SEMINARIO 92: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS ABSCESOS TUBO-

OVÁRICOS.

Drs. Soledad Lizana G, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

� La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del tracto genital superior debido a las enfermedades de transmisión sexual.

� Deja secuelas importantes: infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.ectópico y dolor pélvico crónico.

� En USA implica un alto costo en la atención de salud, representando en 1990 $4,24 mil millones/año, con 200.000 casos hospitalizados y 1.277.700 tratados en forma ambulatoria.

� El PIP se presenta con una frecuencia de 10-15% de ingreso hospitalarios en las unidades de ginecología de urgencia. Presenta una mortalidad de 1,1-1,4%

PIP

� FACTORES DE RIESGO� Exposición a las enfermedades de transmisión sexual.� Edad más temprana en la primera relación sexual.� Múltiples parejas sexuales.� Historia previa de ETS.� Historia previa de ETS.� Uso de DIU.

� AGENTES CAUSALES� La mayoría de los PIP son causados por Chlamidia trachomatis

o Neisseria gonorrhoeae.� Co-infecciones con otras bacterias son comunes:

Streptococcus sp, E. coli, Haemophilus influenzae, Bacteroides sp, Peptostreptococcus y Peptococcus.

Patogenia

� Bacterias infecciosas dañan el canal endocervical, lo que permite el ascenso de microorganismos al útero.

� Un ectropion aumenta la superficie susceptible a � Un ectropion aumenta la superficie susceptible a la infección.

� El cambio en el moco cervical, propio del ciclo menstrual aumenta la vulnerabilidad del cérvix a mediados del ciclo ydurante la menstruación.

Diagnóstico

� ANAMNESIS� Dolor en hipogastrio� Fiebre que se puede

� EXAMEN FÍSICO� Dolor espontáneo a la

palpación en hipogastrio . � Signos de irritación

acompañar de escalofríos

� Leucorrea purulenta y /o fétida.

Signos de irritación peritoneal .

� Presencia de leucorrea purulenta y/ o fétida.

� Dolor a la movilización cervical.

� Dolor anexial. � Temperatura mayor de

38°C.

Exámenes Complementarios

• Leucocitosis superior a 10.000

•Eritosedimentacion mayor a 50 mm /h

•Masas anexiales inflamatorias (ultrasonografía o laparoscopía) laparoscopía)

•Obtención del líquido purulento por punción abdominal o del Douglas.

•Test de Gram o chlamydias : positivo

Clasificación

� Estadios de la E.I.P.A:

� Estadio I: Salpingitis aguda sin pelvi-peritonitis.� Estadio I: Salpingitis aguda sin pelvi-peritonitis.� Estadio II: Salpingitis aguda con pelvi-peritonitis.� Estadio III: Salpingitis con formación de absceso

tubo-ovárico.� Estadio IV: Rotura de abscesos tubo-ováricos

ATO

� Absceso formado por una aglutinación de trompa y ovario adheridos al resto de las estructuras pélvicas y abdominales vecinas abdominales vecinas como reacción inflamatoria de éstas al material purulento que fluye desde la trompa inflamada.

� No posee cápsula.

Diagnóstico diferencial

� Apendicitis Aguda

� Hidrouréter� Hidrouréter

� Malformaciones vasculares.

Manejo

� Tratamiento Médico� Drenaje por punción� Tratamiento Quirúrgico

� Laparoscopía� Laparoscopía� Laparotomía

Objetivos del Tratamiento

� Preservación de la vida� Tratamiento de la Infección� Conservación de la fertilidad

Conservar integridad y funciones del aparato� Conservar integridad y funciones del aparatogenital.

� Evitar el dolor pélvico crónico� Evitar recidiva

Manejo

� Tratamiento Médico� Se deben utilizar 2 antibioticos

regimens:� Doxiciclina 100 mg EV c/12 hrs,

y metronidazol 500 mg IV c/8 hrs.

� Cefuroxima 1.5 g IV c/8 hrs, y metronidazol 500 mg IV c/8 hrs.

� Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs y metronidazol 500 mg IV c/8 hrs.

� Es necesario el retiro del DIU 24-48 hrs iniciado el tratamiento antibiótico.

Tratamiento Médico

•El tratamiento médico resuelve con éxito el 34-87,5% de los casos. LA

•Tasa de cirugía posterior es 42 a 72% de las pacientes 72% de las pacientes

•No previene la recurrencia de la enfermedad

•No asegura la fertilidad futura.

•Knut Gjelland et cols. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: A

study of 302 casesAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 1323–30

•En la actualidad el tratamiento médico sólo está indicado •previo a la realización de la intervención quirúrgica definitiva.

Drenaje por punción

� COLPOCENTESIS:� En posición de litotomía, con uso

de analgesia o sedación conciente.

� Se limpia la vagina con Se limpia la vagina con clorhexidina

� Bajo visión ecográfica con transductor TV

� Se monta la aguja en la sonda, conectada a una jeringa

� Se punciona el fondo de saco posterior y se aspira el material purulento del absceso.

Contraindicaciones

� Discrasias sanguíneas� Colección viscosa, no aspirable� Pobre definición de límites de la colección Pobre definición de límites de la colección

COMPLICACIONES DRENAJE� Bacteremia-sepsis� Lesión de Intestino� Hemorragia� Adherencias (Dolor pélvico crónico)

Drenaje por punción

� Se realiza en conjunto con el tratamiento antibiótico endovenoso

� No existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con punción + ATB y los tratados con cirugía.tratados con cirugía.

� Tan eficaz como el tratamiento quirúrgico clásico del ATO, aunque no asegura fertilidad futura.

Tratamiento Quirúrgico

� Indicaciones:� ATO roto� ATO >6-8 CM� Fracaso tratamiento médico� ATO recidivado� Shock séptico� Diagnóstico dudoso, sospecha de persistencia

Laparoscopía

� La laparoscopía es considerada el gold standard en el diagnóstico de PIP

� La laparoscopía ayuda en el diagnóstico de mujeres con sospecha de PIP hasta en el 67% de los casos, sin embargo, no es el procedimiento adecuado para ser usado como detección sistemática.

� Mindy M. Horrow, MD, FACR, FAIUM. Ultrasound of Pelvic Inflammatory Disease.Ultrasound Quarterly 2004;20:171–179

de PIP� Permite la visualización

directa de la lesión

� Es un procedimiento invasivo

� Requiere uso e anestesia generalTiene complicaciones,

Laparoscopía

� Tiene complicaciones, aunque éstas son menores que las de la laparotomía.

� Se realiza el drenaje y liberación de estructuras adheridas en la zona del absceso, con el objetivo de mantener la permeabilidad tubaria.

Laparotomía� Se realiza en pacientes más complejas, en las que nos es

posible realizar procedimientos menos invasivos:

� ATO roto� ATO bilateral� Diagnóstico dudoso� Diagnóstico dudoso� Shock séptico

Laparotomía

� Tiene un alto porcentaje de éxito

� Es un método invasivo� Lenta recuperación Lenta recuperación � Mayor tasa de

complicaciones

Evaluación Ecográfica

� El diagnóstico inicial de PIP se basa en una combinación de los síntomas, el examen pélvico y los parámetros de laboratorio.

� El ultrasonido permite la detección de una masa o colección intrapélvica y la visualización de líquido libre en el fondo de saco de Douglas.el fondo de saco de Douglas.

� A pesar de su uso generalizado en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes que cursan una enfermedad inflamatoria pélvica no existen estudios que evalúen su sensibilidad o su especificidad, ya que éstas dependen en gran medida de la experiencia del operador y la calidad del equipo de ultrasonografía utilizado.

� Mindy M. Horrow, MD, FACR, FAIUM. Ultrasound of Pelvic Inflammatory Disease.Ultrasound Quarterly 2004;20:171–179

Evaluación Ecográfica

� Muchas pacientes que cursan con un PIP no son capaces de tolerar adecuadamente la vejiga llena, por lo tanto la ecografía transabdominal es sub-óptima.

� La ecografía doppler ha sido utilizado también como apoyo en el diagnóstico de PIP, ya que mejora apoyo en el diagnóstico de PIP, ya que mejora notablemente la capacidad de detección de anomalías sutiles.

� Cuando se encuentran anomalías importantes en la pelvis es importante ampliar la exploración ecográfica al abdomen

Evaluación ecográfica

PELVIS

� En la pelvis los cambios inflamatorios se manifiestan como aumento de la ecogenicidad de la grasa, además se observan

T

además se observan cambios sutiles en el tamaño uterino, secundarios al edema del útero y ligamentos pélvicos

� Se aprecia mejor por vía transabdominal, ya que el campo de visión es más amplio.

Vista transvaginal del útero y anexos que muestra el aumento de ecogenicidad de la grasa que rodea el útero.

Evaluación ecográfica

OVARIOS

� La reacción inflamatoria produce aumento del volumen ovárico, por engrosamiento del engrosamiento del estroma .

� Se produce una reacción poliquística, secundaria a la inflamación.

Evaluación ecográfica

TROMPAS

� Se produce aumento de la ecogenicidad de la pared, dilatación del lumen, la trompa se

� El tubo toma una forma ovoídea o en forma de pera, debido a que se encuentra llena de líquido.

lumen, la trompa se repliega sobre sí misma, haciéndose tortuosa y generando pliegues en su interior que asemejan una imagen de “Rueda dentada.”

líquido.� Esta pera puede ser

anecoica o ecogénica con capas, posee una pared engrosada hasta 5 mm y presenta una imagen que aparenta un “Septum incompleto” debido a sus pliegues.

TROMPAS

Evaluación ecográfica

ABSCESO TUBO-OVARICO

� A medida que la enfermedad progresa el ovario se adhiere a la trompa, formando el trompa, formando el Complejo Tubo-ovárico.

� El absceso tubo-ovárico es el resultado de una completa alteración de la arquitectura del ovario y la trompa, de forma que no son posibles de identificar al ultrasonido

ABSCESO TUBO-OVARICO

�Si continua la progresión la enfermedad puede extenderse.

� Cuando ambas trompas se inflaman, se ocluyen ambas salidas, formando un complejo en forma de “U” que ocupa el fondo de saco posterior.el fondo de saco posterior.

� En esta etapa es imposible distinguir las estructuras pélvicas.

Ultrasonograía post-tratamiento

� Los cambios ultrasonográficos post-tratamiento son rápidos.

� Puede encontrarse líquido libre o signos de inflamación de la grasa circundante a los pocos inflamación de la grasa circundante a los pocos días.

� Un piosalpinx puede variar a hidrosalpinx y finalmente resolverse en algunas semanas, su persistencia puede significar infección tratada en forma incompleta.

PIP Crónico

� Un PIP crónico resulta típicamente en un hidrosalpinx.

� Este se observa como una imagen anecoica, más tubular, a menudo con el signo del septum tubular, a menudo con el signo del septum incompleto.

� Se observa la trompa con paredes delgadas, lo que lo diferencia del cuadro agudo

� Se pueden ver lesiones de 2-3 mm hiperecoicas, como nódulos en la pared, que son restos de los pliegues endoluminales de las trompas

PIP Crónico

� Un pequeño porcentaje de pacientes con antecedentes de PIP puede presentar un quiste de oclusión intraperitoneal.Este diagnóstico se realiza cuando el ovario está � Este diagnóstico se realiza cuando el ovario está rodeado por una colección de líquido.

� Este quiste se forma cuando un quiste ovárico roto queda atrapado en el ovario por las adherencias circundantes

PIP Crónico

� Un subgrupo de pacientes con DIU in situ pueden desarrollar un tipo particular de PIP, ya que son

� Actinomyces israelii:Bacilo gram (-), flora comensal de la mucosa oral y el tubo

digestivo, patógeno oportunista.

PIP, ya que son propensas a la infección por Actinomyces israelii, lo que lleva a una más crónica y supurativa infección que puede simular una neoplasia.

Doppler en ATO

� El doppler color y el power doppler muestran hiperemia en las paredes en las paredes tubarias

� En la fase aguda de la infección existe resistencia media son bajos (<0,5)

Bibliografía

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