Seminario 04 manejo terapeutico de las enfermedades infecciosas

SEMINARIO: Manejo Terapéutico De Las Enfermedades Infecciosas FMH - UNPRG

I. ESTRATEGIAS TERAÉUTICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES

La adecuada asepsia, desinfección y, en su caso, esterilización del material clínico no desechable

y de las superficies, así como un correcto control del aire, el agua y los alimentos en el ambiente

hospitalario son de vital importancia. Sin embargo, la medida de higiene más eficaz para evitar

la infección intrahospitalaria es el adecuado lavado de las manos. Debe procederse al mismo

entre paciente y paciente, recomendándose igualmente a los acompañantes de los pacientes

cuando entren y salgan de las habitaciones. También debe realizarse siempre que haya

existido riesgo de contaminación con sangre o líquidos orgánicos y ha de ser realizado con

minuciosidad, prestando especial atención a las uñas y espacios interdigitales. Siempre que no

exista suciedad o contaminación visible, las soluciones alcohólicas pueden ser una buena

alternativa al lavado convencional.

Entre estas medidas generales, se pueden incluir cuestiones de tipo estructural (disponibilidad de

unidades de aislamiento con presión negativa para enfermos contagiosos o con presión

positiva para inmunodeprimidos) y dotacional (cabinas de seguridad biológica en los

laboratorios).

MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL

Los pacientes ingresados con procesos infecto-contagiosos pueden precisar medidas especiales

de aislamiento, pero a todo paciente hospitalizado, con independencia de su diagnóstico y

presunta contagiosidad, le son de aplicación las medidas universales de precaución o estándar:

Se han de considerar cuando exista manipulación o contacto con mucosas, heridas, sangre y

fluidos corporales. incluye el uso de guantes, que no exime de la higiene de manos anteriormente

detallada, batas y mascarilla con protección ocular si hay riesgo de formación de aerosoles.

Además, hay que añadir la adecuada manipulación y eliminación de residuos, y las medidas

habituales de precaución para evitar lesiones en la utilización de agujas, bisturíes y otros objetos

cortantes o punzantes (evitar el reencapuchado de las agujas, utilizar contenedores específicos,

etc.). Las medidas de aislamiento respiratorio o por gotas (gotas > 5 μ) se aplican a la práctica

totalidad de las infecciones transmitidas por vía aérea y precisan de una habitación individual y de

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la utilización de una mascarilla de tipo quirúrgico. Las medidas de aislamiento aéreo (microgotas <

5 μ) se aplican, por ejemplo, a la tuberculosis, y requieren habitaciones con sistema de presión

negativa así como mascarillas de alta eficacia. Las medidas de aislamiento de contacto son

aplicables a infecciones gastrointestinales, infección de heridas, pacientes colonizados por

microorganismos multirresistentes, etc. Se precisa de habitación individual, uso de guantes, bata y

mascarilla (si hay riesgo de formación de aerosoles), y limpieza diaria de la habitación y superficies

con un desinfectante. Finalmente, en ocasiones se requiere de medidas que abarcan varias o todas

las descritas, como podría tratarse del caso de la gripe aviar A (H5n1), donde están indicadas

medidas de aislamiento de tipo estándar, aéreo y de contacto, dada su alta contagiosidad por

vía aérea y a través de secreciones infectantes, y a la mortalidad asociada. Con independencia de

las medidas de aislamiento, en la prevención de la infección nosocomial es muy importante la

adecuada indicación, inserción o colocación, manipulación y cuidados posteriores de sondas

urinarias, catéteres y tubos de ventilación mecánica.

La profilaxis antimicrobiana en cirugía busca conseguir una adecuada concentración tisular del

fármaco en el momento del acto quirúrgico para prevenir la infección de la herida operatoria;

aunque su fin es éste, también disminuye la incidencia de otras infecciones. no debe ser

confundida con el tratamiento, aunque en cirugía contaminada o sucia la administración de

antibiótico no es profiláctica, sino terapéutica. La elección del antimicrobiano depende, sobre

todo, de los microorganismos causales más frecuentes en cada caso. Lo ideal es utilizar pautas

de una o dos dosis (máximo tres) en 24 horas. La vía de administración habitual es la parenteral, y

se iniciaría idealmente en el momento de la inducción anestésica.

INMUNIZACIONES Y QUIMIOPROFILAXIS FRENTE A LAS INFECCIONES

La inmunización frente a las infecciones puede ser activa y pasiva, que persigue proporcionar una

protección transitoria (hasta que actúen las defensas endógenas, generalmente tras la

vacunación), neutralizar toxinas o disminuir en tiempo y/o gravedad el curso de una enfermedad

ya establecida Se realiza mediante la administración de preparaciones de inmunoglobulinas

polivalentes (inespecíficas) o hiperinmunes (específicas).



CALENDARIO DE VACUNACIÓN EN ADULTOS:



CALENDARIO DE VACUNACION EN NIÑOS:

La quimioprofilaxis es el empleo de antimicrobianos para evitar infecciones en caso de exposición

previa a un agente infeccioso en pacientes con déficits inmunes generales o locales, o en casos

de exposición a flora polimicrobiana por heridas accidentales o quirúrgicas (aquí se incluiría la

profilaxis antimicrobiana en cirugía), o bien en el curso de procedimientos médicos agresivos. no

está exenta de controversias respecto a las indicaciones precisas, la duración o los fármacos

a emplear en cada caso, pero su importancia está fuera de toda duda, como es el caso de la

infección tuberculosa y de la profilaxis de endocarditis



2. ESTRATEGIA GENERAL DEL EMPLEO DE FÁRMACOS ANTIINFECCIOSOS. TRATAMIENTO

EMPÍRICO. CRITERIOS DE ASOCIACIÓN, SUSTITUCIÓN Y RETIRADA

El primer objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradicación bacteriana y la curación de la

infección, para lo que es imprescindible la utilización de antibióticos activos sobre los

microorganismos causales de la infección. Como en la mayoría de las enfermedades infecciosas, el

tratamiento es inicialmente empírico, la elección del antibiótico se debe basar en el conocimiento

que se tiene sobre los agentes etiológicos más probables en cada uno de los cuadros clínicos y

los patrones de sensibilidad locales, así como en las circunstancias que con más frecuencia los

modifican, en particular los tratamientos previos.

En la actualidad, para conocer la verdadera dimensión del comportamiento de un antibiótico

frente a una bacteria, debe determinarse la relación entre ambos elementos desde la vertiente in

vitro y farmacodinámica.

ACTIVIDAD IN VITRO

La actividad in vitro es uno de los factores más importantes en la elección de un antibiótico, ya que

mantiene una buena correlación con la eficacia clínica. Se determina habitualmente por la



mínima cantidad de antibiótico necesaria para inhibir el 90% (CMi90) de una población bacteriana,

y sirve para medir la potencia antibacteriana. Como norma general, a igualdad de espectro se

prefiere los antibióticos con mayor actividad y con espectro más reducido al microorganismo

causal para evitar daño ecológico colateral.

FARMACODINÁMICA

Con respecto a la farmacodinamia, es conveniente conocer de qué depende fundamentalmente la

actividad antibacteriana de cada antibiótico: concentración o tiempo de exposición al

microorganismo. En las últimas décadas se han establecido unos parámetros farmacodinámicos,

cuyo cumplimiento se relaciona con la efectividad y erradicación bacteriana. Su mayor utilidad es

la optimización de los tratamientos antimicrobianos en infecciones por patógenos con

sensibilidad disminuida, en una época donde no hay nuevas alternativas. Desde este punto de

vista, los antimicrobianos se pueden clasificar en tres grupos: a) tiempo dependientes (T > CMi),

así considerados los que su acción se correlaciona con el tiempo en que la concentración sérica

está por encima de la CMi del microorganismo causal entre dos dosis consecutivas. El prototipo

son los betalactámicos, pero donde además se encuadran los macrólidos, linezolid y fosfomicina;

b) concentración dependientes (Cmáx/CMi), al que pertenecen los aminoglucósidos y

fluoroquinolonas y c) tiempo y concentración dependientes, patrón mixto, (ABC0-24 h/CMi) en

el que se encuentran la mayoría de los fármacos (fluoroquinolonas, glucopéptidos,

daptomicina, tigeciclina, azitromicina y linezolid, entre otros). Como se puede apreciar, a algunos

antimicrobianos se les asigna más de un patrón de actividad, ya que aún hoy se desconoce cuál es

el parámetro que mejor predice su actividad. En los betalactámicos, la probabilidad de curación y

erradicación es muy elevada cuando la concentración sérica supera la CMi del agente causal

durante al menos el 40-50% del intervalo entre dosis, siendo óptimo el 100%. Para conseguirlo, los

mejores procedimientos son aumentar la dosis o el tiempo de infusión e idealmente utilizar la

infusión continua. En el caso de los aminoglucósidos, la probabilidad de resolución alcanza el 90%

cuando la Cmáx/CMi es superior o igual a 10. La forma de conseguir este cociente es

administrar la dosis diaria total del aminoglucósido en una sola vez, en lugar de repartirla en

varias. Esta es la base de la administración de los aminoglucósidos en dosis única diaria (fig. 2).

Ante una elevación de la CMi, la solución para los aminoglucósidos pasa por el incremento de

la dosis, con el consiguiente riesgo de toxicidad debido a su estrecho margen terapéutico. Sin



embargo, la nefrotoxicidad de la dosis única es menor que la de dosis múltiples, porque se reduce

la entrada del antibiótico al interior de la célula tubular renal gracias a la saturación del sistema.

En los antibióticos cuya actividad depende del ABC0-24 h/CMi, el punto de corte que marca la

predicción de la curación varía con el antimicrobiano y el microorganismo causal. Para las

fluoroquinolonas se considera que debe ser superior o igual a 30-40 para S. pneumoniae y a 125

para P. aeruginosa.

Los aumentos de CMi se han solventado, tanto para ciprofloxacino como para levofloxacino,

dando más número de dosis. Esto ha sido necesario para el tratamiento de algunos bacilos

gramnegativos como P. aeruginosa. En el caso de vancomicina, el punto de corte del ABC0-24

h/CMi para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se ha fijado en 350-400. Como

en los aminoglucósidos, la única forma de superar la elevación de la CMi es mediante el aumento

de la dosis, con el consiente riesgo de nefrotoxicidad. Los puntos de corte de linezolid que

predicen la curación son un T > CMi por encima del 85% y un ABC0-24 h/CMi de

aproximadamente 100; el de daptomicina se correlaciona con un valor de ABC0-24h/CMi > 600; y

el de tigeciclina de un ABC0-24h/CMi de 12-1819.

FARMACOCINÉTICA

Desde el punto de vista farmacocinético, es imprescindible que el antibiótico, en la dosis habitual,

alcance una concentración en el foco infeccioso adecuada para satisfacer los puntos de corte

farmacodinámicos y que no sea inactivado por las condiciones físico-químicas presentes en el

mismo.

Otros aspectos a considerar en la elección del antibiótico son la edad y comorbilidad del paciente

(insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), embarazo, historia previa de reacciones adversas,

localización de la infección, seguridad, efectos adversos, interacciones medicamentosas,

comodidad posológica y coste.

ASOCIACIÓN DE ANTIMICROBIANOS

La asociación de antimicrobianos tiene las siguientes indicaciones (tabla 2): a) aumentar el

espectro para cubrir todas las posibilidades en las infecciones graves, polimicrobianas o con

tratamiento antimicrobiano previo prolongado que pueda haber seleccionado patógenos

resistentes; b) obtener sinergia frente a microorganismos con sensibilidad disminuida; c) evitar



la selección de mutantes resistentes en infecciones con densidad de población bacteriana

elevada y microorganismos con alta capacidad mutagénica (Pseudomonas spp., Acinetobacter

spp., etc.) y d) actuar sobre poblaciones bacterianas con diferente actividad metabólica o

localización anatómica. En la práctica clínica diaria, la mayoría de las asociaciones se realizan con

un betalactámico junto a una quinolona o un aminoglucósido. Si el objetivo es ampliar el espectro,

se prefiere la combinación de un betalactámico y una quinolona si se sospechan patógenos

intracelulares (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila, etc.) y un aminoglucósido para P.

aeruginosa. Si se busca sinergia o evitar la aparición de resistencias cualquiera de las dos

combinaciones es válida. Por último, en las infecciones asociadas a cuerpos extraños, donde hay

que tratar poblaciones bacterianas en distinto estadio metabólico, es aconsejable la quinolona.

Los principales inconvenientes de la terapia combinada son el antagonismo entre antibióticos, el

mayor coste y el aumento de efectos adversos.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento antimicrobiano no está bien establecida en la mayoría de las

infecciones, salvo algunas excepciones como la tuberculosis, brucelosis o la infección urinaria,

entre otras. Depende de la localización y gravedad del proceso, del microorganismo causal y la



situación previa del paciente. Como norma general, la retirada del tratamiento está indicada

pasados 2-3 días de la desaparición de los síntomas y signos de la infección.

TERAPIA SECUENCIAL

La terapia secuencial, paso de la administración intravenosa de antibióticos a la vía oral, permite

reducir la estancia hospitalaria, el riesgo de infección nosocomial y el gasto sanitario, además de

mejorar la calidad de vida del paciente. Ha demostrado ser una opción segura y sin riesgo

para el paciente que alcanza la estabilidad clínica (tolerancia oral, desaparición de la fiebre,

taquipnea, taquicardia y de las alteraciones hemodinámicas, mentales y en la saturación de

oxígeno). Los antibióticos orales ideales para hacer la terapia secuencial son los que tienen un

espectro y actividad intrínseca similares al intravenoso previo y una farmacocinética que permita

obtener un valor adecuado del parámetro farmacodinámico predictor de curación y erradicación.

Si la terapia intravenosa inicial se ha mostrado eficaz, lo mejor es continuar con el mismo

antibiótico, aunque no siempre es posible.

EVOLUCIÓN DESFAVORABLE

La evolución desfavorable del tratamiento antimicrobiano (persistencia o empeoramiento de

la respuesta inflamatoria local o sistémica después de varios días de tratamiento antibiótico) es

una situación clínica relativamente frecuente en enfermos con comorbilidad significativa,

inmunodepresión, cirugía importante, politraumatismo grave o edad avanzada, entre otras

circunstancias. Puede deberse a un proceso sobreañadido, o al fracaso del órgano afecto o a un

fallo multiorgánico. y, lo que es más habitual, a un verdadero fracaso de la antibioterapia,

motivado porque la concentración y/o el tiempo de permanencia del antibiótico en el foco de la

infección no alcanza el valor farmacodinámico óptimo; el microorganismo es resistente; la

aparición de una sobreinfección producida por un microorganismo nuevo, seleccionado durante

el tratamiento antibiótico; o la necesidad de medidas adicionales como desbridamiento,

desobstrucción, drenaje, retirada de un cuerpo extraño, administración de inmunoglobulinas,

reducción del tratamiento inmunodepresor o empleo de factores estimulantes de colonias (G-

CHF, GM-CSH), entre otras. Normalmente, la mayoría de las infecciones bacterianas producidas

por microorganismos extracelulares evolucionan favorablemente (defervescencia y resolución de

los signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRiS]) en el curso de 3 a 5 días. Sin

embargo, la valoración de la evolución desde el punto de vista clínico es difícil e imprecisa en el



enfermo que se halla en estado crítico, ingresado con sedación en una UCi, en el paciente que

recibe tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AinE) o corticoides, o en el enfermo de

edad avanzada que sufre una infección grave. Además, la clínica local (tos, expectoración, signos

inflamatorios de una celulitis) y en particular las alteraciones radiológicas pueden permanecer

durante más de 5-7 días, sin que ello indique necesariamente una mala evolución. En estos casos,

la determinación seriada de algunos reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva o la

procalcitonina puede ayudar a reconocer precozmente el fracaso del tratamiento. La persistencia

de valores elevados de estos parámetros o su aumento a partir de las 72 horas de

tratamiento antibiótico sugieren que la evolución no es favorable e indican la necesidad de

reevaluar el tratamiento. El problema de los marcadores biológicos es que, si bien señalan la

actividad de la respuesta inflamatoria, no son específicos de infección. A pesar de estas

limitaciones, el tratamiento antimicrobiano debe considerarse fracasado y ser revisado y

cambiado (rescate), cuando el paciente persiste febril entre el tercer y quinto día de tratamiento

y la proteína C reactiva (PCR) o la procalcitonina permanecen elevadas con un valor igual o

superior al observado en las primeras 48 horas, sin necesidad de esperar a los resultados de los

nuevos cultivos. Cualquier deterioro de la situación hemodinámica o del estado general antes del

tercer día justifica, asimismo, la revisión del tratamiento.

II. FARMACOS ANTIPARASITARIOS:

A. FARMACOS ANTIPROTOZOARIOS

i. NITROIMIDAZOLES :

1. METRONIDAZOL

FARMACODINAMIA

MECANISMO DE ACCIÓN

Formación de metabolitos activos:

El Metronidazol y sus metabolitos hidroxilados no inducen la degradación del ADN si no son

activados en la célula blanco. De acuerdo con varias evidencias experimentales, los

metabolitos activos serian productos de reducción del grupo nitro del Metronidazol.

Esta droga podría actuar como aceptor de electrones, esta captación de los electrones por

la droga provocaría su reducción, inhibiendo tanto la liberación de H2 como la producción

INFECTOLOGIA Página 10


de ATP. La reducción de cada molécula Metronidazol requiere 3 electrones, la estructura del

metabolito activo no se conoce, pero por las características de su reactividad se supone que es

un radical libre u otra molécula fuertemente electrofílica.

El potencial redox del Metronidazol es de –420 mV y el potencial mas bajo obtenible en

sistemas aeróbicos es de –350 mV, motivo por el cual este fármaco es activo solamente en

anaerobiosis. La mayor parte de los estudios sobre su mecanismo de acción se han efectuado

en bacterias y se conoce menos como se reduce en parásitos y en células tumorales en

anaerobiosis, pero existen evidencias de que el Metronidazol puede reducirse en anaerobiosis sin

intervención de enzimas.

EFECTOS SOBRE EL ADN:

El Metronidazol tiene efecto bactericida, lo que parece no ser debido a la interrupción en

la producción de energía, pues al finalizar la reducción del fármaco la liberación de H2 se

reestablece y las bacterias no pierden vitalidad. Los derivados reducidos actúan sobre las

moléculas de ADN produciendo hipercromaticidad, disminución de la viscosidad y del peso

molecular, incremento del numero de hebras simples de la molécula de ADN y, además,

inhiben a la ADNasa 1 (enzima que cataliza la reparación del ADN fragmentado). El conjunto de

estas evidencias señala una extensa ruptura no reparable del ADN y este parece ser el mecanismo

del efecto bactericida.

ESPECTRO

El espectro del Metronidazol abarca solamente las bacterias anaerobias, tanto gram (-),

como gram (+), incluyendo multirresistentes como el Bacteroides fragilis y Clostridium

difficile. El espectro antiparasitario incluye Amebas, Tricomonas y Giardias.

FARMACOCINÉTICA

Se administra vía oral, endovenosa y por óvulos vaginales. La fracción biodisponible es del

99%, su unión a proteínas plasmáticas es baja (10%) y se elimina por biotransformación

hepática con una vida media de 8 – 9 hs. la cantidad de Metronidazol sin metabolizar que se

rescata en orina es menor al 10%, pero la droga se elimina por hemodiálisis. No es necesario

modificar las dosis en insuficiencia renal con clearance de Creatinina > 10 ml/min, pero cuando

es menor conviene disminuir la dosis debido a la acumulación de metabolitos hidroxilados (si el

paciente no se hemodializa). Se encuentra concentraciones significativas en líquidos y tejidos

corporales que incluyen secreciones vaginales, liquido seminal, saliva, leche materna y LCR.



REACCIONES ADVERSAS

Se han observado neutropenia reversible, neuropatías periféricas, trastornos digestivos

(nauseas y vómitos), alergia (fiebre, rash, prurito). Los vómitos son relativamente frecuentes

cuando se utiliza la vía endovenosa.

Toxicidad sobre SNC

La toxicidad sobre el SNC esta limitada, casi siempre, a mareos y vértigo; pero, en raras

ocasiones, pueden producirse síntomas severos que obligan a la suspensión inmediata del

tratamiento: encefalopatía, convulsiones, incoordinación y ataxia.

Efectos mutagénicos y carcinogénicos

El mecanismo de acción del Metronidazol explica que sea mutagénico en bacterias y que

den positivas las pruebas de mutagénesis utilizadas para detectar sustancias carcinogénicas.

Además, se ha observado un efecto cancerigeno en dosis altas y prolongadas en animales de

experimentación. Ya se mencionó su actividad sobre células tumorales humanas en

anaerobiosis. Todos estos hechos apuntan hacia una potencialidad carcinogénica en humanos.

Sin embargo, a pesar de estar en uso por mas de 30 años, no ha sido posible detectar este

efecto en humanos, aunque es difícil descartarlo.

INDICACIONES

· Infecciones bacterianas por anaerobios: 500 mg. VO cada 6 a 8 hs. o 15 mg/kcomo dosis de

carga y luego 7,5 mg/kg cada 6 hs. EV.

· Diarrea por Clostridium difficile: 500 mg. cada 8 hs. VO por 7 a 14 días.

· Tricomoniasis: 2gr VO en monodosis. Tratar también a la pareja.

· Amebiasis hepática: 500 a 750 mg. cada 8 hs. VO por 5 a 10 días.

· Amebiasis intestinal: 750 mg. cada 8 hs. VO por 5 a 10 días.

· Giardiasis: 250 mg. cada 8 hs. VO por 5 a 7 días.

2. TINIDAZOL

FARMACOCINÉTICA



La absorción por vía oral es satisfactoria alcanzando cifras séricas máximas en un periodo

de dos horas, se distribuye ampliamente en los tejidos y atraviesa la barrera

hematoencefálica. Su capacidad de unión a las proteínas plasmáticas es cercana al 12%.

La vida media de eliminación varía entre dos a catorce horas utilizando la orina y heces

como la principal vía, y siendo la primera, en proporción, cinco veces mayor

FARMACODINAMIA

El mecanismo de acción es similar al de los nitroimidazoles, penetra en las células y destruye o

bloquea la síntesis del ADN.

Posee actividad frente:

Trichomona vaginalis

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Gardnerella vaginalis

Bacteroides fragilis

Bacteroides melaninogenicus

Bacteroides sp.

Clostridium sp.

Eubacterium sp.

Fusobacterium sp.

Peptococcus sp.

Peptostreptococcus sp

Veillonella sp.

INDICACIONES

Prevención de infecciones postoperatorias causadas por bacterias anaerobias,

especialmente en la cirugía de colon y en las ginecológicas.

Infecciones causadas por anaerobios como: abscesos, endometritis, endomiometritis,

infecciones del tracto respiratorio superior, peritonitis, septicemias bacterianas, vaginitis

inespecífica.

Amebiasis intestinal.

Amebiasis hepática

Giardiasis.

Tricomoniasis y vaginosis por gardnerella

CONTRAINDICACIONES

Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco, discrasia sanguínea y enfermedades del sistema

nervioso central. Madres durante el primer trimestre del embarazo y en lactancia.



EFECTOS SECUNDARIOS

Efectos locales: rash, prurito.

Efectos neurológicos: cefalea, vértigo, ataxia, incoordinación.

Efectos sobre los órganos de los sentidos: sabor metálico.

Efectos gastrointestinales: nausea, vómito, anorexia, lengua saburral.

Efectos hepáticos: hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina yTGO.

Efectos hematológicos: leucopenia, neutropenia.

Otros efectos: astenia, oscurecimiento de la orina.

ii. AMINOQUINOLONAS

3. CLOROQUINA

FARMACOCINÉTICA

Cloroquina se absorbe rápida y completamente por vía gastrointestinal, se liga a las proteínas en

un 50% a 60%. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas en tres horas. Tiene un volumen de

distribución amplio, alcanzando grandes concentraciones en varios tejidos como hígado, bazo,

pulmones y en tejidos que contengan melanina. Atraviesa la membrana placentaria con rapidez y

es excretada por la leche materna. Su vida media es de tres a cinco días y su eliminación es por vía

renal. La acidificación de la orina aumenta su excreción. Debido a su volumen de distribución

extenso en el plasma, es necesaria una dosis de carga para alcanzar niveles plasmáticos

esquizonticidas.

FARMACODINAMIA

Cloroquina forma un complejo con DNA impidiendo la replicación de RNA de los protozoos.

Impide que el parásito metabolice y use la hemoglobina al modificar el pH de sus vacuolas

alimenticias. Además, posiblemente interfiere con el metabolismo de los fosfolípidos que van a

ser utilizados por el parásito. La efectividad del fármaco depende de su capacidad para

concentrarse en eritrocitos normales y en los parasitados.

INDICACIONES

Cloroquina se la utiliza especialmente en el paludismo.

Ataques agudos de paludismo porque es eficaz contra las formas eritrocitarias de

Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y cepas sensibles de

Plasmodium falciparum. Cloroquina no es útil para las formas persistentes de Plasmodium

vivax.



Es profiláctico, por su acción sobre los gametocitos de Plasmodium vivax, Plasmodium

ovale, Plasmodium malariae.

Se utiliza para tratamiento de abscesos amebianos hepáticos.

El uso de dosis altas por varios meses ha resultado eficaz en el tratamiento de

enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico [�] y

enfermedades por fotosensibilidad.

SITUACIONES ESPECIALES

Atraviesa la placenta con rapidez y es excretada por la leche materna. Categoría C para el

embarazo.

CONTRAINDICACIONES

Cloroquina está contraindicada en personas con hipersensibilidad al fármaco. En pacientes que

pueden precipitar ataques agudos de porfiria o psoriasis. No debe utilizarse en pacientes con

alteraciones retinianas o del campo visual ni con antecedentes de epilepsia.

EFECTOS SECUNDARIOS

Cloroquina es bien tolerada cuando se usa tanto para profilaxis como para tratamiento del

paludismo.

Efectos locales: prurito, urticaria, alopecia, se ha observado pigmentación de mucosas y

piel luego de la administración de dosis orales por tiempo prolongado.

Efectos gastrointestinales: anorexia, náusea, vómito.

Efectos neurológicos: cefalea, crisis convulsivas.

Efectos sobre los órganos de los sentidos: queratopatías o retinopatías, ototoxicidad.

Efectos hematológicos: discrasias sanguíneas, hemólisis, especialmente en pacientes con

deficiencia de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

B. ANTIHELMINTICOS

i. TETRAHIDROPIRIMIDINAS


http://dermatology.cdlib.org/DOJvol7num1/transactions/lupus/werth-esp.html

http://www.galeno21.com/INDICE%20FARMACOLOGICO/FARMACOTERAPIA%20EN%20EL%20EMBARAZO/FARMACOTERAPIA%20EN%20EL%20EMBARAZO.htm


1. PRAZIQUANTEL:

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

Praziquantel penetra en el parásito actuando rápidamente (media hora aproximadamente)

provocando parálisis espástica del parásito, debido a que altera la permeabilidad de la

membrana al calcio, aumentando el paso de este ión al interior del verme; inhibe además la

captación de glucosa del parásito, forzándolo a consumir sus propias reservas del glucógeno.

Después de 5 minutos de contacto del praziquantel con los vermes, se observa al

microscopio electrónico vacualización y degeneración del tegumento.

Esta acción del praziquantel también se ejerce sobre los huevecillos y las larvas enquistadas

de los vermes.

Praziquantel se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, hasta en 80%; sin

embargo, sólo una pequeña porción no alterada alcanza la circulación sistémica, debido a la

primera fase metabólica.

Las concentraciones séricas máximas (2.17 mcg/ml) se alcanzan 1 a 3 horas después de su

administración oral.

Con la administración oral de 50 mg/kg dosis única en adultos sanos se obtuvo una

concentración sérica máxima de 1 mcg/ml en 1 a 2 horas. Su vida media es de 0.8 a 3 horas y

sus metabolitos (producto monohidroxilado y polihidroxilado) tienen una vida media de 4 a 5

horas. La distribución del praziquantel en el tejido humano no ha sido plenamente

dilucidado, sin embargo, en estudios se ha observado la misma concentración en tejidos que

en suero. Se une a proteínas plasmáticas en 80%. El praziquantel se encuentra en leche

materna en 25% de las concentraciones séricas. La cantidad de praziquantel en líquido

cefalorraquídeo corresponde de 14 a 24% de los niveles plasmáticos.

El fármaco es rápida y ampliamente metabolizado, principalmente en el hígado por

hidroxilación a los metabolitos monohidroxilados y polihidroxilados inactivos.

El praziquantel y sus metabolitos son excretados principalmente en la orina.

De 70 a 80% de una dosis oral se excreta en las primeras 24 horas. Menos de 0.1% de una

dosis oral se excreta sin cambios

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Praziquantel es un antihelmíntico con amplio espectro de actividad frente a los trematodos

(Schistosoma haematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni, S. mattheei, S. mekongi,

Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, O. felineus, Paragonimus westermani, P. heterotremus,



P. africanus, P. uterobilateralis y Paragonimus spp) y cestodos (Tenia saginata, T. solium,

Hymenolepis nana y Diphyllobothrium latum).

Praziquantel está indicado en el tratamiento de la cisticercosis (neurocisticercosis parenquimatosa

y subaracnoidea, y cisticercosis visceral y cutánea), e infecciones por trematodos intestinales

(fasciolopsiasis, heterofiasis, metagonimiasis y nanofietiasis), hepáticos (clonorquiasis,

opistorquiasis y fascioliasis) y pulmonares (paragonimiasis).

Es el fármaco de elección para tratar la esquistosomiasis, ya que es eficaz contra todas las especies

de esquis-tosomas.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Generalmente es bien tolerado. Los eventos gastrointestinales más comunes, como dolor

abdominal, náusea, vómito, pérdida de apetito, diarrea, sangre en heces y urgencia para defecar,

no requieren la suspensión del tratamiento, ya que dichos síntomas desaparecen rápidamente.

Se han reportado casos de fiebre, mareo, cefalea, somnolencia y malestar general.

Se han reportado casos raros de arritmias, bradicardia, fibrilación ventricular, bloqueos

atrioventriculares, eritema, prurito, astenia, convulsiones y vértigo. Se han presentado casos

aislados de hiperglucemia en pacientes tratados con praziquantel por neurocisticercosis.

Los pacientes con neurocisticercosis después de completar el tratamiento con praziquantel

pueden presentar fiebre, náuseas, vómito, meningitis y aumento de la presión intracraneal;

síntomas asociados a la respuesta inflamatoria inducida por la destrucción del cisticerco.

ii. BENZIMIDAZOLES

2. ALBENDAZOL ,MEBENDAZOL - TIABENDAZOL

Mecanismo de acción:

Unión a la beta tubulina con polimerización de microtúbulos con pérdidas de vesículas

secretorias y alteración de la captación de glucosa (larvas/adultos)

Otros: inhibición de la fumarato reductasa, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa

Espectro: Ascaris, Ancylostoma, Necator, Trichuris

Farmacocinética:

Absorción rápida, pero incompleta (baja biodisponibilidad; efecto de primer paso) Absorción oral,

mejor con alimentos



Metabolitos poco activos (excepto albendazol)

Metabolismo Hepático, Sulfóxido albendazol (activo)

Distribución SNC

Excreción biliar: mebendazol Renal: albendazol

Efectos adversos:

En casos de infestación masiva y eliminación de vermes, puede producir dolor abdominal y

diarrea. En tratamientos prolongados pueden producir aumento de transaminasas, supresión de

medula ósea y alopecia.



AGENTES ANTIINFECCIOSOS

I. CLASIFICACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS. FARMACODINÁMICA

Los antibióticos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas

inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias. De acuerdo con el mecanismo de

acción y la estructura química, cabe considerar los siguientes grupos de antibióticos:

1. Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana

A diferencia de las células eucariotas, las bacterias poseen una pared rígida situada por fuera de la

membrana citoplasmática que, entre otras funciones, les protege de la lisis inducida por la

diferencia de osmolaridad que a menudo existe entre el citoplasma bacteriano y el medio. En las

bacterias grampositivas, la pared bacteriana está constituida casi exclusivamente por una malla de

peptidoglucano (PG)1. Mientras que, en las bacterias gramnegativas la capa de PG es menor y se

halla recubierta de lipopolisacáridos. Los componentes del PG se sintetizan en el citoplasma

celular, son transportados a través de la membrana citoplasmática y se ensamblan con la ayuda de

enzimas presentes en la superficie de ésta conocidas con el nombre de proteínas fijadoras de

penicilina (penicillin-binding proteins [PBP]). Existen 5 antibióticos o familias de antibióticos que

bloquean diferentes pasos de la síntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina bloquea la

elaboración de los precursores del PG2. La cicloserina es un análogo de la d-alanina que inhibe

competitivamente la unión de este aminoácido a los precursores del PG. La bacitracina interfiere

en el transporte a través de la membrana citoplasmática de las subunidades del PG. Los

glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) bloquean la formación de cadenas de glucano

(transglicosilación). El tamaño de la molécula de los glucopéptidos (peso molecular mayor de

1.000 daltons) impide su paso a través de la pared de los bacilos gramnegativos (BGN), de forma

que sólo son activos frente a bacterias grampositivas. La estructura espacial del anillo B-lactámico

es similar a la del residuo acil-d-Ala-d-Ala de las cadenas del PG que es el sustrato natural de las

PBP. Los beta-lactámicos se unen al centro activo de las PBP mediante una unión covalente y



bloquean la formación de enlaces peptídicos (transpeptidación) entre cadenas de PG. La

asociación de antibióticos que bloquean pasos sucesivos de la síntesis del PG puede ser sinérgica.

Los antibióticos que bloquean la síntesis de la pared bacteriana ejercen un efecto bactericida de

intensidad proporcional al período de tiempo que permanecen por encima de la concentración

inhibitoria mínima (CIM) (actividad tiempo-dependiente). In vivo, los beta-lactámicos alcanzan la

máxima eficacia cuando la concentración se mantiene en valores 4 veces superiores a la CIM

frente al microorganismo causal, durante el 50-70% del intervalo entre dos dosis consecutivas

(50% para carbapenemas, 60% para penicilinas y 70% para cefalosporinas)3. En líneas generales,

salvo los carbapenemes, los antibióticos de este grupo apenas tienen efecto postantibiótico frente

a BGN. Frente a microorganismos grampositivos (especialmente Staphylococcus aureus) el efecto

postantibiótico es de 1-2 horas.

Con objeto de optimizar el tratamiento, es necesario adecuar el intervalo entre dosis a períodos

no superiores a 4-6 veces la vida media, dar preferencia a los betalactámicos que tienen una

semivida de eliminación prolongada o administrarlos en perfusión continua. La actividad

bactericida no aumenta significativamente con incrementos de la concentración del antibiótico

por encima del valor de la concentración bactericida mínima (CBM) que suele ser de 2 a 4 veces

superior a la CIM. No obstante, si la densidad de la población bacteriana es elevada (más de 106

unidad formadora de colonias (UFC)/ml), la CIM puede aumentar ostensiblemente. El fenómeno

se conoce como efecto inóculo y puede justificar el empleo de dosis altas en las fases iniciales del

tratamiento de infecciones graves.

En base a su estructura química, la familia de los beta-lactámicos se divide en: penicilinas,

cefalosporinas, carbapenemes4 y monobactámicos. A su vez, de acuerdo con el espectro

antibacteriano las cefalosporinas y los carbapenems se subclasifican en generaciones.

2. Antibióticos que aumentan la permeabilidad de la pared bacteriana

Las polimixinas B y E (colistina) actúan a modo de detergentes sobre los lípidos de la pared y la

membrana citoplasmática de las bacterias gramnegativas. Daptomicina origina poros en la bicapa

lipídica de las bacterias grampositivas. La consecuencia es un efecto bactericida rápido,

concentración dependiente y con escasa liberación de productos bacterianos, que puede

observarse incluso en población bacteriana que no se halla en multiplicación activa, como es el

caso de las biopelículas .



3. Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas en el ribosoma

Los aminoglucósidos y las tetraciclinas se unen a la subunidad 30S. Los primeros inhiben el inicio

de la síntesis de proteínas, en tanto que las tetraciclinas impiden la unión del ARNt al complejo

ARNm-ribosoma. Los aminoglucósidos son sustancias catiónicas de peso molecular relativamente

alto, que atraviesan la pared bacteriana desplazando competitivamente a los iones de magnesio

(Mg) y calcio (Ca) que estabilizan las moléculas de lipopolisacárido. La difusión a través de la

membrana citoplasmática se realiza aprovechando la energía generada por el gradiente de

protones. La presencia de iones de Mg y las situaciones que disminuyen el potencial

transmembrana, como el pH ácido (orina), osmolaridad elevada (orina, abscesos) o el ambiente

anaeróbico, reducen el paso del aminoglucósido al interior de la bacteria y aumentan

ostensiblemente la CIM. Macrólidos, cetólidos, lincosaminas, estreptograminas, anfenicoles y

oxazolidinonas se unen a la porción 50S del ribosoma e impiden la incorporación de nuevos

aminoácidos a la proteína que se está sintetizando. La mupirocina compite con la isoleucina por la

unión con la enzima que interviene en la síntesis de isoleucina-ARNt. La asociación de

antibacterianos que actúan sobre la misma región del ribosoma puede ser antagónicaLos

aminoglucósidos ejercen un efecto bactericida rápido y directamente proporcional a su

concentración (actividad concentración-dependiente). El parámetro farmacodinámico que se

relaciona con la eficacia es el valor de la concentración máxima. Para el resto de antimicrobianos

del grupo la actividad es tiempo-dependiente. Todos tienen efecto postantibiótico de varias horas

de duración y el parámetro farmacodinámico que se relaciona con la eficacia es el valor del área

bajo la curva (ABC) de concentración-tiempo durante 24 horas partido por la CIM.

4. Antibióticos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos

Las quinolonas bloquean la actividad de la ADN girasa y/o de la topoisomerasa IV bacterianas,

enzimas que se hallan involucradas en los cambios topológicos del ADN. La nitrofurantoína

fragmenta las cadenas de ADN. Las rifamicinas bloquean la actividad de la ARN polimerasa y el

metronidazol, en ambiente anaerobio, genera productos que degradan el ADN bacteriano.

Quinolonas, rifamicinas y metronidazol desarrollan una actividad bactericida concentración-

dependiente seguida de efecto postantibiótico. Para las quinolonas el parámetro farmacodinámico



que se relaciona con la eficacia es el ABC24h/CIM. En general las quinolonas son menos activas a pH

ácido (orina) y en presencia de iones divalentes.

5. Antibióticos que inhiben el metabolismo de la bacteria

Sulfonamidas y trimetoprima bloquean pasos sucesivos en la síntesis del ácido fólico. La asociación

de una sulfamida (sulfametoxazol) con trimetoprima se conoce con el nombre de cotrimoxazol y

tiene un efecto sinérgico, en general bactericida y con escaso efecto postantibiótico.

II. Espectro antimicrobiano y mecanismos de resistencia

El espectro de actividad de las diferentes familias de antibióticos se describe en la tabla 1. Para

cada familia, se mencionan los microorganismos más frecuentes en patología humana que

habitualmente son sensibles. La actividad intrínseca de los diferentes componentes de una familia

puede variar ampliamente y en la mayoría de los casos debe confirmarse con la práctica de un

antibiograma.Los mecanismos involucrados en la resistencia pueden clasificarse en 4 grupos:

ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE LAS DIFERENTES FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS

MICROORGANISMOS SENSIBLES

ANTIMICROBIANO GRAMNEGATIVO GRAMPOSITIVO COMENTARIO

Aminoglucósidos

Gentamicina,

tobramicina, amikacina

Enterobacterias, P.

aeruginosa y otros BGN

aerobios no

fermentadores

La asociación con un

beta-lactámico o con un

glucopéptido es sinérgica

frente a la mayoría de

microorganismos

grampositivos

Amikacina es activa

frente a micobacterias

Carbapememas

Imipenem, meropenem,

doripenem, ertapenem

Enterobacterias, P.

aeruginosa y otros BGN

no fermentadores

(excepto S. maltophilia)

BGN anaerobios

(Bacteroides spp.)

Estreptococos

(incluyendo neumococos

resistentes a la

penicilina), enterococos

(excepto E. faecium),

estafilococos (excepto

resistentes a meticilina),

Listeria, Nocardia y

Ertapenem no es activo

frente a P. aeruginosa ni

frente a Enterococcus



Clostridium

Anfenicoles

Cloranfenicol, tianfenicol

Enterobacterias, H.

influenzae. Bacteroides y

otros BGN anaerobios

Estreptococos (más del

30% de cepas de

neumococos son

resistentes)

Staphylococcus y

Clostridium

Activos frente a

Espiroquetas, Rickettsias,

Chlamydia y

Mycoplasma

Cefalosporinas

Primera generación

Cefalotina, cefazolina,

cefapirina, cefalexina,

cefradina, cefadroxilo

Segunda generación

Cefaclor, cefprozil,

cefonicid, cefamandol,

cefuroxima y cefamicinas

(cefoxitina, cefmetazol,

cefminox)

Tercera generación

Cefotaxima, ceftriaxona,

ceftizoxima, cefixima,

cefpodoxima,

ceftibuteno, ceftazidima

Cuarta generación

Cefepima

E. coli, Klebsiella y

Proteus mirabilis

E. coli, Klebsiella, Proteus

mirabilis, Moraxella y H.

influenzae

Enterobacterias, H.

influenzae, Neisseria,

Moraxella. Ceftazidima

es activa frente a P.

aeruginosa

Enterobacterias, H.

influenzae, Neisseria, P.

aeruginosa

Streptococcus (excepto

resistentes a la

penicilina),

Staphylococcus (excepto

resistentes a meticilina) y

Clostridium (excepto C.

difficile)

Id como cefalosporinas

de primera generación


de primera generación.

Cefotaxima y ceftriaxona

son activas frente a la

mayoría de neumococos

resistentes a la penicilina



Activa frente a la

mayoría de neumococos

resistentes a la penicilina

Enterococcus, Listeria y

Bacteroides son

resistentes



Las cefamicinas son

activas frente a

Bacteroides spp.



Las enterobacterias

productoras de BLEA son

resistentes



Cetólidos

Telitromicina

Id como

macrólidosActiva frente

a H. influenzae

Activa frente a

Streptococcus

pneumoniae y S.

Id como macrólidos



pyogenes resistentes a

los macrólidos

Daptomicina No es activa Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus

(incluyendo cepas resistentes a las penicilinas y

glucopéptidos)

Lincosaminas

Clindamicina

BGN anaerobios

(Bacteroides, Prevotella,

Fusobacterium,

Porphyromonas)

Staphylococcus,

Streptococcus (excepto

los resistentes a

macrólidos por cambios

en el ribosoma),

Clostridium excepto C.

difficile

Es activa frente a

Nocardia y Actinomyces

Fosfomicina Enterobacterias y

algunas cepas de P.

aeruginosa

Staphylococcus

(incluyendo algunas

cepas resistentes a la

meticilina)

Aparecen mutantes

resistentes incluso en

poblaciones bacterianas

pequeñas (105 UFC/ml)

Glucopéptidos

Vancomicina,

teicoplanina

No son activos Staphylococcus,

Streptococcus y

Enterococcus (incluyendo

cepas resistentes a las

penicilinas). Clostridium

(incluyendo C. difficile).

Corynebacterium

Leuconostoc,

Pediococcus y algunas

cepas de Lactobacillus

son resistentes



Macrólidos

Anillo de 14 átomos,

eritromicina,

roxitromicina,

claritromicina, 15

átomos, azitromicina, 16

átomos, josamicina,

midecamicina,

espiramicina

Legionella, B. pertusis,

Moraxella, H. ducreyi,

Campylobacter.

Claritromicina es activa

frente a H. pylori

Streptococcus (el 30% de

neumococos y el 20% de

S. pyogenes son

resistentes), Listeria, C.

diphtheriae, Clostridium

(excepto C. difficile), B.

anthracis, Erysipelothrix

Activos frente a

Espiroquetas, M.

pneumoniae, Chlamydia

y Bartonella

Claritromicina y

azitromicina son activas

frente a M. avium.

Claritromicina es activa

frente a M. leprae

Monobactámicos

Aztreonam

Enterobacterias, P.

aeruginosa, Neisseria

No es activo Id como cefalosporinas


Nitroimidazoles

Metronidazol, ornidazol,

tinidazol

BGN anaerobios

(Bacteroides, Prevotella,

Fusobacterium,

Porphyromonas)

Clostridium y cocos

grampositivos

anaerobios. No son

activos frente a

Actinomyces ni

estreptococos

microaerófilos

Activos frente a

protozoos anaerobios

(Trichomonas, Giardia, E.

histolytica)

Oxazolidinonas

Linezolid

En general no es activo Staphylococcus,

Streptococcus y

Enterococcus (incluyendo

cepas resistentes a las

penicilinas y a

glucopéptidos)

Activo frente a

Mycobacterium

tuberculosis y Nocardia

Penicilinas

Naturales

Penicilina G, penicilina V

Resistentes a la

penicilinasa

Meticilina, oxacilina,

cloxacilina

N. meningitidis,

Fusobacterium, P.

multocida, B.pertussis

Id como penicilinas

naturales (menos

activas)

Enterobacterias, H.

influenzae, Neisseria, B.

Streptococcus (el 25 % de

neumococos tiene alto

nivel de resistencia),

Enterococcus, C.

diphtheriae, B. anthracis,

Lactobacillus, Listeria,

Erysipelothrix,

Clostridium (excepto C.

Activas frente a

espiroquetas

(Treponema, Borrelia,

Leptospira)

No son activas frente a

Enterococcus

Las asociaciones con

ácido clavulánico o



Aminopenicilinas

Ampicilina, amoxicilina y

asociaciones con

inhibidores de beta-

lactamasas (ácido

clavulánico o sulbactam)

Carboxi y

ureidopenicilinas

Ticarcilina, piperacilina y

asociaciones con un

inhibidor de beta-

lactamasas (ácido

clavulánico o

tazobactam)

pertussis, P. multocida

Enterobacterias, H.

influenzae, Neisseria,

Bacteroides, P.

aeruginosa

difficile), Actinomyces

S. aureus (excepto cepas

resistentes a meticilina)

Id como penicilinas

naturales. La asociación

con inhibidores de beta-

lactamasas amplía el

espectro a S. aureus

sensibles a meticilina

Id como penicilinas

naturales. Ticarcilina no

es activa frente a

Enterococcus

sulbactam aumenta el

espectro a gérmenes

productores de beta-

lactamasas plasmídicas

La asociación con ácido

clavulánico o tazobactam

aumenta el espectro a

gérmenes productores

de beta-lactamasas

plasmídicas

Polimixinas

Polimixina B, colistina

Enterobacterias (excepto

Proteus y Serratia), P.

aeruginosa,

Acinetobacter

No son activas

Quinolonas

Primera generación

(ácido nalidíxico,

oxolínico, pipemídico)

Segunda generación

Norfloxacino,

ciprofloxacino

Tercera generación

levofloxacino

Cuarta generación

Moxifloxacino

Enterobacterias

Enterobacterias (el 25%

de E. coli son

resistentes), H.

influenzae, Neisseria, P.

aeruginosa, Legionella

Id como quinolonas de

segunda generación

Id como levofloxacino.

No es activo frente a P.

aeruginosa. Activo frente

a microorganismos

anaerobios

No son activas

La actividad frente a

estreptococos y

estafilococos se halla en

el límite de la

concentración sérica

Streptococcus,

incluyendo S.

pneumoniae y areus

4-8 veces más activo que

levofloxacino. Activo

frente a

microorganismos

Sólo son activas a la

concentración que

alcanzan en la orina

Ciprofloxacino es activo

frente a Chlamydia,

Ricketsia

Activo frente a

Chlamydia, Mycoplasma

y M. tuberculosis

Activo frente a

Chlamydia, Mycoplasma

y M. tuberculosis



anaerobios

Rifamicinas

Rifampicina, rifabutina

Neisseria, Haemophilus,

Brucella, Legionella

Staphylococcus,

Streptococcus, Listeria y

Clostridium

Son activas frente a M.

tuberculosis, M. leprae,

micobacterias atípicas y

Rickettsia

Sulfonaminas

Sulfadiacina,

sulfametoxazol y

asociaciones con

trimetoprima

(cotrimoxazol)

Enterobacterias,

Neisseria, Aeromonas,

Yersinia, Parteurella, S.

maltophilia

S. aureus (cotrimoxazol

es activo frente a cepas

resistentes a la

meticilina).

Corynebacterium,

Listeria

Activas frente a

Actinomyces, Nocardia,

Plasmodium y

Toxoplasma.

Cotrimoxazol es activo

frente a P. jiroveci

Tetraciclinas

Clortetraciclina,

oxitetraciclina,

tetraciclina clorhidrato,

doxiciclina, minociclina,

tigeciclina

Brucella, Pasteurella,

Yersinia, Vibrio,

Aeromonas, algunas

enterobacterias y

Legionella. Tigeciclina es

activa frente a

enterobacterias y bacilos

gramnegativos no

fermentadores excepto

P. aeruginosa

Streptococcus (más del

30% de cepas de

neumococos son

resistentes),

Staphylococcus

(tigeciclina es activa

frente a cepas de

S.aureus resistentes a

meticilina), Listeria, P.

acnes

Son activas frente a

Actinomyces,

Mycoplasma, Chlamydia,

espiroquetas, Ehrlichia,

Rickettsia, Plasmodium y

E. histolytica. Minociclina

es activa frente a M.

marinum y doxiciclina

frente a M. fortuitum

2.1 Producción de enzimas inactivantes.

Es el caso de las beta-lactamasas11, las enzimas modificantes de aminoglucósidos y la

cloranfenicol acetil-transferasa. Las beta-lactamasas hidrolizan el anillo beta-lactámico. La eficacia

de la reacción depende del grado de afinidad entre el antibacteriano y la beta-lactamasa y de la

rapidez de hidrólisis. Las beta-lactamasas son enzimas que tienen un peso molecular superior a

20.000 daltons. En las bacterias grampositivas se excretan al exterior, en tanto que, en las

gramnegativas no pueden atravesar la pared bacteriana y quedan atrapadas en el espacio

periplásmico.

2.2. Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana



Los antibióticos que son hidrosolubles cruzan la pared de los BGN a través de canales de

naturaleza proteica (porinas) que contienen agua. La pérdida o modificación de las porinas puede

reducir la velocidad de difusión del antimicrobiano. En el caso de los beta-lactámicos este hecho

aumenta el rendimiento de las beta-lactamasas situadas en el espacio periplásmico.

2.3. Existencia de un sistema de expulsión activa del antibiótico

Las bacterias poseen una serie de proteínas de membrana que funcionan como bombas de

excreción de diversos productos residuales o tóxicos, con las que pueden eliminar además muchos

antibióticos. La hiperexpresión de alguno de estos mecanismos fisiológicos de excreción puede

disminuir la concentración de antibióticos tales como macrólidos con anillo de 14 y 15 átomos,

quinolonas, tetraciclinas y beta-lactámicos.

2.4. Cambios en la proteína diana

Los antibióticos ejercen su acción bloqueando la actividad de enzimas esenciales para la

supervivencia de la bacteria. Estas enzimas pueden cambiar ligeramente su estructura y perder

afinidad por el antimicrobiano sin apenas modificar su función. En otros casos, la resistencia

procede de la sobreproducción de la enzima o de la producción de enzimas distintas que tienen la

misma función.

Todos los mecanismos de resistencia mencionados obedecen, en último término, a la aparición de

cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma (mutación) o a la presencia de

material genético extracromosómico procedente de otras bacterias. Tanto las mutaciones como la

transferencia de genes son fenómenos que ocurren espontáneamente y, en general, no están

relacionados con la presencia del antibiótico. La mutación sólo se pone de manifiesto si la bacteria

se halla en un medio en el que las consecuencias de ésta le confieren alguna ventaja sobre las

bacterias normales.

Así, en presencia del antibiótico las mutantes resistentes sobreviven, y en el curso de 48-72 horas,

una vez eliminadas las bacterias sensibles, acaban constituyendo el principal o único componente

de la población bacteriana presente en el foco. El antibiótico no ha generado la mutación,

simplemente ha ejercido una “presión selectiva” sobre la población sensible o, dicho de otro

modo, ha dotado a la bacteria mutante de una ventaja “darwiniana” que le permite predominar

sobre las bacterias normales.



La frecuencia de aparición de mutantes y el grado de resistencia generado en cada mutación

varían en relación al microorganismo, la densidad de población bacteriana, el mecanismo de

resistencia y el antibiótico en cuestión. Para ciertos antibióticos, como quinolonas de primera

generación, fosfomicina o ácido fusídico, la probabilidad de encontrar en el seno de una población

bacteriana una mutante con alto grado de resistencia es de alrededor de 10-5-10-6. En la mayoría

de las infecciones la densidad de población bacteriana en el foco supera estas cifras, de modo que

la monoterapia con cualquiera de estos antibióticos comporta un riesgo elevado de selección de

una mutante resistente. Lo mismo ocurre con las infecciones producidas por micobacterias y la

mayoría de los tuberculostáticos empleados en monoterapia. En ambos casos, la única solución

para evitar el desarrollo de resistencias consiste en asociar dos o más antibióticos que tengan

mecanismos de acción diferentes, con el objeto de reducir la probabilidad de aparición de

mutantes resistentes, simultáneamente a ambos antibióticos, al producto del índice de

resistencias de cada uno por separado, con lo que se obtiene una cifra de aproximadamente 10-

10-10-12. Con otros antibióticos como aminoglucósidos, fluoroquinolonas y probablemente los

glucopéptidos, las mutantes resistentes pueden incrementar hasta 8 veces el valor de la CIM

original. En estos casos, la estrategia para evitar la selección de la mutante se basa en obtener una

concentración de antibiótico en el foco que supere al menos en 8-10 veces la CIM frente al

microorganismo causante de la infección (concentración que previene la mutante [CPM]). Para

alcanzar este objetivo es conveniente elegir el antibiótico dotado de mayor actividad intrínseca y

administrarlo en dosis altas. Si se prescribe un aminoglucósido, hay que administrarlo en dosis

única diaria y si se emplea una fluoroquinolona a menudo es necesario aumentar las dosis por

toma y/o reducir los intervalos de administración.

Hasta aquí nos hemos referido a la presión selectiva ejercida por el antibiótico sobre la población

bacteriana procedente de un solo microorganismo. Sin embargo, cuando se utiliza un antibiótico

en terapéutica, su efecto se manifiesta también sobre la flora polimicrobiana presente en la

superficie de las mucosas no estériles. En ellas, el antibiótico determina la selección, persistencia y

expansión de las cepas intrínsecamente resistentes. El enorme número de microorganismos

diferentes y su amplio rango de CIM hace inviables las soluciones aconsejadas anteriormente

consistentes en asociar dos o más antibióticos, aumentar la dosis del antibiótico y/o elegir

antibióticos con elevada actividad intrínseca. De hecho, en esta circunstancia, cuanto más

restringido sea el espectro del antibiótico empleado, menor será la “presión selectiva” ejercida



sobre la flora de las mucosas. Las reco mendaciones que son válidas para evitar la selección de

mutantes resistentes en el foco de la infección son a su vez las que más probabilidad tienen de

seleccionar flora resistente en la superficie de una mucosa. En esta circunstancia, la medida más

eficaz para evitar la selección de la cepa o mutante resistente es reducir en lo posible la duración

del tratamiento.

La adquisición de genes de resistencia procedentes de otras bacterias tiene lugar a través de

uno o más de los siguientes procesos:

a) transformación o captación de ADN libre presente en el medio externo,

b) transducción o transferencia de material genético de una bacteria a otra por medio de un

bacteriófago y

c) conjugación o transferencia por contacto directo entre dos bacterias. En este último caso el

elemento genético transferido es un plásmido. Otros elementos genéticos que pueden transportar

genes de resistencia son los transposones y los integrones.

III. Efectos secundarios del empleo de antibióticos

Los inconvenientes asociados al empleo de antibióticos pueden clasificarse en los 5 apartados

siguientes.

3.1. Efectos tóxicos

Se trata de efectos producidos directamente por el fármaco, y por tanto vinculados a su

concentración sérica. Las dosis altas, el deterioro de la función renal y, a menudo, la edad del

paciente se asocian a una mayor incidencia de toxicidad. En la tabla 2 se describen los efectos

tóxicos más frecuentes de las principales familias de antibióticos.

3.2. Reacciones idiosincrásicas: La intolerancia digestiva manifestada en forma de dolor ab-

dominal, náuseas o vómitos que puede observarse con la mayoría de antibacterianos es a menudo

una reacción idiosincrática. La anemia aplásica relacionada con el empleo de cloranfenicol es

asimismo de aparición imprevisible. Otra reacción que puede incluirse en este apartado es la



hemólisis asociada con la administración de una sulfonamida, cloranfenicol o nitrofurantoína a

pacientes que tienen un déficit de G6PD.

3.3. Reacciones por hipersensibilidad: Si bien es posible observar reacciones alérgicas con el em-

pleo de cualquier antibacteriano, éstas son particularmente frecuentes con el uso de las

penicilinas y las sulfonamidas. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad inmediata

(primeras 72 horas), mediadas por la presencia de inmunoglobulinas E (IgE) dirigidas contra

metabolitos de la penicilina. Se manifiestan en forma de urticaria, edema angioneurótico y más

raramente broncospasmo o hipotensión. Las reacciones de hipersensibilidad tardía (a partir del

tercer día) mediadas por IgM o IgG pueden expresarse en forma de exantema morbiliforme

(especialmente con la ampicilina), eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, eritema

pigmentario fijo, enfermedad del suero, vasculitis, nefritis intersticial (especialmente con

meticilina), anemia hemolítica o fiebre. La administración de un beta-lactámico en dosis altas y

durante períodos prolongados puede producir leucopenia. Los enfermos que padecen una

mononucleosis y los que reciben alopurinol tienen un mayor riesgo de presentar exantema con el

empleo de las aminopenicilinas. En pacientes alérgicos a la penicilina se observa hipersensibilidad

cruzada con las cefaloporinas en menos del 3% de los casos.

Probablemente la incidencia es similar para los carbapenemes. El aztreonam puede

administrarse sin riesgo.Las tetraciclinas, las sulfamidas y algunas fluoroquinolonas se han

asociado a reacciones de fotosensibilidad. La administración de rifampicina de forma intermitente

(menos de tres veces por semana) puede originar la aparición de un cuadro seudogripal, que en

casos excepcionales se asocia a trombocitopenia, hemólisis, shock, necrosis tubular aguda e

insuficiencia renal. La complicación tiene probablemente una base inmunológica.

3.4. Efectos sobre la flora intestinal

Un efecto adverso potencialmente grave observado con el empleo de prácticamente todos los

antibacterianos, administrados tanto por vía oral como por vía intravenosa y con independencia

de la dosis, es el desarrollo de una colitis seudomembranosa. El proceso se debe a la acción de

cepas toxigénicas de C. difficile que colonizan el intestino de un pequeño porcentaje de la

población adulta y se ponen de manifiesto al desaparecer algunos componentes de la flora coló-



nica normal por efecto del tratamiento antibacteriano. Las manifestaciones clínicas pueden

presentarse incluso después de haber finalizado el tratamiento.

La desaparición de determinados componentes de la flora colónica puede alterar la circulación

enterohepática de algunos fármacos, como es el caso de los anticonceptivos orales (puede

disminuir su efecto) o de la digoxina (aumenta su actividad). Otra consecuencia del efecto del

tratamiento antibacteriano sobre la flora de las mucosas es la colonización por Candida,

enterococos, BGN no fermentadores y Staphylococcus coagulasa-negativa resistentes a la mayoría

de antibacterianos o S. aureus resistente a meticilina.

3.5. Interacciones con otros fármacos

Los preparados que contienen cationes divalentes y trivalentes (Ca, Mg, hierro [Fe], cinc [Zn] o

aluminio [Al]) como los antiácidos o el sucralfato, entre otros, reducen la absorción intestinal de

tetraciclinas, fluoroquinolonas y rifamicinas. Los aminoglucósidos y las penicilinas (especialmente

las carboxipenicilinas) pueden inactivarse mutuamente si se administran en el mismo suero.

Algunas quinolonas (ciprofloxacino), los macrólidos de anillo de 14 átomos y telitromicina,

disminuyen la actividad de las enzimas del citocromo p450, en tanto que las rifamicinas tienen un

fuerte efecto inductor de la actividad enzimática que se traduce en la aceleración del metabolismo

de muchos fármacos que utilizan esta vía metabólica para su eliminación. Las sulfonamidas

compiten con diversos fármacos (hipoglucemiantes orales, fenitoína, warfarina) por su unión con

la albúmina y aumentan su concentración sérica. El metronidazol y algunas cefalosporinas con el

radical metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol) interfieren con el metabolismo del alcohol

(efecto “disulfiram”). Linezolid tiene un débil efecto inhibidor de la monoaminoxidasa (MAO).

EFECTOS TÓXICOS DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS

Antibacteriano Efectos tóxicosAminoglucósidos

Nefrotoxicidad: Origina un aumento de la creatinina y

posible desarrollo de insuficiencia renal aguda a menudo

sin oliguria. Ototoxicidad: tanto auditiva como vestibular

(estreptomicina). Bloqueo neuromuscular

Beta-lactámicos Neurotoxicidad: en dosis altas pueden producir

encefalopatia, mioclonias, convulsiones (especialmente



con las penicilinas y el imipenem). Alteraciones de la

coagulación: las cefalosporinas con el radical

metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol) pueden

interferir la síntesis de protrombina y otros factores

dependientes de la vitamina K. Disminución de la

agregación plaquetaria (ticarcilina). Gastrointestinales: la

ceftriaxona puede originar concreciones biliares y

excepcionalmente colecistitis

Daptomicina Toxicidad muscular: miopatía (músculo esquelético)

reversible al retirar el tratamiento. Neumonía

eosinofílica.

Glucopéptidos Síndrome del hombre rojo: durante la perfusión de

vancomicina, sobre todo si se hace de forma rápida

puede aparecer una erupción pruriginosa en el cuello y

parte alta del tronco a veces acompañada de

hipotensión; se debe a la liberación de histamina y se

evita disminuyendo la velocidad de la perfusión (no es

una reacción alérgica). Alteraciones hematológicas:

leucopenia, trombocitopenia. Nefrotoxicidad y

ototoxicidad si se emplean dosis altas o existe

insuficiencia renal previa

Macrólidos , Cetólidos Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal,

náuseas y vómitos, especialmente con la eritromicina (la

eritromicina se une a los receptores de la motilina).

Ototoxicidad: asociada al empleo de dosis altas.

Hepatotoxicidad: ictericia colestática, dolor abdominal,

fiebre (especialmente con el estolato de eritromicina y la

telitromicina). La eritromicina intravenosa puede causar

flebitis, prolongación del QT y taquicardia ventricular

polimórfica. Exacerbación de la miastenia gravis

(telitromicina)



Nitroimidazoles Alteraciones gastrointestinales: sabor metálico,

estomatitis, glositis. Neurotoxicidad: neuropatía

periférica sensitiva, encefalopatia, ataxia, convulsiones.

Interferencia con el metabolismo del alcohol (efecto

disulfiram)

Linezolid Alteraciones gastrointestinles: dolor abdominal, náuseas,

vómitos, diarrea. Hematológicas: trombocitopenia y

anemia (reversibles) con tratamientos de más de 15 días.

Neurotoxicidad: neuritis óptica. Acidosis láctica

Quinolonas Neurotoxicidad: nerviosismo, insomnio, inestabilidad,

temblores, convulsiones. Osteoarticulares: artralgias,

tendinitis, fracturas de tendones. Hepatotoxicidad.

Fotosensibilidad

Rifamicinas Hepatotoxicidad: aumento transitorio de las

transaminasas, excepcionalmente hepatitis. Tiñe las

secreciones de rojo.

Sulfonamidas Hepatotoxicidad: hepatitis. Nefrotoxicidad: debida a

cristaluria (puede observarse si se emplean dosis altas, la

diuresis es escasa y el pH de la orina es ácido).

Alteraciones hematológicas: agranulocitosis, anemia

aplásica, metahemoglobinemia. Fotosensibilidad}

Tetraciclinas Alteraciones gastrointestinales: náuseas, diarrea, úlcera

esofágica, pancreatitis. Alteraciones dentales y óseas:

cúmulo en zonas de crecimiento del hueso y en dientes

(pigmentación de los dientes en el niño).

Hepatotoxicidad: esteatosis hepática, especialmente si se

administran durante el embarazo o se utilizan dosis altas

por vía intravenosa. Nefrotoxicidad: aumento del BUN en

pacientes con insuficiencia renal (no se observa con

doxiciclina, minociclina o tigeciclina). Neurotoxicidad:



vértigo (minociclina), hipertensión craneal benigna.

Fotosensibilidad

IV. Parámetros farmacocinéticos de los antibióticos



En la tabla 3 se exponen las dosis, vías de administración, pico sérico, semivida de eliminación,

porcentaje de fijación proteica y vía de eliminación de los principales antibióticos. El paso de

cualquier antibiótico al líquido intersticial de los tejidos tiene lugar a través de los poros del

endotelio capilar. La única barrera a la difusión es la que impone el tamaño del poro. En estado de

equilibrio la concentración de antibiótico libre en el suero y el líquido intersticial es la misma. La

rapidez con que se alcanza el equilibrio depende de la relación entre el área de la superficie

vascularizada y el volumen del tejido. En la mayoría de los tejidos esta relación es muy favorable

(el valor de la superficie expresada en cm2 dividido por el volumen en ml es superior a 100) y el

equilibrio se alcanza en poco más de 10 min. En consecuencia, la concentración y persistencia del

antibiótico libre en el suero son medidas indirectas, muy aproximadas, de la concentración y

persistencia del antibiótico en el intersticio de todos los tejidos, con excepción de las meninges y

del globo ocular, que carecen de capilares fenestrados. La mayoría de las infecciones se

desarrollan en el espacio intersticial.

Los beta-lactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos apenas penetran en el citoplasma celular.

Su volumen de distribución es relativamente pequeño y está muy influido por la existencia de

edemas, del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y por otras causas de acumulación de

líquido en el tercer espacio. El aumento del volumen de distribución que se observa, casi

invariablemente, en el paciente séptico que se halla en situación crítica, determina que, tanto

vancomicina como los aminoglucósidos (cuando se administran en pautas tres dosis al día),

obtengan una concentración sérica sensiblemente inferior a la observada en población sana. A

menudo esta concentración es infraterapéutica. Macrólidos, lincosaminas, oxazolidinonas, fluo-

roquinolonas, rifamicinas y anfenicoles difunden bien al interior de las células y no sufren

variaciones importantes de concentración sérica en relación con los cambios de volumen

extracelular. La liposolubilidad y un grado bajo de ionización son asimismo factores que propician

la difusión intracelular.

Existe un conjunto de situaciones en las que la relación superficie vascularizada/volumen del tejido

es muy baja; en ellas se incluyen los abscesos, hematomas, coágulos de fibrina, tejido edematoso

o isquémico, luz bronquial, cavidades del oído medio y de los senos paranasales, globo ocular,

líquido cefalorraquídeo (LCR) y cavidades pleural, peritoneal y articular. La curva concentración-

tiempo del antibacteriano difiere en dos aspectos del trazado que se observa en el suero: a) el pico



se retrasa varias horas respecto al sérico y es siempre inferior a éste y b) la semivida de elimi -

nación se alarga. En cierta medida, la difusión puede mejorar creando gradientes de concentración

elevados con el empleo de dosis altas, administradas en “bolus” por vía intravenosa,

preferentemente de antibióticos que tengan una baja fijación proteica.

A pesar de que muchos antibióticos se eliminan predominantemente por la orina, la mayoría

alcanzan una concentración biliar similar o superior a la sérica, excepto en el caso de los

aminoglucósidos, vancomicina, cloranfenicol, sulfamidas y polimixinas. Ningún antibacteriano pasa

a la bilis cuando la vía biliar esta obstruida.

V. Criterios para la elección de un antibiótico

El tratamiento antibiótico de una infección bacteriana, especialmente si la infección es grave, es

tanto más eficaz cuanto más pronto se inicia. En la inmensa mayoría de los casos el tratamiento

inicial debe elegirse empíricamente, según el/los microorganismos más probables de acuerdo con

la localización de la infección, la edad del paciente, la patología de base (y el posible tipo de

inmunodepresión), los antecedentes epidemiológicos y las pautas de tratamiento antibacteriano

que el pa-ciente haya recibido previamente. Ocasionalmente, el resultado de una tinción de Gram

o de una prueba rápida de detección de antígenos, puede orientarnos sobre la bacteria causal. El

resultado de los cultivos debe interpretarse con juicio clínico. En primer lugar ha de decidirse si el

microorganismo aislado es “valorable”. La decisión es especialmente importante si la muestra

procede de un líquido que habitualmente no es estéril. En segundo lugar, debe considerarse si el

microorganismo identificado es el único causante de la infección o se trata de un proceso

polimicrobiano.

El arsenal de antibacterianos disponible en la actualidad para muchos microorganismos es amplio.

A menudo existen varios antibióticos que desde el punto de vista de su actividad in vitro pueden

considerarse equivalentes. La elección debe basarse en:

1. Aspectos comunes a la decisión terapéutica de empleo de cualquier fármaco. Se incluyen en

este apartado la valoración de los efectos secundarios del fármaco, el coste del tratamiento y

aspectos en relación con el paciente (función renal y hepática, antecedentes de hipersensibilidad,

embarazo o lactancia). Estas consideraciones son obvias y no requieren mayores comentarios.



2. Un segundo punto a tener en cuenta es la localización de la infección. Específicamente debe

plantearse si la infección es extracelular o intracelular y si asienta en una estructura con cociente

superficie vascularizada/volumen de tejido bajo o en tejidos con endotelio no fenestrado.

3. Ha de considerarse si existe población bacteriana de erradicación “difícil”, como sucede en

infecciones que cursan con la formación de biopelículas.

4. Ha de considerarse la elección del antibiótico que ofrezca mayor probabilidad de alcanzar el

parámetro farmacodinámico óptimo asociado a eficacia clínica.

La actividad bactericida o bacteriostática de los antibióticos, en la mayoría de las situaciones no

influye en su elección, porque no hay evidencias de que tenga importancia clínica salvo,

posiblemente, en casos de endocarditis o meningitis



ANTIMICOTICOS

El concepto de agente antifúngico o antimicótico engloba cualquier sustancia capaz de producir

una alteración tal de las estructuras de una célula fúngica que consiga inhibir su desarrollo,

alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, bien directa o indirectamente.

Para conocer mejor el mecanismo de acción de estos fármacos, es preciso conocer aspectos

escenciales de la estructura de la pared y la membrana celular de la célula fúngica:

Pared Celular Fúngica: Esta compuesta básicamente de polisacáridos y proteínas, siendo el

Glucano el más importante representando el 50-60% de esta estructura. La pared celular

tiene efectos profundos en el crecimiento y la morfología de la célula fúngica, pudiendo

causar la muerte celular por lisis, y dado el papel vital que la pared celular juega en la

fisiología de la célula fúngica, puede considerarse el talón de Aquiles de los hongos y por

tanto, una diana muy importante para la acción de los fármacos antifúngicos.

Membrana Celular Fúngica: Tanto la de la célula humana como la de los hongos, desempeña

una importante función en la división celular y en el metabolismo. Las complejas partículas

lipídicas llamadas esterolatos, son aproximadamente el 25 % de la membrana celular. En las

células de los mamíferos el colesterol es el esterol que predomina y en las células fúngicas el

primario es el ergosterol. La diferencia del contenido de esteroles ha sido explotada como

blanco de acción en los medicamentos antifúngicos. Dentro de ellos se tiene a los polienos,

azoles y alilaminas.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIFÚNGICOS

Las micosis se han dividido por costumbre en dos clases: micosis superficiales o mucocutáneas,

que sólo involucran piel siendo las más frecuentes en la práctica médica, y micosis profundas o

sistémicas. Así también era costumbre dividir los antimicóticos en los que tienen actividad

sistémica y los de aplicación local, aunque esta división se ha vuelto algo arbitraria, puesto que

algunos de administración sistémica se usan para micosis superficiales; otros pueden usarse tanto

en forma local como sistémica, etc; por lo tanto, la tendencia actual es clasificarlos según el sitio



en donde actúen y su mecanismo de acción: sobre la membrana celular del hongo, sobre la pared

celular del hongo y sobre el núcleo celular del hongo.

Mecanismo de Acción: La gran similitud entre las células mamíferas y fúngicas resulta un

problema a la hora de diseñar la molécula antifúngica, pues esta debe ser selectiva de la célula

patógena y no de la célula humana sana. Los agentes antifúngicos comúnmente son utilizados ante

infecciones de las mucosas de las cuales una de cuatro están relacionadas con hongos patógenos.

El mecanismo de acción de los medicamentos que inhiben el crecimiento de hongos, depende del

lugar en el que actúen, lo cual está relacionado con la estructura química del antifúngico.

Sobre la Membrana Celular del Hongo

Polienos: Los medicamentos que se encuentran en este grupo, se unen al ergosterol presente

en la membrana celular fúngica, donde se forman poros que alteran la permeabilidad de la

membrana lo que permite una pérdida de proteínas, glúcidos y cationes monovalentes y

divalentes, causas de la muerte celular .

Azoles: Estos inhiben a la citocromo P-450-3-A de la célula fúngica, a través de la inactivación

de la enzima C-14-a-dimetilasa, con lo cual se interrumpe la síntesis del ergosterol en la

membrana celular. Debido a la falta de ergosterol se comienzan a acumular esteroles tóxicos

intermedios, aumenta la permeabilidad de la membrana y se interrumpe el crecimiento del

hongo.

Alilaminas: Trabajan de forma similar a los azoles, conceptualmente ellas inhiben la síntesis

del ergosterol. Sin embargo, este grupo actúa en un paso temprano de la síntesis del

ergosterol. Las alilaminas inhiben a la enzima escualeno epoxidasa, de esta forma disminuye

la concentración de ergosterol, aumentan los niveles de escualeno, aumenta la permeabilidad

de la membrana celular, se interrumpe la organización celular y disminuye el crecimiento del

hongo.

Sobre la Pared Celular del Hongo

Lipopéptidos: Lo hacen inhibiendo la síntesis de los glucanos a través de la inactivación de la

enzima 1,3-beta-glucano sintetasa. La falta de glucanos en la pared celular la vuelve débil e

incapaz de soportar el estrés osmótico, por lo que muere.

Sobre el Núcleo Celular del Hongo



Antimetabolitos: Un clásico antimetabolito es la fluocitosina o 5-fluorocitosina. Este fármaco

es transportado por la citosina permeasa en el citoplasma de la célula fúngica, donde se

convierte en 5-fluorouracil (5-FU) por la citosina diaminasa. El 5-FU es fosforilado e

incorporado dentro del RNA convirtiéndose en el dexosinucleotido, el cual inhibe a la

timidilato sintetasa y de esta forma impide la síntesis de proteínas de la célula. También

inhibe la síntesis de la proteína fúngica, reemplazando el uracil con 5-FU en el ARN fúngino.

Agentes misceláneos: En esta clase se encuentra el griseofulvina, el cual inhibe la mitosis, al

destruir el huso mitótico, necesario para efectuar la división celular.

De manera general, la clasificación se realiza según criterios convencionales que atienden a su

estructura en: polienos, azoles, alilaminas, entre otros; de acuerdo con su origen en sustancias

producidas por organismos vivos o derivados de síntesis química; de acuerdo con su espectro de

acción en: amplio o restringido y de acuerdo con el sitio de acción.

Clasificación de los antifúngicos por su estructura:

Polienos Nistatina, natamicina, anfotericina B

Azoles Imidazol: miconazol, clotrimazol

Triazoles: fluconazol, itraconazol, ketoconazol

Triazoles de segunda generación: voriconazol, ravuconazol, posaconazol

Alilaminas Terbinafina, naftifina

Lipopéptidos Papulacandinas

Triterpenos glicosilados

Equinocandinas: caspofungina, anidulofungina, micafungina

Pirimidinas

fluoradas

Flucitosina

Otros Yoduro de potasio, ciclopirox, tolnaftato, griseofulvin

Clasificacion de los Antimicoticos según el Mecanismo de Accion:

Clase Mecanismo de acción Droga

Alilamina Inhibe la escualeno epoxidasa Terbinafine

Azoles Inhiben la síntesis del ergosterol Keto, fluco, itra y voriconazol

Equinocandin Inhibe la síntesis del 1,3b glucan Caspofungin



Analogo de

nucleotidos

Inhibe la síntesis del DNA Flucitosina

Polienos Se unen al ergosterol y forman poros Anfotericina B

Nistatina

ANTIMICOTICOS SISTEMICOS

Dentro de los cuales se encuentran los de acción sistémica: Anfotericina B, Imidazoles

(Ketoconazol) y Triazoles (Fluconazol, Itraconazol), Equinocandinas (Caspofungina); y los de acción

mucocutanea: Griseofulvina y Terbinafina.

ANFOTERICINA B

Farmacocinética: Se absorbe poco por vía gastrointestinal (5%) por ello se utiliza vía EV. Se une un

90% a proteínas, especialmente lipoproteína. Se excreta lentamente de 2 a 5 % por orina, 15 % por

bilis. Alcanza altas concentraciones en el hígado y bazo, y menores concentraciones en riñón y

pulmón. Su concentración en pleura inflamada, peritoneo, líquido sinovial y humor acuoso son de

dos tercios las plasmáticas. Penetra poco al Líquido Cefalorraquídeo (2%), aumentando un poco

con las meninges inflamadas. Debido a su alta unión a tejidos, tiene una vida media de eliminación

de cerca de 15 días. Atraviesa placenta pudiendo causar insuficiencia renal transitoria en el feto.

Farmacodinamia: Depende de su capacidad para unirse a las moléculas de esteroles,

fundamentalmente al ergosterol presente en la membrana celular del hongo (lo que le da cierta

especificidad por este tipo de célula), originando la formación de poros o canales con el resultante

aumento de la permeabilidad de la membrana, permitiendo la pérdida de pequeñas moléculas

(protones, cationes monovalentes).

Uso Terapeutico: Es la droga de elección en candidiasis profunda, coccidioidosis diseminada y

meníngea, paracoccidioidosis, criptococosis pulmonar y meníngea, histoplasmosis diseminada,

blastomicosis, aspergilosis invasiva, esporotricosis extracutanea, y mucormicosis. Tiene actividad

limitada contra protozoarios tales como Leishmania braziliensis y Naegleria fowleri. Carece de

actividad antibacterial. No es útil contra dermatofitos (Mycrosporum, Epidermophytun y

Trichophyton). Usos terapéuticos: La dosis usual de Anfotericina B es de 0,5 a 0,6 mg/kg,

administrado en glucosa al 5% durante 4 horas. El frasco de infusión debe ser protegida de la luz.



IMIDAZOLES Y TRIAZOLES

Se consideran juntos porque comparten el mismo espectro antimicótico y el mismo mecanismo de

acción, salvo algunas diferencias. Los triazoles (Fluconazol, Itraconazol) tienen un metabolismo

más lento y tienen un menor efecto sobre la síntesis humana de esteroles comparado con los

imidazoles (Ketoconazol). Los imidazoles se usan menos por su limitado espectro, su escasa

biodisponibilidad y mayor posibilidad de aparición de efectos adversos.

Como grupo tiene acción sobre: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Blastomyces

dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y Dermatofitos; pero tienen actividad

intermedia contra el Aspergillus sp.

Farmacodinamia: De manera general consiste en alterar la biosíntesis del Ergosterol de la

membrana citoplásmica alterando la permeabilidad de la misma, por medio de la inhibición de la

14-a-dimetilasa, con la resultante acumulación de 14-a-metilesteroles. Estos metilesteroles

lesionan la membrana y la función de ciertos sistemas enzimáticos tales como ATPasa y enzimas

del sistema de transporte de electrones, inhibiendo el crecimiento del hongo. Las acciones

fungicidas requieren concentraciones muy elevadas, por este motivo si la terapéutica a dosis

fungistáticas no se administra por un tiempo suficiente, pueden aparecer recaídas.

KETOCONAZOL

Farmacocinética: Se administra por vía oral, con absorción variable según el individuo. Necesita

de un ambiente ácido para su disolución, afectándose su biodisponibilidad con el uso de

agentes que afectan el pH gástrico (Bloqueadores H2, Antiácidos, etc.). Su vida media se

incrementa con la dosis, pudiendo ser hasta 7-8 horas. Es metabolizado extensamente. En la

sangre, el 84 % se encuentra unido a proteínas, 15 % a eritrocitos, y 1 % libre. Llega

eficientemente a los queratinocitos, su concentración vaginal se aproxima a la del plasma, y su

concentración en L.C.R es 1 % la del plasma. Se encuentra disponible en forma oral y tópica. No

se administra por vía parenteral.

Usos Terapéuticos: Debido a que no es posible la administración parenteral y su

biodisponibilidad por vía oral no es confiable, su eficacia es pobre en pacientes

inmunocomprometidos y en meningitis. En muchos de sus usos ha sido desplazado por el

Itraconazol, debido a la mayor biodisponibilidad, mayor efectividad y menor toxicidad de este

último. Es efectivo en blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,



paracoccidioidomicosis, dermatofitosis, candidiasis mucocutanea (oral, esofágica y

vulvovaginal).

ITRACONAZOL

Farmacocinética: Su absorción por vía oral puede verse afectada por el pH gástrico, pero no en

la misma medida que Ketoconazol. Se une en más de un 90% a las proteínas séricas, con amplia

unión a proteínas de tejidos. Se metaboliza en el hígado originando un metabolito activo

(hidroxitraconazol). Ni el Itraconazol, ni su metabolito penetran el L.C.R.. El estado estacionario

se alcanza en varios dias, por lo que la dosis de carga se da en tres días. La vida media de

estado estacionario es aproximadamente 30 horas. En cápsulas se absorbe mejor con las

comidas y la solución oral es mejor en ayunas, logrando esta última concentraciones de 150%

más que con las cápsulas.

Usos Terapéuticos: Tiene menos efectos adversos y un mayor espectro de actividad que el

Ketoconazol. Es de elección en casos de Histoplasmosis no meníngea, Blastomicosis,

Coccidioidomicosis, Paracoccidiodomicosis y Aspergilosis (es fungistático sobre este último

hongo). A diferencia del Ketoconazol y Fluconazol tiene actividad sobre el Sporothrix schenckii,

siendo utilizado en esporotricosis cutánea en pacientes incapaces de tolerar los ioduros. Puede

utilizarse en candidiasis esofágica, vaginal, onicomicosis, dermatofitosis resistente a

Griseofulvina, y tiña versicolor.

FLUCONAZOL

Farmacocinética: Se encuentra como tabletas para administración oral y soluciones de infusión

intravenosa. Se absorbe casi completamente del tracto gastrointestinal, y su biodisponibilidad

no se ve afectada por alimentos a acidez gástrica. Se elimina en un 90% por vía renal, con una

vida media de eliminación de 25 a 30 horas. Difunde a los líquidos corporales incluyendo saliva

y esputo, las concentraciones en L.C.R son de un 50 a un 90% las del plasma.

Usos Terapéuticos: Es la droga de elección para meningitis por Coccidioides; en otras formas de

coccidioidiosis su eficacia es comparable al Itraconazol. Tiene actividad contra: Candidiasis

orofaríngea, esofágica, vaginal, y Candidiasis profunda en pacientes con neutropenia severa;

también contra Histoplasmosis, Esporotricosis y Dermatofitosis. NO tiene actividad sobre

Aspergillus



CASPOFUNGINA

Farmacocinética: Equinocandina que solo es disponible para uso por vía EV en infusión. No se

absorbe vía oral. Su vida media es de 9-11 horas y es de metabolismo hepático. No induce el

citocromo.

Uso Terapeutico: En candidiasis esofagica resistente a fluconazol. Aspergilosis invasiva refractaria

a Itraconazol o Anfotericina. Se ha descrito una posible sinergia entre Anfotericina B y

Caspofungina, ya que anfotericina necesita atravesar la pared celular de la célula micótica para

poder actuar.

GRISEOFULVINA

Farmacocinética: Su administración es oral, incrementándose su absorción con alimentos de alto

contenido en grasas. Los barbitúricos disminuyen la absorción del tracto gastrointestinal. Su vida

media es de 1 día. La droga se deposita en las células precursoras de queratina. Se detecta en el

estrato corneo de la piel a las 4-8 horas después de su administración oral.

Farmacodinamia: Inhibe la mitosis del hongo, debido a que interactúa con los microtúbulos

polimerizados interrumpiendo los husos mitóticos.

Usos terapéuticos: Es fungistático. En enfermedad micótica de la piel, cabello y uñas debido a

Microsporum (canis, audouini), Trichophyton (schoenleinii, verrucosum, rubrum,

mentagrophytes), Epidermophyton (floccosum). No es efectiva en micosis subcutánea o profunda.

No debe usarse en infecciones que responden a terapia con agentes tópicos, ya que a altas dosis

son carcinogénicas y teratogénicas en animales de laboratorio.

TERBINAFINA

Farmacocinética: Alilamina sintetica de buena absorción por vía VO, metabolismo de 1er paso en

hígado (40%). Se une al 99% de las proteínas plasmaticas. Se acumula en piel, uñas, grasa y

queratina. Su vida media inicial es de 12h, al final es de 200-400h. Se excreta por vía renal en

forma de metabolitos inactivos. Contraindicado en insuficiencia hepática o renal (se acumula).

Farmacodinamia: Inhibe la epoxidasa de escualeno, bloqueando la sintesis de ergosterol

Uso Terapeutico: Oral o tópica en Onicomicosis por dermatofitos, tiñas en otras partes del cuerpo,

pitiriasis versicolor. Se da en dosis de 250 mg/día por 12 semanas.



ANTIMICÓTICOS DE USO TÓPICO

Se utilizan en infecciones micóticas confinadas al estrato corneo de la piel, la mucosa escamosa ó

la cornea. No son útiles en micosis de la uñas (Onicomicosis) y cabello (Tinea capitis), y no tienen

lugar en el tratamiento de micosis subcutáneas tales como la esporotricosis y cromomicosis.

IMIDAZOLES Y TRIAZOLES TÓPICOS

Vienen en presentaciones para uso cutáneo (útiles en Tinea corporis, pedis, cruris, versicolor, y

Candidiasis cutánea), vaginal (de elección para candidiasis vaginal) y oral. Dichas preparaciones

Entre estos tenemos: Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Terconazol, Butoconazol, Tioconazol,

Oxiconazol o Suconazol.

POLIÉNICOS: NISTATINA

Es estructuralmente similar a la Anfotericina B, y posee el mismo mecanismo de acción, es más

tóxica, y no se usa en forma sistémica. No se absorbe por el tracto gastrointestinal, piel ó vaginal.

Solo es útil en casos de Candidiasis administrada por vía oral o en forma tópica, de aplicación

cutánea, vaginal o para ingestión.

OTROS ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

Anfotericina B Tópica: Solo para candidiasis cutánea y mucocutanea.

Ácido Benzoico y Salicílico: Se usan fundamentalmente en el tratamiento de la Tinea pedis. El

ácido benzoico es solo fungistático, por lo que se combina con el salicílico para favorecer la

descamación de estrato corneo. Se necesitan varias semanas ó meses de tratamiento.

Ioduro de Potasio: Una solución conteniendo 1 mg/ml se utiliza para el tratamiento de la

esporotricosis cutánea, la terapia debe ser de al menos 6 semanas. El efecto adverso más común

incluye el crecimiento de las glándulas salivales y lacrimales y una erupción acneiforme.

Naftifina: inhibe la escualeno epoxidasa. Fungicida para tiña y candida. Presentación tópica:

crema, gel. Prurito y dermatitis

Butenafina: Tipo terbinafina. Uso en candida y tiñas.

Ciclopirox: Candida y tiñas. Uso tópico, piel y uñas. No se absorbe.

Haloprogin: Fungicida contra Candida y tiñas. Uso tópico en tiña de los pies. Puede producir rash,

prurito, ardor, maceracion y sensibilizacion. Se absorbe poco.



Tolnaftato: Tiñas. No candida. Gel, talco, crema, aerosol, etc. Prurito.

ANTIVIRALES

Actualmente se dispone de fármacos antivirales de probada eficacia terapéutica y profiláctica para

varias infecciones virales comunes y algunas potencialmente mortales. Además, continúa la

búsqueda de nuevos fármacos antivirales y nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de

las enfermedades virales.

Se pueden clasificar en tres grandes grupos a los agentes quimioterapicos activos frente a los

virus:

Fármacos Viricidas: fármacos que directamente inactivan los virus intactos.

o Detergentes.

o Disolventes organicos: eter, cloroformo.

o Luz ultravioleta.

o Podofilinas, las cuales destruyen ademas tejidos del huesped.

Farmacos Antivirales: farmacos que inhiben procesos especificos del virus, como la union

a la celula, la decapsidacion del genoma viral o el ensamblaje de los nuevos virus, o,

preferentemente, inhiben la sintesis macromolecular dirigida por el virus.

Farmacos Inmunomodulares: comprenden los que reemplazan las respuestas

inmunitarias deficientes del huesped y los que favorecen a los endogenos.

En este seminario hablaremos acerca de los fármacos antivirales, los que se pueden clasificar

atendiendo a su estructura química. Así, podemos distinguir y clasificarlos en:

Análogos de Nucleósidos: Aciclovir, Valaciclovir, Penciclovir y famciclovir, Ganciclovir,

Vidarabina, Cidofovir

Aminas Tricíclicas: Amantadina Rimantadina

Análogos de Pirofosfatos: Foscarnet

Análogos de Ácido Siálico: Zanamivir y oseltamivir

ACICLOVIR



Es un análogo acíclico del nucleótido natural 2’desoxiguanosina. Posee una potente acción

antiviral frente a muchos virus herpes1. Su actividad se manifiesta únicamente en virus en fase de

replicación, no así cuando se encuentran en fase de latencia viral. El aciclovir sufre una primera

fosforilación producida por la timidín-cinasa (TK) viral cuya afinidad por el aciclovir es de

aproximadamente 250 veces mayor que la que presentan la TK de la célula huésped. Esta afinidad

selectiva da lugar a la activación y concentración de aciclovir en las células infectadas por el virus,

mientras que en las células no infectadas esta activación es muy lenta2. Una vez que el aciclovir es

convertido en aciclovir monofosfato por la TK, las enzimas celulares son las encargadas de

convertirlo en aciclovir trifosfato que es la forma activa. El aciclovir trifosfato es capaz de inhibir la

replicación viral por tres vías:

1. Inhibición no competitiva de la ADN polimerasa viral.

2. Inhibición competitiva de la ADN polimerasa viral por competencia con la desoxiguanosina

trifosfato, bloqueando de este modo la elongación de la cadena de ADN viral.

3. Actuando como terminador de cadena al incorporarse al ADN viral.

Farmacocinética: Su biodisponibilidad oral es del 22%, alcanzando el nivel plasmático máximo a las

1,5 horas. Se distribuye ampliamente por los tejidos y fluidos orgánicos, registrándose elevadas

concentraciones en riñones, pulmones, corazón, hígado, cerebro, vagina y saliva. Difunde bien a

través de la barrera hematoencefálica. Se une en un 15% a las proteínas plasmáticas y se elimina

mayoritariamente por la orina, fundamentalmente en la forma no alterada. Su semivida de

eliminación es de 3 horas (20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave). El 60% de la dosis

es eliminable mediante hemodiálisis. En pacientes con la función renal alterada es necesario

reducir la dosis.

Uso Terapéutico: Es el tratamiento de elección en infecciones por el VHS y por el VVZ en pacientes

inmunocomprometidos, y por el VVZ en pacientes inmunocompetentes. Se emplea como

tratamiento tópico del herpes simple de piel y mucosas, incluida la vaginal. Sólo es eficaz si se

comienza el tratamiento al inicio de la infección. También está indicado en la profilaxis del herpes

en pacientes en tratamiento con quimioterapia post-transplante que son seropositivos para VHS.

VALACICLOVIR



Es un derivado del aciclovir (1-valiléster de aciclovir). La escasa biodisponibilidad oral del aciclovir

ha conducido a la síntesis de este derivado que posee una biodisponibilidad de 3 a 5 veces

superior a la del aciclovir. Al tratarse de un profármaco, su mecanismo de acción y farmacocinética

son los del aciclovir.

Farmacocinética: Se transforma en aciclovir y L-valina por medio de hidrolasas hepáticas. Posee

una biodisponibilidad de dos a tres veces superior al aciclovir.

Uso Terapéutico: Es un profármaco del aciclovir de eficacia similar al aciclovir, aunque de

administración más sencilla. Está indicado para el tratamiento del VHS y VVZ en pacientes

inmunocompetentes. También se emplea en la prevención de infecciones recurrentes por VHS.

PENCICLOVIR Y FAMCICLOVIR

Es un análogo acíclico de la guanosina. Se fosforila por la TK viral y, mediante enzimas celulares, es

transformado posteriormente en su forma activa, el penciclovir trifosfato, que inhibe a la ADN

polimerasa viral. Debido a que el penciclovir posee baja biodisponibilidad oral se ha sintetizado el

éster diacetato del penciclovir, el famciclovir. Éste se absorbe bien por vía oral y sufre una

desacetilación y oxidación rápida a penciclovir a su paso por la mucosa intestinal e hígado.

Farmacocinética: Su biodisponibilidad es del 75%, alcanzando la concentración sérica máxima al

cabo de 0,7 horas. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 10-15%. Es metabolizado en el

intestino e hígado, siendo eliminado mayoritariamente por vía renal, en un 80% como penciclovir.

La semivida de eliminación es de 2 horas. La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis

es del 75%.

Uso Terapéutico: Se aprobó en España para el tratamiento del herpes zóster y del herpes genital

en pacientes inmunocompetentes, tanto en primoinfección como en las recurrencias. Es una

alternativa al aciclovir, presentando una mejor biodisponibilidad. Tiene el inconveniente de que las

cepas del VHS y VVZ resistentes a aciclovir o valaciclovir suelen tener resistencia cruzada al

famciclovir.

GANCICLOVIR

Es un análogo acíclico sintético del nucleótido 2’-desoxiguanina. Es un antivírico activo frente al

virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2, citomegalovirus (CMV), virus varicelazóster (VVZ), virus

Epstein-Barr (VEB) y virus herpes humano tipo 6 (VHH-6). Penetra en el interior de las células diana



y para actuar debe ser fosforilado a su forma activa, el ganciclovir trifosfato. En el caso del VHS y

VVZ la primera fosforilación es catalizada por la TK viral (al igual que el aciclovir). En el caso de

infección por CMV, para la activación del ganciclovir es necesaria la actuación de otra

proteincinasa codificada por el gen UL97 del CMV (fig. 2). Para las otras dos fosforilaciones se

emplean cinasas de origen celular.

Farmacocinética: La biodisponibilidad oral es del 5% en ayunas y del 6% al 9% con alimentos. La

administración intravenosa produce niveles séricos directamente proporcionales a la dosis

administrada. El ganciclovir se concentra en riñones, humor acuoso, fluido subretiniano, pulmones

y corazón. El volumen aparente de distribución es de 0,74 l/kg. Se une en un 1-2% a proteínas

plasmáticas. Es eliminado con la orina prácticamente sin metabolizar, siendo su semivida de

eliminación de 2,5 horas. El 50% de la dosis es eliminada mediante hemodiálisis.

Uso Terapéutico: El tratamiento de elección es el ganciclovir. Se emplea en las infecciones graves

por CMV, sobre todo las que se dan en pacientes inmunodeprimidos (retinitis, colitis, esofagitis,

neumonía y otras afectaciones viscerales o infecciones sistémicas graves sin afectación visceral

comprobada). No está indicado en infecciones de menor gravedad, infección congénita o neonatal

por CMV, ni en pacientes no inmunodeprimidos. Se emplea también en el tratamiento precoz o

preventivo de infecciones por CMV, en pacientes sometidos a trasplante de órganos con riesgo.

VIDARABINA

Es un análogo nucleósido de la adenosina. Posee actividad antiviral frente a VHS tipo 1 y 2, VVZ,

VEB, virus vaccinia y viruela, rabdovirus y virus de la hepatitis B (VHB). Su actividad frente al CMV

es variable. Para ejercer su efecto, la vidarabina necesita de las enzimas celulares para

transformarse en su forma activa, el trifosfato de vidarabina, el cual inhibe de forma competitiva a

la ADN polimerasa viral. El trifosfato de vidarabina también inhibe otros sistemas enzimáticos

como la ribonucleósido-reductasa y la S-adenosilhomocisteína-hidrolasa, por lo que puede

producir algunos efectos tóxicos.

RIBAVIRINA

Es un nucleósido sintético de la guanosina. Inhibe la replicación del virus respiratorio sincitial

(VRS), influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, algunos togavirus (rubéola), bunyavirus y

arenavirus. También tiene acción in vitro frente al VHB, virus de hepatitis C (VHC) y virus de la



inmunodeficiencia humana (VIH). La ribavirina emplea las enzimas celulares para fosforilarse en el

interior de las células y por esta vía convertirse en su forma activa.

Uso Terapéutico: En forma inhalada se emplea para el tratamiento de niños con neumonías

graves por virus respiratorio sincitial previamente identificado.

AMANTADINA

Es una amina tricíclica simétrica hidrosoluble, con actividad frente al virus de la influenza tipo A,

pero no frente al tipo B ni a los de la parainfluenza.

Farmacocinética: Presenta una biodisponiobilidad muy buena por vía oral, alcanzando el nivel

plasmático máximo a las 2 horas. Es ampliamente distribuida por los tejidos, especialmente por los

pulmones, corazón y cerebro, difundiendo fácilmente a través de la barrera hematoencefálica. Se

elimina prácticamente de forma exclusiva con la orina, sin ningún tipo de metabolismo. Su

semivida de eliminación es de 11 horas (29 horas en ancianos y hasta 200 horas en pacientes con

insuficiencia renal grave). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es inferior al

20%.

Uso Terapéutico: Han de administrarse en las primeras 48 horas del cuadro. Se puede emplear

como profilaxis de influenza A en pacientes de riesgo (niños mayores de un año, ancianos, con

enfermedad de base o institucionalizados) cuando no se puede utilizar la vacuna.

RIMANTADINA

Es un análogo estructural de la amantadina. Sólo es activa frente al virus de la influenza A sobre el

que tiene una eficacia similar a la amantadina, aunque con menor toxicidad. El mecanismo de

acción de la amantadina y rimantadina se basa en su interferencia con la penetración y liberación

del virus en la célula huésped. Actúan bloqueando una proteína de la matriz viral que forma

canales iónicos necesarios para el paso de protones (M2), impidiendo los cambios de pH que se

producen durante el denudamiento viral. Por lo tanto, no inhiben la replicación del genoma, sino

la destrucción de la envoltura del virus en los endosomas celulares.

FOSCARNET



Es una sal trisódica (fosfonoformato). Es uno de los tres fármacos, junto con el ganciclovir y el

cidofovir, aprobados para el tratamiento de las patologías asociadas al VHS y CMV. No requiere

para su activación fosforilación intracelular por enzimas virales o celulares. Se une a un punto de la

ADN polimerasa cercano al de los pirofosfatos, impidiendo la elongación del ADN. Actúa

bloqueando la ADN polimerasa viral de forma no competitiva, e inhibe la pérdida de pirofosfato a

partir de los desoxinucleótidos-trifosfato.

Farmacocinética: Es un fármaco de administración intravenosa. El grado de unión a proteínas

plasmáticas es de 14-17%. Es metabolizado en menos del 20%, siendo eliminado

mayoritariamente con la orina, en un 80-85% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es

de 3-6 horas. Existe una relación directa entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento

plasmático de foscarnet (0,87).

Uso Terapéutico: Se emplea en la infección por el VHS en pacientes inmunocomprometidos y en la

infección mucocutánea crónica resistente a aciclovir.

ZANAMIVIR Y OSELTAMIVIR

Ambos se emplean para el tratamiento y la profilaxis de infecciones por el virus de la influenza A y

B. Estos fármacos ayudan a acortar la duración de los síntomas gripales. Su mecanismo de acción

está basado en la inhibición selectiva de la neuraminidasa del virus de la gripe. La neuraminidasa

rompe el enlace entre los residuos de ácido siálico de las glucoproteínas de la superficie de la

célula huésped y la hemaglutinina viral, para que se produzca la liberación de los viriones desde las

células infectadas. De esta forma, la inhibición de la neuraminidasa impide la liberación de nuevas

partículas virales y la propagación de la infección por el epitelio respiratorio.

Uso Terapéutico (Osetalmivir): Reduce aproximadamente en un día la duración de la enfermedad,

atenuando la gravedad de la enfermedad. Está autorizado su empleo para la profilaxis de la

infección. Se puede utilizar en el tratamiento de pacientes mayores de un año, y para profilaxis en

sujetos mayores de 13 años.

Uso Terapéutico (Zanamivir): Reduce en 1-1,5 días el tiempo que tarda en alcanzar mejoría clínica

si se aplica dentro de las primeras 48 horas de la enfermedad. No se debe utilizar en pacientes

menores de 7 años. Se administra por vía inhalada. No se conoce su eficacia comparativa frente a

amantadina


Seminario 04 manejo terapeutico de las enfermedades infecciosas

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