Seminario cardio iam
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Síndrome Coronario Agudo:Infarto del Miocardio
Br. Luisana Avila. Br. Karin Castellanos .Br. Luisana Esquivel.Br. Robersy Pérez.
República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina
Síndrome Coronario Agudo: Infarto al Miocardio
Necrosis isquémica del miocardio
Consecuencia de la brusca reducción de la perfusión coronaria a unsegmento miocárdico.
Robersy Pérez
Se considera IM si cumple con (2) de los siguientes criterios.
• 1. Historia clínica de dolor retroesternal con una duración mayor a los 30 minutos.
• 2. Cambios electrocardiográficos en una serie de trazos.
• 3. Incremento o caída de biomarcadores séricos, tales como: Creatina quinasa tipo MB y la troponina. (OMS)
Robersy Pérez
Evidencia de necrosis miocárdica (Sociedad Europea Cardiología)
• Síntomas de isquemia.
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
Epidemiología OMS.
Más de 17.3 millones de personas murieron en 2008 de infarto de
miocardio o de accidente vascular.
4 de cada 5 de estas muertes se
registraron en países de bajos y
medianos ingresos, y
Afectaron por igual a ambos
sexos.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
• 80% de los infartos de miocardio y de los AVC prematuros son prevenibles
• La dieta sana, la actividad física regular y el
abandono del consumo de tabaco son fundamentales.
Robersy Pérez
En Venezuela…Principal causa de mortalidad y morbilidad de los ciudadanos del país.
Cada hora fallecen dos venezolanos por enfermedades del corazón.
Según reportes, de cada 4 venezolanos, 1 muere por infarto.
Edades predominantes 50-59 años, seguido por los grupos 60-69 años y el de 70-79 años
72 % sexo masculino
28 % femenino.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
Factores de Riesgo- Antecedentes familiares
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia (HDL bajo, LDL alto)
- Sexo masculino
- Tabaco
- Hipertensión
- Obesidad
• Tabla 1. Factores de riesgo Cardiovascular (Establecidos e independientes).
- Sedentarismo (MIR)
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
Defecto de perfusión
Alteraciones en la función diastólica (alteración de la relajación: el 80% de los infartos presentan R4 a la
exploración).
Disfunción sistólica (evidenciable mediante alteraciones de la contracción
(hipoquinesia) en ecocardiografía de stress.
Alteraciones en el electrocardiograma
Sintomatología (dolor anginoso)
Isquemia
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
La cascada de la isquemia se inicia con…
Robersy Pérez
Anatomía Patológica• La arteria que más intensa y precozmente se afecta por la aterosclerosis es la aorta
(abdominal); en las arterias coronarias la localización más frecuente es el tercio proximal de las arterias circunfleja y descendente anterior.
La historia natural de las placas de ateroma se ha clasificado en cinco fases:
Fase I
•fase precoz de la aterogénesis: lesiones pequeñas en personas jóvenes con una evolución muy lenta durante años: llamadas estrías grasas.
Fase II:
•aumentos de fenómenos inflamatorios y acumulación de lípidos; propensas a la rotura, por tanto inestables (no estenóticas).
Fase III
•progresión de las placas en fase II hacia la oclusión completa,pudiéndose desarrollar circulación colateral.
- Fase IV
•formación de un trombo sobre la placa en fase II: lesión complicada.
- Fase V:
•reorganización fibrótica de un trombo, si ocluye completamente la luz se denomina oclusiva; si en cambio produce una estenosis sin oclusión se denomina fase V no oclusiva.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
Se produce rotura de una placa inestable, rica en lípidos
Formación secundaria de trombo
Oclusión total o parcialmente la luz de la arteria coronaria
Déficit de riego distal
La forma más frecuente, secundaria a aterosclerosis; Otras causas son: embolia coronaria, disección coronaria, vasoespasmo (cocaína, ergotamina…), yatrogenia (cirugía, intervencionismo percutáneo…);
Causas extracardíacas que disminuyan el flujo coronario o favorezcan la trombosis (estados de hipercoagulabilidad, anemia de células falciformes, etc)
Robersy Pérez
• - IAM sin elevación del ST: generalmente en forma de descenso del ST, como traducción corriente de lesión subendocárdica, no transmural, por oclusión subtotal de la arteria.
• - IAM con elevación del ST: Se manifiesta en forma de elevación, convexa hacia arriba, del segmento ST, traduciendo de lesión transmural, por oclusión completa de una arteria coronaria.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Robersy Pérez
Manifestaciones clínicas
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Manifestaciones clínicas
IAM es una emergencia Atención medica inmediata
demoraPeligro la vida del pacienteEl pronostico dependerá de la
extensión del mismo y la rapidez de la atención recibida
Luisana esquivel Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Se refleja un porcentaje que ha presentado síntomas de advertencia antes del incidente
Aparición
Localización
Intensidad
Carácter
Duración
Irradiación
concomitantes
Acalmias
Dolor torácico
Isquemia
Disnea: disminución del gasto cardiaco del ventrículo izq. Causando insuficiencia ventricular izq.
Edema de pulmón
No se relaciona con el ejercicio
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Concomitantes: se le atribuyen a una liberación masiva de catecolaminas del sistema nervioso simpático
Dolor
Anormalidades hemodinámicas
Disfunción cardiaca
respuesta
Disnea- somnolencia
IM silentes : ancianos – diabéticos
Otros síntomas
ECG
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
La extensión del territorio irrigado por la arteria ocluida, la lisis del trombo el momento que se produce mas la presencia de colaterales son los principales determinantes del tipo de infarto Q o no Q de su extensión y localización .
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrículo izquierdo, pero sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara inferior comprometen al ventrículo derecho.
Variante de ventrículo derecho
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipertrofia del ventrículo derecho
Mayor alteraciones hemodinámicas
Factores predisponentes
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Variante de ventrículo derecho
La severidad de las alteraciones hemodinámicas
La extensión de la isquemia y consiguiente disfunción ventricular
Mecanismo compensatorio
Aumento en la contractibilidad derecha
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Variante de ventrículo derecho
•Hipotensión arterial
•Aumento de la presión venosa yugular
•(plétora yugular)
•Disminución del gasto cardiaco
•Oliguria o anuria.
Auscultación pulmonar limpia
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Variante según afectación del espesor del miocardio
IM sin onda Q
subendocardico
El trombo oclusivo no cierra del todo la coronaria
Situación intermedia entre angina inestable y el infarto transmural
No se produce necrosis de todo el espesor del miocardio
Subendocardio
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición, pág. 127.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Variante según afectación del espesor del miocardio
IM con onda Q transmural
Se afecta todo el espesor de la pared ventricular
Zona de miocardio inactivable
Ventana eléctrica
Permite al electrodo externo registrar las morfologías intracavitarias
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición,
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Variante según localización anatómica
El infarto exclusivo del ventrículo derecho es excepcional. No es raro, en cambio, como extensión de un infarto del ventrículo izquierdo. Cerca del 50% de los infartos son anteroseptales, alrededor de un 30% son posteroseptales y aproximadamente un 15% son laterales . El infarto setal puro es raro, lo mismo, el llamado circunferencial, que compromete todos los territorios del ventrículo izquierdo.
Luisana esquivel
Manifestaciones clínicas
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición,
DI, aVL : Lateral altaDII, DIII, aVF :InferiorV1, V2 :SeptalV3, V4 :AnteriorV5, V6 :LateralV1 a V6 + DI y aVL :Anterior extensoV3R, V4R Ventrículo derechoV7, V8, V9 Posterior
Luisana esquivel Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición,
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Examen físico •Palidez
•Frialdad en extremidades
•Dolor prolongado mayor de 30 min
•Taquicardia- hipertensión
•Bradicardia – hipotensión
25 % IM anteriores
50 % infartos diafragmáticos
Luisana esquivel Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición,
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
•Apex disquinetico
•S3 S4
•Ruidos cardiacos disminuidos
•Desdoblamiento paradójico del S2
•Soplo sistólico apical transitorio
•Frote pericardico.
IAM anterior
Edema periférico
Fiebre
Reflujo hepatoyugular
Luisana esquivel
Examen físico
Electrocardiografía Clínica. C. Castellano. 2da edición,
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Visualización al primer contacto con el paciente, clínica típica de infarto del
miocardio:Dolor opresivo, retroesternal con o sin
irradiaciónDisnea o dificultad respiratoria
DiaforesisNauseas y vómitos
Palpitaciones, SincopeSensación de muerte inminente
Luisana Avila Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Trazos ECG:DIAGNÓSTICO
Luisana Avila La Alegría de leer Electrocardiograma. 2da Edición. Jorge Hernán López Ramirez,
Cap.6 Isquemia e Infarto Pág. 63
< 60min
1 h apróx
6- 24hrs
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Troponinas T e I
Creatinicinasa CK Total.
10-190 UI/L
Isoenzima MB-CK10-24 UI/ L
Marcadores Bioquímicos Cardíacos :
0.00 ng/ml. <0.03 ng/dl BAJO RIESGO 0.03-0.1 ng/ml RIESGO MEDIO0.1-2 ng/ml ALTO RIESGO> 2ng/ml ALTO RIESGO DE DAÑO AL MIOCARDIO.
No es específica para IAMCESTAumenta de 4-8hrs post infarto y se normaliza 48-72hrs.
Es más específica no aparece en tejidos extracardíacos.
Proporción CKMB/CK > Ó = 2.5 Sugiere que su aumento provino del miocardio.
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506
DIAGNÓSTICO
Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
ORDENES MÉDICAS
1.- Dieta absoluta las primeras 4-12hrs. Dieta blanda, hiposódica e hipodensa. 2.- Cuidados propios de enfermería:-Monitoreo hemodinámico continuo. - Reposo absoluto en cama con respaldo a 30º.- Oxigeno húmedo en tubitos nasales o mascarilla 2-4 L/ min en las primeras 6-12hrs después del infarto. (reevaluar).3.- Medicamentos:
CONTROL DE MOLESTIAS
NITRATOS NITROGLICERINA SL 3 dosis de 0.4mg a intervalos de 5min. DINITARTO DE ISOSORBIDE ( ISORDIL) 5-10mg.PARCHE DE NITROGLICERINA
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506Protocolos de cuidados coronarios, Euclides Carrillo
TRATAMIENTO
Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
INICIO Ácido Acetilsalicílico 250mg (AAS). +
CLOPIDROGREL 300mg (se deben triturar las tabletas y administrar de forma SL).
ANTITROMBÓTICOS
CONTROL DEL DOLOR MORFINA: 2-4 mg IV C/ 5min.
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506Protocolos de cuidados coronarios,Euclides Carrillo
250 mg 300 mg
4 a 10 mg diluidos en 4 a 5 ml Sol Fisiológica 0.9% para inyección administrados lentamente.
Present: Amp 10 y 20 mg
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
FIBRINÓLISIS ESTREPTOCINASA 1, 5 MILLONES DE UNIDADES (MU) en 1h. La combinación con antitrombóticos No se recomienda como régimen diario.
ANTITROMBÓTICOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULARENOXAPARINA ( CLEXANC) DOSIS 1mg/ kg peso SC C/12hrs. Prest: Jer 40, 60,80mg
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506Protocolos de cuidados coronarios,Euclides Carrillo
Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
B- BLOQUEANTE CARVEDILOL Tab. Rec. 6.25 mg VO C/ 12hrs.
IECAo
ARA II
ENALAPRIL DOSIS 10- 20 mg OD.O
LOSARTAN 100mg VO OD.VALSARTAN 80mg o 160 mg/dia
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
CONTROL DE DISLIPIDEMIAS
ESTATINAS ARTORVASTATINA 80 mg VO OD
4.- Laboratorio control.5.- tele de tórax 6. ECG OD y SOS7. Valoración por el servicio de cardiología
OTROS
RANITIDINA 50 mg IV C/ 12h. MIL- PAR 15 cc VO ODLexotanil (bromazepam) 3mg VO OD (9PM)
Harrison Medicina interna, Edición 17, pág. 1506Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Se trata de un hombre de 55 años que mientras se encontraba pescando sufre un cuadro de mareo, con caída al suelo, sin pérdida de conocimiento. Es trasladado al centro de salud y refiere sensación de ardor y dolor centrotorácico, que se irradia hacia la garganta con un cortejo vegetativo muy intenso asociado. Al parecer padeció un cuadro similar en el día anterior. En los antecedentes personales destaca que se trata de un ex-fumador, desde hace 10 años; bebedor moderado; no encontrándose otros factores de riesgo cardiovascular. Es alérgico a la penicilina.La situación que se presenta nos obliga a actuar con celeridad realizando las siguientes pruebas: electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, monitorización cardíaca continua y signos vitales, exploración física y breve historia clínica, pulsioxímetría y canalizar vía venosa.De estas pruebas se obtienen los siguientes datos: presión arterial (PA) indetectable, pulsos periféricos no palpables, frecuencia cardíaca (FC) de 55 lpm, temperatura de 36,5 °C; saturación de oxígeno: 95% glucemia capilar: 138 mg/dl.En el ECG a su llegada encontramos: FC de 55 lpm ….
Luisana Avila
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Con estos datos podemos afirmar que nos encontramos ante un paciente afecto de un infarto agudo de miocardio (IAM) sugestivo electrocardiográficamente de localización inferior y anterior.Luisana Avila
Complicaciones del infarto
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
1- Arritmias.
2- Insuficiencia cardiaca.
3- Shock cardiogénico.
4- Infarto del ventrículo derecho.
5- Pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM).
6- Complicaciones mecánicas:• Rotura de la pared libre.• Pseudoaneurisma.• Insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar.• Rotura del tabique interventricular.
7Complicaciones tromboembólicas:• Trombosis intracavitaria.• Embolismo sistémico.• Trombosis venosa y embolismo pulmonar
Karin Castellanos
Complicaciones del infartoComplicaciones del infarto
Arritmias
Se presentan en el 90% de los pacientes con IM
Las arritmias peligrosas para la vida, causa principal de mortalidad en las primeras 72 h, son la taquicardia de cualquier foco, el bloqueo cardiaco o Mobitz II o bloqueo de segundo o tercer grado y la TV y la FV.
Alteraciones del nódulo sinusal están influenciadas por el origen de la arteria coronaria. La taquicardia sinusal persistente en general es ominosa, reflejando con frecuencia una insuficiencia del VI y un gasto cardiaco bajo.
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Las Arritmias auriculares se presentan aproximadamente en el 10% de los pacientes con IM y pueden reflejar una insuficiencia VI o un infarto auricular derecho. La TPA es rara y generalmente se presenta en enfermos que han tenido episodios previos.
La fibrilación auricular que se presenta en las primeras 24h suele ser transitoria, dentro de los factores de riesgo tenemos la edad > 70años, IC, historia previa de IM, pericarditis, hipopotasemia, hipomagnesemia, EPC e hipoxia. La fibrilación auricular paroxística recurrente es un signo de mal pronostico y aumenta el riesgo de embolia sistémica.
Las arritmias ventriculares son frecuentes . La FV primitiva aparece en las primeras horas después del IM. La FV tardía puede acompañarse de una isquemia miocárdica y cuando se asocia con una alteración hemodinámica constituye un mal signo pronóstico
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Insuficiencia Cardíaca
Se presenta en 2/3 de los pacientes hospitalizados con IAM
Predomina la disfunción del VI
Los signos clínicos dependen del tamaño del infarto, de la elevación del llenado VI
La respuesta e la PaO2 antes y después de un diurético de acción rápida puede ayudar a establecer el diagnóstico
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Shock Cardiogénico
Imposibilidad del corazón de proporcionar el suficiente flujo sanguíneo a los tejidos para cubrir sus demandas metabólicas en reposo
Aparece personas mayores en el seno de un I.A.M de cara anterior, y con frecuencia presenta infartos agudos de miocardio previos con onda Q
Tiene una mortalidad mayor del 65%
Clínica: Signos de hipoperfusión periférica.- Diuresis inferior a 20 ml/h durante más de 2 h (ó 0.5 ml/Kg/h).- Piel fría y húmeda.- Sudoración.- Alteración del estado mental (inquietud, agitación, obnubilación, estupor o
coma).- Hipotensión arterial. Presión arterial sistólica (T.A.S) inferior a 90 mm Hg.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
1. Pericarditis precoz (se suele observar entre el segundo y cuarto día). No la veremos en urgencias.
2. Pericarditis tardía: síndrome de Dressler.
- Aparece entre el segundo y tercer mes de evolución.
- Incidencia alrededor de 10%.
- Dolor precordial pleurítico, fiebre y malestar general.
Tratamiento: ácido acetil salicílico, 3-6 gr / día.
Pericarditis postinfarto de miocardio
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Aparece en un 3% de infartos. La mitad de los casos se presentan en la primeras 24 horas, y el 85% en la primera semana.
Dos tipos de rotura: aguda y subaguda. Presentación súbita. Cuadro clínico de disociación electromecánica.
Factores predisponentes: edad avanzada. Sexo femenino, hipertensión arterial, primer infarto, en infartos no muy extensos sin circulación colateral.
Confirmación diagnóstica: ecocardiografía: demuestra la existencia de derrame pericárdico con taponamiento. Pequeñas cantidades de sangre pasan al saco pericárdico.
Diagnóstico: siempre por ecocardiografía.
Tratamiento : Pericardiocentesis + líquidos + inotropos.
Rotura de la pared libre
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Pseudoaneurisma ventricular como complicación mecánica del infarto
agudo de miocardio:
Incidencia: 4/1000 infartos.
Da lugar a insuficiencia cardiaca y arritmias.
Tratamiento: quirúrgico.
Rotura del tabique intraventricular.:
Ocurre en 0.52 % de los casos.
Signos clave: auscultación de un soplo holístico de reciente aparición, yempeoramiento hemodinámico.
Tratamiento: cirugía precoz.
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar:
Ocurre en el 0.1 % de los casos. Más frecuente en los infartos posteriores.
Se produce en la primera semana tras el infarto agudo de miocardio.
Diagnóstico: soplo pansistólico en foco mitral de nueva generación y presentación súbita de shock cardiogénico.
Tratamiento: Reparación quirúrgica
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
Complicaciones del infarto
Manual de Merck. Cap. 202 Arteriopatía coronaria- IM
Tromboembólicas y trombosis intracavitaria:- En el 67% de los pacientes con IMA.- Más frecuente en los infartos de miocardio de la cara interior. - Entre el 50 a 75% se desarrollan en las primeras 24 h.- Diagnóstico: ecocardiografía.- Tratamiento: heparina sódica.
Embolismo sistémico: - Incidencia: 2%.- Tratamiento: heparina sódica.
Trombosis venosa y embolismo pulmonar:Factores favorecedores:* edad avanzada.* insuficiencia cardiaca.* shock cardiogénico.* inmovilización prolongada.Profilaxis: heparina y movilización precoz
Síndrome Coronario Agudo: Infarto del Miocardio
Karin Castellanos
DOLOR TORÁCICO ÁGUDO
Karin Castellanos
Karin Castellanos
GRACIAS…