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IntroduccinDescribir nunca es bastante. Sera intil una medi-cina que se limitara a narrar minuciosamente lossntomas de una enfermedad. Por eso, en este nme-ro de Seleccin EPOC abordaremos aspectos queplantean problemas complejos en el estudio de laetiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Seprofundizar en la relacin del denominado feno-tipo exacerbador frecuente con cambios en lamicrobiota del tracto respiratorio. En segundo lugarse analizar la pertinencia de cuantificar con tcni-cas de imagen la dilatacin de la arteria pulmonary su nexo de unin con las exacerbaciones de laEPOC y, finalmente, se comentar un trabajo quea priori desmantela la hiptesis de que las estatinaspodran beneficiar al paciente con EPOC por suefecto antiinflamatorio.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Simvastatina para la prevenir las exacerbacio-nes en la EPOC moderada-grave.Mltiples estu-dios previos, todos de diseo retrospectivo, hab-an sugerido un potencial beneficio significativo delas estatinas en la prevencin del deterioro de lafuncin pulmonar y en la disminucin de la mor-bimortalidad asociadas a las exacerbaciones de laEPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos esel primer ensayo clnico aleatorizado y controladopara demostrar si las estatinas, como clase farma-colgica, podran ser tiles en la prevencin de lasAEPOC. Fue financiado por el National Healthand Blood Institute y se llev a cabo en 45 centrosde Estados Unidos y Canad. La poblacin inicialse compuso de 877 participantes, de los cuales 430fueron tratados con 40 mg/da de simvastatina y447 con placebo. Los pacientes incluidos fueronseguidos durante al menos 12 meses, y algunos has-ta 36 meses. El estudio incluy a pacientes conEPOC moderada-grave que no estaban siendo tra-tados con estatinas por otras indicaciones mdi-cas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los80 aos, la mayora eran fumadores activos o exfu-madores, y cumplan al menos uno de los siguien-tes criterios: oxigenoterapia crnica domiciliaria,

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa y Alergia.Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

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haber tenido una AEPOC que requiriese tratamien-to con corticoesteroides sistmicos o antibiticos,o visitas a Urgencias u hospitalizacin en el lti-mo ao. Se excluy a los pacientes con diabetes oenfermedad coronaria, as como a los que no esta-ban siendo tratados con estatinas pero reunan cri-terios de tratamiento por su riesgo cardiovascular.La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/paciente/ao. Entre las variables secundarias se inclu-yeron el tiempo hasta la primera exacerbacin, lagravedad de las exacerbaciones, la calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS) y los cambios enla funcin pulmonar. Los participantes mantuvie-ron el tratamiento de base de su EPOC, se les rea-lizaron visitas ambulatorias trimestrales y llama-das telefnicas mensuales durante todo el perodode seguimiento. Entre los principales hallazgos cabedestacar: a) las tasas de AEPOC fueron similaresen los dos grupos; b) la mediana del nmero dedas hasta la primera AEPOC tampoco difiri sig-nificativamente; c) la gravedad de la AEPOC nose vio afectada por el hecho de que el paciente reci-biera simvastatina o placebo, y d) no se detect unefecto significativo de la simvastatina sobre la fun-cin pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, lastasas de episodios adversos (como la neumona) ylas muertes fueron similares en ambos grupos. Elestudio demostr que las estatinas podran ser bene-ficiosas para los pacientes con EPOC a causa de suefecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a unao de seguimiento, los pacientes en tratamientocon simvastatina mostraron niveles de colesterol ytriglicridos ms bajos que los del grupo placebo.El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a unanlisis provisional realizado por el Comit de Segui -miento de la Seguridad de Datos al demostrar la futi-lidad de la SVT en demostrar un beneficio para laEPOC. A la vista de los resultados se concluy que40 mg/da de simvastatina, aadida al tratamientohabitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacer-baciones ni prolong el intervalo de tiempo entreexacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC

en riesgo de exacerbacin; tampoco tuvo impactoalguno sobre la funcin pulmonar o la CVRS, nise demostraron efectos adversos graves o un incre-mento en la mortalidad.

Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, BaileyWC, Casaburi R, et al.; COPD Clinical ResearchNetwork; Canadian Institutes of Health Research.Simvastatin for the prevention of exacerbations in mode-rate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370(23):2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa

El papel del microbioma en las exacerbacionesde las enfermedades pulmonares crnicas.Mien -tras que el trmino microbiota ha sido utilizadodurante dcadas, su inters clnico y cientfico esms reciente y se ha estimulado con proyectos talescomo el Proyecto del Microbioma Humano(PMH). Se ha llegado a comentar que casi el 99%de nuestra informacin gentica es, en realidad,informacin procedente de nuestra microbiota. Yparece cada vez ms probable que este segundogenoma, como se le denomina a veces, ejerza unagran influencia en nuestro estado de salud. El PMHtiene como objetivo identificar y caracterizar losmicroorganismos que se encuentran en asociacincon los seres humanos sanos y enfermos. El nme-ro de estudios sobre la microbiota respiratoria seha expandido masivamente desde 2012, con lacoyuntura de que actualmente se est analizandola microbiota en diversas patologas respiratorias.Estos estudios se pueden agrupar en aquellos quese centran en las regiones de las vas respiratoriasque son colonizadas por poblaciones comensalesen condiciones normales, tales como la nasofarin-ge, y en los que ponen nfasis en regiones quesupuestamente deberan estar libres de coloniza-cin microbiana en individuos sanos, como las vasareas distales. Los componentes del microbioma

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respiratorio dependen de tres factores: la inmigra-cin microbiana (inhalacin de bacterias, microas-piraciones y dispersin mucosa directa), la elimi-nacin microbiana (tos, aclaramiento mucociliar,inmunidad innata y adquirida del husped), y latasa relativa de reproduccin de sus miembros (dis-ponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH,concentracin y activacin de clulas inflamato-rias, competicin microbiana, e interaccin conla clulas epiteliales del husped). Toda alteracindel estado basal de cualquier patologa respirato-ria crnica se debe a la combinacin de al menosuno de estos tres factores. Dickson et al. dedicanun apartado de la revisin que comentamos a laEPOC, en la que tratan diversas cuestiones con-trovertidas y sus implicaciones clnicas. En los indi-viduos sanos, la flora respiratoria viene determi-nada por el balance emigracin/eliminacinbacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada,la flora respiratoria est condicionada por las con-diciones locales de crecimiento del microambien-te pulmonar, de tal manera que los autores postu-lan que las exacerbaciones de la EPOC se asociana cambios en la microbiota respiratoria y a la infla-macin de la va area. Se comentan tres trabajosque analizan esta hiptesis, pero en ninguno deellos se demuestra una disminucin de la diversi-dad de la comunidad bacteriana, tal y como se espe-rara en el contexto de una infeccin aguda. Porlo tanto, la etiopatogenia de la exacerbacin noguarda relacin con la infeccin bacteriana aguda,y es ms, tras una infeccin viral, se han identifi-cado cambios en la filogenia y el genoma de losmicroorganismos ms frecuentemente implicadosen la exacerbaciones de la EPOC, con una tenden-cia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallaz-go no encontrado en muestras de esputo de indi-viduos sanos.

Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role ofmicrobiome in exacerbations of chronic lung diseases.Lancet. 2014;384(9944):691-702.

EPOC y enfermedad cardiovascular

ndice entre el dimetro de la arteria pulmonary el dimetro artico mediante tomografa com-putarizada y ecocardiografa para detectar lahipertensin pulmonar en la EPOC grave. Yahan pasado ms de 2 aos desde que Wells et al.publicaran en The New England Journal of Medicineel trabajo en el que describan que un aumento dela proporcin entre los dimetros de la arteria pul-monar (AP) y el de la aorta (A) cuantificados portomografa computarizada (TC) de trax, es decir,un cociente AP:A > 1, demostraba tener una mayorasociacin con futuras exacerbaciones de la EPOCque cualquier otra variable evaluada, incluyendo elhistorial de exacerbaciones del paciente. Aunqueestos hallazgos son notables, sus implicaciones enla prctica clnica an no estn del todo esclareci-das. Los resultados de Wells et al. parecen ser insu-ficientes para justificar una TC en pacientes conEPOC con fines solo pronsticos. Sin embargo, lapresin pulmonar puede estimarse con mayor pre-cisin mediante ecocardiografa, e incluso con unagasometra arterial, ya que pese a ser una pruebaalgo ms incruenta, podra estimar de manera pre-cisa y reproducible la posibilidad de que existierauna hipertensin pulmonar (HP) asociada a laEPOC. Curiosamente, poco se sabe acerca de la rela-cin entre el cociente tomogrfico AP:A, la ecocar-diografa y el significado, a efectos prcticos, de losparmetros hemodinmicos medidos por cateteris-mo en la EPOC. Es por este motivo que Iyer et al.disearon el trabajo que vamos a comentar. Se tra-ta de un estudio observacional y retrospectivo en elque participaron pacientes con EPOC grave queestaban siendo evaluados para trasplante pulmonaren un nico centro entre 2007 y 2011. Se revisa-ron las caractersticas clnicas, radiolgicas (median-te TC de trax), ecocardiogrficas, as como los cate-terismos cardacos derechos (CCD) realizados a lospacientes. Se cuantificaron los dimetros de la AP

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en la bifurcacin y el de la A en el mismo corte axial.Se emple un modelo de regresin lineal y logsti-ca para examinar las relaciones entre el cociente AP:Ay la presin sistlica de la AP (PSAP) por ecocar-diografa y CCD durante el estudio hemodinmi-co. El anlisis de la curva ROC evalu la utilidaddel cociente AP:A y de la PSAP para predecir HPen reposo (definida por una presin media en laAP [PAPm] > 25 mmHg). Se evaluaron 60 pacien-tes con un volumen espiratorio mximo en el pri-mer segundo (FEV1) medio del 27 % 12 % de suterico. La medicin del cociente AP:A correlacio-n linealmente tras ajustar por mltiples covaria-bles introducidas al modelo (r = 0,30; p = 0,03),hallazgo no observado con la PSAP. En el modelologstico multivariante, la PAPm se asoci inde-

pendientemente con el cociente AP:A > 1 (odds ratio[OR] = 1,44; intervalo de confianza [IC] al 95 %:1,2-2,4; p = 0,04). El cociente AP:A > 1 fue un 73%ms sensible y un 84 % ms especfico para identi-ficar pacientes con HP en reposo (rea bajo la cur-va [AUC] = 0,83; IC al 95 %: 0,72-0,93; p < 0,001),mientras que la PSAP no demostr ser til. Los auto-res concluyeron que el cociente tomogrfico AP:A> 1 supera a la ecocardiografa para diagnosticarHP en reposo en pacientes con EPOC grave.

Iyer AS, Wells JM, Vishin S, Bhatt SP, Wille KM,Dransfield MT. CT scan-measured pulmonary arteryto aorta ratio and echocardiography for detecting pul-monary hypertension in severe COPD. Chest. 2014;145(4):824-32.

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