Contenido Sentencia T- 760

7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760

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SISTEMA DE SALUD YUNIFICACION DEL POS

SENTENCIA T- 760 DE 2008

Juan Manuel Daz-Granados Ortiz

Octubre 2008


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Agenda

Algunos temas crticos de la Sentencia La salud como Derecho Fundamental

Cobertura

Planes de beneficios

Acceso a los beneficios de salud Flujo de recursos

Cifras del sistema

Aseguramiento en Salud

Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud


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Contenido Sentencia T- 760de 2008

1. Acumula 22 sentencias de tutela2. Conclusiones:

Reitera los principios constitucionales para

salvaguardar los derechos de los afiliados Considera que la salud es un derecho

fundamental autnomo

Detecta fallas en regulacin

Imparte ordenes para superar dichas fallasenmarcadas en el modelo de la Ley 100 de1993


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Ordenes

1. PLANES DE BENEFICIOS

Aclarar el POS Actualizacin integral del POS (con participacin de mdicos y

usuarios)

Actualizacin anual del POS Unificacin del POS para nios y nias antes del 1 de octubre Plan y cronograma para la unificacin del POS contributivo y

subsidiado

2. UNIVERSALIDAD

Cobertura universal y sostenible antes de enero de 2010


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Ordenes

3. SERVICIOS NO POS

Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando losautorice el mdico tratante. Mientras se regula el CTC estfacultado para realizar estas autorizaciones

4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS

Eliminacin de requisitos en los recobros

Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de losrecursos

El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingenciapara ponerse al da en el pago de recursos


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COBERTURA DE LA AFILIACION AL SISTEMA

Fuente: Informes del CNSS, Poblacin Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 yProyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

RC 13.063.046 13.077.930 13.165.403 13.805.201 16.029.505 15.533.582 16.029.505 16.295.910

RS 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 15.553.474 18.581.410 20.107.223 21.196.319

exceptuados 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.015.186 1.951.351 2.060.465

Vinculados 15.648.146 14.605.210 14.657.588 14.199.324 8.724.084 6.758.414 5.317.308 4.373.340

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Cobertura de afiliacin al sistema


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Cobertura de afiliacin al sistema

Fuente: Informes del CNSS, Poblacin Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

45000000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

RC RS exceptuados Vinculados

32%32%

32%32%32%

32%33% 38%

36% 37% 37%

24% 27% 28% 28%

37%43% 46%

48%5%

5%

39% 36%

35%

34%

21%16% 12%

10%


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Tendencias Cobertura UniversalEuropa 1960 - 2002

Fuentes: Saltzman, 2004

Holanda

Alemania

Espaa

Tomado de MARIA LUISA ESCOBAR, Briikings Global and Economy Development, en ForoANDI 2008


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Gasto en aseguramiento por rgimen

0,0

1.000.000,0

2.000.000,0

3.000.000,0

4.000.000,0

5.000.000,0

6.000.000,0

7.000.000,0

8.000.000,0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Rgimen

Contributivo

Rgimen

Subsidiado

Atencin

vinculados

Regmenes

Especiales

Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: 1993-2003 Gilberto Barn Cuentas Nacionales e Salud. 2004-2007. Clculos ACEMI condatos de afiliados e ingreso por rgimen


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Fuente: Informacin enviada por EPS al Ministerio de la Proteccin Social para el clculo de la UPC2007 y 2008,periodo 2005 y 2006 proyectado al 100% de la poblacin Acemi a partir de una muestra representativa

Servicios de salud EPS Privadas

Servicio 2005 2006 Var%

Consulta mdica 30.945.775 37.238.940 20,3%

Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 3,8%

Urgencias 6.741.465 6.290.660 -6,7%

Hospitalario 1.039.994 1.041.261 0,1%

Partos y cesreas 161.670 179.700 11,2%

Domiciliario 186.885 321.964 72,3%

Alto Costo 155.424 197.430 27,0%

Total 117.870.997 126.864.397 7,6%


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Planes de Beneficios

POS Servicios aVinculados

Planesvoluntarios

de salud

POS JUDICIAL

POS-S

Planregmenes

especiales

VIDA INTEGRIDAD - DIGNIDAD


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UPC

FOSYGA

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)

PROCEDIMIENTOS (ListadoResolucin 5261 de 1994) TUTELA

ELEMENTOS (Prtesis,Ortesis, materiales, definidos

expresamente en laResolucin 5261 de 1994) TUTELA

MEDICAMENTOS (ListadoAcuerdo 228 CNSSS) CTC

Acceso servicios en saludAntes


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UPC

FOSYGA

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)

PROCEDIMIENTOS (ListadoResolucin 5261 de 1994) CTC

ELEMENTOS (Prtesis,Ortesis, materiales, definidos

expresamente en laResolucin 5261 de 1994) CTC

MEDICAMENTOS (ListadoAcuerdo 228 CNSSS) CTC

Acceso servicios en saludDespus


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GASTO DE BOLSILLOCOMPARADO CON OTROS PAISES

Como porcentaje del gasto total en Salud

Fuente: Esquemas de Proteccin Social para la Poblacin Materna, Neonatal e Infantil.Lecc ionesAp ren di das de la Regin de Amric a La tin a. Organizacin Panamericana de la Salud.

Pas % Pas %

Colombia 7,50 Argentina 28,58

Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12Canada 14,93 Per 40,89

Uruguay 18,20Repblica Dominicana 47,29

Costa Rica 18,80 Mxico 50,49

Chile 23,65 Paraguay 51,10Panama 27,62 Venezuela 53,19

Bolivia 28,56 Ecuador 54,09


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Elemento del aseguramiento Seguro Privado PuroEPS - Sistema de Seguridad

Social en Salud

Seleccin del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumirLa EPS no selecciona el riesgo, afilia atodos

Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio

Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado

Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado

Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado

Gestin de riesgo nfasis indemnizatorio nfasis preventivo

Gestin del costo ReembolsoBsqueda de eficiencia(control de frecuencias ytarifas)

Gestin de prestadores Baja intensidadElemento crtico para lasEPS

Comparacin entre el seguro tradicionaly el Sistema General de Seguridad Social


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Eficiencia de las EPS

La relacin de gastos de adminsitracin y ventas

sobre el ingreso, se ha disminuido en forma

importante

13,4%

16,0%

15,6%

12,0%

11,6%

10,8%

14,4%

15,6%

9,0%

11,0%

13,0%

15,0%

17,0%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


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Siniestralidad - Gastos

La siniestralidad del sector presenta un crecimientode 7,5 puntos en los ltimos 6 aos

84,81%

87,65%

87,50%

88,69%

84,52%

83,28%

82,72%

81,18%0,8

0,82

0,84

0,86

0,88

0,9

0,92

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


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Estado de resultados

Empresas Promotoras de Salud. EPS. - ACEMI

2006 2007 Variacin %

Ingreso Operacional 6.404.235.419 7.480.253.498 16,80%Gasto Asistencial 5.638.837.344 6.636.650.911 17,70%

Gasto Administrativo 566.696.465 613.410.779 8,24%

Gasto Comercial 167.875.588 193.097.209 15,02%

Resultado Operacional 30.826.022 37.094.599 20,34%

Ingreso no Operacional 90.329.818 120.290.293 33,17%

Gasto No Operacional 83.408.853 93.076.379 11,59%Impuesto de Renta 8.372.992 14.943.452 78,47%

Resultado Final 29.373.995 49.365.061 68,06%

Patrimonio 525.828.229 655.503.134 24,66%

Resumen Financiero diciembre 2006 y 2007.

FUENTE: Estados financieros reportados por las entidades.

Cifras en miles de pesos.


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Estado de resultados

Empresas Promotoras de Salud. EPS. - ACEMI

Resumen Financiero junio 2007 y 2008.

FUENTE: Estados financieros reportados por las entidades.

Cifras en miles de pesos.

2007 2008 Variacin %

Ingreso Operacional 3.458.024.166 3.998.954.988 15,64%Gasto Asistencial 3.064.300.812 3.615.481.193 17,99%

Gasto Administrativo 300.160.453 336.818.546 12,21%

Gasto Comercial 94.742.480 86.895.540 -8,28%

Resultado Operacional -1.179.579 -40.240.291 -

Ingreso no Operacional 36.355.725 40.481.920 11,35%

Gasto No Operacional 38.822.843 60.911.756 56,90%Impuesto de Renta 3.925.539 4.957.802 26,30%

Resultado Final -7.572.236 -65.627.929 -

Patrimonio 539.856.963 586.527.424 8,64%


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Situacin patrimonial EPS - 2008

Cuentasx cobrarFOSYGA$617.000

$2.130.277

Activo

424.000Glosado

194.000Corriente

Pasivo Patrimonio

$1.478.130

$652.147 424.000FOSYGA

GLOSADO

$227.843Libre

$652.256Capital

nuevo sino paganrecobros

PatrimonioTotal

requerido

$880.000

Dcr. 574


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Nmero de recobros servicios no POS

741,022

33,80146,803

65,935

404,556

336,241

161,022

35,185

336,466

222,650

139,603

90,85386,267

558,891

300,625

68,986

133,070156,788

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

2002 2003 2004 2005 2006 2007

PERIODO

PESOS TUT

CTC

Total

Fuente: MPS, Presentacin en reunin del 11 de Febrero de 2008 en reunin en Procuradura. Base de Datos

Recobros Administrada por Consorcio. Fiduciario FYDUFOSYGA 2005.


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Valores Recobrados por Periodo

MILLONES

$ 322,773

$ 586,211

$ 918,275

$ 232,256

$ 453,282

$ 558,333

$ 105,318$ 68,903

$ 40,871 $ 44,805$ 64,837

$ 90,517

$ 132,929

$ 359,943

$ 15,870

$ 170,155

$ 113,708$ 56,741

$ 0

$ 100,000

$ 200,000

$ 300,000

$ 400,000

$ 500,000

$ 600,000

$ 700,000

$ 800,000

$ 900,000

$ 1,000,000

2002 2003 2004 2005 2006 2007

PERIODO

PESOS TUT

CTC

Total

Fuente: MPS, Presentacin en reunin del 11 de Febrero de 2008 en reunin en Procuradura.Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. FYDUFOSYGA 2005.


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Caractersticas deseables delsistema de salud

1. Universalidad

2. Resultados en salud

3. Equidad4. Calidad

5. Acceso

6. Proteccin financiera

7. Eficiencia

8. Sostenibilidad


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Factor Crtico Estado Actual

Regulacin del derecho fundamentala la salud

Unificacin del sistema y de laafiliacin

Movilidad entre regmenes

Aseguramiento

Reingeniera del rgimen subsidiado

Universalidad


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Resultados en salud

Factor Crtico Estado Actual Nuevo plan de beneficios explcitos

en funcin de prioridades

Esquema de gestin de riesgos en

las EPS Trabajo coordinado entes de

Gobierno EPS

Identificacin e intervencin factoresde riesgo trabajo multisectorial

Modelo de atencin medicina familiar

Premios y castigos por autocuidado


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Equidad


Solidaridad (va cotizacin y/o vaimpuestos)

Equiparacin progresiva de planesen forma sostenible

Prima de seguro por nivel de riesgo- contributivo

Prima de seguro por nivel de riesgo- subsidiado

Regulacin de la capacidad de pago


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Factor Crtico Estado Actual Fijacin de estndares segn recursos

Adopcin de guas

Fortalecer acreditacin

Certificacin de profesionales de la salud

Farmacovigilancia

IVC

Replanteamiento red pblica territorial

Calidad


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Acceso

Factor Crtico Estado Actual Aseguramiento

Aclaracin del POS actual y nuevo POS enfuncin de prioridades

Estndares de garanta de oportunidad,segn recursos

Tramite usuarios

Suficiencia red de prestacin

Recurso Humano

Esquema separado de las EPS paraservicios no POS

Replanteamiento red pblica territorial


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Proteccin Financiera


Aseguramiento

Impulso planes adicionales

Adecuado balance en copagos ycuotas moderadoras


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Eficiencia

Factor Crtico Estado Actual Aseguramiento

Participacin sector privado en aseguramiento

Participacin sector privado en prestacin

Promocin competencia regulada

Metodologa oficial de costo efectividad

Metodologa oficial de adopcin de nueva

tecnologa Informacin transparente

Reingeniera rgimen subsidiado

Replanteamiento de la red pblica territorial


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Sostenibilidad


Formalizacin de la economa

Control a la elusin y evasin

Costeo actuarial del plan debeneficios

Esquema separado de las EPS paraservicios no POS

Flujo de recursos adecuado yoportuno

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