SEMINARIO DE SEMINARIO DE ALUMNOSALUMNOS

Comisión 5Comisión 5

Bianchi, OscarBianchi, OscarBogdanoff, GustavoBogdanoff, GustavoPollacchi, AntonellaPollacchi, AntonellaSquitín Tasende, MagalíSquitín Tasende, MagalíTilot, María PilarTilot, María Pilar

Coordinadora: Dra. Quarleri, MarinaCoordinadora: Dra. Quarleri, Marina

23/03/201023/03/2010

Motivo de internaciónMotivo de internación

El paciente refiere:El paciente refiere:

TosTos FiebreFiebre Dolor torácico en puntada de costado izquierdoDolor torácico en puntada de costado izquierdo

Enfermedad actualEnfermedad actual

Paciente de 17 años con 3 días de evolución de Paciente de 17 años con 3 días de evolución de fiebre (39°c), tos húmeda y dolor torácico en fiebre (39°c), tos húmeda y dolor torácico en puntada de costado izquierda.puntada de costado izquierda.Al ingreso febril con crepitantes en base izquierdaAl ingreso febril con crepitantes en base izquierda

Antecedentes personalesAntecedentes personales: dudoso antecedente de : dudoso antecedente de neumonía a repeticiónneumonía a repetición

Además presenta:Además presenta:

GB: 22400 (Leucocitosis)GB: 22400 (Leucocitosis) EAB: pH (7,65); pCOEAB: pH (7,65); pCO22 (19); pO (19); pO22 (76,5); HCO (76,5); HCO33 (20,5); EB (2,4)(20,5); EB (2,4) Sat OSat O22: 97% al 0,21: 97% al 0,21 Alcalosis respiratoria y hipoxemiaAlcalosis respiratoria y hipoxemia HMC x 2: NegativoHMC x 2: Negativo Esputo: Negativo para gérmenes comunesEsputo: Negativo para gérmenes comunes HIV: PendienteHIV: Pendiente

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Infiltrado algodonoso con broncograma aéreo en campo medio Infiltrado algodonoso con broncograma aéreo en campo medio de pulmón izquierdode pulmón izquierdo

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Neumonía aguda de la Neumonía aguda de la comunidadcomunidad

TratamientoTratamiento

Ampicilina Sulbactam + ClaritromicinaAmpicilina Sulbactam + Claritromicina

NACNACInfección aguda del parénquima Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un respiratoria baja asociados a un

infiltrado nuevo en la RxTx.infiltrado nuevo en la RxTx.

Vías de contagioVías de contagio

Inhalatoria: partículas < a 5 µmInhalatoria: partículas < a 5 µm Microaspirativa: por disrupción de barrera Microaspirativa: por disrupción de barrera

inmunológicainmunológica Aspirativa: en pacientes con déficits Aspirativa: en pacientes con déficits

neurológicos o hábitos etilistasneurológicos o hábitos etilistas Hematógena: drogadictos endovenosos, Hematógena: drogadictos endovenosos,

válvulas sépticas.válvulas sépticas.

Factores predisponentes

Extremos de edad.Extremos de edad. Enfermedades crónicas (TBC, EPOC, diabetes, Enfermedades crónicas (TBC, EPOC, diabetes,

etc).etc). Deficiencias inmunes congénitas o adquiridas.Deficiencias inmunes congénitas o adquiridas. Disminución o ausencia de función esplénica Disminución o ausencia de función esplénica

(anemia drpanocítica o postesplenoctomía, que (anemia drpanocítica o postesplenoctomía, que conllevan riesgo de infección por bacterias conllevan riesgo de infección por bacterias encapsuladas como los neumococos)encapsuladas como los neumococos)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Neumonías típicasNeumonías típicas

Neumonías atípicasNeumonías atípicas

Neumonías TípicasNeumonías Típicas::

Inicio abrupto de la signosintomatologìa.Inicio abrupto de la signosintomatologìa. Fiebre alta.Fiebre alta. Tos productiva.Tos productiva. Ocasionalmente hemoptisis.Ocasionalmente hemoptisis. Dolor pleurítico en “puntada de costado”.Dolor pleurítico en “puntada de costado”. Mayor gravedad clínica con compromiso pulmonar Mayor gravedad clínica con compromiso pulmonar

localizado.localizado. Leucocitosis importante.Leucocitosis importante. Agentes etiológicos:Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae y M. S. pneumoniae, H. influenzae y M.

catharralis.catharralis.

Neumonías atípicasNeumonías atípicas::

Comienzo insidioso.Comienzo insidioso. Fiebre baja.Fiebre baja. Tos seca.Tos seca. Dolor retroesternal.Dolor retroesternal. Buen estado general con compromiso pulmonar Buen estado general con compromiso pulmonar

difuso.difuso. Leucocitosis moderada.Leucocitosis moderada. Disociación clínico-radiológica.Disociación clínico-radiológica. Agentes etiológicos: Agentes etiológicos: M. pneumoniae, C. M. pneumoniae, C.

pneumoniaepneumoniae, virus., virus.

Compromiso pulmonar en un paciente infectado por Influenza A (H1N1).

A. Radiografía que muestraopacidades bilaterales alveolares en la base de ambos pulmones, las que progresaron y se tornaron confluentes.

B. Imagen histológica de un corte teñido con hematoxilina-eosina. Flecha superior: necrosis de las paredes bronquiolares; flecha media; infiltrados; flecha inferior: daño difuso alveolar con membranas hialinas prominentes.

Los cultivos no evidenciaron infección bacteriana. El paciente finalmente falleció.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

InspecciónInspección PalpaciónPalpación PercusiónPercusión AuscultaciónAuscultación

Consolidación Consolidación por neumoníapor neumonía

Disminución de los Disminución de los movimientos movimientos respiratorios del lado respiratorios del lado afectadoafectado

- Vibraciones vocales - Vibraciones vocales aumentadasaumentadas

- Disminución de la - Disminución de la expansión torácicaexpansión torácica

- Matidez en - Matidez en área de área de consolidación consolidación (columna (columna sonora)sonora)

- Broncofonía- Broncofonía

- Pectoriloquia- Pectoriloquia

- Estertores- Estertores crepitantescrepitantes

AtelectasiaAtelectasia Retracción y Retracción y disminución de los disminución de los movimientos en el movimientos en el área/lado afectadoárea/lado afectado

-Vibraciones vocales -Vibraciones vocales disminuidas o disminuidas o abolidas.abolidas.

-Disminución de la -Disminución de la expansiónexpansión

- MatidezMatidez

- Columna - Columna sonorasonora

- Murmullo vesicular - Murmullo vesicular ausenteausente

Derrame pleuralDerrame pleural -Disminución de los -Disminución de los movimientos del lado movimientos del lado afectadoafectado

- Vibraciones vocales - Vibraciones vocales abolidas.abolidas.

- Disminución de la - Disminución de la expansiónexpansión

- Matidez - Matidez (columna (columna mate)mate)

- Murmullo vesicular Murmullo vesicular ausenteausente

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

RxTxRxTx EABEAB Esputo: Esputo:

Directo.Directo. Cultivo para gérmenes comunes.Cultivo para gérmenes comunes.

HMC x 2HMC x 2 TACTAC

PROFILAXISPROFILAXIS

La principal medida profiláctica de la NAC es la La principal medida profiláctica de la NAC es la vacunación. Existen tres vacunas: vacunación. Existen tres vacunas:

Anti neumococo. Anti neumococo. Anti Hib.Anti Hib. Vacuna anti gripal.Vacuna anti gripal.

Vacuna Antineumococo

Vacuna heptavalente (inmunización para 7 Vacuna heptavalente (inmunización para 7 cepas diferentes de S. pneumoniae)cepas diferentes de S. pneumoniae)

No está incluida en el calendario de No está incluida en el calendario de vacunación.vacunación.

Indicada en: Indicada en: Mayores de 65 añosMayores de 65 años.. Inmunocomprometidos mayores de 2 añosInmunocomprometidos mayores de 2 años .. Inmunocompetentes mayores de 2 años con riesgo de Inmunocompetentes mayores de 2 años con riesgo de

enfermedad por patologías crónicasenfermedad por patologías crónicas.. Asplénicos funcionales o anatómicosAsplénicos funcionales o anatómicos..

Vacuna Anti HibVacuna Anti Hib Es un Es un polisacáridopolisacárido capsular PRP (componente de la capsular PRP (componente de la

membrana del germen) membrana del germen) conjugado con una proteína.conjugado con una proteína. Se recomienda vacunar a: Se recomienda vacunar a:

Los niños mayores de 5 años y adultos con enfermedades Los niños mayores de 5 años y adultos con enfermedades inmunosupresoras. inmunosupresoras.

HIV (sintomáticos o asintomáticos)HIV (sintomáticos o asintomáticos) Asplénicos. Asplénicos. Deficiencias de IgG2.Deficiencias de IgG2. Transplantados de médula ósea. Transplantados de médula ósea. Cáncer.  Cáncer. 

Está incluida dentro del calendario de vacunación (DTP-HBV-Está incluida dentro del calendario de vacunación (DTP-HBV-Hib): se aplica a los 2-4-6 meses de vida y a los 18 meses de Hib): se aplica a los 2-4-6 meses de vida y a los 18 meses de da una refuerzo de la cuádruple (DTP-Hib). da una refuerzo de la cuádruple (DTP-Hib).

Vacuna anti gripalVacuna anti gripal

Se recomienda su aplicación a:Se recomienda su aplicación a:

Grupos de alto riesgo:Grupos de alto riesgo: Mayores de 65 añosMayores de 65 años Niños y adultos con enfermedades crónicasNiños y adultos con enfermedades crónicas: pulmonares; cardíacas; : pulmonares; cardíacas;

metabólicas; renales; anemias crónicas; hemoglobinopatías; metabólicas; renales; anemias crónicas; hemoglobinopatías; inmunosupresión. inmunosupresión.

Personas que viven en instituciones cerradasPersonas que viven en instituciones cerradas, como geriátricos, , como geriátricos, colegios de internados, cuidado de enfermos crónicos, etccolegios de internados, cuidado de enfermos crónicos, etc

Embarazadas luego del primer trimestre de embarazo o con Embarazadas luego del primer trimestre de embarazo o con enfermedades de baseenfermedades de base. .

Niños de riesgo entre los 6 meses y los 2 añosNiños de riesgo entre los 6 meses y los 2 años: prematuros, peso : prematuros, peso menor a 1500g y especialmente con displasia bronco-pulmonar. menor a 1500g y especialmente con displasia bronco-pulmonar.

Infectados HIVInfectados HIV. . Viajeros hacia zonas epidémicasViajeros hacia zonas epidémicas..

Grupos que pueden transmitirla a personas en riesgo:Grupos que pueden transmitirla a personas en riesgo:   Médicos, enfermeras u otro personal sanitario. Médicos, enfermeras u otro personal sanitario.   Empleados de geriátricos o instituciones de cuidado de enfermos crónicos. Empleados de geriátricos o instituciones de cuidado de enfermos crónicos.   Enfermeras o voluntarias que atienden a pacientes en su domicilio. Enfermeras o voluntarias que atienden a pacientes en su domicilio.   Miembros de la familia de un enfermo de alto riesgo. Miembros de la familia de un enfermo de alto riesgo.

   Grupos potenciales:Grupos potenciales:

Personas que prestan servicios esenciales a la población. Personas que prestan servicios esenciales a la población.   Miembros de distintas comunidades cerradas.Miembros de distintas comunidades cerradas.   Viajeros hacia regiones de alto riesgo. Viajeros hacia regiones de alto riesgo.   Población en general que quiera prevenirse contra la gripe (la OMS Población en general que quiera prevenirse contra la gripe (la OMS

sugiere su aplicación en forma universal). sugiere su aplicación en forma universal).

AnexoAnexo: Vacuna para influenza A : Vacuna para influenza A H1N1H1N1

Vacuna monovalente.Vacuna monovalente. Indicaciones de vacunación:Indicaciones de vacunación:

Trabajadores de salud que presten cuidado a pacientes o Trabajadores de salud que presten cuidado a pacientes o personal de laboratorio que esté en contacto con personal de laboratorio que esté en contacto con muestras que contengan secreciones respiratoriasmuestras que contengan secreciones respiratorias..

Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación.Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. Puérperas hasta los 6 meses luego del parto.Puérperas hasta los 6 meses luego del parto. ) Niños de 6 meses a 4 años (inclusive), ) Niños de 6 meses a 4 años (inclusive),

independientemente de los factores de riesgo.independientemente de los factores de riesgo.

Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con las siguientes Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con las siguientes entidades:entidades:

Obesos mórbidos; retraso madurativo severo; síndromes Obesos mórbidos; retraso madurativo severo; síndromes genéticos; enfermedades neuromusculares con compromiso genéticos; enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas severas; respiratorio y malformaciones congénitas severas; enfermedad respiratoria crónica; cardiopatías congénitas; enfermedad respiratoria crónica; cardiopatías congénitas; trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético; trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético; enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa; tumor de órgano sólido en la remisión completa; tumor de órgano sólido en tratamiento; insuficiencia renal crónica en diálisis o con tratamiento; insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses; inmunodeficiencia congénita o adquirida; meses; inmunodeficiencia congénita o adquirida; utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis; diabéticos; insuficiencia cardiaca; enfermedad altas dosis; diabéticos; insuficiencia cardiaca; enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía.coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía.

Adultos a partir de 65 años de edad independientemente de la Adultos a partir de 65 años de edad independientemente de la presencia de factores de riesgo.presencia de factores de riesgo.