Seguimiento de lesiones pre-malignas en pacientes con riesgo de progresar a Cancer gastrico

Seguimiento de lesiones pre-malignas en pacientes con riesgo de progresar a

Cáncer gástrico

Juan Sebastián Frias OrdoñezEstudiante VIII semestre Medicina

Línea de profundización: Enfermedad Acido-pépticaFacultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

• Estudio de seguimiento• Endoscopy 2013

• C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers

• Erasmus MC University Medical Center, RotterdamDeventer Hospital, DeventerRijnstate Hospital, Arnhem

Cáncer Gástrico - Generalidades

Cáncer Gástrico

Segunda causa de

mortalidad relacionada con Cáncer

Prevalencia ha disminuido por la disminución de infección por H.

pylori.Alta incidencia en

Este de Asia, Este de Europa y

Suramérica.

Diagnóstico tardío

5 años de sobrevida 25% de

los casos.Precursores claramente

reconocibles.

Cáncer Gástrico – Plan seguimiento y vigilancia

Mayoría de pacientes con infección por H. pylori y lesiones premalignas no desarrollan Cáncer

Guías actuales: Seguimiento para:

Gastritis atrófica

Indicadores de riesgo para desarrollar Cáncer

Localización

Metaplasia intestinal

Displasia

Severidad Extensión

Protocolo uniforme: Biopsia + sistema de graduación¿ Progresión o regresión?

Objetivos del estudio

• Identificar los indicadores de riesgo en pacientes con diagnósticos establecidos de gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia de bajo grado.

• Comparar los diagnósticos realizados por un patólogo experto con los de un grupo de patólogos generales en pruebas de seguimiento realizadas.

Selección de pacientes y Métodos

Criterios de inclusión

Mayor de 18 años.Diagnóstico de lesión premaligna en los últimos 10 años.Disponibilidad información histopatológica.

Valorados por dos médicos distintos

Se excluyeronHistoria de CA en vías digestivasQuimioterapiaMayor a 82 añosExpectativa de vida menor a 2 años

Pacientes incluidos

Cuestionario sobre estilo de vida, medicamentos e historia de la enfermedadInformación lesiones macroscópicas por medio de base de datos.

Pacientes de los 3 hospitales

Endoscopia de seguimiento: Septiembre 2009 – Junio 2011

Endoscopias realizadas

Endoscopia convencionalTracto gastrointestinal superior

Videogastroscopia

Endoscopia de base:Biopsia según protocolo local

en Antro y cuerpo gástrico

Endoscopia seguimiento:Biopsia 5 localizaciones

estandarizadas

Valoración histológica según severidad y distribución lesiones premalignas

Hallazgos de anormalidades

Se tomaba más biopsias

Endoscopia de seguimiento: sitios de toma de biopsia

• 4 antro• 2 cisura angularis• 2 curvatura menor• 2 curvatura mayor• 2 cardias

C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'

Endoscopia de seguimiento – Valoración histológica

Mismo protocolo en los 3 hospitales

Biopsias de distintas

localizaciones en distintos

contenedores

Se agregó formalina y

fueron embebidos en parafina

Cortado en 3 niveles: 30% , 50% y 70 %.

Procesado en Hematoxilina-

Eosina

Valorado por patólogos generales.Posterior

revaloración por patólogo

especial cegado.

Clasificación de la lesión de acuerdo

al sistema de Sídney

actualizado, Viena y OLGIM.

Sistema de clasificación de Sydney actualizado

• Se utiliza en Gastritis crónica.

Ausente 0Leve 1

Moderada 2Marcada 3

Densidad de H. pyloriInflamación agudaInflamación crónica

Gastritis atrófica

• En el estudio también se utilizó para Metaplasia intestinal.

Sistema de clasificación de Viena - Displasia

Grado de displasia según:Definición de la lesión

Invasión tisular : mucosa o submucosa

Espejo H, Navarrete J. Clasificación de los adenocarcinomas de estomago.

Sistema de clasificación de OLGIM

Operative Link on Gatritis assesment with Intestinal Metaplasia

• Metaplasia intestinal según severidad y distribución. • Pacientes con gastritis atrofica y evidencia de metaplasia

fueron incluidos


Análisis estadístico

Variables continuas se reportaron como medias y desviaciones estándar en los percentiles 25 -75.

Variables categóricas se reportaron como porcentajes

Parámetros clínicos según Sydney y

OLGIM

Parámetros clínicos según Vienna

Chi-cuadrado y t-test

Posibles factores de riesgo y diferencias entre grupos Análisis univariadoRegresión logística

p < 0,05 estadísticamente significativo

Se utilizó K-estadístico para la ocurrencia de Gastritis atrófica, Metaplasia intestinal y Displasia de bajo grado

Se usó SPSS Software versión 15

Resultados – Características de base

344 pacientes con lesiones premalignas

Base de datos mostraba

76 excluidos

36, lesión premaligna previa en TGI superior

40, expectativa de vida < 2 años

268 cumplían los criterios de inclusión

140 firmaron el consentimiento

72 hombres, 68 mujeres

Edad media: 64 años

113 de descendencia caucásica

41 ulcera previa

65 infección por H. pylori

91% habían recibido tratamiento

Resultados – Endoscopia inicial

Edad media de diagnóstico: 58,6 añosHallazgos clasificados según:

Localización Hallazgo endoscópico

Gastritis atrófica: 7%

Metaplasia intestinal: 80%

Displasia de bajo grado : 13%

Antro 59%

Cuerpo 16%

Ambos24%

Resultados – Endoscopia de seguimiento

Realizada en promedio 3,3 años después de haber hecho el diagnóstico de base

Hallazgos:

Metaplasia intestinal 90/140

Persistencia de H.pylori 27/140

Displasia de alto grado 1/140

Sometido luego a cirugía

Cáncer gástrico 1/140 Seguimiento estricto

Resultados – Endoscopia de seguimiento –Localización intragastrica

Resultados se clasificaron según:

Localización predominante de la Metaplasia intestinal

Promedio más alto de Score de Sydney

Metaplasia intestinal:

Curvatura menor

Antro 47%

Cardias o cuerpo 10%

Dos localizaciones 16%

Gastritis atrófica: Ambas curvaturas y

cardias

Más de dos localizaciones

28%

Resultados – Endoscopia de seguimiento –Metaplasia intestinal según OLGIM


Resultados – Endoscopia de seguimiento –Metaplasia intestinal según OLGIM

OLGIM: Clasificación según severidad y distribución

Estadío II 33 % Estadío III o IV 19 %Estadío I 48%

Ninguno progresó a displasia o Cáncer

94 % con Metaplasia intestinal como diagnóstico de base

33 % en mas de una localización

Resultados -Metaplasia intestinal según OLGIM – Progresión de metaplasia


67 % mayor metaplasia en la biopsias28 % constantes5,6 % extensión disminuida

Diferencias extensión: base vs seguimiento (p= 0,22)

Resultados -Metaplasia intestinal según OLGIM – Regresión de metaplasia


Pacientes que más mostraron regresión:

>Displasia de bajo grado 94%

>Gastritis Atrófica44%

Metaplasia intestinal24%

Resultados -Endoscopia base vs Endoscopia de seguimiento


Antro 59%

Cuerpo 16%

Ambos 24%

Progresión 24%Regresión 36 %



Resultados -Endoscopia base vs Endoscopia de seguimiento

Endoscopia de base

Regresión

Progresión

Antro y cuerpo: ningún hallazgo.Ambos: ningún hallazgo, o solo antro, o solo cuerpo o solo cardias.

Antro y cuerpo: 2 o más localizacionesAmbos: más de 2

localizaciones

Definición: hallazgo endoscopia de seguimiento

Resultados – Factores de Riesgo

No correlación con OLGIM III o IV

Relacionada con el progreso o regresión de la enfermedad

Resultados – Acuerdo entre observadores


Patólogo experto

Patólogos generales

Se comparó diagnósticos realizados

Se obtuvieron los valores

Kappa


>MetaplasiaIntestinal0,805

>Displasia de alto grado0,663

Displasia0,478 >

Displasia de bajo grado0,421

>Gastritis atrófica - 0,007

+ Concordancia -

Limitaciones del estudio

• Protocolo de biopsia endoscopia de base fue distinto al de biopsia de endoscopia de seguimiento.

• Se usó endoscopia de luz blanca, guías actuales recomienda endoscopia de banda estrecha

ConclusionesUso extensivo de protocolo de biopsias es requerido

Adecuada información sobre severidad y extensión de las lesiones

OLGIM Valioso para evaluar progresión en displasia de alto grado y Cáncer gástricoBuen acuerdo

inter-observador para metaplasiaintestinal Parámetro histológico primario

Conocer relación con premalignidad

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