Segunda Parte Manual Leyton

8/18/2019 Segunda Parte Manual Leyton

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UNIDAD

V

AUDIOMETRÍA

TONAL LIMINAL

Lección 13

Estudio de la audición por vía aérea

Técnica audiométrica

Condicionamiento del paciente

Búsqueda del umbral por vía aérea

Ejercicios

Lección 14

Evaluación de la discriminación de la palabra

Parámetros de estudio

Redundancia v/s sensibilidad

Material fonético en Chile

Consideraciones antes de evaluar

Procedimientos para búsqueda de SDT - SRT - UMD -

Prueba de Marx

Ejercicios

Lección 15

Estudio de la audición por vía ósea

Propósito

Búsqueda del umbral por vía ósea

Ejercicios


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Lección 16

Enmascaramiento

Consideraciones básicas

Condiciones para un adecuado enmascaramiento

Ruidos enmascarantes

Criterios de evaluación de la eficiencia

Criterios para determinar la necesidad de masking

Métodos de enmascaramiento

Método de Hood modificado

Método de Rainville

Método SAL

Método De Sebastián

Métodos por fórmulas

Precauciones al aplicar las técnicas de masking

Ejercicios

Lección 17

Clasificación de las hipoacusias

Según período de adquisición

Según estadío del lenguaje

Según función auditiva / sitio de la lesión

Según grado de severidad de la pérdida auditiva

Según configuración audiométrica

Ejercicios


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ESTUDIO DE LA AUDICIÓN

POR VÍA AÉREA

LECCIÓN

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Técnica audiométrica :

a audiometría tonal liminal24 es una herramienta de amplio uso en el estudio audiológico. Si bien es unprocedimiento subjetivo, vale decir, depende fundamentalmente de las respuestas que entregue elpaciente, un audiólogo entrenado tiene la habilidad de hacer más objetivas estas respuestas, todo afavor de lograr un diagnóstico confiable y certero.

El estudio audiométrico contempla una serie de etapas. Estas son :

1. Entrevista inicial y anamnesis.2. Realización de otoscopía.3. Condicionamiento del paciente.4. Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea.5. Evaluación de la discriminación de la palabra.6. Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea.7. Aplicación de batería de pruebas especiales supraliminares.8. Tinnitumetría.9. Acumetría25.

Algunos de los puntos, ya han sido analizados anteriormente; otros, dada su importancia, los veremos

en lecciones independientes.

Entrevista inicial y anamnesis :

Nos permitirá formarnos una primera impresión del nivel de audición del paciente y la promoción deuna buena cooperación durante el examen. Debemos investigar todos los antecedentes relevantes, comopatología cócleo-vestibular diagnósticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas, antecedentesfamiliares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de exposición a ruido o solventes, antecedentesmórbidos generales, ingesta de ototóxicos, etc. Además preguntaremos al paciente por cual oído escuchamejor. Esto nos permitirá determinar el oído con el cual comenzar el examen26.

Otoscopía :

La otoscopía, como vimos en el Volumen Nº 1, nos permite evaluar el estado del conducto auditivoexterno y membrana timpánica. Es importante que el paciente presente un CAE permeable, sin tapón decerumen ni cuerpos extraños. De lo contrario, debe ser derivado al médico especialista ORL para su evaluacióny resolución.

24 Liminal proviene del latín limen, que significa umbral. 25 Algunos clínicos proponen realizar las pruebas de diapasones antes de realizar la audiometría. En lo personal, dado el margen de errorque presentan las pruebas de diapasones, prefiero aplicarlas al final de la audiometría, para corroborar o confirmar los hallazgosrealizados. 26 Para el estudio de la audición por vía aérea se recomienda comenzar por el oído de mejor audición.

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En caso de existir otorrea o alguna infección de oído externo o medio se debe evitar la contaminacióndel cojinete del fono. Se recomienda su desinfección luego del examen.

Condicionamiento del paciente :

Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. Las instrucciones sedeben adaptar al nivel socio-cultural del examinado.

“Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón. Debe estar muy atento y

presionar incluso en los sonidos muy débiles.....hasta lo más débil que oiga”.

Es importante dejar en claro al paciente que debe avisar todo sonido que escuche, incluso los másdébiles y que el objetivo de ello es buscar la mínima cantidad de sonido que es capaz de percibir.

En caso de no contar con pulsador para las respuestas del paciente, se deberá condicionar para queen su lugar levante la mano cada vez que escuche.

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea :

Se investiga primero en el oído en el cual el paciente refiere mejor audición, pues será fácil que secondicione y comprenda lo que debe realizar.

Se solicita al paciente que se retire anteojos, cintillos, aros u otro accesorio que pueda interferir.

Se colocan los fonos para vía aérea al paciente, procurando que el diafragma quede enfrentando elCAE y sin presionar el trago.

Se selecciona el tipo de estímulo y transductor de salida, en este caso tono puro, por transductoraéreo. Si nuestro paciente es un niño pequeño podemos emplear el tono modulado pues este es másatractivo y mantiene la atención en el examen. Si el paciente presenta tinnitus al momento delexamen podemos emplear el tono modulado o el tono pulsado para disminuír la confusión que segenera entre el estímulo y su propio tinnitus.

Comenzar en la frecuencia 1000 Hz ya que esta se encuentra dentro del espectro de la palabra, esfamiliar y de mejor audibilidad en los normoyentes.

Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que sospechamos por laentrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, comenzaremos aproximadamente a 40 dB HL.

Con técnica descendente disminuiremos la intensidad de 10 en 10 dB tras lo cual el paciente deberápresionar el botón para responder.

Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en 5 dB hastaque nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, debemos corroborar 3 veces esarespuesta. Si responde a 2 de 3 estímulos, o al 50% de las veces, estamos frente al umbral 27 deaudición por vía aérea.

Es muy importante no estimular más de 3 veces el umbral pues este se fatiga y empeora.

Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias agudas, aunqueeste orden es relativo y depende de la edad del paciente y diagnóstico presuntivo. La frecuencia 125Hz se puede obviar, excepto en casos de hipoacusias con “curvas de rincón izquierdo”, en donderesulta interesante precisar los restos auditivos en el extremo tonal grave.

27 El umbral auditivo se define como la menor intensidad en la cual la señal es detectada el 50% de las veces, o en su defecto a 2 de 3estímulos.


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Se calcula el promedio tonal puro PTP 28 para la vía aérea promediando los resultados encontrados enlas frecuencias 500 – 1000 – 2000 Hz.

Se registran los resultados en el audiograma, con los colores correspondientes a cada oído.

Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído.

Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento del oído contralateral.

Si llegamos al 0 dB HL y el paciente responde, por convención consignaremos ese último nivel comosu umbral auditivo. En algunos países se sigue investigando hacia valores negativos (-10 a -15 dB) siel audiómetro lo permite pero en Chile por convención detenemos la búsqueda en 0 dB HL.

Para el cálculo del PTP te puede ser de utilidad la Tabla Nº 3. Para saber el valor de un PTP solo debes

buscar el resultado de la sumatoria de las 3 frecuencias y al lado de este se encuentra el promedio.

Tabla Nº 3. Tabla para el cálculo del promedio tonal puro PTP.

dB PTP dB PTP dB PTP dB PTP

0 0 95 31.7 190 63.3 285 955 1.7 100 33.3 195 65 290 96.7

10 3.3 105 35 200 66.7 295 98.315 5 110 36.7 205 68.3 300 10020 6.7 115 38.3 210 70 305 101.725 8.3 120 40 215 71.7 310 103.330 10 125 41.7 220 73.3 315 10535 11.7 130 43.3 225 75 320 106.740 13.3 135 45 230 76.7 325 108.345 15 140 46.7 235 78.3 330 11050 16.7 145 48.3 240 80 335 111.7

55 18.3 150 50 245 81.7 340 113.360 20 155 51.7 250 83.3 345 11565 21.7 160 53.3 255 85 350 116.770 23.3 165 55 260 86.7 355 118.375 25 170 56.7 265 88.3 360 12080 26.7 175 58.3 270 90 365 121.785 28.3 180 60 275 91.7 370 123.390 30 185 61.7 280 93.3 375 125

Practica la búsqueda del umbral por vía aérea, consigna en los audiogramas correspondientes y calcula el PTP

para cada oído.

28 También llamado Índice de Kindney, corresponde al promedio de las frecuencias de la zona de la palabra o lenguaje. Esta es la zona endonde se concentra la mayor cantidad de fonemas de nuestro idioma y equivale a las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz.


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P T P Oído Izquierdo Oído Derecho

Vía Aérea dB HL dB HL

Vía Ósea dB HL dB HL





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EVALUACIÓN DE LA

DISCRIMINACIÓN DE LA

PALABRA

LECCIÓN

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Parámetros de estudio :

a evaluación de la discriminación de la palabra es parte fundamental de la audiometría verbal ologoaudiometría. En ella se buscan una serie de parámetros cuantitativos que nos darán cuenta del nivelde recepción verbal del paciente. De esta manera, podremos : a) seleccionar más claramente las

subpruebas de apoyo al diagnóstico y b) aportar al topodiagnóstico audiológico.

Los parámetros de estudio son :

Umbral de detección de la palabra ó SDT 29 : mínimo nivel de intensidad al cual el paciente es capazde detectar el habla, sin entender, al menos el 50% de las veces. Este umbral se relaciona con losumbrales auditivos para tonos puros en las 2 mejores frecuencias entre 250 y 4000 Hz.

Umbral de reconocimiento de la palabra ó SRT 30 : mínimo nivel de intensidad al cual el paciente escapaz de reconocer y repetir palabras correctamente el 50% de las veces. Este nivel generalmente seencuentra entre 8 y 9 dB sobre el SDT y tiene una alta correlación con el promedio tonal puro.

Umbral de máxima discriminación ó UMD : algunos clínicos insisten en llamar umbral al UMD siendoque es una medida supraumbral. El UMD corresponde a la intensidad en la cual el paciente obtiene el

máximo nivel de discriminación posible. Este generalmente se alcanza entre 20 a 30 dB sobre el SRT.

Índice de reconocimiento del habla o porcentaje de discriminación de la palabra : corresponde a laexpresión porcentual del número de palabras correctamente repetidas por el paciente en la intensidaddel UMD. También puede ser obtenido al realizar el dictado de palabras a una intensidad de 30 dB porsobre el PTP.

Para realizar la evaluación de la discriminación de la palabra se requiere de un material fonéticoelaborado y estandarizado y que reúna los siguientes requisitos :

a. Diferenciación fonética de las palabras para que no se confundan entre si.b. Proporcionalidad entre los distintos sonidos del idioma.c. Igual audibilidad, para que sean igualmente captadas por el oído.d. Familiaridad o que tenga significado para el paciente.

Existen diversos materiales fonéticos para la evaluación de la discriminación de la palabra. En lalengua española se usan listados de palabras monosilábicas con y sin sentido, bisílabos, polisílabos, frasesbalanceadas, etc.

El nivel de máxima discriminación y la intensidad a la que se obtiene es influído directamente por eltipo de material fonético utilizado (Figura Nº 30).

29 Speech Detection Threshold. 30 Speech Reception Threshold.

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Figura Nº 30. Rendimiento de los diferentes materiales fonéticos.

Redundancia v/s Sensibilidad :

Menos Más

Sílabas

Redundancia Sensibilidad a la

de la información pérdida auditiva

Palabras

Frases

Más Menos

La discriminación de la palabra se hace más fácil al usar frases o palabras bisilábicas dado quepresentan mayor redundancia extrínseca. En cambio, es más difícil identificar los monosílabos debido a queson menos redundantes. Sin embargo, estos últimos son el material más sensible en identificar alteracionesauditivas.

Material fonético en Chile :

En Chile se han usado durante largo tiempo las listas de monosílabos elaboradas por Rosenblüt y Cruz(Tabla Nº 4). Estas listas fueron testeadas en 75 sujetos jóvenes, otológicamente sanos, en el Servicio deOtorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios en el año 1961. Son 150 monosílabos con sentido, quefueron seleccionados por familiaridad, frecuencia de uso y agrupados al azar en 3 listas de 50 cada una. Estaslistas no tienen un balance fonético.


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Tabla Nº 4. Listas de monosílabos chilenos de Rosenblut y Cruz.

LISTA A LISTA B LISTA C

LesTosSusSon

CalTenClanVoyNoRielMalRolTezDosTulGasPan

GolSiDenCrinVedCozSedPus

LidSurBarPor

TalFezLeyHielTeVidHoyDonDiVenMesRedMi

VozMasVeSoyPonDarLosRon

SerHanTusCon

FlorGrisFlanVerBusTiDasFielHozColJuez

YoCan

ParDoyPuesReyTuCienLuzHaz

DiVesSalRas

PezMePlanBienVanEsLePielVasSanNosTresPos

DesSolLasDeTonResDanMiel

SorBrinChalPiel

DoLaFracFazZarLisReCualSeGranRuizTrasDel

LarFaSeisSinMuyMalFeVil

FinUnDiosSu

CruelHayCruzBueyLoNuezGilCuyPiesTrenMilPazDial

SudDaClubIrDiezElTanVa

También, debido al casi inexistente material fonéticamente balanceado para la realidad nacional, sepuede hacer uso de las listas de palabras del Dr. Tato. Estas consisten en 12 listas de 25 palabras bisilábicasfonéticamente balanceadas según la realidad Argentina (Tabla Nº 5).

Tabla Nº 5. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

LISTA A-1

Lastre Sexto Suela Cine PeraMolde Letra Diosa Vega FinaMenta Surco Piano Diva TeroCinco Selva Duque Kilo BecaPersa Cieno Milla Duna Reno

LISTA A-2

Néstor Cebra Peine Duro Timo

Simple Cesta Rioja Lira CeloCifra Negro Diana Seco NiñaBanco Delta Queso Mesa PenaCelda Laudo Cena Nube Tiro

LISTA A-3

Templo Cedro Suiza Dije LacraSastre Lince Viola Vena NidoCisne Fardo Suave Polo NenaNardo Conde Roque Cura CeroPluma Ciega Meta Neto Tira


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Tabla Nº 5 Continuación. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

LISTA A-4

Timbre Sonda Duela Jade PesaMartes Disco Miope Seda NucaSiglo Lunes Riacho Lina Seña

Norte Parto Dique Seno LunaTalco Viena Sello Nora Cera

LISTA B-1

Sangre Félix Nueva Dote RitoPerlas Quince Barrio Peva ModaLista Cerco Delia Tuno EcoPanes Mirna Nula Veda QuedaTersa Cielo Lleno Musa Sino

LISTA B-2

Carlos Ganso Genio Vale RusaCentro Berna Cauto Peña IncaPadre Lente Celia Fase LusoQuinta Denso Mira Cemo TizaSobre Miedo Dedo Pelo Neri

LISTA B-3

Marcos Orden Naipe Mula LugoTrenza Parte Serio Cepa NellyVenus Cinta Lema Vela RisaCenso Nieto Quinta Ledo DecaDardo Fresa Cuajo Divo Seto

LISTA B-4

Burgos Crema Muela Pura NiloTrance Jaspe Necio Lona Onda

Quiste Dulce Denia Daño LadoBarco Lance Chino Yeso EsesTarde Siete Roma Pica Pina

LISTA C-1

Planes Libre Zueco Perra NexoCeltas Dante Tieso Cano GuíaNíquel Sidra Mario Cita MinaPardo Cardo Llave Nudo EnesMonte Feria Buque Lisa Seso

LISTA C-2

Carmen Tigre Mueca Reto Doce

Sendos Sonda Biela Nave PinoVerde Niños Lacio Nulo LotePresa Curas Jaques Asno FiloCerdo Tapia Neta Misa Pira

LISTA C-3

Prensa Freno Diego Vino LinoBlonda Lacre Rueda Tela ZetaTerna Mundo Media Sebo TinoAstro Canes Peso Pila UrnaCerca Luisa Queja Esos Mide


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Tabla Nº 5 Continuación. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

LISTA C-4

Grande Sable Radio Nicho ZonaPostre Cejas Dueña Útil LlanoCerda Madre Sepia Beso Lima

Carne Males Cuna Cola UntoPerno Dieta Quite Lino Hoces

Otro material existente, aunque no formal ni balanceado es la lista de términos conocidos (Tabla Nº 6),palabras de menor complejidad y más útiles en adultos mayores y niños. Es importante considerar que estalista ha sido confeccionada para ser usada en niños mayores de 6 años, pues a esta edad ya se hadesarrollado el lenguaje, y especialmente el sistema fonológico, en forma completa.

Tabla Nº 6. Lista de términos conocidos.

LISTA A LISTA B LISTA C

BarcoLibroBrazoPescadoPuertaPelotaAmigoAutomóvilPaloMamaderaSillaPlatoTazaVentana

AviónEscuelaPerroGuaguaHospitalMesaHermanoCieloEstufaLeónLuna

SolMontañaCortinaMotoLozaCuadernoFlorRelojTrenLecheCucharaTierraAnilloPayaso

HojaCompañeroDelantalCamaPanÁrbolBanderaColegioMantelTelevisiónCamión

CamionetaNiñoManzanaLozaZapatoCajaRadioCamisaTíoPájaroVientoPlayaBarroCuchillo

PeloMediaTigreLimónMoscaPatoGallinaHijoOjoPiedraEstuche

JuguetesTenedorBotaPantalónCebollaBosqueCalcetínPizarrónSeñoritaVientoArenaNievePlatoMicro

PeloLeónGomaBrazoLimónZapatoTeteraLapiceraPistolaCorbataRegla

TamborIglesiaCruzEscopetaNaranjaCampanaLeñaPlataMonedaMantelFrazadaGuitarraPaquetePapelero

HuesoBandejaCalugaCordelCigarroLámparaPianoPitoLagunaVacaBebida

CalendarioSoldadoPájaroAutitoPuertaDineroBilleteraTintaSábanaMantaTelevisiónCarteraBasureroPlancha

PatioPañalFósforoDoctorEscobaCornetaLlaveAzúcarRefrigeradorGalletaTorre

Para niños pequeños contamos con dos listados útiles. Una es la lista de palabras balanceadas31 paraniños, elaborada por Tato y cols (Tabla Nº 7), y otra es una lista informal de bisílabos para niños delFonoaudiólogo Cristian Godoy32 (Tabla Nº 8).

31 Balanceadas fonéticamente para Argentina. 32 Palabras sin balance fonético.


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Tabla Nº 7. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados para niños, de Tato y cols.

LISTA A-1

Piano Pera Queso Rueda Disco

Silla Banco Barco Nene DedoVela Negro Niña Timbre PerlaCama Lata Tigre Ojo CieloFuego Sapo Pluma Brazo Cubo

LISTA A-2

Peine Vino Lápiz Verde LanaCinta Radio Luna Pelo MediaPato Casa Agua Tiza NubePlato Boca Rojo Mesa OjoVaso Puerta Calle Diente Taza

LISTA A-3

Saco Sopa Nido Rosa CartaNudo Perro Caja Mano HombreBota Gato Moño Mono CuadroAuto Gota Árbol Clavo BurroVaca Lentes Llave Uña Túnel

LISTA B-1

Leche Panes Risa Balde TrenzaLetra Gorro Regla Crema HojaFiaco Arco Bote Fruta CaraGordo Goma Cuna Verde Ala

Torta Libro Pala Rata Fleco

LISTA B-2

Ola Rulo Uva Indio ZorroRama Lengua Palo Pulpo HuevoPico Labio Cuello Pozo TapaPata Roto Techo Pollo HachaPila Jarra Humo Carne Pecas


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Tabla Nº 8. Lista de bisílabos para niños.

Llista A Lista B Lista C

CasaFaroSedaCola

ComaLeñaPataCineLoteVela

BuqueJoyaPeraBoteChinoMesaNudo

TinaFomeLocoPala

MamaOroTiraHija

AguaCamaMoñoFoca

VacaBajaMula

QuesoSopaPintaChalaFotoAro

CaraBotaTacoLobo

BalaSanoCera YateHijo

CopaJugoLana

CañaSapo

QuemaFoco

ManoPipaCopaTilo

MinaViejoKinoChileFila

LloraPatoMaloHoja

TopeLimaBesoCholaPapaCodoGatoMiga

Consideraciones antes de evaluar :

Recuerda realizar el dictado de palabras a una voz normal, conversacional, con prosodia lo másregular posible y a una velocidad moderada. Al respecto algunos clínicos recomiendan realizar eldictado con prosodia plana para no confundir al paciente.

No te acerques mucho al micrófono del audiómetro. Esto puede generar distorsión de la señal deentrada del mismo.

No eleves la voz si el paciente no escucha. Calibra el equipo o sencillamente, dependiendo de lapérdida auditiva del paciente, prueba con mayor intensidad.

Debes realizar un chequeo y calibración de la salida del micrófono diariamente. Si el audiómetro es deuso compartido, este chequeo deberás realizarlo entre paciente y paciente.

El chequeo consiste en verificar que el nivel de salida del micrófono, en dB HL, esté acorde con el nivel

de intensidad de la voz del examinador y con la intensidad programada en el audiómetro.

Para ello observamos en el vu meter o en el monitor de control de salida del audiómetro, que la barraluminosa o la aguja indique valores cercanos al 0 (neutro) (Figura Nº 31) mientras hablamos odictamos algunas palabras.

Si el indicador muestra que el sonido está saliendo con mayor intensidad esto quiere decir que hay unalto riesgo de que nuestra voz se distorsione (Figura Nº 32).

Por el contrario, si el indicador muestra que el sonido está saliendo con menor intensidad, es probableque esta sea insuficiente para que el paciente nos escuche (Figura Nº 33).


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Figura Nº 31. Salida adecuada para la voz. La barra verde cercana a 0 dB indica que la salida no se ha desplazado enintensidad.

Figura Nº 32. Salida excesiva para la voz. La barra roja indica que la salida se ha desplazado a mayuores intensidades conlo cual la voz se distorsiona.


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Figura Nº 33. Salida insuficiente para la voz. La barra roja indica que la salida se ha desplazado a menor intensidad. Estoquiere decir que a la intensidad programada de salida de voz, para este caso 60 dB, la salida tendrá 20 dB menos (valor

del indicador), es decir 40 dB.

Procedimientos para búsqueda del umbral de detección de la

palabra SDT :

Se activa el micrófono del audiómetro y se verifica que tenga una adecuada salida.

Para la búsqueda del SDT puedes utilizar términos conocidos, bisílabos familiares o frases. Al respectoexiste mucha discrepancia entre los clínicos. Algunos recomiendan el uso de palabras espondáicas,pero estas son muy escasas para el idioma español. Otros recomiendan utilizar el habla espontánea, através de una conversación con el paciente.

Se puede utilizar tanto el método descendente como ascendente.

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-cultural y dependiendo del método que se va a emplear.

Instrucciones y procedimientos para el método ascendente :

“ Voy a hablarle por el micrófono y usted me escuchará por los fonos primero por un oído y

luego por el otro. Le diré algunas palabras. No quiero que las repita solamente avíseme con el botón o

con la mano cuando crea estar escuchando algo aunque no entienda “

Se programa la intensidad de la voz en 0 dB HL y se comienza a hablar al paciente o dictar palabrassubiendo en pasos de 5 en 5 dB.

Si se utilizan palabras en lugar de habla espontánea debemos dictar 3 a 4 palabras en cadaincremento de 5 dB.


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El SDT corresponderá a la primera vez que detecta conversación espontánea, sin discriminar o,cuando detecta voz en 2 de 3 a 4 palabras (al menos el 50% de las veces).

Instrucciones y procedimientos para el método descendente :

“ Ahora usted va a escuchar algunas palabras. No las repita solo quiero que me avise cuando

las deje de escuchar completamente. Luego me avisa cuando crea estar escuchando algo aunque no

entienda “

Se programa la salida a una intensidad cómoda para el paciente, esto es generalmente a 30 o 40 dBsobre su PTP.

Se comienza a dictar 3 a 4 palabras en cada decremento de 5 dB.

Cuando el paciente avise que no percibe absolutamente nada se incrementa en pasos de 5 dB hastaque detecta voz en 2 de 3 a 4 palabras (al menos el 50% de las veces). Este nivel de intensidadcorresponderá al SDT.

Procedimientos para búsqueda del umbral de reconocimiento

de la palabra SRT :


Para la búsqueda del SRT se recomienda el uso de palabras espondáicas o bisílabos.

Antes de realizar la prueba se debe realizar una familiarización del paciente con las palabras a utilizar.

Para ello se presenta un listado de palabras a una intensidad cómoda para el paciente (30 a 40 dBpor sobre el PTP) a través del audiómetro o sencillamente cara a cara con el paciente a vozconversacional.

En la familiarización se dictan las palabras y el paciente repite. No se realiza contabilización de losaciertos.

Lo importante es que la lista utilizada para la familiarización no sea la misma que se aplicará en laevaluación, para evitar la participación de la memoria auditiva.

Para la búsqueda del SRT se puede utilizar tanto el método descendente como ascendente. Sinembargo se recomienda el método descendente.

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-cultural :


luego por el otro. Le diré algunas palabras. Usted debe repetir lo que entienda …… Repita la

palabra………“

Método descendente – Opción 1 :

Se programa la intensidad de la voz a 30 ó 40 dB por sobre el PTP y se dicta la primera palabra. Si elpaciente la repite en forma incorrecta se aumenta el nivel de inicio de la prueba en 20 dB cada vezhasta que repita correctamente.


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Cuando repite correctamente la primera palabra se disminuyen 10 dB y se dicta una nueva palabra.Tras cada palabra correctamente repetida se disminuyen 10 dB hasta que cometa el primer error.

A la intensidad a la cual comete el primer error se aumentan 15 dB y se dictan 4 palabras. Si repitecorrectamente las 4 se bajan 5 dB y se repiten otras 4 palabras. Este paso se repite hasta que repitacorrectamente 2 de 4 palabras (50%).

Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el SRT estará a la mínima intensidad a la

que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.

Método descendente – Opción 2

33 :

Se programa la intensidad de la voz a 30 ó 40 dB por sobre el PTP y se dicta la primera palabra. Si elpaciente la repite en forma incorrecta se aumenta el nivel de inicio de la prueba en 20 dB cada vezhasta que repita correctamente.

Cuando repite correctamente la primera palabra se disminuyen 10 dB y se dicta una nueva palabra.Tras cada palabra correctamente repetida se disminuyen 10 dB hasta que cometa el primer error.

A la intensidad a la cual comete el primer error se dicta una segunda palabra. Si esta es repetidacorrectamente se disminuye de 10 en 10 dB hasta que cometa 2 errores consecutivos a la misma

intensidad.

Al nivel en el cual repite dos palabras consecutivas en forma errónea se incrementan 10 dB y este esel nivel inicial de la prueba.

Presenta 2 palabras en la intensidad inicial obtenida anteriormente. Si las repite correctamente realizadecrementos de 2 dB realizando el mismo procedimiento, o, dicta cinco palabras con decrementos de5 dB.

Continua este proceso si 5 de las 6 primeras palabras son repetidas correctamente. Si esto no secumple incremente la intensidad en 4 – 10 dB.

El método descendente termina cuando el paciente responde incorrectamente a 5 de las últimas 6palabras presentadas.

El SRT se obtiene aplicando la siguiente fórmula, en donde el factor de corrección equivale a 1 :

SRT = (Nivel inicial – Respuestas correctas) + Factor de corrección

Procedimientos para cálculo del umbral de máxima

discriminación UMD y búsqueda del porcentaje de

discriminación :


Para la búsqueda del porcentaje de discriminación se recomienda el uso de palabras espondáicas obisílabos.

33 El método 2 es recomendado por la American Speech-Language and Hearing Association ASHA.


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El método recomendado es el descendente.



luego por el otro. Le diré algunas palabras. Usted debe repetir lo que entienda ……. Repita la

palabra……….“

Método 1 :

Se programa la salida del micrófono del audiómetro a 30 dB sobre el SRT. Esta intensidad equivale alUMD.

Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición.

Se consigna el número de errores, o en su defecto el número de aciertos.

Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los descuentos delos errores para obtener el porcentaje de discriminación.

Luego se realizan los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta que se deberáenmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita.

Método 2 :

Se programa la salida del micrófono del audiómetro a 30 dB sobre el PTP de la vía aérea. Estaintensidad equivale al UMD.

Si el paciente tiene audición normal, y si su UMD según este método es inferior a 45 dB HL porconvención comenzaremos a 45 dB HL

Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición.

Se consigna el número de errores, o en su defecto el número de aciertos.

Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los descuentos delos errores para obtener el porcentaje de discriminación.

Luego se realizan los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta que se deberáenmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita.

Para el cálculo del porcentaje de discriminación puede ser de utilidad la Tabla Nº 9. En ella se muestra

la cantidad de palabras correctas y/o de palabras erradas y el porcentaje correspondiente.


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Tabla Nº 9. Porcentajes de discriminación para listas de 25 palabras

BUENAS MALAS BUENAS MALAS

2524232221

2019181716151413

01234

56789

101112

10096928884

8076726864605652

12111098

76543210

1314151617

1819202122232425

4844403632

2824201612840

Prueba de Marx :

La prueba de Marx es un elemento que debemos tener presente en caso de estar frente a un pacientecon hipoacusia severa a profunda o anacusia. Debemos aplicarla en casos en que el nivel de pérdida auditivaexceda el nivel de intensidad que nos entrega el micrófono del audiómetro.

Procedimientos para la Prueba de Marx :

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente :

“ Voy a hablarle fuerte por un oído. Por el otro escuchará un ruido fuerte. Quiero que me diga

si escucha algo de mi voz por débil que sea “

Se programa la máxima salida por el micrófono del audiómetro para el oído a estudiar.

Al oído contralateral se aplica el máximo de enmascaramiento posible, dentro del límite de tolerancia

del paciente. Si la anacusia o hipoacusia profunda es bilateral y simétrica no se aplicaráenmascaramiento.

Se procede a realizar preguntas simples al paciente o se conversa en forma espontánea durante unossegundos.

Se consignan los resultados agregando siempre la intensidad a la que fue realizada la prueba y el nivelde enmascaramiento aplicado, puesto que estos varían de audiómetro en audiómetro.

Dependiendo de lo observado las respuestas serán :

a) Marx 0 : si el paciente no percibe voz sino nada mas que el ruido enmascarante.

b) Solamente advierte presencia de voz : si el paciente percibe la presencia de sonido pero no lo

identifica como palabra.

c) Escucha pero no entiende : si el paciente detecta palabras pero no las entiende claramente olas confunde.

Aplica las distintas subpruebas de la audiometría verbal.


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DISCRIMINACIÓNDE LA PALABRA

S D TUmbral de

Detección dela Palabra

S R TUmbral de

Reconocimientode la palabra

U M DUmbral de

MáximaDiscriminación

% Masking

Oído Izquierdo dB HL dB HL dB HL % dB HL

Oído Derecho dB HL dB HL dB HL % dB HL

Material Fonético □ Monosílabos □ Bisílabos □ T. Conocidos □ Frases □ Órdenes





S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking








S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking





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S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking








S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking








S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking





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S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking








S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking


Oído Derecho dB HL dB HL dB HL % dB HLMaterial Fonético □ Monosílabos □ Bisílabos □ T. Conocidos □ Frases □ Órdenes





S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking





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S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking








S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking



Material Fonético □

Monosílabos □

Bisílabos □

T. Conocidos □

Frases □

Órdenes





S D TUmbral de


S R TUmbral de


U M DUmbral de


% Masking





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ESTUDIO DE LA AUDICIÓN

POR VÍA ÓSEA

LECCIÓN

1155

Propósito :

ste procedimiento se realiza en forma similar a la evaluación de la vía aérea pero esta vez enviando losestímulos a través del transductor óseo o vibrador. El objetivo del estudio de la audición por vía ósea esconocer el estado de la cóclea y aportar al topodiagnóstico lesional (Figura Nº 34). De esta manera

podemos determinar si el paciente presenta :

a) Hipoacusia de conducción, en cuyo caso la audición por vía ósea será normal y la audiciónpor vía aérea estará alterada, con presencia de un GAP34 ósteo-aéreo superior a 15 dB.

b) Hipoacusia sensorio-neural, cuando tanto la audición por vía ósea y aérea se encuentran pordebajo de los rangos de normalidad, sin presencia de GAP ósteo-aéreo o este es inferior a 15dB.

c) Hipoacusia mixta, si el paciente presenta audición por vía aérea y ósea por debajo de losrangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.

OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO OÍDO INTERNO NERVIO AUDITIVO

HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL

HIPOACUSIA MIXTA

Figura Nº 34. Tipos de hipoacusia.

Si la audición por vía aérea se encuentra dentro de los límites normales, por convención no seinvestigará la vía ósea, excepto en el caso de umbrales aéreos muy cercanos a 20 dB en sujetos jóvenes oniños, en cuyo caso, de existir una vía ósea en 0 dB HL, ya estaríamos frente a un GAP ósteo-aéreo de 20 dB ypor ende de una hipoacusia de conducción.

El transductor óseo tiene una salida máxima inferior a la salida del transductor aéreo. Por lo generalesta no supera los 70 – 80 dB dependiendo del equipo. Intensidades muy altas en este accesorio hace que elcráneo vibre en masa y por ende el paciente podría comenzar a responder más a la vibración que al estímulosonoro.

Al mismo tiempo, el rango frecuencial que este accesorio cubre abarca desde los 250 a 4000 Hz.

34 Diferencia entre el umbral de audición por vía aérea y el umbral de audición por vía ósea en un oído.

E


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Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea :

Se coloca el vibrador óseo apoyado firmemente en la apófisis mastoides del oído a estudiar, en estecaso, el de peor audición.

Si es necesario enmascarar se colocan los fonos del audiómetro por sobre la diadema del vibrador,apoyando el fono en el oído a enmascarar y dejando libre el fono del oído a estudiar con el vibrador.

Se debe tener cuidado que el cojinete del fono no presione el trago del oído a estudiar pues de locontrario se ocluiría el CAE provocando el llamado “efecto de oclusión35”.


“ Nuevamente va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón o levante

la mano. Debe estar muy atento y avisar incluso en los sonidos que perciba muy débiles o crea

escuchar… hasta lo último que oiga “

En caso de agregar ruido enmascarante se debe advertir al paciente que no preste atención al ruidosino a los tonos.

Se investigan sólo las frecuencias 250 – 500 – 1000 – 2000 – 3000 – 4000 Hz.

Se comienza buscando el umbral óseo de la frecuencia 1000 Hz con la misma metodología que en lavía aérea, vale decir, con método descendente, de 10 en 10 dB hasta que deje de percibir eincrementos de 5 en 5 dB hasta que vuelva a percibir 2 de 3 estímulos. A este nivel habremosobtenido el umbral auditivo en la primera frecuencia.

Luego se procede con las frecuencias graves y finalmente con las frecuencias agudas.

Se realiza la misma operación en el oído contralateral sólo si los umbrales aéreos de este oído seencuentran alterados. Para ello se cambia el vibrador óseo de posición y el fono aéreo si lo amerita.

Se calcula el promedio tonal puro PTP para la vía ósea promediando los resultados encontrados en lasfrecuencias 500 – 1000 – 2000 Hz.

Se consignan los resultados en el audiograma.

Practica la búsqueda del umbral por vía ósea, consigna en los audiogramas correspondientes y calcula el PTP

para cada oído.

35 El efecto de oclusión mejora los umbrales auditivos, provoca una hipoacusia de conducción y por ende altera los resultados del examen.


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Segunda Parte Manual Leyton

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