de Salud Obligatoria, el

CEIS (Centro de Estudios e Investigación en Salud), la Fundación Santa Fe de Bogotá y Así

vamos en salud, la Universidad de Antioquia en Bogotá, CSR (Comisión de seguimiento de la

T-760 de 2008 y de reforma estructural del sistema de salud y seguridad social), la

Corporación Viva la Ciudadanía, CSR, la Facultad de Derecho de la Universidad Icesi de Cali, y

la Universidad de los Andes.

El objetivo de esta reunión fue analizar y evaluar si el Ministerio de la Protección Social, ha

cumplido con la orden decimonovena proferida por la Corte Constitucional en la Sentencia

T-769 de 2008. Se estimó que la información que dicho Ministerio debe solicitarle a las EPS

sobre la negación de servicios de salud, no es clara ni legible. Así mismo, esta información

no está siendo enviada a la Superintendencia Nacional de Salud, la Comisión de Regulación

en Salud y la Defensoría del Pueblo, como lo establece la sentencia.

Para efectos de contextualizar este escrito y previo al relato de las discusiones que se dieron

en la reunión, se transcribe a continuación la orden:

“Décimo noveno. Ordenar al Ministerio de la Protección Social que adopte

medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud

habilitadas en el país envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la

Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe

trimestral en el que se indique: (i) los servicios médicos ordenados por el

médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de

Salud y que no sean tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los

servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean

negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en

cada caso las razones de la negativa, y, en el primero, indicando además las

razones por las cuáles no fue objeto de decisión por el Comité Técnico

Científico.

11 Este texto fue realizado por los Auxiliares Judiciales Ad Honorem de la Corte Constitucional de Colombia:

María Mónica Machado y Rosa María Puentes Velosa.

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El primer informe deberá ser enviado el 1 de febrero de 2009. Copia del mismo

deberá ser remitida a la Corte Constitucional antes de la misma fecha”.

II. PROBLEMAS METODOLÓGICOS

Para dar inicio a la reunión, la Sala presentó el panorama actual de la orden decimonovena.

Como se mencionó anteriormente, uno de los objetivos principales de la reunión era el de

evaluar el grado de cumplimiento de la misma, con el fin de solucionar los bloqueos que se

han presentado en cuanto a la aparente falta de acatamiento por parte de los actores

concernientes. Por lo tanto, se explicó que el propósito de las reuniones con los expertos

era: (i) generar indicadores que tuvieran insumos cualitativos pero que en principio se

configurarían cuantitativamente para evidenciar qué grado de cumplimiento se presentó. En

caso de incumplimiento y de que el grado de éste fuera declarado, la idea era proceder a

formular alternativas viables que ayudaran a lograr un cumplimiento alto o, por lo menos

parcial, de la orden; y (ii) analizar si los documentos enviados hasta la fecha por parte de las

EPS, eran coherentes y completos, o por el contrario constituían “ruido” informativo no

susceptible de ser sistematizado.

Para la Corte es claro que el Ministerio de la Protección Social es el llamado a garantizar que

las EPS envíen información a los entes de control, con el fin de que estos verifiquen si han

sido negado servicios POS por parte de estas entidades. El resultado de este mandato ha

sido una información bastante oscura, frente a la cual es posible presentar dos hipótesis: la

primera es que esta información no existe puesto que las EPS no tienen este registro y la

segunda es que la información sí existe pero las EPS no están dispuestas a “auto

incriminarse“Cualquiera de las dos opciones anteriores tiene la misma consecuencia ya que

no existe una respuesta definitiva; sólo información “ruidosa” que no permite ser

sistematizada.

Inicialmente, el Ministerio, órgano a quién está dirigida esta orden, se limitaba a enviar

comunicados a las EPS, mediante los cuales se recordaba a las entidades prestadoras de

salud que debían enviar los reportes. Las EPS, por su parte, enviaban la información en

formatos poco legibles o ilegibles. A raíz de estos informes, la Sala profirió el Auto del 13 de

julio de 2009, donde se estableció que la función del Ministerio iba más allá de transcribir la

orden, pues su deber consistía en garantizar que la información fuera idónea y que sirviera

para los fines que se estipulan en la sentencia. Como consecuencia, el Ministerio de la

Protección Social expidió las resoluciones 3173 y 3821 de 2009, derogadas por la resolución

163 de 2011, en las que se estableció la forma y contenido para los formatos sobre servicios

negados.

Las alternativas planteadas por la Sala frente a los diversos problemas fueron: (i) A corto

plazo, la de crear un informe sobre servicios negados utilizando el cruce de información

entre la base de datos del FOSYGA, la base de datos de la Defensoría del Pueblo sobre

tutelas y los datos proporcionados actualmente por las EPS. (ii) A largo plazo, emitir un auto

donde se solicite al Ministerio de la Protección Social la creación de una base de datos

donde se puedan registrar de manera coherente e inteligible las negaciones.

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de Colombia 59

III. PREGUNTAS

Las preguntas que fueron presentadas a los expertos en los documentos enviados con

anterioridad a la reunión fueron las siguientes:

Los datos sobre registros de servicios negados requeridos por la Resolución 163 de

2011 expedida por el Ministerio de la Protección Social, ¿son idóneos para

determinar el grado de acceso a los servicios incluidos en el POS?

¿Cuáles son los parámetros mínimos informativos que debe exigir la Corte

Constitucional al Ministerio de la Protección Social para la remisión de los registros

sobre servicios negados por parte de las EPS?

De estas preguntas se derivaron diferentes temas a tratar en la reunión:

I. Determinar claramente si había o no incumplimiento de la orden decimonovena

de la sentencia.

II. Establecer si la información enviada por las EPS al Ministerio era o no idónea.

III. Plantear alternativas para que la orden sea cumplida de manera eficiente.

IV. DISCUSIÓN

I.

Frente al tema del incumplimiento, la totalidad de los expertos estuvieron de acuerdo en

que existe incumplimiento de la orden 19. Esto ya que no hay un flujo de información

confiable, coherente, inteligible y legible que permita establecer qué servicios de salud son

negados.

II.

En cuanto a la aptitud y calidad de la información remitida por el EPS, la opinión fue

unánime: los datos que actualmente se les pide a las EPS no resultan idóneos y las razones

presentadas como soporte a la negativa de servicios son inaceptables.

Primero, la forma en la que la orden decimonovena estipula que se debe registrar la

información es contradictoria, ya que se le está pidiendo a las EPS que se “auto incriminen”.

Es probable que sí exista un registro de los servicios negados por las EPS; sin embargo, esta

información se maneja al interior de la entidad y es evidente, que las entidades prestadoras

de salud no quieren que sea pública. Lo anterior tiene como consecuencia que la

información enviada no sea confiable ni verídica; ésta además presenta grandes

inconsistencias. Incluso, parecería intencional que las EPS no cumplan con los requisitos que

pide el Ministerio o que lo hagan de una forma incompleta o ininteligible. Lo anterior puede

tener dos explicaciones: 1. Se deja en manos de las EPS el manejo de la información más

importante y 2. No hay ningún tipo de sanción para aquellas entidades que incumplen la

orden.

Se mencionó que el sistema actual presenta una gran falencia, porque sólo se tiene en

cuenta la negación de servicios registrados por las EPS. Por lo tanto, se dejan de lado y no se

registran los casos en que ni siquiera se inicia la prestación del servicio o cuando éste se

presta de manera deficiente.

Los datos de las bases actuales son claramente deficientes. En estos no se ve reflejada la

totalidad de la población y en palabras de los expertos no sirven. De forma que, si se

compara la información actual con la demanda real del servicio, los datos resultan ínfimos.

Ahora bien, el formato tampoco diferencia entre grupos poblacionales minoritaros o

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vulnerables, lo cual está claramente establecido como exigencia en la Sentencia T-760. La

sentencia introduce herramientas conceptuales (etnia, raza, edad, género, etc.) que deben

ser utilizadas y que no es posible rastrear actualmente.

Los datos sobre servicios negados no cuentan con un responsable directo de la información,

puesto que ésta es enviada por las EPS al Ministerio de Protección Social y a la Corte

Constitucional, sin que ésta sea analizada y procesada. Si los datos no contienen algún tipo

de retroalimentación, su utilidad es nula.

Cabe resaltar que los formatos no son diligenciados en su totalidad; es decir, que no todos

los datos son llenados, situación que generaría que el informe se tuviera como no

presentado, a la luz de la resolución expedida por el Ministerio. Lo anterior se debe,

posiblemente, a que no existe personal capacitado que analice los datos eficazmente y a

que, el sistema actual proporciona mucha libertad en cuanto a los datos que se pueden

escribir y omitir.

Los representantes de la Universidad ICESI de Cali, establecieron que de la información

proporcionada por las EPS, se concluye que las razones para negar un servicio son

insuficientes. Muchas de ellas corresponden a razones contrarias al derecho y a la

Constitución; es decir, se fundamentan en normas que ya están por fuera del ordenamiento

jurídico o niegan el servicio porque la vida del paciente no depende del medicamento o

servicio médico. Otras razones se sustentan en valoraciones subjetivas por parte de las EPS;

por ejemplo, “el medicamento no es el pertinente”. De igual forma, muchas son planteadas

en un lenguaje excesivamente técnico u obscuro y por lo tanto, resultan incomprensibles.

Asimismo, hay razones demasiado amplias y generales, por lo que no se logra acceder a la

información necesaria para entender el por qué de la negación del servicio.

III.

Frente al tercer tema, los expertos proporcionaron alternativas para solucionar la

problemática sobre el sistema de información a utilizar. Se habló de diferentes opciones,

tanto a corto, como a largo plazo.

Algunos establecieron la necesidad de hacer una investigación base sobre el sistema de

salud, bien sea apoyándose en instituciones universitarias o en entidades del gobierno.

Otra propuesta, que tuvo acogida por todos los presentes en la reunión, fue la de ordenar al

Ministerio de la Protección Social crear un plataforma informativa alojada en un servidor

web. No se trata de un sistema que se límite a informar sobre los servicios negados, sino

una base de datos que contenga cada caso independientemente y que se elabore en tiempo

real, desde que se pide la cita hasta que el tratamiento culmine o se niegue el servicio.

Frente a esto se estableció que el sistema debe ser nacional e integrado, que permita llevar

a cabo una retroalimentación de modo que la información sea útil, es decir, que sea

confiable, transparente, legible y sistematizada. Así mismo, se hizo referencia a ciertos

contenidos específicos que debe tener la plataforma. Ésta debe contener categorías

mínimas sobre poblaciones vulnerables, las cuales deben estar discriminadas por género,

edad, etnia etc.

Los representantes de la Universidad Icesi de Cali, propusieron diferentes alternativas para

solucionar la problemática. Establecieron que a largo plazo se debe crear la plataforma

alojada en un servidor web y además a corto plazo, solicitar la modificación de la resolución

163 de 2011. Algunos de los cambios que se deberían solicitar y además tener en cuenta

para la creación de la plataforma son (1) que el formato sea llenado en un programa distinto

a .txt.; (2) que se incluya la edad de la persona o que el sistema la ubique automáticamente

por cédula; (3) especificar la enfermedad que sufre la persona; (4) concretar una

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de Colombia 61

codificación y estandarización de todo el sistema, tanto de las enfermedades como de los

procedimientos. Actualmente ya existen listas de códigos a los que se puede acudir. (5) Que

el sistema produzca datos agregados (a manera de gráficas, por ejemplo) automáticamente,

a partir de la información que se introduzca. (6)La sistematización no haría necesario los

datos del médico, debido que para ingresar sería necesario tener un usuario y una

contraseña (7) Que las fechas no sean modificables. (8) Que los espacios no puedan ser

llenados con comillas, sino que se llenen sólo con información predeterminada. (9) Impedir

que se diligencie el siguiente espacio, si no se ha llenado adecuadamente el anterior. (10)

Que las razones para negar un servicio sean razones válidas, objetivas, predeterminadas y

legales.

De igual forma se solicita la inclusión de la edad de la persona, porque es necesario saber si

se están negando servicios a menores de edad. Se consideró importante especificar la

enfermedad, para saber si la negación se debía verdaderamente a que el medicamento no

era el pertinente para esa enfermedad. La codificación es fundamental, porque estandariza

el sistema y la información tendría un manejo más lógico e inteligible. Para mayor

transparencia y organización, el sistema debe actualizar las gráficas o datos agregados

automáticamente, que éstas sean visibles al público y que al momento de diligenciar los

formatos, los espacios no sean abiertos para poder limitar la información que se ingresa.

Estos pequeños cambios, como incluir nuevas categorías en el formato y la monopolización

del programa para elaborar la rúbrica, tendrían un efecto significativo a corto plazo en la

calidad de la información, que permitiría su mejor entendimiento y procesamiento.

Los representantes de la Universidad Icesi de Cali le comunicaron al grupo de expertos, que

la creación de una plataforma alojada en servidor web no requiere de una inversión

económica muy grande. Establecieron que el costo sería de dos a tres millones de pesos y

que probablemente en tres meses la plataforma podría estar lista.

Se le preguntó a los expertos, si estos cambios son un nivel de cumplimiento razonable a

solicitar, es decir, si son órdenes posibles y factibles técnicamente. La respuesta fue

positiva. Frente al tema, la experta en el área de género y salud estableció que no es

imposible crear una base de datos de este tipo. Así mismo la comparó con el sistema

financiero y manifestó que si la Superintendencia Financiera tiene conocimiento inmediato

de cualquier cambio de capital y los mismos bancos tienen la práctica de informar

completamente interiorizada, ¿por qué no se podría tener lo mismo en el sistema de salud?

Aun así, recordó que el Estado se mueve a un paso diferente y tiene ciertas ataduras, por

ejemplo en temas de contratación (sólo la elaboración de los pliegos se podría demorar tres

meses).

Otro mecanismo que se propuso en la reunión, fue el de posesionar una persona externa a

las EPS, para que se encargue de controlar la calidad y entrada de la información. También

se habló de la necesidad de capacitar a las personas que estén encargadas de introducir la

información, para que no cometan errores. Se mencionó la posibilidad de utilizar la

institución del defensor del usuario, la cual no ha sido debidamente explotada. Sin embargo,

en Colombia a diferencia de otros países, no hay una asociación de usuarios con recursos,

que se encargue de hacer efectivo el derecho a la salud.

Ahora bien, frente a la propuesta de parte de la Corte de hacer un informe a corto plazo,

por medio del cruce de información entre las bases de datos de la Defensoría del Pueblo

sobre tutelas, la base de datos del FOSYGA y la información actualmente proporcionada por

las EPS, uno de los expertos se mostró escéptico debido a que estas bases de datos

presentan serios problemas por lo cual, utilizarlas sería contraproducente. Las de las EPS

están sesgadas, las del FOSYGA son cuestionadas legalmente y las de la Defensoría sólo

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reflejarían las negaciones que llegaron a la rama judicial. De igual forma planteó la

pertinencia de que la Corte realizará estudios puntuales.

Como respuesta, algunos de los expertos consideraron que la realización de estudios no es

la mejor opción. Argumentaron que en Colombia es costumbre hacer estudios que valen

mucho, pero no resultan siendo muy útiles; por lo tanto para este caso es más pertinente

hacer modificaciones a la resolución 163 de 2011 que den resultados a corto plazo. Frente

esta posición, el grupo se seguimiento de la sentencia T-760 aclaró a la sala que la intención

de la Corte Constitucional es determinar qué opciones de solución hay y con la ayuda de los

expertos determinar cuáles son viables, cuáles no y por qué no se han llevado a cabo con

anterioridad. Lo que se pude percibir es que hay objetivos a corto plazo que generan unos

retos técnicos solucionables. Si estos obstáculos se lograran solucionar, tendrían un efecto

significativo en los servicios de acceso a salud. Empero, es claro que debe repensarse el

sistema en su totalidad, por lo que cabe la posibilidad de plantear un plan que contenga

medidas a corto y largo plazo.

V. CONCLUSIÓN.

Primero: La orden 19 dada por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008, fue

incumplida.

Segundo: La información dada por las EPS no es idónea, ni cumple con los fines de la

sentencia.

Tercero: No es recomendable hacer un informe a corto plazo, derivado del cruce de las

bases de datos de la defensoría del pueblo (tutelas), las del FOSYGA y las de las EPS, debido

a que son muy limitadas, están cuestionadas o sesgadas.

Cuarto: Lo ideal a largo plazo, sería ordenar al Ministerio de la Protección social la creación

de la plataforma alojada en un servidor web y un sistema de control como el del sistema

financiero, con el fin de tener una base de datos nacional, sistematizada, que se actualice

todos los días on line y esté disponible al público. La creación de esta base busca

transparencia y un manejo fácil y eficiente de la información, que permita producir alarmas

sobre la calidad de la prestación del servicio.

Quinto: Una solución a corto plazo, sería hacer ciertas modificaciones a la resolución 163

que creen cambios significativos en la calidad de la información enviada por las EPS a los

entes de control.

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de Colombia 63


DE EXPERTOS 3


I. INTRODUCCIÓN.

El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la segunda reunión de

expertos, que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de

Colombia, a la orden décimo novena (19) de la sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se

llevó a cabo el día 25 de Agosto de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte

Constitucional. Asistieron a la misma representantes de de la Universidad de Antioquia en

comisión Bogotá y parte de la CSR (Comisión de seguimiento de la T-760 de 2008 y de

reforma estructural del sistema de salud y seguridad social), “Viva la Ciudadanía”, y parte de

la CSR, la Facultad de Derecho de la Universidad Icesi de Cali.

El objetivo de la reunión era analizar qué tipo de preguntas son pertinentes para determinar

el nivel de cumplimiento de la orden 19 proferida por la sentencia T-740 de 2008.

Al finalizar la reunión con los expertos y después de debatir cada una de las preguntas, el

resultado fue el siguiente:

PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 19

I. PARÁMETROS DE ESTRUCTURA

¿Existe un instrumento que garantice que las EPS envíen a la CRES, la Superintendencia Nacional de Salud y la Defensoría del Pueblo, la información sobre los servicios de salud negados por ellas, los CTC y las razones de la negación, basado en una metodología unificada?

¿Están claramente definidas en el instrumento de negación de servicios las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades del sistema general de seguridad social en salud?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la posibilidad de crear una plataforma en tiempo real con un lenguaje informático unificado o en su defecto un mecanismo de recolección de la información?

¿El instrumento sobre negación de servicios prevé la retroalimentación del análisis de la información sobre servicios negados entre los diferentes actores del sistema?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempla sanciones efectivas para los responsables de la negación que no cumplan con los requerimientos de dicho instrumento?

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¿El instrumento sobre negación de servicios permite medir de manera confiable y

discriminada la negación de servicios contemplados en los planes de beneficios?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempla mecanismos que permitan identificar las EPS y las IPS que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios incluidos en el POS o que se requieren con necesidad?

II. PARÁMETROS DE PROCEDIMIENTO

¿El instrumento sobre negación de servicios permite que la información sea debidamente diligenciado por las EPS?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la capacitación del personal involucrado en el proceso de ingreso de la información?

¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la capacitación de los encargados de analizar la información?

¿El instrumento sobre negación de servicios permite la posibilidad de publicar la información sobre servicios negados y el análisis que se efectúe de la misma, respetando la confidencialidad de los datos de identificación del usuario?

¿El instrumento sobre negación de servicios permite diferenciar si los servicios son negados por las EPS o por los CTC?

¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de consignar la razón de negación del servicio en cualquier etapa del proceso de prestación?

¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de reportar cuando un servicio es prestado de manera incompleta?

¿El instrumento sobre negación de servicios contiene mecanismos para reportar información sociodemográfica que permita identificar grupos poblacionales vulnerables o de especial protección constitucional?

¿El instrumento sobre negación de servicios señaló como variable la causa de la demanda del servicio de salud negado y el grado de afectación que sufre el usuario?

¿El instrumento sobre negación de servicios permite tener acceso al registro de las decisiones justificadas por los Comités Técnico-Científicos y las Juntas Técnicas Científicas de Pares que niegan servicios de salud?

III. INDICADORES DE RESULTADOS

¿El instrumento sobre negación de servicios de salud está siendo acatado por todas las Entidades Promotoras de Salud habilitadas en el país?

¿El instrumento sobre negación de servicios de salud permite que la información sea accesible, analizada y sistematizada de manera que arroje resultados útiles para las funciones propias de cada uno de los destinatarios de la orden?

¿Las sanciones contempladas en el instrumento para los responsables de la negación que no cumplan con los requerimientos están siendo efectivamente impuestas?

GRUPO D E EXPERTOS 4


GRUPO DE EXPERTOS 4

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

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PRIMER INFORME DE LA REUNIÓN DE

EXPERTOS GRUPO 4


I. INTRODUCCIÓN.

La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de la

primera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte

Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta de la Sentencia T-760 de 2008. Esta

reunión se llevó a cabo el día jueves 30 de junio de 2011 a las dos de la tarde en las

instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación

Colombiana de Empresas de Medicina Integra), de la facultad de Administración de la

Universidad de los Andes, del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad

de los Andes y de Gestarsalud (Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la

Salud).

El objetivo principal de la reunión fue evaluar el cumplimiento formal y material de la orden

anteriormente citada, la cual se refiere a la sostenibilidad financiera y el flujo de recursos al

interior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal como

material, estará supeditado a la observancia de los lineamientos contenidos en las órdenes

vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima de la misma providencia. Con el fin de

contextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T-760 de 2008 será

resumida y explicada.

Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de la

Protección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidas

necesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidades

promotoras de salud) ante el FOSYGA, así como ante las entidades territoriales, sea ágil y

asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Esto

independientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por la

autorización de un CTC.

La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Son la “malla

validadora”, el “outsourcing” y la auditoría externa adicional —mecanismos implementados

por el gobierno para dar cumplimiento a las órdenes 24 y 27— los medios más idóneos y

eficaces para proporcionar agilidad, suficiencia y oportunidad al sistema de recobros? En

caso de una respuesta negativa, ¿qué tipo de mecanismos se deberían implementar por

parte del Ministerio de la Protección Social para que el sistema de recobros y el flujo de

recursos en el sector salud sean ágiles, suficientes y oportunos?

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de Colombia 67

II. DISCUSIÓN.

A. DIFICULTADES GENERALES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN

SALUD

Posteriormente se dio paso a la discusión, la cual encontró como obstáculo inicial la falta de

claridad en la delimitación del debate. Las intervenciones de los expertos se centraron en

debates acerca de los problemas generales del sistema de salud y del flujo de recursos, mas

no en la idoneidad de las medidas implementadas por el Ministerio de la Protección Social y

el FOSYGA.

En primer lugar, fue necesario tener en cuenta que no es posible determinar si las medidas

son idóneas a partir de un criterio de efectividad del pago de los recobros. Es decir, si

hipotéticamente los recobros no han sido efectivamente cancelados, dicha situación no

implica necesariamente que las medidas bajo análisis no son idóneas para dar cumplimiento

a la orden que nos atañe, puesto que dicho resultado depende de muchas variables que no

necesariamente se relacionan directamente con las medidas implementadas. En

consecuencia, el análisis de cumplimiento tanto formal como material de la orden 24, debe

realizarse fundamentado en la división e identificación de los factores que intervienen en el

sistema de recobros. No obstante, conocer el estado contable de los pagos

correspondientes al sistema de recobros es un indicador que orienta la discusión.

Los expertos indicaron que en general las medidas implementadas por el Ministerio de la

Protección Social y el FOSYGA son buenas y necesarias, pero no son suficientes para

garantizar el cumplimiento de la orden 24; puesto que aún persisten problemas graves de

agilidad y pago oportuno en el sistema de recobros para servicios, productos y dispositivos

no POS, a pesar de la reglamentación expedida por el Ejecutivo.

La falta de claridad y de unificación en el POS es una deficiencia que debe subsanarse

prioritariamente si se busca obtener agilidad y oportunidad en el flujo de recursos del

sistema de salud. Es evidente que si no se cuenta con un POS claro y actualizado

integralmente, resulta imposible determinar cuáles cuentas se deben pagar o no. Tan sólo

saber que más del 50% de las tutelas radicadas relacionadas con el derecho a la salud

buscan servicios que explícitamente hacen parte del POS, demuestra la gran deficiencia

estructural en el sistema. De modo que el primer paso para conocer el pasivo del FOSYGA,

indicador central en esta orden, es contar con un POS preciso y definido, que permita

justamente saber cuáles servicios médicos deben ser objeto de recobros. De lo contrario,

garantizar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera del sistema, sin poder conocer

qué servicios deben ser financiados, es absolutamente improbable.

Adicionalmente, otro factor fundamental que debe ser observado es la falta de recursos que

perjudica al funcionamiento del sistema de salud. Es decir, existe una insuficiencia de

recursos que se escapa de las competencias del Ministerio de la Protección Social y el

FOSYGA, que impide el cumplimiento de la orden 24. Los expertos coinciden en que si no se

cuenta con los recursos suficientes para financiar el sistema de salud en general, resulta

imposible garantizar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera del sistema de

recobros en particular.

Antes de entrar a analizar las dificultades estructurales en el sistema de recobros, y la

idoneidad de las medidas adoptadas por el Ministerio de la Protección Social y el FOSYGA,

es preciso tener en cuenta los problemas estructurales del Sistema General de Seguridad en

Salud en Colombia, que de no ser subsanados impiden necesariamente el cumplimiento

efectivo de la orden vigésimo cuarta de la T-760 de 2008. Sumado a lo anterior, los expertos

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consideran que es muy difícil determinar indicadores aislados a dichos problemas

estructurales para medir el cumplimiento de las órdenes.

B. DIFICULTADES ESTRUCTURALES ESPECÍFICAS EN EL SISTEMA DE RECOBROS

ANTE EL FOSYGA.

A pesar de las dificultades generales del Sistema General de Seguridad en Salud

anteriormente esbozadas, los expertos recomiendan como criterio para evaluar el

cumplimiento de la orden, el análisis cuantitativo y comparativo en los tiempos de

recepción, respuesta y pagos efectuados con antelación y con posterioridad a la

implementación de la “malla validadora”, el contrato de “outsourcing” y el contrato de

auditoría adicional. Es evidente que estas tres herramientas buscan identificar los recobros

que no son validos. Sin embargo, sobre este criterio se advierte que los resultados no

necesariamente obedecerán a la falta de idoneidad de las medidas implementadas, puesto

que los pagos pueden verse afectados por variables no contempladas.

Los expertos coinciden en que determinar la idoneidad de las medidas resulta muy

complicado. La malla validadora ha demostrado que agiliza el pago de los recobros. Su

rendimiento en el primer semestre de 2008 era de 1.014 recobros por hora, mientras que

en el primer semestre de 2010 se validaban 22.232 recobros por hora. Las mejorías son

inobjetables. No obstante, dichas cifras no permiten determinar la idoneidad de las

medidas, en tanto que los datos presentados en los informes no dan cuenta de otras

variables tales como la cantidad de recobros no validos detectados, el aumento o no de los

mismos, entre otros.

En relación con el análisis de la malla validadora se propuso como indicador para su

evaluación, efectuar un análisis cuantitativo, cualitativo y comparativo de los recobros

validados por dicho mecanismo, con el fin de verificar comparativamente la disminución,

aumento o continuidad de los errores en la filtración de cobros no validos.

Habría que tener en cuenta resultados parciales, es decir, verificar indicadores en la

recepción de las cuentas, la auditoría de las mismas y por último en el pago del recobro

auditado, de modo que sea posible determinar en qué sección específica del sistema se

encuentra el mayor inconveniente.

Un claro problema que se presenta en el proceso de recobros, es la laxitud con la que se

otorgan los mismos. El sistema no evalúa la capacidad de pago y a pesar de que se pueda

atribuir dicho inconveniente a causas de otra naturaleza, resulta necesario incluir una

evaluación en la capacidad de pago de las entidades para así garantizar el flujo de recursos y

la sostenibilidad del sistema. El no POS está consumiendo la mayoría de los recursos del

sistema y el Gobierno no parece haber adelantado esfuerzos considerables en la

delimitación de precios de los servicios y medicamentos más recobrados.

Asimismo, resulta necesario tener en cuenta el dispendioso trámite por el cual atraviesa la

solicitud de un medicamento o un servicio no POS y su respectivo recobro. Los expertos

coligen que dos inconvenientes principales en el trámite recaen en la inoperancia de los

Comités Técnicos Científicos, y la ausencia de pagos directos a los prestadores de los

servicios o medicamentos no POS. Adicionalmente, se observa la falta de una autoridad

sancionatoria que castigue el pago de conceptos que no deben ser recobrados, la ausencia

en el pago de lo que si ha de ser recobrado, a la vez que incentive la abstención de

solicitudes no validas.

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de Colombia 69

Al profundizar sobre el trámite anteriormente mencionado, se mencionó otro aspecto que

es completamente inoperante en el sistema de recobros. Las bases de datos con las que

cuenta el FOSYGA afectan el flujo de recursos en el sistema. Al momento de realizar el

recobro, las EPS entregan una factura física y un registro magnético de las solicitudes, el

FOSYGA analiza las facturas físicas y a partir de éstas realiza la evaluación del servicio o

medicamento solicitado, impone las glosas y hace las auditorías a las mismas. Ahora bien, la

información magnética que tiene el FOSYGA no coincide con la base de datos física de esta

misma entidad, es decir, se evidencia que existe una grave disonancia operativa que impide

el análisis de las solicitudes de recobro.

En cuanto al sistema de administración mediante instrumentos fiduciarios se refiere,

también fueron señalados ciertos inconvenientes. Los expertos coinciden en la necesidad de

realizar pagos directos y así acabar con el trámite dispendioso que impide la agilidad en el

sistema.

Según la tesis de los expertos los mecanismos adoptados son buenos y necesarios, pero no

suficientes. Es posible afirmar que estos tres elementos objeto de estudio, materialmente

no garantizan el funcionamiento armónico del sistema de recobros.

III. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DE LOS EXPERTOS.

A continuación, se explica brevemente un diagrama realizado conjuntamente por los

expertos asistentes a la reunión, en donde se exponen propuestas para mejorar el sistema

de recobros y dar cumplimiento a la orden.

Los expertos consideran las guías clínicas como punto de partida de dicho proceso, dado

que el médico se sustenta en ellas al momento de realizar su formula. Sobre las guías, los

expertos consideran que deben ser actualizadas periódicamente por el Ministerio de la

Protección Social, en razón a que las existentes no están actualizadas.

Lista de

Precios

Máximos

Regulación de

precios

(Comisión Nal.

de precios) Compras

centralizadas

(Caprecom o

quien haga sus veces)

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De otro lado, los expertos orientan sus sugerencias hacía la determinación y unificación de

los componentes del POS, al punto que pueda ser relativamente rápido y sencillo

determinar si un servicio o medicamento debe seguir el trámite de recobro. Además, esto

ayudaría a tener una mejor planeación fiscal que asegure la agilidad y oportunidad de los

pagos. Dicho análisis de validación de componentes del POS y del no POS, a sugerencia de

los expertos, debería ser hecho por las Juntas Técnicas Científicas bajo la dirección de la

Superintendencia Nacional de Salud y por los Institutos de Evaluación Tecnológica, por lo

que se sugirió suprimir los Comités Técnico Científicos, eliminando una fase del proceso

actual dando así mayor agilidad al mismo.

En un tercer momento, los expertos consideran que el proceso debe pasar por una lista de

precios máximos, dirigida y actualizada constantemente por la Comisión Nacional de Precios

de Medicamentos, la cual daría mayor estabilidad económica y brindaría una supervisión

importante de la variación de los precios. Otro mecanismo que se sugirió en esta fase, en

busca de estabilidad económica y una debida y pertinente intervención en la variación de

los precios, fue realizar compras centralizadas a través de una entidad similar a CAPRECOM.

Todo ello debería derivar necesariamente en la disminución de los precios de los recobros.

Seguido de lo anterior, los expertos consideraron que la labor del FOSYGA es importante y

necesaria por lo que se debería continuar implementando y mejorando la malla validadora,

los contratos de auditoría externa y de outsourcing.

Se consideró que el sistema de recobros con facturas físicas debe suprimirse para dar mayor

agilidad al proceso, teniendo en consideración que ya existe un sistema de facturas

electrónicas que hace innecesarias las primeras.

Los expertos estuvieron de acuerdo en sugerir que la Superintendencia Nacional de Salud, al

finalizar el proceso y durante el mismo, continuamente lleve a cabo una labor rigurosa de

supervisión con funciones preventivas y sancionatorias, en virtud de la cual se podrían

detectar casos en donde haya irregularidades o se observen recobros no validos pagados,

emitiendo sanciones tanto a Empresas Promotoras de Salud (EPS) como a entidades que

hayan errado en el proceso. De esta forma, será posible disminuir el número de recobros

improcedentes y sancionar a quienes recobren de forma inadecuada, generando

desincentivos contra la corrupción en las finanzas del sistema.

Para finalizar, se sugirió que el pago de los recobros se debe hacer directamente a los

prestadores del servicio o al proveedor del medicamento, apartando a las EPS y a los entes

territoriales de dicho procedimiento.

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SEGUNDO INFORME DE LA REUNIÓN DE

EXPERTOS GRUPO 4


I. INTRODUCCIÓN


segunda reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte

Constitucional a la Sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día jueves 14 de

julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron a

la misma, representantes de ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina

Integral), de la facultad de Administración de la Universidad de los Andes y del CIDER

(Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad de los Andes.


anteriormente citada, la cual se refiere a la sostenibilidad financiera y el flujo de recursos al

interior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal como

material, estará supeditado a la observancia de los lineamientos contenidos en las órdenes

vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima de la misma providencia. Con el fin de

contextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T-760 de 2008 será

resumida y explicada.

Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de la

Protección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidas

necesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidades

promotoras de salud) ante el FOSYGA, así como ante las entidades territoriales, sea ágil y

asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Esto

independientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por la

autorización de un CTC.

La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las

principales fallas en el sistema de recobros después de la actuación de las entidades a las

cuales va dirigida la orden, tras la intervención de la Corte Constitucional con la sentencia T-

760 de 2008? Asimismo, se reitera que uno de los objetivos centrales de las reuniones de

expertos es la construcción de indicadores de cumplimiento formal y material, que permitan

a la Sala de Seguimiento determinar el grado de cumplimiento de las órdenes.

II. DISCUSIÓN.

I. REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS EN COLOMBIA.

Como punto de partida se realizó un breve recuento del sistema de recobros implementado

a partir de la Resolución 3099 de 2008 y modificada por las resoluciones 3977 y 3754 de

2008.

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Mediante la Resolución 3099 del18 de agosto de 2008, se reglamentaron los Comités

Técnico-Científicos y se estableció el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad

y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y

prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, autorizados por Comité

Técnico Científico y por fallos de tutela. Una de las medidas tomadas en la mencionada

resolución para brindar mayor agilidad al sistema de recobros, fue la eliminación de

requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro. Ello se puede

representar en el siguiente gráfico:

Como se puede observar en el gráfico anterior, el artículo 9 de la resolución establece los

requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro, estos son: el

“Formulario de radicación de solicitudes de recobros” y su anexo “Relación de solicitudes de

recobro”. Sin embargo, siempre que se mantengan actualizados los siguientes documentos,

se eliminó la necesidad de presentar:

1) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de

beneficios, debido que deberá presentarse cada seis meses ante el Ministerio de la

Protección Social o cada vez que se haga modificación alguna;

2) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado, puesto que el

mismo estará acreditado hasta tanto no se haga una renuncia o se presente una

sustitución;

3) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan

Obligatorio de Salud de los proveedores de la entidad, ya que con ocasión a una

novedad ésta deberá ser reportada dentro de los quince días siguientes;

4) Certificación de los integrantes del Comité Técnico Científico registrado ante la

Superintendencia Nacional de Salud, puesto que con ocasión de modificación alguna

de los integrantes del CTC la información deberá actualizarse ante la

Superintendencia Nacional de Salud y

5) Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, debido a

que éste debe ser actualizado anualmente o dentro de los quince días siguientes a su

modificación.

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Respecto a lo anterior, los expertos estuvieron de acuerdo en considerar que la eliminación

de dichos requisitos brindó agilidad al sistema en virtud del principio de economía y

celeridad.

Por otra parte, la Resolución 3099 estableció en los artículos 12 al 19, los términos legales

en los cuales se debe surtir el proceso de recobro. Ello se puede representar en el siguiente

gráfico:

Como se observa, el proceso inicia con el acaecimiento de un evento que ordena un

medicamento o la prestación de un servicio no contemplado en el POS. Posterior a esto

ocurre “el establecimiento de la obligación de pago”, que debe ser entendida según

jurisprudencia de la Corte Constitucional de la siguiente manera: si el servicio o

medicamento fue autorizado mediante un fallo de tutela, el establecimiento de la obligación

de pago se entiende desde el momento en que dicha providencia esté en firme y

ejecutoriada; o si el medicamento o servicio fue autorizado por un Comité Técnico-

Científico, desde que se pueda acreditar un documento que demuestre la prestación

efectiva del servicio o medicamento. A partir de cualquiera de dichos momentos se

contabilizan 6 meses para que las entidades administradoras de planes de beneficios

tramiten y presenten en debida forma la solicitud de recobro ante el FOSYGA.

Ahora bien, la solicitud del recobro deberá diligenciarse mediante la presentación del

“Formulario de radicación de solicitudes de recobros”, el formato de solicitud de recobro

numerado consecutivamente para cada paciente, copia del acta del CTC y copia simple de la

factura de venta o documento equivalente. Cabe resaltar que allí se presentan exigencias

entorpecedoras que restan agilidad al proceso de recobros, como la exigencia de presentar

el formato de solicitud numerado consecutivamente por cada paciente, que en caso de no

realizarse será causal de rechazo de la solicitud de recobro. De igual forma, en la copia del

acta del CTC se exige un gran número de requisitos que también restan agilidad al sistema

de recobros.

No obstante, al observar que la Resolución 3754 de 2008 modificó el régimen anterior al

exigir únicamente la copia simple de la factura de venta o documento equivalente, se

consideró por los expertos que se agiliza el trámite del recobro.

Los requerimientos anteriormente mencionados deben ser presentados en los primeros

quince días calendario de cada mes. Sin embargo, si el término de seis meses se vence con

posterioridad a esos quince días, se permite presentarlo en los primeros quince días del

siguiente mes.

A partir de la radicación de la solicitud del recobro, el Ministerio de la Protección Social o la

entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro

e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo en un plazo máximo de dos

meses. El resultado de dicho informe puede ser: rechazo, devolución, aprobación

condicionada, inconsistencia o aprobación para pago.

II. ¿LA REGLAMENTACIÓN EXPEDIDA CON POSTERIORIDAD A LA SENTENCIA T-760 DE

2008 DOTA DE AGILIDAD, OPORTUNIDAD Y SUFICIENCIA DE RECURSOS AL SISTEMA DE

RECOBROS?

Por una parte, la pregunta que orienta la discusión fue contextualizada en los cambios que

introdujo la Ley 1438 de 2011 considerando que su reglamentación a la fecha no ha sido

expedida. Por otra parte, en la discusión se trazó como objetivo, construir algunos criterios

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o cuestionamientos que orienten a las instituciones receptoras de las órdenes, a un

cumplimiento posible de las mismas.

Los expertos coinciden en que desde la emergencia social en salud, decretada por el

Gobierno en diciembre de 2009, se han adelantado esfuerzos considerables por reformar el

sistema de salud y así cumplir con varias de las órdenes que la Corte Constitucional emitió a

través de la Sentencia T-760 de 2008. Sin embargo, tras la declaratoria de inexequibilidad

del Decreto 4975 de 2009, se ha suscitado una proliferación de trámites y requisitos, que no

obstante buscan dotar de transparencia el sistema de recobros, han entorpecido y

obstaculizado el mismo.

Sumado a lo anterior, los expertos consideran que muchos de los trámites y requisitos

añadidos al sistema de recobros, pueden ser un obstáculo debido a que estos no dependen

exclusivamente de la entidad que realiza el recobro y por el contrario pueden en ocasiones

depender de terceros, factor que en muchos casos imposibilita llevar a cabo el trámite del

recobro en debida forma. Tal es el caso de la solicitud de la factura de compra del

medicamento por parte de la EPS a la IPS, exigencia que presenta graves obstáculos

operativos a la hora de cumplirse.

Los representantes de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)

exponen a manera de ejemplo la obligación de incluir en las actas del CTC el código único

del medicamento (CUMS), para que la solicitud de recobro sea validada. Si la solicitud del

recobro este CUMS no coincide con el medicamento suministrado, no se puede otorgar un

medicamento sustitutivo dado que se constituiría una causal de glosa. Resulta necesario

tener en cuenta que muchos de los medicamentos en Colombia cuentan con varias

presentaciones, cada una de éstas con un CUMS distinto, motivo por el cual el CTC estaría

de alguna forma atando necesariamente a las IPS a un proveedor o laboratorio específico

para que le pueda ser validada su solicitud de recobro. Sobre este problema los expertos

sugirieron que en el acta del CTC se identifique el medicamento ordenado pero se deje a la

IPS la selección del código CUMS, todo ello con un control posterior por parte del CTC.

Los expertos coinciden en que este tipo de requisitos, son producto de la excesiva

reglamentación implementada por el gobierno en materia de recobros que ha entorpecido

el proceso, derivando de este modo en un cumplimiento parcial de las órdenes 24 y 27 de la

T-760 de 2008.

Al respecto ACEMI remitió un documento anexo a esta relatoría, donde se exponen cada

uno de los requisitos y trámites implementados por el ejecutivo, con posterioridad a la

Sentencia T-760 de 2008, que a juicio de ACEMI han deteriorado el sistema de recobros.

Por las anteriores razones, en términos generales los expertos concuerdan en que la

Resolución 3099 de 2008 y sus respectivas modificaciones han sido un esfuerzo formal por

parte del ejecutivo para dar cumplimiento a la orden vigésimo cuarta de la T-760 de 2008.

Sin embargo, el exceso de reglamentación y la falta de regulación adecuada han deteriorado

el sistema de recobros más no han agilizado el mismo.

Considerando lo anterior, los expertos proponen como orientación que lleve a las

instituciones a eliminar trámites y exigencias inoportunas, el siguiente cuestionamiento:

¿cuáles de los requisitos creados con posterioridad a la sentencia T-760 de 2008, resultan

estrictamente necesarios para garantizar la eficacia del sistema de recobros?

75 Corte



de Colombia 75

Para finalizar, los expertos consideran que la Ley 1438 de 2011 es un intento del ejecutivo

para dar cumplimiento a las órdenes emitidas en la sentencia T-760 de 2008. Empero, existe

incertidumbre acerca que si dichas medidas son conducentes a dotar de agilidad,

oportunidad y suficiencia de recursos al sistema de recobros. De igual manera, parece que

con la Ley 1438 de 2011, hay una proliferación de instancias que puede restarle agilidad y

celeridad al proceso y entorpecer el efectivo goce del derecho a la salud del usuario. Sin

embargo, sobre éste particular los expertos no extendieron sus apreciaciones debido a la

falta de reglamentación de la ley que en últimas definirá con precisión el tema objeto de

análisis.

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ANEXO REMITIDO POR ACEMI NORMAS EXPEDIDAS EN MATERIA DE RECOBROS CON POSTERIORIDAD A LA SENTENCIA T-760 DE 2008.

Con el propósito de evaluar el cumplimiento de la Sentencia T- 760 de 2008 en relación con las órdenes financieras, se presentan las principales disposiciones

expedidas con posterioridad al fallo, en materia de reembolsos del FOSYGA por concepto de servicios no incluidos en el POS.

1. NORMAS EXPEDIDAS.

De manera muy general se presentan a continuación las normas expedidas por el Ministerio de la Protección Social y sus rasgos generales.

Resolución Tema Comentario

R. 3099 del 19 de agosto de 2008

Reglamenta los Comités Técnico-Científicos, define el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por servicios NO POS.

1. Organiza nuevamente los CTC

2. Da cumplimiento a la Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008 en donde se precisó que los CTC se encontraban facultados para autorizar no sólo medicamentos no incluidos en el POS sino los demás servicios de salud requeridos por el paciente de acuerdo con el criterio del médico tratante. Coloca una restricción a la autorización de servicios no incluidos en el POS que anula las facultades otorgadas a los CTC: parágrafo del artículo 6, que se encuentra suspendido provisionalmente por el Consejo de Estado y que señala: “PARÁGRAFO. En ningún caso el Comité Técnico-Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme al artículo 13 y 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, modifiquen o deroguen”.

Debe precisarse que al ser el POS un listado explícito, en el artículo 18, numeral i. se señalaba que se encontraban excluidos del POS TODAS las Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el Manual. De mantenerse vigente este parágrafo, el CTC no podría autorizar ningún servicio por fuera del POS.

3. Señala que en el régimen subsidiado la solicitud de reembolso se presentará a los entes territoriales quienes hasta tanto expidan su propia reglamentación, aplicarán esta resolución.


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R. 3754 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3099 de 2008.

1. Simplifica el requisito de la factura de venta, permitiendo que se suministre Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor y un certificado cuando se realicen compras al por mayor.

2. Se exige en caso de tutela copia del fallo eliminando los requisitos de primera copia con constancia de ejecutoria 3. Permite un proceso especial para el levantamiento de glosas originadas en la no entrega de la primera copia del fallo, la ausencia

de constancia de ejecutoria o cuando no se señalaba de manera expresa en la parte resolutiva del fallo el derecho al reembolso por parte del FOYSGA

R. 3977 de 2008 Define un periodo excepcional para radicación de solicitudes de recobro.

Permite radicar entre el 21 y el 24 de octubre de 2008, para la radicación de las solicitudes de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico Científico y por fallos de tutela, para permitir el trámite oportuno de las cuentas del proceso especial.

R. 5033 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3754 de 2008 y se derogan unas disposiciones.

Amplia los plazos de radicación de las cuentas correspondientes al proceso especial señalado en la resolución 3754 de 2008.

R. 5334 de 2008

Por medio de la cual se adoptan los mecanismos que permitan agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S.

Define el proceso para el otorgamiento de los servicios no incluidos en el POS del régimen subsidiado, precisando la responsabilidad del Ente territorial de garantizar directamente la atención y financiación con cargo a su red de IPS. La EPSS autoriza y organiza la atención cuando el Ente Territorial no da respuesta oportuna a la solicitud del afiliado. En la práctica las IPS se negaban a recibir los pacientes sino existía garantía de pago por parte de la EPS quien debía asumir dicho gasto y solicitar reembolso del mismo al ente territorial.

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R. 1099 de 2009

Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 1o de la Resolución 5033 de 2008.

Se amplía el plazo de radicación de las cuentas del proceso especial hasta el 15 de octubre de 2009. Esto permite la elaboración de los paquetes por cuenta de acuerdo con los requisitos de las resoluciones para presentarlos al FOSYGA.

R. 3876 de 2009

Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008, modificado por los artículos 1o de la Resolución 5033 de 2008 y único de la Resolución 1099 de 2009.

Se amplía el plazo de radicación de las cuentas del proceso especial hasta el 15 de octubre de 2009. Esto permite la elaboración de los paquetes por cuenta de acuerdo con los requisitos de las resoluciones para presentarlos al FOSYGA dadas las difíciles condiciones de los archivos de ciertas ciudades del país debido a la ocurrencia de siniestros, no se han podido obtener las copias de los fallos de tutela correspondientes.


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R. 548 de 2010

Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA– y se dictan otras disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento) 1. Define la conformación de los CTC 2. Define los requisitos para el otorgamiento de prestaciones no incluidas en el POS 3. Reduce el plazo para el cobro administrativo a 2 meses. Una vez transcurrido la EPS tendrá que acudir a la vía judicial. 4. Pago del 50% de las facturas radicadas el último día hábil del mes, de manera previa a la auditoría.

R. 649 de 2010 Por medio de la cual se establece el precio máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento). 1. Fija el precio máximo para tres medicamentos 2. Caprecom dispensará los medicamentos

R. 1265 de 2010 Por medio de la cual se establece el valor máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento). 1. Fija el precio máximo para catorce medicamentos 2. Pueden ser dispensados por Caprecom

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R. 4377 de 2010 Por la cual se modifican las Resoluciones 3099 y 3754 de 2008.

La Resolución tiene como finalidad introducir requisitos adicionales a los ya existentes, que no hacen parte de la esencia de la obligación del Estado, para obtener el reembolso de los dineros pagados. Requisitos que, adicionalmente, no se relacionan directamente con la acreditación del derecho de la EPS y, en consecuencia, no son necesarios para efectos del reembolso.

1. Se reitera la obligación del médico tratante de prescribir en DCI cuando prescriba de marca debe soportarlo científicamente. Copia de esta justificación deberá remitirse al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible

2. Establece como requisito para el recobro la remisión de la copia de la comunicación dirigida al INVIMA Nota. En este caso es importante señalar que el INVIMA no realiza ninguna gestión pues no se entiende como reporte de evento adverso.

3. Establece como requisito para el pago que la EPS envíe la certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente

4. Se establece como requisito para el pago que en el acta del CTC se incluya el código CUM o código interno del proveedor. En este punto debemos anotar que la prescripción del médico tratante así como la solicitud de autorización no contienen la información respectiva, dado que al momento del suministro del medicamento o dispositivo, según la disponibilidad, podrá darse el medicamento en marcas comerciales distintas cuyo código CUM es diferente. Igual acontece con el proveedor de dispositivos. Esto ha obligado a las EPS a escribir de manera exhaustiva en las actas de los CTC las múltiples posibilidades con el propósito de evitar la glosa El CUM es un código numérico asignado a cada marca de medicamento, incluso a cada presentación, lo cual significa que si la misma marca del mismo medicamento tiene presentaciones caja por 10 y caja por 20 unidades, el medicamento tiene un CUM para la caja de 10 y uno para la caja 20. Se presenta un ejemplo:


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5. Precios máximos para el recobro. La norma debería ser obligatoria para los productores y para toda la cadena de distribución y comercialización. Pues en la actualidad hay conflictos entre las IPS quienes argumentan que dichos topes no les obligan. Con esta situación se generaría un enriquecimiento del sistema con cargo a un detrimento de las EPS, quienes se verían obligadas, en virtud de orden judicial o de autorización de CTC a pagar medicamentos no incluidos en el POS a tarifas superiores a aquellas que les reconoce el FOSYGA.

R. 5229 de 2010 Por la cual se establecen unos valores máximos

Define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)

R. 5 de 2011 Por la cual se modifica el artículo 1o de la Resolución 5229 de 2010.


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R. 1020 de 2011 Precios máximos de recobros de medicamentos.


R. 1089 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010.

1. Establece un nuevo requisito para el recobro y es la necesidad de anexar copia de la factura de compra del medicamento intrahospitalario suministrado por el proveedor de la IPS. En este punto es necesario señalar que el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008, establece el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas, aplicable a las relaciones entre prestadores y Entidades Responsables del Pago, y de acuerdo con éste las EPS no pueden crear causales de glosa o de devolución no establecidas en el Manual. En este sentido, el derecho de la EPS queda sujeto al suministro de información por parte de un tercero, sin ninguna posibilidad de exigir a dicho tercero su cumplimiento.

2. Establece como causal de glosa que el código CUM del medicamento entregado no esté registrado en el acta del CTC.

R. 1275 de 2011

Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportuno de recursos a las Entidades Promotoras de Salud.

Dispone el pago del 30% del valor total de las cuentas radicadas por la EPS en el mes, previo al proceso de auditoría. Para acogerse a dicha medida, la EPS debe:

Tener un promedio de glosa de los (12) últimos meses menor o igual al promedio nacional en ese mismo período.

Autorizar al FOSYGA descontar de compensación o cualquier otro giro que deba realizarse a la EPS, los montos correspondientes para el evento en que el valor aprobado en la auditoría de los recobros presentados cuya medida de pago se autoriza en este acto administrativo, resulte inferior al pago del 30%.

Contar con certificación sobre el valor a pagar expedida por el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía

Renunciar expresamente al cobro de intereses, cualquiera que sea su modalidad y otros gastos independientemente de su denominación, respecto de los recobros correspondientes al período cuyo pago se efectúe en aplicación de esta medida.

R. 1383 de 2011 Por la cual se modifica el artículo 6º de la Resolución 1089 de 2011.

Modifica la entrada en vigencia del requisito de la copia de la factura del proveedor a la IPS, requisito que será exigible a partir del 1 de enero de 2012.


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R. 1697 de 2011 Precios máximos de recobros de medicamentos.

Modifica las resoluciones anteriores y define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)

R. 2064 de 2011 Por la cual se modifica y adiciona la Resolución 3099 de 2008.

Modifica las causales de re liquidación y de inconsistencias.

R. 2256 de 2011

Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 14 de la Resolución 3099 de 2008, y se autoriza un período excepcional de radicación

Periodo excepcional de radicación.

En el cuadro anexo, contenido al final del documento, se presentan de manera detallada por cada una de las resoluciones expedidas por el Ministerio de la

Protección Social las modificaciones que en materia de requisitos se han presentado en el tiempo, partiendo de la Resolución 3099 de 2008.

2. GLOSAS QUE MAYOR CONTROVERSIA GENERAN

Por último y sin hacer un análisis detallado de las causales de glosa definidas en las resoluciones, se presentan los principales puntos que generan en la

actualidad, controversia entre el FOSYGA y las EPS (glosas en discusión).

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a. Interpretación de los contenidos del POS

Si bien este tema desborda el análisis de los procedimientos en materia de reembolsos, es sin lugar a dudas, uno de los principales puntos de controversia entre el Estado y las EPS y la falta de precisión en las definiciones del POS, ha generado y genera en la actualidad diferentes interpretaciones no solo entre las EPS sino entre las diferentes entidades e instancias involucradas en el tema de los reembolsos por servicios no incluidos en el POS, siendo un factor crítico para el sistema.

En este documento nos referiremos a título de ejemplo a algunas de las discrepancias que existen entre la CRES y el FOSYGA, en donde el administrador fiduciario apartándose del concepto del ente regulador, que define el POS, interpreta de manera diferente los contenidos del Plan, generando glosa a las EPS y entorpeciendo el flujo de los recursos.

i. Terapias ABA

El consorcio está interpretando que las terapias ABA corresponden a las terapias para rehabilitación funcional que en el listado de procedimientos del anexo 2 del Acuerdo 08 de la CRES están referidas a las terapias por foniatría y fonoaudiología, fisioterapia, terapia respiratoria, ocupacional y la consulta de control o de seguimiento por terapias alternativas.

Según un concepto emitido por la CRES el 14 de septiembre de 2010, las terapias ABA “tienen el propósito de hacer una intervención intensiva de comportamiento, es decir enseñarle al paciente a aprender ya sean habilidades académicas o las del comportamiento, de forma tal que es un método de enseñanza” y concluye que son NO POS.

De esta manera se impide el reconocimiento de las terapias ABA a pesar del concepto emitido por la CRES.


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ii. Atención de enfermera domiciliaria 24 horas

Según concepto de la CRES emitido el 19 de febrero de 2010, la “Atención domiciliaria no se encuentra definida ni codificada en el POS, se puede ofrecer a cualquier paciente que lo requiera siempre y cuando, así sea determinado por el médico tratante o la misma entidad aseguradora le brinde teniendo en cuenta la cobertura de cada régimen”. En este sentido, las coberturas de enfermería detalladas en el anexo 2 del Acuerdo 08 son los siguientes, de los cuales no se puede concluir que se incluya la atención por enfermería 24 horas pues está prevista exclusivamente la visita domiciliaria.

CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL

890105 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERIA 1

890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA 1

890305 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA 1

890605 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR ENFERMERIA 2

990104 EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR ENFERMERIA 1

990204 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ENFERMERIA 1

iii. Neuroestimulador

El Acuerdo 08 y los estudios realizados por la CRES para la definición del cálculo de la UPC sólo incluyen el neuroestimulador cerebral y espinal por lo que todos los demás se deben entender excluidos del POS y por tanto deberían ser pagados a las EPS como servicios NO POS.

Sin embargo, el administrador fiduciario está glosando estos conceptos.

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iv. Cirugías plásticas posteriores al Bypass gástrico

Las cirugías plásticas como la lipectomía que se solicitan después de la cirugía de bypass gástrico, eran pagadas por el FOSYGA como NO POS según la exclusión expresa contenida en el numeral 1, artículo 54 del Acuerdo 08 de 2009 “1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.” Ahora es considerada como cirugía plástica reparadora o funcional. El Ministerio de la Protección Social y la CRES deberían definir los criterios técnicos científicos para evaluar caso por caso cuales pueden ser considerados estéticos o cuáles funcionales.

Adicionalmente, en este tema debe precisarse que en la medida en que ha venido siendo considerada como estética y en consecuencia no incluida en el POS, las EPS no han suministrado la información de frecuencia y costo correspondiente al MPS y a la CRES para el cálculo de la UPC, esto quiere decir, que en caso de que se considere que está incluido en el POS, está desfinanciada dicha prestación.

v. Tecnología de punta

El Acuerdo 08 establece que el POS cubre los diferentes servicios “en condiciones de tecnología media”. Así mismo establece como criterio general de exclusión que las tecnologías en salud que no se encuentren expresamente incluidas en el listado están excluidas del POS. Por esta razón y aunque el tema requiere claridad tal como ACEMI lo ha solicitado por derecho de petición a la CRES y cuya copia se ha remitido a la Corte, el consorcio no puede considerar toda la tecnología de punta de dispositivos e insumos como incluida en el POS.

b. Exigencia de requisitos de la Resolución 548 de 2010 a recobros por servicios prestados fuera de su vigencia


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El consorcio está aplicando las disposiciones de la resolución 548 de 2010, especialmente aquellas relacionadas con la extemporaneidad (2 meses) y la exigencia de un CTC negado para el reconocimiento del 100% del valor de los servicios otorgados por orden judicial en fecha anteriores a la vigencia de la mencionada resolución, lo cual es improcedente.

c. Problemas de cruce con la BDUA

Se presentan glosas de personas atendidas por efectos del cruce con la BDUA. En este punto es importante señalar que las EPS desconocen los criterios de cruce que podrían llegar a generar inconsistencias al interior del FOSYGA y generar la glosa improcedente.

El problema se agrava frente a la renuencia del administrador del FOSYGA que no acepta como prueba para el levantamiento de la glosa la copia del reporte (pantallazo) arrojado en la consulta a la BDUA que coloca el FOSYGA a disposición de las EPS para consulta en línea, en donde se evidencia que la persona se encontraba efectivamente afiliada a la EPS en el momento de la atención.

d. Justificación de los fallos integrales

El Consorcio administrador del FOSYGA está exigiendo a las EPS que justifiquen los servicios recobrados cuando se han otorgado mediante un fallo integral en el cual el juez obliga a la prestación de todos aquellos servicios que requiera el afiliado siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante. La exigencia

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ha obligado a las EPS a acudir nuevamente al juez para que certifique que los servicios recobrados si deben ser prestados y en muchos casos no es posible obtener respuesta, pues el juez considera que su fallo fue integral y no debe estar aclarando su alcance frente a cada prescripción de nuevos servicios o medicamentos efectuada por el médico tratante.

e. Inoportunidad en la respuesta de los MYT 03 y MYT04

Las normas vigentes establecen que el Consorcio administrador del FOSYGA dispone de un mes para tramitar y resolver las respuestas a las glosas de los recobros y se está demorando entre 5 y 6 meses con el consiguiente problema en el flujo de los recursos.

f. Fallecidos

Frente a las glosas por fallecidos y/o solicitudes de devolución de los pagos realizados por personas que de acuerdo con los cruces de las bases de datos del FOSYGA se registran como fallecidos, es importante precisar lo siguiente:

1. La auditoría debería contemplar para efectos de determinar si se está frente a un cobro de lo no debido, la fecha de atención y no la fecha de la factura que presenta el hospital, clínica o proveedor a la EPS. Esto, porque el paciente pudo recibir la atención, cuyo reembolso se solicita, antes de morir, pero la IPS genera la factura a la EPS con fecha posterior al deceso. El reembolso solicitado es totalmente legítimo a pesar de las fechas de facturación de la IPS y pago de la EPS.


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2. Existen algunos casos en los que las personas figuran por error en las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil, como fallecidas. El problema tanto en recobros como en compensación es que no está definido el proceso para aclarar la situación de estas personas, y el administrador fiduciario no admite la declaración extra juicio como prueba de supervivencia con el agravante que no existen procedimientos ágiles que le permitan al afiliados aclarar su situación ante la Registraduría y la corrección de datos en las bases remitidas al MPS.

Res.

3099/08 Requisitos especiales Modificación Comentario

Articulo 9. Requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro.

Diligenciar formato. Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros y su anexo + Relación de Solicitudes de Recobro. Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los términos que a continuación se señalan, no requerirán acompañar a cada solicitud, los siguientes documentos:

a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días.

b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado c) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad

d) Certificación de los integrantes del CTC registrado ante la SNS

e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados

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f) La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra de medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente.

Resolución 4377 de 2010 (Art 2). Adicionó el literal f

Articulo 10. Formato “Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros” y su anexo,

a. Formato “Solicitud de Recobro por Concepto de Medicamentos, Servicios Médicos o Prestaciones de Salud no POS-CTC”, numerada consecutivamente por paciente.

b. Copia del acta del CTC donde se determina y concluya la autorización respectiva del medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluida en el Manual Vigente de Medicamentos del POS o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del SGSSS. El acta deberá contener:

i) La fecha de elaboración y número del acta;

ii) Los datos de identificación del afiliado o paciente; i) El FOSYGA al momento de hacer el cruce con la BDUA glosa personas atendidas. A pesar de que la EPS remite copia del reporte (pantallazo) arrojado en la consulta en donde se evidencia que la persona se encontraba efectivamente afiliada a la EPS en el momento de la atención, el consorcio fiduciario no admite como prueba la consulta realizada a la página del FOSYGA. ii) Por ausencia de sistemas de información actualizados y unificados, muchas veces los datos de identificación del paciente no son iguales en la IPS y EPS (T.I en el primer caso o C.C en el segundo caso). Inconsistencia que genera glosa

iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto


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de estudio;

iv) Un resumen de las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, (….)

iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto de estudio;

iv) Un resumen de las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, (….)

v) Del medicamento, servicio médico. Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS:

Resolución 4377 de 2010 (Art 3). Requisito v) del numeral iii. Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS: modifica el requisito a. Introduce el Código CUM.

Los problemas relacionados con el acta del CTC se relacionaron en el documento general.

a) Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada,

Resolución 1089 de 2011 (Art 7). Deroga el aparte señalado en el literal a del numeral v del literal b del articulo 1. Identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

Hay múltiples problemas por el Código CUM. Incluirlo en el acta es inconveniente. Problemas: - Se está realizando un cruce entre este documento y la factura del prestador y ellos pueden no coincidir. -Para un mismo principio activo puede haber más de un CUM disponible lo que dificulta el diligenciamiento del CTC porque se requiere en ese documento incluir todos los códigos posibles. - No hay claridad sobre la base de datos oficial de los Códigos CUM. El consorcio fiduciario administrador del FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del INVIMA -Existen medicamentos con solicitud de registro sanitario por 1 año para comercializar. En el momento de recobrar el código CUM no aparece. Registro provisional

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b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo

c) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo (por qué se requiere nueva evaluación, por complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).

d) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.

e) De las actividades, procedimientos e intervenciones deberá indicarse el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor.

Resolución 4377 de 2010 (Art 3). Introduce los numerales e. Código CUPS y f. insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos –cód. Interno del proveedor-.

Problemas con la información del Código CUPS: -En la actualidad no hay un listado de dispositivos médicos -No hay claridad sobre la bases de datos oficial de los códigos -Ausencia de homologación en la codificación -Ninguna entidad dentro de la cadena está preparada

f) De los insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.

vi) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado;

vii) La identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se remplazan o sustituyen en


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el Plan Obligatorio de Salud equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados o negados;

viii) En el caso de que no existan en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS, servicios médicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio médico o prestación de salud No POS autorizados por el CTC debe quedar manifiesta esta situación en el Acta, soportada en la evidencia científica y condiciones establecidas por el médico;

ix) La verificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en resumen de atención o epicrisis, historia clínica del afiliado o paciente;

x) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta;

xi) Nombre y firma de los integrantes del Comité Técnico-Científico. Para el o los médico(s) integrante(s) se requiere el número del registro médico;

c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:

Resolución 3754 de 2008. (Art 1).

i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios);

ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud;

iii) Código, descripción, valor unitario y total;

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iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;

v) Valor unitario;

vi) Valor Total.

Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.

Resolución 3754 de 2008. (Art 1). Se eliminó la obligación de anexar el detalle. Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008

En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud;

d) Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico. Capítulo IV del Decreto 220069 de 2005

e) Documento que evidencie la entrega de medicamento, servicio médico o prestación de salud: (…)

f) En el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional, tal como lo prescribe el artículo 1671 del Decreto 2200 de 2005 y los artículos 3872 y 4273 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES deberá acompañarse de la justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca (…) - Copia de esta justificación deberá remitirse al Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.

Resolución 3754 de 2008 (Art 1) (adiciona) - Resolución4377 de 2010 (modifica). Adicionó la justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca (…) en el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional. Adicionó la obligación de enviar copia de la justificación al Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.)

El FOSYGA viene glosando recobros por requisitos no señalados en la reglamentación. Por ejemplo: Reporte al INVIMA tratándose de medicamentos de marca con único principio activo. Glosa automática. No verifican si es o no único principio activo - la norma no lo exige


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g) Copia de la remisión al Invima de la justificación prevista en el literal anterior.

No agrega ningún valor, considerando que no se entiende como reporte de efectos adversos y en consecuencia el INVIMA no le da trámite alguno a la comunicación.

h) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intrahospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) IPS, II) Código CUM y ATC del medicamento, iii)cantidad (...)

Resolución 1089 de 2011. Introduce el numeral h Si bien el gobierno pretende controlar el margen de las IPS (hospitales y clínicas), no es razonable que le exijan a la EPS la entrega de este documento al cual no tiene fácil acceso como se señaló al inicio

Artículo 11. Formato "Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros" y su anexo

a) Formato de "Solicitud de Recobro por Concepto de Prestaciones ordenadas por fallos de tutela" numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad, indicando para medicamentos el Código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que lo modifique adicione o sustituya, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor. Para los insumos, dispositivos biomédicos, y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.

Resolución 3754 de 2008 - Resolución 4377 de 2010. Introduce la indicación del código CUM para medicamentos -Res 255 de 2007-, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS.

Problemas con la información del Código CUM y CUPS: -En la actualidad no hay un listado de dispositivos médicos -No hay claridad sobre la bases de datos oficial de los códigos -Ausencia de homologación en la codificación -El FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del INVIMA

b) Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la copia del fallo;


Resolución 3754 de 2008 modifica el artículo 11. Eliminó el requisito: d) Copia del formato "negación de servicios de salud y/o medicamentos" expedido por la Superintendencia Nacional de Salud o el Acta del

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CTC que negó el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud No POS, en forma previa a la acción de tutela;


iii) Código, descripción, valor unitario y total;

iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;

v) Valor unitario;

vi) Valor Total.

Cuando en la factura no esté detallada la atención, se debe anexar el detalle de cargos. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: El medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor;

- Exigencia de justificación fallos integrales –requisito adicional no previsto en la norma - con desconocimiento de orden judicial-. -El FOSYGA en contravía de decisiones judiciales ha negado servicios con soporte de un fallo integral cuando: i) Los servicios prescritos por el médico tratante no se relacionan con la patología de base, ii) Cuando se trata de servicios no médicos como pañales, trasporte y similares, estén o no listados expresamente en el fallo de tutela pero están ordenados por el médico tratante.

d) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo.


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Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva entidad administradora de planes de beneficios de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades

e) Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud.

Res 3754 de 2008

Articulo 1 Modificase el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, y adicionase el literal f), así:

Cumplimiento de la Sentencia T - 760 de 2008. Modifica el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 "detalle de cargos" eliminado, y adicionase el literal f)


i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios);


iii) Código, descripción, valor unitario y total; iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;

v) Valor unitario;

vi) Valor Total.

Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para c/afiliado certificado por el proveedor.

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En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud";

f) Justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente". Articulo 2. Modifica el artículo 11. Resolución 3099 de 2008. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el FOSYGA, por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. .Establece un periodo excepcional para recobros. Autorizase un período excepcional por los días 21, 22, 23 y 24 de octubre de 2008, en el cual las EPS y EOC, podrán radicar por una sola vez, las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones no incluidos en el plan obligatorio de salud y autorizados por el Comité Técnico-Científico y ordenados por fallos de tutela.

Cumplimiento orden 25 y 27. El MPS con el propósito de que aquellas entidades recobrantes que prestaron los servicios de salud en cumplimiento de un fallo de acción de tutela, pero en la parte resolutiva: i) no se otorga la posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o e MPS, ii) no se contaba con la copia auténtica del fallo ni con la constancia de ejecutoria y iii) no se radicaron por encontrarse vencido el término de los seis (6) meses, pudiesen presentarlas dentro del plazo concedido, para que se tengan como oportunamente presentadas.

Articulo 3.Adicionase al artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008. Cuando las entidades recobrantes, a la fecha de vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social, sin la copia auténtica del fallo, sin constancia de ejecutoria y las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6)


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meses, podrán presentarlas a más tardar el quince (15) de diciembre de 2008, para que se tengan como oportunamente presentadas". Modificada por la Resolución 5033 de 2008

Res 3977 de 2008

Artículo 3°. Autorización de eventos – No POS-S por parte de las EPS. Cuando (…) la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud no dé respuesta a la solicitud de autorización, la IPS deberá solicitar la autorización la EPSS a la cual esté afiliado el usuario. (…) Artículo 4°. Financiación de la atención de eventos – No POS-S. A cargo de las ET

Se adoptan mecanismos que permiten agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos – No POS-S de los afiliados al Régimen Subsidiado, por parte de las entidades departamentales

Se traslada a la EPSS una obligación que es propia del ente territorial (organización y financiación de servicios no incluidos en el POSS) con el agravante que no se garantiza por parte de las entidades territoriales el reembolso por los servicios prestados por la EPSS

Res 5033 de 2008

Artículo único Parágrafo. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de octubre de 2009.

Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T - 760 de 2008. Corte Constitucional. Norma derogada por el artículo 27 de la Resolución 548 de 2011.

Res 5334 de 2008

Artículo Único. “Parágrafo. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de julio de 2010”.

Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T -760 de 2008. Corte Constitucional.

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Res 1099 de 2009

Articulo único. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de octubre de 2009

Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T -760 de 2008 Modifica parcialmente el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 1o de la Resolución 5033 de 2008, el cual quedará así:

Res 548 de 2010

Regulan las prestaciones excepcionales en salud. Requisitos especiales para la radicación de recobros por medicamentos, dispositivos médicos, servicios médicos y prestaciones de salud no POS y autorizados por el CTC. Articulo 6. Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación

Exp. 2010-00196 Control Inmediato de Legalidad. Proferida en desarrollo del Decreto 4975 de 2010 Por medio del cual se declara el Estado de Emergencia Social. Fue declarada inexequible por consecuencia y ajustada al ordenamiento superior, mientras surtió efectos Para el CE esta Norma en tanto está enderezada a atacar eventuales casos de corrupción, busca un objetivo constitucional legítimo y el mecanismo adoptado es proporcionado y razonable. En efecto, los medios escogidos por el acto administrativo que se estudia son adecuados para la consecución de ese fin legítimo. No existe desproporción entre el medio y el fin perseguido.

En la actualidad pese a la declaratoria de inexequibilidad por consecuencia de la Resolución 548 de 2011 continúan glosándose solicitudes de recobro relacionadas con:

i) Sanción por el acta del CTC (50%). Relacionadas con la extemporaneidad (2 meses) y la exigencia de un CTC negado para el reconocimiento del 100% del valor de los servicios otorgados por orden judicial en fecha anteriores o posteriores (antes del 12 de febrero o después del 21 de abril de 2010) a la vigencia de la mencionada resolución, lo cual es improcedente. ii) Exigencia de los requisitos de la Resolución 548 de 2010 a recobros por servicios prestados fuera de su

Articulo 10. Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud, RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.


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Artículo 11. Requisitos especiales de la radicación de recobros originados en fallos de tutela. Exige además que en el evento de que se trate de fallos que ordenen atenciones integrales, deberá acompañarse de justificación médica de los diferentes componentes que se entregaron al paciente y su relación con la patología o circunstancia (...) El mismo artículo prevé un requisito adicional de las facturas en materia tributaria "[en] todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones."

vigencia. El consorcio está aplicando las disposiciones de la Resolución 548 de 2010.

Res 4377 de 2010

Articulo 2. Adicionase el siguiente literal al artículo 9o de la Resolución 3099 de 2008 con el siguiente contenido:

Resolución 4377 de 2010. Adiciona literal al artículo 9o de la Resolución 3099 de 2008 sobre el reporte trimestral al SISMED

f) La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente.

Articulo 3. Modificase el numeral (v) del literal b)* del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, artículo modificado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación). (v) Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS:

Hay múltiples problemas por el Código CUM. Incluirlo en el acta es inconveniente.P roblemas: - Se esta realizando un cruce entre este documento y la factura del prestador y ellos pueden no coincidir. -Para un mismo principio activo puede haber más de un CUM disponible lo que dificulta el diligenciamiento del CTC porque se requiere en ese documento incluir todos los códigos posibles. - No hay claridad sobre la base de datos oficial de los Códigos CUM. El consorcio fiduciario administrador del FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del FOSYGA -Existen medicamentos con soiicitud de registro

a) Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo

Resolución 1089 de 2011. Modifica la Resolución 4377 de 2010 y la Resolución 3099 de 2008. En el

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terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada, identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

articulo 7 deroga la expresión "identificando el código CUM". Contenida en el literal a) del numeral (v) del literal b) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 y sus modificaciones y las demás disposiciones que le sean contrarias, en relación con el contenido del acta del CTC.

sanitario por 1 año para comercializar. En el momento de recobrar el código CUM no aparece.

b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación).

c) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero

que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo (por qué se requiere nueva evaluación, por complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis) d) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado e) De las actividades, procedimientos e intervenciones deberá indicarse el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor.

f) De los insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.

Articulo 4. Modifícase el literal f) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: f) En el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional, tal como lo prescribe el artículo 16 del Decreto 2200 de 2005 y los artículos 38 y 42 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES y demás normas que los modifiquen, deberá acompañarse de la justificación de la necesidad médica del medicamento en su


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denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de calidad, seguridad y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente. Copia de esta justificación deberá remitirse al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.

Articulo 5. Adicionase el literal g) al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, con el siguiente contenido: g) Copia de la remisión al Invima de la justificación prevista en el literal anterior.

Articulo 6. Modifícase el literal a) del artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008 modificado por el artículo 2o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: a) Formato de SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad, indicando para medicamentos el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que lo modifique adicione o sustituya, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del Proveedor. Para los insumos, dispositivos biomédicos, y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor

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Res 1089 de 2011

Artículo 1°. Adicionase un literal al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por los artículos 1° de la Resolución 3754 de 2008, 3° y 4° de la Resolución 4377 de 2010 y adicionado por el artículo 5° de la Resolución 4377 de 2010, con el siguiente contenido: "h) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intra-hospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPS–, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) La entidad responsable del pago (IPS); ii) Código CUM (consecutivo, expediente y ATC), descripción, valor unitario y total del medicamento; iii) Cantidad del medicamento".

Artículo 1°. Adiciona un literal al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008. Sobre códigos CUM –Acta CTC-. Artículo 2°. Adiciona un literal al artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008. Sobre Códigos CUM – Fallos de Tutela-.

Artículo 2°. Adicionase un literal al artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por los artículos 2° de la Resolución 3754 de 2008 y 6° de la Resolución 4377 de 2010, con el siguiente contenido: "f) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intra-hospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPS–, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) La entidad responsable del pago (IPS); ii) Código CUM (consecutivo, expediente y ATC), descripción, valor unitario y total del medicamento; iii) Cantidad del medicamento".


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Articulo 7. La presente resolución rige a partir de su publicación, modifica en lo pertinente la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010, deroga la expresión "identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya", contenida en el literal a) del numeral (v) del literal b) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 y sus modificaciones y las demás disposiciones que le sean contrarias Articulo 2. La procedencia del pago que se autoriza a través de la presente resolución, estará supeditada al cumplimiento de los siguientes requisitos:

Res 1275 de 2011

1. Que el promedio de glosa de la correspondiente Entidad Promotora de Salud en los doce (12) últimos meses anteriores a la fecha de presentación de las solicitudes de recobro haya sido menor o igual al promedio nacional en ese mismo período.

El Ministerio de la Protección Social viene expidiendo una serie de Decretos, exigiendo requisitos adicionales a los inicialmente previstos en la Resolución 3099 de 2008, que dificultar el flujo de recursos

2. Que el Representante Legal de la Entidad Promotora de Salud, autorice descontar de los pagos que deba efectuar el FOSYGA por concepto de compensación, recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud POS correspondientes a otros períodos o pagos de cualquier otra índole, los montos correspondientes para el evento en que el valor aprobado en la auditoría de los recobros presentados cuya medida de pago se autoriza en este acto administrativo, resulte inferior al pago del 30%. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto acudirán al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los valores (…)

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3. Certificación sobre el valor a pagar expedida por el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA o quien haga sus veces, que deberá contener el concepto de procedibilidad del pago emitido por el supervisor y/o interventor del contrato de encargo fiduciario a efecto de que se proceda por parte del Ministerio de la Protección Social a la ordenación del gasto. 4. Las Entidades Promotoras de Salud que se acojan a la medida establecida mediante esta resolución, deberán renunciar expresamente al cobro de intereses, cualquiera que sea su modalidad y otros gastos independientemente de su denominación, respecto de los recobros correspondientes al período cuyo pago se efectúe en aplicación de la medida aquí autorizada

Res 1383 de 2011

Primero. Modifícase el artículo 6o de la Resolución 1089 de 2011, el cual quedará así: Artículo 6. La glosa establecida en el artículo 4o de la presente resolución será aplicable a las solicitudes de recobro que sean radicadas a partir del mes de junio de 2011.

Res 1697 de 2011

Articulo 1. Modifícanse los numerales 3, 12, 13, 23, 25, 28, 43 y 44 previstos en la tabla contenida en el artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010, modificada por el artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 y el artículo 1 de la Resolución 1020 de 2011 la cual quedará así:


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Res 2064 de 2011

Articulo 1. Modificar el artículo 18 de la Resolución 3099 de 2008, el cual quedará así: Artículo 18. Pagos de solicitudes de recobro por un valor diferente al solicitado. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, aprobará y pagará las solicitudes de recobro al FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud No POS autorizados por el Comité Técnico- Científico o por fallos de tutela, por un valor diferente al solicitado, una vez realizada la auditoría integral por las causales y códigos que se señalan a continuación: (…) .

Articulo 2. Adicionar un artículo al artículo 16 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por el artículo 5 de la Resolución 3754 de 2008 y adicionado por el artículo 7 de la Resolución 4377 de 2010, adicionado por el artículo 3 de la Resolución 1089 de 2011, con el siguiente contenido del siguiente tenor: Artículo 16 A. Causales de inconsistencia de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro presentadas ante el FOSYGA, por concepto de servicios extraordinarios de salud autorizados por Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela, obtendrán glosa de inconsistencia, que será informada con el resultado de auditoría integral del correspondiente paquete cuando el recobro no se presente con el completo diligenciamiento de los formatos adoptados en la presente resolución, por las causales y los códigos que se señalan a continuación.

Norma Requisitos especiales Modificación Requisitos adicionales de la esencia de la obligación

Res 2256 de 2011

Autorízase un período excepcional por los días comprendidos entre el 16 y el 20 de junio de 2011, en el cual las entidades administradoras de planes de beneficios, podrán radicar por una sola vez, las solicitudes de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan

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Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico-Científico y Fallos de Tutela.


de Colombia 109 109 Corte


TERCER INFORME DE LA REUNIÓN DE

EXPERTOS GRUPO 4.


I. INTRODUCCIÓN


tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte

Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta (24) de la Sentencia T-760 de 2008.

Esta reunión se llevó a cabo el día jueves 28 de julio de 2011 a las dos de la tarde en las

instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación

Colombiana de Empresas de Medicina Integral), de Gestarsalud (Asociación de Empresas

Gestoras del Aseguramiento de la Salud), del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de

la Universidad de los Andes y de ASOCAJAS.


anteriormente citada. Cabe resaltar que la orden vigésimo cuarta se refiere a la

sostenibilidad financiera y flujo de recursos al interior del sistema de recobros, de manera

que su cumplimiento, tanto formal como material, estará supeditado a la observancia de los

lineamientos contenidos en las órdenes vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima

de la misma providencia.

La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las

principales fallas en el sistema de recobros del régimen subsidiado de salud? Asimismo, se

reitera que uno de los objetivos centrales de las reuniones de expertos es la construcción de

indicadores de cumplimiento formal y material.

II. DISCUSIÓN

I. REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y

MEDIDAS ADOPTADAS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

En primer lugar, resulta necesario tener en cuenta que previo a la T-760 de 2008, gran parte

de los recobros correspondientes a servicios no POS del régimen subsidiado, eran

recobrados al FOSYGA, entidad que, según GESTARSALUD, realizaba el pago de los mismos

oportunamente. No obstante, en la sentencia C-463 de 2008 la Corte Constitucional

recomendó que aquellos servicios que no hacen parte de los planes de beneficios del

régimen subsidiado, deben ser brindados y costeados por las entidades territoriales y no

deben ser cobrados ante el FOSYGA, exceptuando las situaciones en que un juez así lo

ordene. En consonancia con lo anterior, el Ministerio de la Protección Social reiteró la

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competencia de los entes territoriales para financiar y brindar los servicios y medicamentos

que hacen parte del no POS-S.

Con el fin de suministrar estos servicios a la población pobre y vulnerable, el Ministerio de la

Protección Social señaló la necesidad de que fueran prestados directamente por la red de la

entidad territorial correspondiente. Con una única excepción: que en el evento en que tal

red no diere respuesta oportuna al requerimiento, procedería a través de otra red de

prestación de servicios y posteriormente se recobraría por parte de la entidad aseguradora

(EPS).

De otro lado, el Ministerio dispuso la posibilidad de destinar los saldos de liquidación de los

contratos del régimen subsidiado de las vigencias 2007 y 2008 para cofinanciar atenciones

en salud de eventos no incluidos en el POS-S por parte de las entidades territoriales.

Además indicó que los recursos que corresponden a los excedentes de la Subcuenta de

Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECAT- del FOSYGA, le fueran destinadas a las

entidades territoriales.

De igual forma, el Ministerio de la Protección Social presentó tres actos administrativos en

trámite que complementan las medidas anteriormente mencionadas. Estos son: primero, el

proyecto de decreto por el cual se permite a los departamentos destinar recursos de

regalías y compensaciones para financiar la prestación de servicios de salud a la población

pobre no asegurada y las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. Segundo, el

proyecto de resolución a través de la cual se establecen los lineamientos que deben ser

incluidos en la celebración, seguimiento y evaluación de los acuerdos de voluntades

mediante el mecanismo de pago por capitación, con el fin de mejorar el nivel de decisión en

la baja complejidad por parte de las IPS, lo cual producirá un uso más racional de los

recursos disponibles para el financiamiento de servicios no POS-S. Tercero, el proyecto de

decreto por el cual se definen los criterios para la distribución y giro de los recursos del

Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera – FAEP—, administrados por el Fondo Nacional

de Regalías y por los municipios y departamentos. De modo que al aumentar el flujo de

dichos recursos hacia las entidades territoriales, se cumpliría el objetivo de cancelar las

obligaciones contraídas por concepto de servicios prestados correspondientes al no POS-S.

Sin embargo, las entidades del sector subsidiado han reafirmado que los recursos no son

suficientes. Muestra de ello, es el hecho que en 2010 la Superintendencia Nacional de Salud

realizó aproximadamente 600 auditorías, donde se demuestra que el régimen subsidiado no

tiene fondos suficientes. De igual manera, las IPS públicas tienen un déficit fiscal del 64%,

evidenciando que los recursos del sistema general de participaciones que son trasladados a

los entes territoriales no son suficientes. Lo anterior resulta evidente, al punto en que el

Ejecutivo ha reconocido la falta de presupuesto de los entes territoriales para atender los

recobros.

A pesar de esto, se configura un atraso de cartera generado por la demora en la producción

de la regulación entre la expedición de las sentencias C-463 de 2008 y la T-760 de 2008.

Desde que la C-463 de 2008 ordenó que las EPS debían presentar el recobro ante el ente

territorial, quien debía asumir el pago de los mismos, se comenzaron a radicar múltiples

solicitudes que generaron un atraso de cartera mientras se lograban los traslados

presupuestales correspondientes.




Sumado a lo anterior, en la audiencia pública llevada a cabo el 7 de julio del presente año, el

Viceministro de Hacienda y Crédito Público, reconoció la existencia de una insostenibilidad

financiera manifiesta en el régimen subsidiado. Sin embargo, respecto a tal afirmación,

Gestarsalud señaló que en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA para el no POS, existen

excedentes en títulos de capitalización por más de tres billones de pesos, lo que desvirtúa

que el sistema se encuentre ante una insostenibilidad financiera. De acuerdo con lo

anterior, los expertos coincidieron en que uno de los problemas importantes en el sistema

de recobros del régimen subsidiado es la ausencia de un adecuado direccionamiento en el

manejo de los recursos que se han trasladado y en el control de los mismos por parte del

Gobierno central.

II. FALLAS CONCRETAS EN LA REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS DEL

RÉGIMEN SUBSIDIADO.

La Resolución 5334 de 2008 ordena a las EPS-S acompañar al paciente que solicite un

servicio no POS-S, en el proceso que se surte en la red definida por el ente territorial, para

que sea atendida la solicitud. Sin embargo, el Ejecutivo no garantizó el financiamiento de

estos recursos y ordenó a las EPS-S prestar, financiar, tramitar ante el CTC y ordenar el

medicamento o servicio, en el caso en que el ente territorial no conteste la solicitud

oportunamente. De manera que se ha dejado a las EPS-S en una situación de insuficiencia

de recursos que ha generado quiebra en el régimen subsidiado.

Ahora bien, uno de los problemas principales que presenta el sistema de recobros del

régimen subsidiado es, a juicio de los expertos, la descentralización descoordinada del

procedimiento de recobros en los entes territoriales. Esto se manifiesta con la proliferación

de diferentes procedimientos de recobro y listas de precios por parte de cada ente

territorial, además estás últimas no concuerdan con la lista de precios que maneja el

Gobierno central para el régimen contributivo. En consecuencia, tener más de 35

procedimientos diferentes de recobros y listas de precios, es una clara muestra de la falta de

direccionamiento y coordinación del Gobierno Nacional en el régimen subsidiado.

Aunado a lo anterior, en el recobro de servicios no POS del régimen subsidiado se han

priorizado a las IPS públicas dejando a las IPS del sector privado en una situación de grave

insuficiencia de recursos.

De otro lado, los expertos coinciden en que con la expedición de la Resolución 5334 de

2008, se reconoce que la responsabilidad de conformar, organizar y coordinar las redes de

prestación de servicios, está a cargo de cada ente territorial. No obstante lo anterior, en la

práctica se observa que dicha responsabilidad ha sido trasladada a las EPS-S, puesto que esa

misma norma dispone que si el ente territorial no da respuesta oportuna a las EPS-S, éstas

deberán asumir la carga de organizar la red, conformar un Comité Técnico Científico (CTC)

que autorice el servicio y por último adelantar el procedimiento de recobro. Todo ello

finalmente repercute en el traslado de una carga administrativa que no le corresponde a las

EPS-S, e ineludiblemente les genera una destinación importante de recursos con efectos

nocivos sobre su estabilidad fiscal.

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A pesar de los problemas antes mencionados, los expertos consideran que el régimen

subsidiado ha presentado mejoras importantes desde abril del presente año, tales como, la

modificación que ordenó el giro directo a las IPS por pagos de recobros del régimen

subsidiado. Sin embargo, es evidente que tales medidas son buenas, mas no suficientes.

En síntesis, los expertos indican que los instrumentos utilizados en el régimen subsidiado no

son idóneos para garantizar el flujo efectivo, ágil y oportuno de recursos en el sistema de

recobros. Las medidas adoptadas hasta el momento llevan a que la estabilidad financiera de

las EPS se ponga en grave riesgo, lo cual permite afirmar que existe un incumplimiento de

las órdenes vigésimo cuarta y vigésimo séptima de la sentencia T-760 de 2008, grado de

incumplimiento que corresponde determinar a la Corte Constitucional.

III. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO ALTO.

Finalmente los expertos señalaron cinco indicadores que configurarían un alto grado de

cumplimiento por parte del ejecutivo en relación con la orden vigésimo séptima de la

sentencia T-760 de 2008. En primer lugar, en opinión de los expertos, resulta imperioso

unificar el sistema y los instrumentos de recobro para los regímenes contributivo y

subsidiado. Esta actuación pondría fin a la falta de coordinación y a la proliferación de

procedimientos de recobro que existen en la actualidad. Lo anterior, teniendo en

consideración que dicha medida debe abordar la unificación del procedimiento y todos los

instrumentos del sistema de recobro. Además, es necesario crear sistemas de auditoría y

plazos que brinden agilidad y transparencia.

En segundo lugar, es necesario que desde el Gobierno Nacional se realice un

direccionamiento claro y un monitoreo de los recursos que se destinan a los entes

territoriales para pagos de servicios no POS-S. Lo anterior, considerando que en la

actualidad no se realiza un control responsable sobre la información suministrada por las

distintas secretarías de salud, lo que conlleva a que la destinación de los recursos para

servicios no POS-S no sea adecuada y transparente. Como solución, podría implementarse

un sistema de información de ambos régimenes que provea los datos y elementos

necesarios para que las distintas entidades del sector central realicen una supervisión

permanente y precisa.

Tercero, en opinión de los expertos es fundamental para poder brindar agilidad,

oportunidad, transparencia y eficiencia al sistema de recobros en el régimen subsidiado,

crear una base de datos que permita identificar con plena certeza la red de prestadores de

servicios.

Cuarto, sería importante la creación de un fondo único de pago a cargo de una sola

institución que pudiera ser el FOSYGA u otra que tenga mayor capacidad de gestión; en

razón a que el traslado de los recursos a 35 entidades territoriales para financiar servicios

médicos no POS-S, ha demostrado ser un procedimiento dispendioso que no permite al

Gobierno central realizar un control adecuado de los mismos y que evidencia la poca

capacidad de gestión que poseen los entes territoriales para desempeñar una función tan

importante en el sistema de recobros.




Quinto, todo el rediseño institucional debe estar acompañado de un régimen de transición

adecuado.

Para finalizar, los expertos consideran que para alcanzar un grado de cumplimiento medio

de la orden vigésimo séptima, se debería cumplir con las siguientes medidas, como mínimo:

en primer lugar, lograr un único procedimiento de recobro a nivel nacional para el régimen

subsidiado. Segundo, eliminar la proliferación de procedimientos de recobro y llevar a cabo

una unificación de instrumentos para el régimen subsidiado. Y tercero, cumplir las órdenes

contenidas en la sentencia C-252 de 2010.

En términos generales los expertos concuerdan en que las medidas adoptadas por el

Gobierno Nacional desde la emisión de la sentencia T-760 de 2008, en cuanto a la vigésimo

séptima orden se refiere, configuran un incumplimiento total de la misma.

Gestarsalud, con la finalidad de aportar más elementos de discusión en la deliberación,

remitirá un documento donde se identifican con mayor especificidad y desarrollo cuáles son

las fallas estructurales en el sistema de recobros del régimen subsidiado.

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ANEXO REMITIDO POR GESTARSALUD

NORMAS EXPEDIDAS EN MATERIA DE COBROS NO POS EN LA OPERACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO

El cuadro que a continuación se señala presenta las normas que en materia de cobros no pos han sido expedidas por parte del Ministerio de la

Protección Social exclusivamente para el régimen subsidiado (las expedidas para el régimen general o el régimen contributivo han sido

elaboradas por ACEMI)

NORMA TEMA DISPOSICION Y COMENTARIOS

L. 100/93-art. 162

PLAN DE SALUD OBLIGATORIO EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

La ley 100 en la norma citada establece que el Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001; y que según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4> diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2.001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.


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L. 715 de 2001-art. 43

ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD.

43.2. De prestación de servicios de salud 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.

L. 1122 DE 2007 ART. 14 Literal A

RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, SGP.S, que se destinarán previo concepto del Conpes, y en una forma progresiva al Régimen Subsidiado en Salud: En el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará, de acuerdo a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para financiar la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y a las acciones en salud pública Norma reglamentada por el decreto 2878 de 2008: Factor no POS-S: Valor en porcentaje de los servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado y corresponde a la diferencia del gasto en salud entre la unidad de pago por capitación promedio del régimen contributivo, descontado el gasto administrativo, y la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado descontando el gasto administrativo. Este factor será definido anualmente por el Ministerio de la Protección Social y el Departamento Nacional de Planeación de conformidad con lo señalado en el inciso 6o del artículo 66 de la Ley 715 de 2001. DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DESTINADOS A LA FINANCIACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS A LA POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA Y A LAS ACTIVIDADES NO CUBIERTAS CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA. Para efectos de la distribución del monto de los recursos del SGP-S descontados los recursos destinados a la financiación del régimen subsidiado y a salud pública, se definirá un porcentaje para la financiación de la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada, y un porcentaje para la financiación de las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. La participación de los recursos a ser asignados para la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada se determinará teniendo en cuenta la participación que tenga el total nacional de esta población ajustada por el factor de dispersión poblacional frente al total nacional de esta población ajustada por el factor de dispersión poblacional más la totalidad de los afilados al régimen subsidiado ponderados por el factor NoPOS-S.

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La participación de recursos a ser asignados para las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda se determinará teniendo en cuenta la participación que tenga la población total nacional afilada al régimen subsidiado ponderada por el factor NoPOS-S frente al total nacional de la población pobre no asegurada ajustada por el factor de dispersión poblacional más la totalidad de los afilados al régimen subsidiado ponderados por el factor NoPOS-S

L. 1122 DE 2007, ART. 14, LITERAL J

ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO-RECOBROS POR CONCEPTO DE TUTELAS

En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el FOSYGA. El Ministerio de la Protección Social reglamentará el presente artículo, dentro de los seis (6) meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley. En todo caso, cuando el FOSYGA haga el reconocimiento, el pago se hará sobre la base de las tarifas mínimas definidas por la Comisión de Regulación en Salud Sentencia C-316 de 2008- MP Jaime Cordoba Triviño-Exequible Sentencia C-463 de 2008- MO Jaime Araujo Reinteria Modificada por Decreto 128 de 2010- Inexequible por Sentencia C-252 de 2010 (Emergencia Social) Derogada por Artículo 145 de la ley 1438 de 2011

Decreto 806 de 1998 art. 31

PRESTACION DE SERVICIOS NO CUBIERTOS POR EL POS SUBSIDIADO

Cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POSS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes Sentencia T-818 de 2006 Concepto Supersalud 160670 de 2006-Señala el tema del amparo integral a la salud que deben brindar las EPS con la posibilidad de recobrar al FOSYGA o acudir a las fuentes de financiación de oferta dispuestas para los entes territoriales


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Decreto 4747 de 2007-art. 3

ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO DE SERVICIOS DE SALUD

Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales;

RESOLUCION MINSALUD 5261 DE 1994

MAPIPOS-

Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

RESOLUCION MINSALUD 3384 DE 2000-ART. 8º

RESPONSABILIDAD DE LAS ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO FRENTE A LOS PROCEDIMIENTOS Y SUMINISTROS NO POS-S INCLUIDOS EN LAS GUIAS DE ATENCION.

De conformidad con el artículo 4o. del Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, las actividades, procedimientos e intervenciones establecidos en las guías de atención y no incluidos en el POS-S, no son de carácter obligatorio para las ARS y en consecuencia ellas no serán responsables de la realización ni financiación de los mismos. Estas tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las instituciones públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios, para el efecto con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. Nota: Acuerdo 72, modificado por el Acuerdo 77, modificado por el Acuerdo 228, modificado por el Acuerdo 294 y finalmente derogado por el Acuerdo 306 de 2005, a su vez derogado por el Acuerdo 03 de la CRES, art. 86- A su vez derogado por el Acuerdo 08 de la CRES-Modificado a su vez por el Acuerdo 11 de 2010

RESOLUCION 3099 DE 2008 CAPITULO II

POR LA CUAL SE REGLAMENTAN LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS Y SE ESTABLECE EL PROCEDIMIENTO DE RECOBRO ANTE EL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, FOSYGA, POR

REQUISITOS GENERALES PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. Las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato “Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros” y su anexo “Relación de Solicitudes de Recobro” que se adoptan a través de la presente resolución. Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los términos que a continuación se señalan, no requerirán acompañar a cada solicitud, los siguientes documentos: a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta

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CONCEPTO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS Y PRESTACIONES DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS, AUTORIZADOS POR COMITÉ TÉCNICO-CIENTÍFICO Y POR FALLOS DE TUTELA.

(30) días. Este documento deberá remitirse al Ministerio de la Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada seis (6) meses o cada vez que se modifique la representación legal; b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. Este poder deberá actualizarse cada vez que se modifique con ocasión de la renuncia o sustitución; c) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma; d) Certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación deberá actualizarse cada vez que se modifique uno o varios de los integrantes del Comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud; e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual. f) <Literal adicionado por el artículo 2 de la Resolución 4377 de 2010. El nuevo texto es el siguiente:> La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente. Anexo 1:

Numérico 1 Valores: 1 Contributivo 2

Subsidiado 3 Otro


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RESOLUCIÓN 3754 de 2008

POR LA CUAL SE MODIFICA PARCIALMENTE LA RESOLUCIÓN NÚMERO 3099 DE 2008.

ARTÍCULO 1o. Modifícase el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, y adiciónase el literal f), así: “c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar: i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios); ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud; iii) Código, descripción, valor unitario y total; iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud; v) Valor unitario; vi) Valor Total. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor. En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud”; f) Justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente”. ARTÍCULO 11. Adiciónase el siguiente artículo a la Resolución número 3099 de 2008: “Artículo 29-2. Recobros a las entidades territoriales. Sin perjuicio de la autonomía de las entidades territoriales, las EPS-S adoptarán el procedimiento para solicitar a las entidades territoriales el recobro de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidas en el POS-S previsto en esta resolución, hasta tanto las entidades territoriales adopten el procedimiento correspondiente”. NOTA: ESTA RESOLUCION HABIA SIDO DEROGADA POR LA RESOLUCION 548 DE 2010, PERO ELLA FUE PROFERIDA EN VIRTUD DEL DECRETO LEGISLATIVO 128 DE 2010, QUE PERDIO FUERZA EJECUTARIO ANTE LA INEXEQUIBILIDAD DE LA ENMERGENCIA SOCIAL ORDENADA POR EL DECRETO 4975 DE 2009, POR ELLO SE ENTIENDE VIGENTE RESOLUCION MODIFICADA POR LA RESOLUCION 1089 DE 2011

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RESOLUCION 5334 DE 2008 Art. 2, 3 y 4

POR MEDIO DE LA CUAL SE ADOPTAN LOS MECANISMOS QUE PERMITAN AGILIZAR LOS TRÁMITES REQUERIDOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD DE LOS EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO, POR PARTE DE LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES, Y MUNICIPALES CERTIFICADAS EN SALUD.

ART, 2 ARTÍCULO 2o. ATENCIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S.Cuando un usuario afiliado al Régimen Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente manera: 1. Por parte de la institución prestadora de servicios de salud que lo esté atendiendo: a) Si la institución prestadora de servicios de salud tiene habilitado el servicio y el mismo está incluido en el contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, deberá prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la institución prestadora de servicios de salud no tiene contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la institución prestadora de servicios de salud diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, y esta emitirá la autorización correspondiente para la atención solicitada, en el prestador que la dirección de salud defina, de acuerdo con la organización de la red por ella establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud solicitante. 2. En el caso de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, se seguirán los procedimientos establecidos en la Resolución 3047 de 2008. ARTÍCULO 3o. AUTORIZACIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Cuando se trate de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, establecidos en el literal b numeral 1 del artículo anterior y la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud no dé respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la institución prestadora de servicios de salud deberá solicitar la autorización a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario. La Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado autorizará el servicio prioritariamente en la institución pública prestadora de servicios de salud que tenga en la red.


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Cuando se trate de los servicios establecidos en el numeral 2 del artículo anterior, y no se obtenga respuesta por parte de la dirección de salud en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, atendiendo el concepto del Comité Técnico Científico, deberá remitir al usuario a una institución pública prestadora de servicios de salud. ARTÍCULO 4o. FINANCIACIÓN DE LA ATENCIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S. La atención de los eventos NO POS-S, se financiará por las entidades territoriales con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones – Sector Salud – Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, y los demás recursos previstos en las normas legales vigentes, garantizando el goce efectivo del derecho a la salud de esta población. Los pagos correspondientes se realizarán de conformidad con los procedimientos presupuestales correspondientes.

ACUERDO 023 DE 2011 DE LA CRES

POR EL CUAL SE ESTABLECE LA UPC DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMENE CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO A PARTIR DEL 1 DE ABRIL DE 2011

El citado Acuerdo estable el valor de la prima de aseguramiento exclusivamente para las actividades incluidas en el POS del régimen contributivo y subsidiado, en este último caso con base en la variación de precios al consumidor a 31 de diciembre de 2010 certificada por el DANE

CIRCULAR 051 DE LA SUPERSALUD Art. 2, 3

INSTRUCCIONES CUMPLIMIENTO SENTENCIAS EN EL TITULO I DISPOSICIONES GENERALES DE LA CIRCULAR EXTERNA NÚMERO 047

Conformar, los Comités Técnico-Científicos que le corresponde para cada caso, de acuerdo con lo dispuesto en la Sentencia T-760 de 2008, las Resoluciones números 3099 y 3754 de 2008 y demás normas que las adicionen o modifiquen, debiendo remitir en el mismo tiempo la composición de estos acorde con lo dispuesto en el numeral 4 del Capítulo I del Título II de la Circular Externa número 047 de 2007 (Circular Unica). 3. Someter al Comité Técnico-Científicos, a través del médico tratante o del procedimiento que defina la CRES o el CNSSS, la autorización de los servicios de salud que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (medicamentos, actividades, insumos y procedimientos, entre otros) efectuando los trámites administrativos que le corresponden sin que haya lugar a imponer cargas adicionales a los usuarios de salud, en tal sentido. 3. Dar a conocer la dependencia o unidad y el procedimiento a seguir por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado para

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presentar los recobros correspondientes por la prestación de los servicios y medicamentos no incluidos en el POS-S, teniendo en cuenta que en tal sentido se debe dar plena observancia a los criterios establecidos por la Corte Constitucional y que en ningún caso se deben trasladar cargas injustificadas o no soportables a dichas entidades. De igual forma, se deberá proceder al reconocimiento del 50% de los servicios, procedimientos, intervenciones y medicamentos no contemplados en el POS-S cuando los mismos sean ordenados vía acción de tutela por las autoridades judiciales, de conformidad con los criterios y lineamientos señalados por la Corte Constitucional en las Sentencias C-643 y T-760 de 2008.




CUARTO INFORME DE LA REUNIÓN DE

EXPERTOS GRUPO 4


I. INTRODUCCIÓN.


cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte

Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta (24) de la Sentencia T-760 de 2008.

Esta reunión se llevó a cabo el día miércoles 10 de agosto de 2011 a las dos de la tarde en

las instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación

Colombiana de Empresas de Medicina Integral), de Gestarsalud (Asociación de Empresas

Gestoras del Aseguramiento de la Salud), de la facultad de Administración de la Universidad

de los Andes; del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad de los Andes

y de ASOCAJAS.

El objetivo principal de la reunión fue la discusión de una propuesta de indicadores de

cumplimiento realizada por la Sala de Seguimiento, teniendo en consideración los avances

hasta ahora obtenidos, las discusiones y los aportes producto de las sesiones con los

expertos.

II. DISCUSIÓN.

A. CONSIDERACIONES PRELIMINARES DE LA SALA DE SEGUIMIENTO.

Antes de iniciar la discusión, la Sala presentó algunas consideraciones preliminares que

orientaron el debate y aportaron elementos importantes para comprender la estructura de

los indicadores que a continuación se presentan. (Anexo 1).

Una de las principales inquietudes que surgió a lo largo de la reunión, se derivó de la

distinción que realizada en la orden 27, en relación con la posibilidad de modificar o

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rediseñar el sistema de recobros. La Sala ha entendido por modificación, la toma de

medidas encaminadas a reformar el sistema pero no a reemplazar la estructura del mismo.

Por su parte, el rediseño del sistema implica la construcción de un nuevo sistema de

recobros, completamente diferente al anterior.

Sin importar qué medida decida tomar el Ministerio de la Protección Social (modificación o

rediseño), se requiere asegurar: 1. La garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para

financiar los servicios de salud. 2. La definición de un trámite ágil y claro para auditar las

solicitudes de recobro sin que el tiempo de auditaje obstaculice el flujo de recursos. 3. La

transparencia en la asignación de recursos del FOSYGA. 4. Asignación de recursos para la

atención eficiente para los servicios de salud.

ACLARACIONES CONCEPTUALES

Con el fin de evitar posibles confusiones frente al concepto de indicadores o parámetros es

necesario hacer una síntesis de las aclaraciones conceptuales hechas en la reunión.

Los indicadores o parámetros son entendidos como “(…)medidas estadísticas utilizadas para

sintetizar datos complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para

tomadores de políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta

de manera clara las características más importantes que son relevantes para que los

tomadores de políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Los

parámetros de cumplimiento son pasos previos a la formulación de indicadores. En vez de

ser medidas estadísticas, son preguntas que apuntan a generar datos importantes. En este

sentido, y al igual que los indicadores, se dividen en parámetros de estructura,

procedimiento y resultado. Los parámetros de estructura hacen referencia “(…) a

instrumentos formales en los que el gobierno nacional o la entidad regulatoria definen

objetivos, un marco normativo, una estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma,

y unos indicadores de desempeño con el fin de superar los obstáculos que enfrente la

materialización de los logros”. Los parámetros de procedimiento no hacen referencia a “un

documento o instrumento formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho

instrumento por la entidad gubernamental o regulatoria”. Finalmente, los parámetros de

resultado son aquellos que “describen los logros, individuales y colectivos, que reflejan el

grado de realización de un derecho humano en un determinado contexto”. En otras palabras,

son los parámetros a través de los cuales se evaluarán los efectos prácticos y tangibles de la

metodología y de las acciones emprendidas por la institución encargada de cumplir las

órdenes de la Corte.




Para finalizar, se indicó que a lo largo de la propuesta de indicadores, se usan los conceptos

instrumento y metodología. El primero de ellos hace referencia a al documento que

sustenta, formalmente el cumplimiento de la orden. Por metodología se entiende la base

técnica o científica que sustenta el instrumento. No obstante ésta conceptualización, se

aclara que una medida encaminada al cumplimiento de las ordenes de la sentencia T-760

exige una relación de causalidad y de correspondencia entre el instrumento utilizado y la

metodología que lo soporta.

ANEXO

A continuación se anexa el documento de “INDICADORES DE CUMPLIMIENTO ORDEN 27 DE LA

SENTENCIA T-760/08” mencionado en la anterior relatoría, agregando las sugerencias de los

expertos antes expuestas. (Se subrayaran lo cambios sugeridos por los expertos)

1. ASUNTOS PRELIMINARES:

¿Se conoce el estado actual de las solicitudes de recobro ante el FOSYGA?

¿Se conoce el estado actual de las solicitudes de recobros ante los entes territoriales?

¿La modificación del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de

recobros en su estado actual, cuenta con una carga argumentativa suficiente de tipo

económico y financiero, que permita la prontitud y eficiencia en el trámite?

¿Es imprescindible el rediseño del sistema de verificación, control y pago de las

solicitudes de recobros en su estado actual, atendiendo factores económicos y

financieros?

2. INDICADORES DE ESTRUCTURA:

¿Existe un instrumento creado por el Ministerio de la Protección Social, con el cual se

haya modificado o rediseñado el sistema de verificación, control y pago de las

solicitudes de recobros, basado en una metodología unificada establecida con

anterioridad al mismo?

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¿La metodología unificada en la que se basa el instrumento adoptado muestra cómo

modificar o rediseñar el sistema de recobros teniendo en cuenta, como mínimo, (i) la

clarificación de contenidos del POS, (ii) la garantía del flujo oportuno y efectivo de

recursos para financiar los servicios de salud, (iii) la definición de un procedimiento

claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros, (iv)

la transparencia en la asignación de los recursos del FOSYGA y (v) la asignación

suficiente y disponible de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y

prioridades de la salud?

¿La metodología unificada se fundamenta en estudios económicos tendientes a

asegurar la sostenibilidad financiera y fiscal del sistema de recobros?

¿Se evaluó la posibilidad de unificar el sistema y los instrumentos de recobro para

régimen contributivo y subsidiado, con base en argumentos económicamente sólidos?

¿La metodología cuenta con proyecciones de presupuesto real fundamentadas en un

registro histórico de la cantidad y valor de los servicios no POS autorizados y

recobrados?

¿Contiene la metodología, objetivos medibles de corto, mediano y largo plazo?

¿Contiene la metodología, las acciones para lograr dichos objetivos medibles?

¿Contiene la metodología, un cronograma para el cumplimiento de tales objetivos

medibles, en el cual se identifiquen no sólo plazos sino acciones concretas, así como

los responsables?

¿Contiene la metodología indicadores de desempeño, con su respectivo soporte

técnico verificable, para evaluar el cumplimiento de los objetivos medibles?

¿Las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y

regulatorias encargadas de la modificación o rediseño del sistema de verificación,

control y pago de las solicitudes de recobros, están claramente definidas en la

metodología?

¿Existe una estimación del presupuesto requerido para la aplicación de la metodología

con la cual se busca modificar o rediseñar el sistema de recobros?

¿Existe una estimación del presupuesto necesario para asumir (pagar) las solicitudes

de recobro tramitadas bajo el procedimiento producto de la modificación o del

rediseño?




3. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO:

Para la elaboración de los indicadores de procedimiento fueron tomados 5 lineamientos

fundamentales abordados por la sentencia, a partir de los cuales se origina una serie de

indicadores específicos.

3.1. EN RELACIÓN CON LA CLARIFICACIÓN DE CONTENIDOS DEL POS:

¿El instrumento contempla medidas unificadoras de la interpretación del contenido

del POS, por parte de los diferentes actores del sistema y los operadores jurídicos en

el procedimiento de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro?

¿El instrumento incorporó pautas a seguir en caso de recobro de un servicio

perteneciente a la “zona gris”?

¿El instrumento contempla medidas unificadoras de interpretación de los servicios

que se requieren con necesidad, calificados como no POS?

3.2. EN RELACIÓN CON LA GARANTÍA DEL FLUJO OPORTUNO Y EFECTIVO DE RECURSOS

PARA FINANCIAR LOS SERVICIOS DE SALUD:

¿El instrumento adelantado para la modificación o rediseño del sistema de recobros

tiene en cuenta criterios de garantía, suficiencia y oportunidad en el flujo de recursos?

¿El instrumento prevé medidas tendientes a evitar la falta de pago o retraso en el

mismo?

¿El instrumento comprende mecanismos coherentes con el sistema de salud para

prevenir que los recursos de la UPC sean destinados a cubrir gastos no POS?

¿El instrumento asegura la sostenibilidad fiscal y financiera del sistema de recobro, sin

poner en riesgo la sostenibilidad fiscal y financiera del sistema de salud?

3.3. EN RELACIÓN CON LA DEFINICIÓN DE UN PROCEDIMIENTO CLARO, PRECISO Y ÁGIL

EN LA VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBROS:

¿El instrumento garantiza la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las

solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas?

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¿El instrumento comprende la definición de un trámite ágil y claro para auditar las

solicitudes de recobro, basado en una metodología solida, sin que el tiempo que dure

el auditaje obstaculice el flujo de los recursos?

¿El instrumento unifica la multiplicidad de regulación sobre la materia, reduciendo

sustancialmente la proliferación normativa?

¿Se justificó la necesidad y pertinencia de cada uno de los requisitos exigidos en el

procedimiento de recobro?

¿Fueron eliminados los requisitos inocuos y la posibilidad de imponer glosas

inconsistentes o infundadas?

¿Se contempló un periodo de transición para que el FOSYGA o la entidad responsable

se adapte a los cambios y se eviten traumatismos?

¿Se unificaron términos de trámites, auditorías y fechas de pago?

¿Se incluyeron procedimientos de auditoría integral?

¿Se adoptaron mecanismos de control, seguimiento y gestión del sistema de

recobros?

¿El instrumento garantiza el debido proceso de los actores del sistema ante la

negativa, rechazo o inadmisión de la solicitud de recobro?

¿Se contemplaron mecanismos para la identificación de la red de prestadores,

contratada por la entidad territorial para servicios no POS del régimen subsidiado?

¿Se adelantaron acciones para difundir y socializar la reglamentación del

procedimiento de recobro a todos los actores del sistema?

3.4. EN RELACIÓN CON LA TRANSPARENCIA EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSO DEL

FOSYGA Y DE LOS ENTES TERRITORIALES:

¿Se adelantaron acciones tendientes a obtener la depuración oportuna de las bases

de datos de afiliados y se realizó la validación en línea con la base oficial a cargo del

Ministerio para conocer la población efectivamente asegurada?

¿Se tomaron medidas para conocer la capacidad de pago de la población

efectivamente asegurada?




¿Se garantizó la disminución de fenómenos del sistema tales como la evasión, la

elusión y la ineficiencia administrativa?

¿Se incluyeron mecanismos destinados a fortalecer el direccionamiento, control y

monitoreo de los recursos a cargo del Gobierno Nacional?

¿Se adoptaron directrices en relación con el control de precios de los bienes y

servicios de recobros, encaminadas a disminuir los sobrecostos?

3.5. EN RELACIÓN CON LA ASIGNACIÓN SUFICIENTE Y DISPONIBLE DE LOS RECURSOS

PARA LA ATENCIÓN EFICIENTE DE LAS NECESIDADES Y PRIORIDADES DE LA SALUD:

¿El instrumento contiene mandatos referente a la determinación de fuentes de

financiación para los servicios no POS, así como para la asignación y giro de dichos

recursos?

¿Fue analizada la suficiencia de los recursos destinados a cubrir los recobros por

prestaciones no POS de ambos regímenes?

¿Se adoptaron medidas tendientes a prevenir la parálisis del procedimiento de

recobros ante el déficit presupuestal de los entes territoriales?

¿Justifique de qué forma incorporó la determinación de la Corte Constitucional en

relación con el pago residual a cargo del FOSYGA frente a los recobros del régimen

subsidiado?

¿Qué acciones se han tomado para mejorar la racionalidad del gasto no POS y su

congruencia con las necesidades y prioridades de la salud?

Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008

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