Seminario de Cancer Gastrico

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OBJETIVOS

Conocer la epidemiologia del cáncer gástrico a nivel mundial y a nivel nacional, y los factores que predisponen a esta enfermedad como las causas que lo originan.

Identificar las diferencias entre carcinoma incipiente y carcinoma in situ.

Conocer las distintas clasificaciones que existen para el cáncer gástrico.

Identificar los estadios en los que el cáncer gástrico se puede manifestar así como los síntomas y signos que se puede presentar en estos pacientes.

Conocer el manejo y los tratamientos actuales de los carcinomas in situs e infiltrantes.

2012SEMINARIO DE CÁNCER DE ESTÓMAGO

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RODUCCIÓN

El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más diagnosticado y la segunda causa más común muerte en el mundo relacionada con el cáncer. Aunque la incidencia de cáncer gástrico ha disminuido gradualmente durante la última mitad siglo, el cáncer de estómago proximal está en aumento.

Cada año se producen 900 000 nuevos casos de cáncer gástrico y 700 000 muertes por cáncer gástrico en el mundo. Aunque la quimioterapia mejora la esperanza de vida, y a pesar de la resección aparentemente completa del cáncer gástrico a través de la gastrectomía, más del 80% de los pacientes con cáncer gástrico avanzado mueren de la enfermedad o la enfermedad recurrente dentro de 1 año después del diagnóstico. Esta situación sugiere que los protocolos estándar de tratamiento son ineficaces en un número considerable de casos [3]. Por lo tanto, la comprensión del mecanismo subyacente a la progresión del carcinoma gástrico es esencial para el manejo de esta enfermedad. La carcinogénesis gástrica es un proceso con múltiples procesos y a la vez multifactorial.

Mientras que el cáncer gástrico de tipo intestinal es a menudo relacionado con factores ambientales tales como Helicobacter pylori, la dieta y el estilo de vida, el tipo difuso es más a menudo asociados con anomalías genéticas.

Recientemente los avances en medicina molecular no sólo han arrojado luz en la carcinogénesis del cáncer gástrico, sino también ofrecen nuevos enfoques en materia de prevención, diagnóstico e intervención terapéutica.


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EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial el cáncer de estómago es el cuarto en frecuencia en hombres (640 mil nuevos casos) y el quinto más común en mujeres (348 mil nuevos casos). El 72.2% de los casos registrados se producen en los países en desarrollo (713 mil casos). Las tasas de incidencia de cáncer de estómago varían en aproximadamente 30 veces entre las regiones del mundo: las tasas más altas en hombres están en las regiones del Asia del Este, específicamente en Japón y Corea, con tasas incidencia estandarizada por edad (TEE) que fluctúan entre 70 y 80 casos por 100,000; mientras que en las mujeres esta tasa varía entre 28 y 30 casos por 100,000. respectivamente; la tasa más baja en hombres ocurre en Tailandia (2.7 casos por 100,000) y en mujeres, en Trivandrum, India, con una magnitud de 1.0 caso por cada 100,000 mujeres.

En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de 736 mil muertes en el año 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cáncer de estómago en la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en las mismas regiones donde las tasas de incidencia son altas; evidenciándose que la letalidad es alta en todas las regiones del mundo.

En América Latina y el Caribe, es la quinta neoplasia maligna más frecuente en ambos sexos, con una TEE de 11.7 casos por 100,000 habitantes; se ubica también en quinto lugar en frecuencia en mortalidad.

En los países desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los años setenta hasta la actualidad: en general, los países de Europa occidental, Norte América y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que se sitúan alrededor de los 10 casos por 100,000 habitantes, mientras que en los países en desarrollo todavía se mantienen tasas de incidencia altas, que fluctúan entre 30 y 40 en la mayoría de ellos.

En relación a la sobrevida a 5 años, en Estados Unidos el cáncer de estómago alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 60% en personas de raza blanca y 58% en la población afro americana.

En el Perú, de acuerdo a los resultados de los registros de cáncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el año 2004 habían ocurrido 4,541 casos nuevos. En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cáncer de estómago es la primera causa de cáncer en ambos sexos. En Lima Metropolitana, para el período 2004-2005, el cáncer estómago se sitúa en el primer lugar, cuando se agrupa a ambos sexos, con una tasa de incidencia estandarizada de 17.26 casos por 100 mil habitantes, un promedio de 1,450 casos por año, representando una disminución de 44% y 20%, en hombres y mujeres respectivamente, en relación al período 1968-1970.

De acuerdo a Globocan 2008, en el Perú habrían ocurrido 5,215 casos en ese año, representando una tasa de incidencia estandarizada de 21.2 casos por 100,000 habitantes; del mismo modo se estima que fallecieron 4,520 pacientes por esta causa (1). Podemos deducir que la letalidad es alta en cáncer de estómago (86.7%) y que sólo el 27.8% de los casos ocurren en el área de Lima Metropolitana.


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La casuística del INEN revela que en los últimos años se recibe en promedio 820 casos de cáncer de estómago, con tendencia al incremento.

Finalmente, el indicador de Años de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Perú sitúa al cáncer de estómago en primer lugar, para ambos sexos: representa 24,403 AVISAs en hombres y 24,577 AVISAs en mujeres; 48,980 AVISAs en total, sólo en un año.

ETIOLOGÍA

Factores de riesgo en el cáncer gástricoFactores genéticos Factores ambientales Otros factores

Sexo Helicobacter pylori Adenomas gastricosPoliposis adenomatosa

familiarVirus Epstein-Barr Esófago de Barret

Cancer colorectal no poliposis hereditario (Lynch II)

Nitritos Hamartomas

Cáncer gástrico difuso (genético): E-cadherina-

mutación de CDH1

Excesiva ingesta de alcohol Enfermedad de Menetrier

Síndrome de Peutz-Jeghers El consumo elevado de sal, ají o cigarro

Gastritis crónica atrófica

Polimorfismos genéticos de moléculas pro- y anti-

inflamatorias

Bajo consumo de fibra, frutas o vegetales

Metaplasia gástricaAnemia perniciosa

Úlceras gástricas benignasPólipos de las glándulas

fúndicasPólipos Hiperplásicos

Historia de gastrectomía

CARCINOGÉNESIS

Algunas de las primeras observaciones de la biología del cáncer, así como los últimos avances en análisis moleculares contribuyen a nuestro conocimiento sobre el proceso de las múltiples etapas de cáncer gástrico carcinogénesis.

El tracto gastrointestinal tiene un rápido recambio epitelial así como también presenta una exposición a lesiones por infecciones y toxinas dietéticas. Estas condiciones crean prevalencia de cáncer muy alto.

La neoplasia puede seguir a la metaplasia celular debido a la inflamación crónica, lesión o la reparación. Este es el proceso más documentado para el cáncer gástrico. Un concepto aceptable


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es que hay dos piedras angulares con respecto a este proceso. En primer lugar, la observación inicial de Rudolf Virchow en 1863 acerca de leucocitos en tejidos neoplásicos y la conexión entre la inflamación y el cáncer, en segundo lugar, hace unos 15 años, la evidencia de los investigadores acerca de la relación entre el cáncer de estómago y la infección por Helicobacter pylori (H. pylori) (aislado por los Dres. Marshall y Warren en 1984). Además, debemos señalar que el virus de Epstein-Barr virus se ha detectado en los tejidos del estómago en aproximadamente el 10% de los casos de carcinoma gástrico.

A partir de algunas de las primeras observaciones en la biología del cáncer, parece que la inflamación crónica estimula el desarrollo del tumor y juega un papel crítico en iniciar, sostener y promover el crecimiento del tumor. El efecto directo de los patógenos virales en la transformación neoplásica de las células epiteliales se ha demostrado, sin embargo, también es evidente que no toda inflamación es tumorigénica.

Se puede sugerir que, o bien el tumor altera la respuesta inmune por especies reactivas del oxígeno y citoquinas o la inflamación crónica juega un papel principal en la transformación de células de tejidos en células tumorales. En la fase aguda de la inflamación, la liberación de oxígeno endógeno reactivo y especies de nitrógeno (O2 -, H2O2, NO, OH, ONOO-, HOCl) a partir de las células inmunes innatas como los macrófagos y los leucocitos juega un papel importante en la eliminación de patógenos. Sin embargo, cuando está presente crónicamente, esto puede inducir daño en el ADN en células proliferantes. Además, también es posible que otras bacterias colonicen el estómago y desencadenar carcinogénesis por la atrofia gástrica (resultado de la inflamación crónica), que representa una pérdida de las glándulas gástricas asociada a una disminución de la acidez del jugo gástrico. La hipoacidez asociada con la infección por H. pylori induce atrofia de mucosa gástrica y permite avanzar en la carcinogénesis en el estómago. La interleucina (IL)-1β, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y el interferón-γ (IFN-γ) están elevados en la mucosa gástrica con infección por H. pylori.

IL-1β y TNF-α elevan la secreción de la gastrina e inhiben la secreción de ácido por las células parietales. TNF-α y la IL-1β son esenciales en la iniciación de la inflamación crónica. Recientes trabajos han demostrado que la sobreexpresión de IL-1β, en ausencia de la infección por Helicobacter, es suficiente para causar gástrico cáncer y es una de las citocinas proinflamatorias esenciales moduladas durante la infección por H. pylori que dirige la mucosa hacia la atrofia, metaplasia, y transformación neoplásica. Otro punto importante que debe añadirse es que H. pylori se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico noncardia. La asociación inversa de H. pylori con el cáncer de cardias gástrico o adenocarcinoma de esófago se ha demostrado en varios estudios, sobre todo en las poblaciones occidentales. Además, mastocitos en particular, desempeñan un papel importante en la atracción células inflamatorias mediante la liberación de mediadores inflamatorios.

Los monocitos se diferencian en macrófagos, y se activan en respuesta a quimioquinas local y las interacciones de citoquinas. Además, la correlación entre el tumor y la abundancia de macrófagos y el mal pronóstico ha sido demostrada. Además, los macrófagos deficientes en ratones mostraron


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una reducción de la progresión de los tumores hacia un más maligno fenotipo. Recientemente, la evidencia directa también ha relacionado IL-6 a la inflamación mediada por la iniciación del tumor y la proliferación en el cáncer de colon. IL-6 pueden inhibir la maduración de células dendríticas y, junto con la activación de NF-kB, IL-1 y TNF, puede promover la progresión tumoral. Las citocinas también afectan a la muerte celular y las vías del ciclo celular.

TNF-α es producida principalmente por los macrófagos. Es también producido por las células tumorales. TNF-α se asocia con la destrucción del tejido y desempeña un papel en la destrucción del riego sanguíneo del tumor. Sin embargo, si se produce crónicamente, puede actuar como un promotor de tumores mediante la contribución a la remodelación de tejidos y desarrollo estromal. El factor nuclear NF-kB y las vías STAT3 se han convertido en los principales reguladores de la liberación de estas citoquinas pro-inflamatorias, y mediadores importantes tanto de la proliferación tumoral y la persistencia de la inflamación crónica. La activación de estas vías permite la liberación de más citocinas.

La activación del sistema inmune innato es seguida por la respuesta inmune adaptativa. La respuesta Th1 y sus mediadores acompañantes (IFN-γ) no sólo son necesarios para la inflamación inducida por Helicobacter, sino también para el desarrollo de atrofia o metaplasia y SPEM, sin embargo una respuesta Th2 y sus mediadores (es decir, IL-4) parecen ser protectores. La presencia de un cambio de Th1, en lugar de un inmune de respuesta tipo Th2, también se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con cáncer gástrico.

Aunque las rutas posteriores son diferentes, la inflamación crónica es el primer paso tanto para el tipo intestinal y el tipo difuso de cáncer gástrico. Mientras que el tipo intestinal tiene una secuencia de gastritis atrófica multifocal, IM y displasia, que avanza al carcinoma, la tipo difuso tiende a ser principalmente de origen genético.

El progreso de IM hacia el cáncer gástrico tiene una amplia gama de alteraciones moleculares que afectan a los factores de transcripción, como CDX1 y CDX2, telomerasas, las mutaciones de la proteína p53, la sobreexpresión de COX-2, ciclina D2, y la disminución de p27.

El siguiente paso es la displasia gástrica. Durante la progresión de tejido normal a través de la secuencia metaplasia-displasia, hay mutaciones en genes, incluyendo p53, también pérdida de heterocigosidad del gen de la poliposis adenomatosa, la sobreexpresión del gen antiapoptótico bcl-2 y una mezcla de poliploidía y aneuploidía.

La inflamación también juega un papel importante en la capacidad de las células tumorales de invadir y metastatizar. La capacidad de las células epiteliales tumorales que metastatizan de expresar receptores específicos de quimioquinas se ha demostrado. La secreción paracrina de citocinas pro-inflamatorias (es decir, IL-1β, IL-6, TNF α-) y la producción de ciertas citoquinas autocrinas apoyan este proceso. Durante las etapas posteriores, las mutaciones adicionales pueden ser adquiridos, y esto lleva a que las células neoplásicas ganen una ventaja de crecimiento adicional y la adquisición de una más fenotipo maligno.


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HIPÓTESIS DEL PROCESO PATOLÓGICO DEL CÁNCERHIPÓTESIS DEL PROCESO

PATOLÓGICO DEL CÁNCERHIPÓTESIS DEL PROCESO


























PATOLÓGICO DEL CÁNCER

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LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE


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CLASIFICACIÓN DE CANCER GÁSTRICO

Histológicamente, el carcinoma gástrico muestra una marcada heterogeneidad, tanto a nivel arquitectónico y citológico, a menudo con la coexistencia de varios elementos histológicos. Durante el último medio siglo, la clasificación histológica del carcinoma gástrico se ha basado principalmente en criterios de Lauren, adenocarcinoma con morfología intestinal y carcinoma con crecimiento difuso son los dos principales subtipos histológicos, más el tipo indeterminado como variante poco común. Las frecuencias relativas son de aproximadamente 54% para el tipo intestinal, 32% para el tipo difuso, y 15% para el tipo indeterminado. Hay indicios de que el tipo carcinoma gástrico difuso es más frecuente en el sexo femenino y joven, mientras que el adenocarcinoma tipo intestinal se asocia más a menudo con metaplasia intestinal y la infección por Helicobacter pylori.

El 2010 la clasificación de la OMS reconoció cuatro grandes patrones histológicos de cáncer gástrico: tubular, mucinoso, papilar y pobremente cohesivo (incluyendo carcinoma de células en anillo de sello), además de variantes histológicas poco frecuentes. La clasificación se basa en el patrón histológico predominante del carcinoma que a menudo coexiste con elementos menos dominantes de otros patrones histológicos.


CLASIFICACIÓN DE LAUREN

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El adenocarcinoma tubular es el tipo histológico más común de carcinoma gástrico precoz (Figura 1). Tiende a formar masas polipoides e histológicamente demuestra túbulos dilatados irregularmente, fusionados o ramificados de varios tamaños, a menudo con mucosidad intraluminal, restos nucleares e inflamatorias.

El adenocarcinoma papilar es una variante histológica común, visto a menudo en el carcinoma gástrico temprano. Tiende a afectar a las personas mayores, se producen en el estómago proximal, y se asocia frecuentemente con metástasis en el hígado y una mayor tasa de complicación de ganglios linfáticos. Histológicamente se caracteriza por proyecciones epiteliales de andamiaje con un núcleo fibrovascular central.

El adenocarcinoma mucinoso representa el 10% del carcinoma gástrico. Histológicamente se caracteriza por piscinas mucinosas extracelulares que constituyen al menos el 50% del volumen del tumor (Figura 2). Las células tumorales pueden formar arquitectura glandular y grupos irregulares de células, con células ocasionales dispersas en anillo de sello flotando en las piscinas mucinosas.


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El carcinoma de células en Anillo de sello (Figura 3) y otros carcinomas pobremente cohesivos a menudo están compuestos de una mezcla de células en anillo de sello y no-células en anillo de sello. Los carcinomas pobremente cohesivos con no-células en anillo de sello son aquellos que se asemejan morfológicamente a histiocitos, linfocitos y células plasmáticas.

Las células tumorales están a menudo acompañados por desmoplasia marcada en la pared gástrica y con una superficie extremadamente deprimida o ulcerada. Cuando se presenta en la región con la participación antropilórica serosa, el carcinoma tiende a tener invasión linfovascular y producir la metástasis hacia los ganglios linfáticos.

Debido a que la célula en anillo de sello y otros carcinomas pobremente cohesivos en la región antropilórica tienen una propensión a invadir el duodeno a través de vías submucosos y subserosos incluidos los espacios linfáticos submucosos y subserosos, la atención especial debe prestarse a las rutas cuando una sección congelada del margen distal se solicita en el momento de la resección quirúrgica. Las tinciones especiales como la inmunohistoquímica de citoqueratina pueden ayudar a detectar células en anillo de sello ocultas en la lámina propia.

Un importante diagnóstico diferencial de células en anillo de sello neoplásicas en la mucosa gástrica son las pseudo-células en anillo de sello benignas que pueden imitar notablemente un carcinoma de células en anillo de sello (Figura 4). Esas pseudo-células en anillo de sello a veces pueden demostrar atipia citológica, incluso con mitosis. Sin embargo, esas pseudo-células en anillo de sello no revelan un patrón invasivo con tinción de reticulina que pone de manifiesto pseudo-células en anillo de sello confinadas dentro de la membrana basal con la arquitectura acinar intacta (Figura 5).


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Además de las anteriores cuatro subtipos principales histológicos, la clasificación de la OMS también respalda otras variantes poco comunes histológicos, tales como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma escamoso, adenocarcinoma hepatoide, carcinoma con estroma linfoide, coriocarcinoma, carcinoma de célula parietal, tumor rabdoide maligno, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de células de Paneth, carcinoma indiferenciado, adenocarcinoma neuroendocrino mixto, tumor del seno endodérmico, carcinoma embrionario y adenocarcinoma oncocítico todo enumeran en la Tabla 1, con clasificación de Lauren para la comparación.


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El carcinoma gástrico con estroma linfoide (carcinoma medular) es uno de los subtipos comunes. Se presenta con mayor frecuencia en el estómago proximal y generalmente sigue un curso clínico menos agresivo. Histológicamente, este tipo de carcinoma se caracteriza por unos márgenes muy delimitados avanzados compuestos de nidos irregulares o láminas de células tumorales poligonales asociados con un infiltrado linfoide prominente en un estroma no desmoplásico. Es interesante que más del 80% de los carcinomas gástricos con estroma linfoide son virus de Epstein-Barr virus (EBV) positivo, y sólo se identifica EBV en las células malignas y displásicas pero no en las células epiteliales normales. El hallazgo ha planteado la esperanza de la célula tumoral objetivo, sobre todo después de los estudios muestran que el bortezomib, un inhibidor del proteasoma, se puede inducir mediante la activación de la expresión de la quinasa EBV, proteína lítica EBV en las células tumorales infectadas, que a su vez hace que las células infectadas más susceptibles a la destrucción por otros agentes. Otro grupo de carcinomas gástricos con estroma linfoide son los que demuestran microsatélites de alta inestabilidad, como resultado de la función defectuosa de proteínas de reparación del ADN, por lo general desajuste hMLH1 o hMSH2, pero rara vez hMSH6.

El Carcinoma micropapilar de estómago es una variante histológica reconocida recientemente caracterizada por pequeños grupos papilares de las células tumorales sin un núcleo fibrovascular distinto (Figura 6). Las características micropapilares se observan a menudo en el borde de avance del tumor profundo. Debido a la alta incidencia de invasión linfática y metástasis nodal (hasta 82%), se recomienda que el tratamiento conservador, como la resección endoscópica no ser utilizado para el carcinoma gástrico con componentes invasivos micropapilares.


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ESTADIAJE DEL CÁNCER DE ESTÓMAGO

El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del estómago o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información obtenida a partir del proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio a fin de planificar el tratamiento.

1.- Definición de las categorías T

TX El tumor primario no pudo ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin

invasión de la lámina propiaT1 Tumor invade la lámina propia, la muscularis

mucosae o submucosaT1a Tumor invade la lámina propia o la muscular de

la mucosaT1b Tumor invade la submucosaT2 Tumor invade la muscular propiaT3 El tumor penetra el tejido conectivo subseroso

sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes. Los tumores T3 también incluyen aquellas que se extienden en los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o en el epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras

T4 El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes

T4a Invade la serosa (peritoneo visceral)

T4b Tumor invade las estructuras adyacentes, tales como el bazo, el colon transverso, hígado, páncreas diafragma, pared abdominal, glándula suprarrenal, riñón, intestino delgado y el retroperitoneo.


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2.- Definición de las categorías N:

NX Los ganglios linfáticos regionales (s) no puede ser evaluado

N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales


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ACLARACIONES:

Se alcanzó un consenso para utilizar el sistema de estadificación del cáncer de esófago para cánceres de unión esofagogástrica, y cualquier cáncer que se origina en los 5 cm proximales del estómago y el cruce de la unión esofagogástrica.

El Sistema de clasificación revisado de cáncer gástrico a los tumores que surgen en el estómago distal y para los tumores que surgen en los 5cm próximales, pero que no cruzan la unión esofagogástrica.

Citología peritoneal positiva se clasifica como enfermedad metastásica (M1)

PÓLIPOS INFLAMATORIOS E HIPERPLÁSICOSLos pólipos de la mucosa colorrectal son extraordinariamente frecuentes en la población adulta de mayor edad.

Un pólipo es una masa tumoral que protruye hacia la luz intestinal. Es probable que todos los pólipos comiencen como lesiones sésiles pequeñas, sin tallo apreciable. En muchos casos, la tracción ejercida sobre la masa favorece la formación de un pólipo con tallo o foliculado.

Los pólipos pueden formarse a consecuencia de alteraciones de la maduración o de la arquitectura de la mucosa o a causa de una infamación. Estos pólipos no son neoplásicos y no tienen potencial de malignación. Un ejemplo es el pólipo hiperplásico.

Los pólipos epiteliales que surgen como consecuencia de la proliferación y displasia de la mucosa reciben el nombre de pólipos adenomatosos o adenomas. Son verdaderas lesiones neoplásicas (crecimientos nuevos) y precursores del carcinoma.

Algunas lesiones poliposas pueden deberse a tumores de la submucosa o de la pared. Sin embargo, e igual que sucede en el estómago y en el intestino delgado, salvo que se especifique lo contrario, el término pólipo se emplea para definir lesiones que surgen del epitelio de la mucosa.

La inmensa mayoría de los pólipos intestinales aparecen de forma esporádica, sobre todo en el colon, y su frecuencia aumenta con la edad. Los pólipos no neoplásicos (sobre todo hiperplásicos) representan alrededor del 90% de todos los pólipos epiteliales del intestino grueso y se encuentran en más de la mitad de todas las personas mayores de 60 años. Los pólipos inflamatorios (seudopólipos) corresponden a zonas de mucosa inflamada y en regeneración rodeadas de ulceraciones, como los que se encuentran en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución (colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn). Los pólipos linfoides son, en esencia, una variante de la mucosa normal que posee abundantes agregados de tejido linfoide intramucosos. Existen tres formas de pólipos no neoplásicos que merecen una mención especial:


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Pólipos hiperplásicos. Son pequeños pólipos epiteliales (generalmente con diámetro <5 mm), que pueden encontrarse a cualquier edad, pero que habitualmente se descubren en pacientes de más de 50 o 60 años. suelen aparecer como protrusiones hemisféricas, lisas y húmedas de la mucosa, en forma de pezón. A menudo son múltiples y más de la mitad se encuentran en la región del rectosigma. Histológicamente, están formados por glándulas de morfología relativamente conservada y criptas revestidas por células epiteliales no neoplásicas, la mayoría de las cuales muestran diferenciación hacia células caliciformes o absortivas. El retraso de la descamación de las células epiteliales superficiales produce un plegamiento de las células hacinadas, con fusión de las criptas, dando lugar a un perfil aserrado del epitelio y a unas criptas de arquitectura irregular. Aunque los grandes pólipos hiperplásicos pueden coexistir con zonas de cambio adenomatoso, el pólipo hiperplásico habitual pequeño carece prácticamente de potencial maligno.

Pólipos juveniles. Estas lesiones son malformaciones hamartomatosas focales de los elementos de la mucosa y aparecen sobretodo en el recto. En su mayor parte, son lesiones esporádicas y la inmensa mayoría afectan a niños menores de 5 años de edad. En el colon de los adultos pueden identificarse pólipos hamartomatosos aislados; estas lesiones incidentales reciben el nombre de pólipos de retención. Los pólipos juveniles tienden a ser grandes (1 a 3 cm de diámetro), redondeados, lisos y ligeramente lobulados, con tallos de hasta 2 cm de longitud; los pólipos de retención suelen ser mas pequeños (<1 cm de diámetro). Histológicamente, el grosor del pólipo esta formado por la lámina propia que rodea a abundantes glándulas con dilatación quística. La inflamación es frecuente y la superficie puede aparecer congestiva o erosionada. En general, son únicos y, por tratarse de lesiones hamartomatosas, no tienen potencial maligno. El raro síndrome de poliposis juvenil, autosómico dominante, conlleva el riesgo de desarrollar adenomas y, por tanto, adenocarcinomas.

Pólipos de Peutz-Jeghers. En el síndrome de Peutz-Jeghers pueden encontrarse lesiones hamartomatosas únicas o múltiples. Este raro síndrome autosómico dominante se caracteriza por múltiples pólipos hamartomatosos diseminados por todo el aparto gastrointestinal y por pigmentación melanótica mucosa o cutánea alrededor de los labios, de la mucosa bucal, de la cara, los genitales y las superficies palmares de las manos. Los pólipos de Peutz-Jeghers tienden a ser largos y pediculados, con un contorno lobulado y firme. Histológicamente, muestran una red ramificada de tejido conjuntivo y musculo liso bien desarrollado, que se extiende por el interior del pólipo y rodea a abundantes glándulas normales, constituidas por un epitelio intestinal normal, rico en células caliciformes. Aunque estos pólipos hamartomatosos no tienden, por si mismos, a malignizarse, los pacientes con este síndrome corren un riesgo mayor de desarrollar carcinomas de páncreas, mama, pulmón, ovario y útero. Los adenocarcinomas gastrointestinales, cuando se producen, surgen de lesiones adenomatosas concomitantes.


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ANEXOS

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO DEBIDO A LA INFLAMACIÓN FIBROIDE PÓLIPO.

Das S, Mandal TS, Sinhababu AK, Chatterjee TK, Khamrui TK, Bhattacharya H.

Department of General Surgery, Calcutta National Medical College, Kolkata 700014.

El Pólipo inflamatorio fibrinoide es una condición benigna y no neoplásica del tracto intestinal, que normalmente afecta al antro gástrico, aunque puede afectar a cualquier parte del tracto gastro-intestinal. Se trata de una masa sésil submucosa, compuesto por miofibroblastos, como las células mesenquimales, numerosos vasos sanguíneos pequeños y marcada inflamatoria celular infiltran principalmente eosinófilos. Comúnmente se presenta como una obstrucción intestinal o intususcepción. Un caso de obstrucción parcial recurrente del intestino delgado debido a la invaginación intestinal intermitente asociada con pólipo inflamatorio fibrinoide de yeyuno se está informando.

FACTORES DE ESTILO DE VIDA Y SU IMPACTO COMBINADO SOBRE EL RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL. LOS PÓLIPOS.

Fu Z , MJ Shrubsole , Smalley WE , H Wu , Chen Z , Y Shyr , RM Ness , W Zheng .

Am J Epidemiol. 2012 Oct 18.

Entender los patrones de causas comunes y el tipo específico de colon pólipos puede ayudar a comprender la carcinogénesis colorrectal. Los autores presentan la primera comparación sistemática de factores de riesgo por tipo de Pólipo colorrectal en un gran colonoscopia de casos y controles estudio de 3.764 pólipo sin controles y 2.543 pólipo pacientes, incluyendo 1.444 casos con adenomas únicos, 662 casos con hiperplasia de pólipos (HPPS) solamente, y 437 casos con HPPS síncronos y adenomas. Las encuestas se realizaron para obtener información sobre la ingesta habitual de la dieta y otros factores de estilo de vida. Seis factores de estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad, no el uso regular de medicamentos anti- inflamatorios medicamentos, ingesta elevada de carne roja, la baja ingesta de fibra, y baja ingesta de calcio, se comprobó que estaban asociados de forma independiente con el riesgo de pólipos. El riesgo de pólipos aumentó progresivamente con un número creciente de factores de estilo de vida adversas. En comparación con los participantes que no tienen o sólo un factor de riesgo, odds ratios para los de 5 a 6 factores de riesgo fue 2,72 (IC del 95%: 1,94, 3,79) para el adenoma único, 4,12 (IC del 95%: 2,78, 6,09) para HPPS solamente, y 9,03 (IC del 95%: 5,69, 14,34) para HPPS síncronos y adenomas. Este estudio proporciona una fuerte evidencia de que la modificación del estilo de vida es importante para la prevención de cáncer colorrectal pólipos, adenomas especialmente avanzadas y múltiple, que se establecen los precursores del cáncer colorrectal.


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INFLAMATORIA ENFERMEDAD INTESTINAL Y LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.

Samadder NJ , Gornick M , J Everett , Greenson JK , SB Gruber .

Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Michigan Medical School, EE.UU..

J Crohn Colitis. 2012 Jul 16

- ANTECEDENTES:

Inflamatoria enfermedad intestinal (EII) y la poliposis adenomatosa familiar (FAP) son enfermedades poco comunes y ambos están asociados con un riesgo aumentado notable del cáncer colorrectal.

- MÉTODOS:

Se presenta un paciente diagnosticado de forma paralela con la colitis ulcerosa y la poliposis adenomatosa familiar. El análisis mutacional de la línea germinal APC y el ADN somático se realizó por secuenciación.

- RESULTADOS:

Este fenotipo paciente consistió de pólipos sólo en el lado derecho del colon (ciego y colon ascendente), mientras que la zona afectada por colitis ulcerosa (colon descendente y el recto) estaba libre de pólipos en la endoscopia y adenomas microscópicas sobre la histología. Esto plantea la posibilidad de que mosaicismo o inflamación en presencia de colitis ulcerosa activa modificada por la expresión fenotípica de la poliposis adenomatosa del colon izquierdo. Mosaicismo se excluyó mediante análisis de ADN.

- DISCUSIÓN:

Este caso de un paciente diagnosticado con tanto inflamatoria enfermedad intestinal y poliposis adenomatosa familiar ofrece perspectivas potenciales en la patogénesis de distinta susceptibilidad al cáncer dentro de estos síndromes, y sugiere que una colisión de fenotipos pueden influir en su presentación mutua. Ambas de estas condiciones, independientemente aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.


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POLIPOS ADENOMATOSOSLos pólipos gástricos son infrecuentes. Pueden ser solitarios o múltiples y ocasionalmente asociarse a síndromes polipoideos como la poliposis familiar adenomatosa, el síndrome de Peutz Jeghers, el síndrome de Cowden, y el síndrome de Cronkhite-Canada. Los pólipos adenomatosos representan el 10% de la totalidad de los pólipos gástricos. El riesgo de malignización está en alrededor del 10 % (3 a 14%). La coexistencia con carcinoma no es infrecuente.

PÓLIPOS DE LAS GLÁNDULAS FUNDICAS

Los pólipos originados en las glándulas fúngicas, junto con fenómenos hiperplásicos, son los más frecuentes. Consisten en glándulas fúngicas con un aumento de células parietales y principales normales. Se localizan exclusivamente en la región productora de ácido (cuerpo y fondo) en forma de lesiones bien circunscritas con una superficie lisa. Pueden ser únicos o múltiples y están formados por glándulas irregulares con dilataciones quísticas revestidas por células parietales y

principales aplanadas. La inflamación es normalmente ausente o mínima; y pueden involucionar, desapareciendo completamente sobre todo en niños. El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones favorecería su producción. Los pólipos de glándulas fundicas aparecen esporádicamente y en sujetos con poliposis adenomatosa familiar (FAP).

El probable mediador para la aparición de un pólipo por bloqueadores es un estado de poca secreción ácida que induce un estado de hipergastrinemia; la gastrina tiene un potente efecto trófico sobre la mucosa gástrica. La medicación por sí misma no induce la aparición de los pólipos.estos pólipos son cinco veces más frecuentes en mujeres y se descubren a una edad media de 50 años.

Los pólipos de glándulas fundicas pueden ser asintomáticos o se asocian a nauseas, vómitos o dolor epigástrico.

PÓLIPOS GÁSTRICOS EN LOS SÍNDROMES DE POLIPOSIS MÚLTIPLES

Poliposis adenomatosa familiar. La mayoría de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan pólipos gástricos, histológicamente de glándulas fúndicas. Ocasionalmente, pueden desarrollarse adenomas. El riesgo de por vida de cáncer gástrico de los pacientes con este síndrome se ha estimado en el 0,5%.

Síndrome de Peutz-Jeghers. Es heredado en forman autosómica dominante y se caracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pigmentación mucocutánea.


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Los pólipos pueden localizarse en cualquier región del tubo digestivo. Los lugares más frecuentes son: el intestino delgado (80%), en el colon (40%) y en el estómago (40%). Si bien son benignos, la displasia se observa sobre todo en los grandes pólipos.

El riesgo de desarrollo de cáncer del tubo digestivo y de cáncer extradigestivo durante la vida, es cercano al 90%. El de cáncer gástrico es del 29%, suele ser un adenocarcinoma.

Síndrome de Cowden. Es heredado en forma autosómica dominante. Se caracteriza por lesiones mucocutáneas como triquilemomas faciales, queratosis, pápulas verrugosas de la mucosa oral, encías y lengua.Los pólipos gastrointestinales se presentan en el 60% de los pacientes. Morfológicamente son similares a los de la poliposis juvenil. Se ha recomendado la vigilancia y la polipectomía de los pólipos gástricos aunque el riesgo de cáncer digestivo permanece sin definir. La casi desaparición de los pólipos fue observada con el tratamiento del helicobacter pylori. El cáncer de mama es el mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes.

Síndrome de Cronkhite-Canada. Es una afección adquirida de etiología desconocida, muy infrecuente, caracterizada por alteraciones cutáneas, alopecia, pérdida del gusto y el olfato y pólipos múltiples en todo el tubo digestivo con excepción del esófago. El mayor riesgo de cáncer digestivo suele corresponder al colon con una incidencia de por vida del 10%.

ADENOMA GASTRICO:

Representan hasta el 10% de todos los pólipos gástricos. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y existe una importante variación entre las distintas poblaciones que es paralela a la incidencia de adenocarcinoma gástrico. Los pacientes tienen normalmente entre 50 y 60 años de edad y los varones se afectan con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Al igual que los pólipos glandulares del fondo; la incidencia de adenomas aumenta en los sujetos con PAF. Igual que sucede en otras formas de displasia gástrica, los adenomas aparecen casi siempre sobre una base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal. El riesgo de adenocarcinoma en el adenoma gástrico está relacionado con el tamaño de la lesión y es particularmente elevado en las lesiones mayores de 2cm de diámetro. En conjunto, se desarrolla un carcinoma hasta en el 30% de los adenomas gástricos.

MORFOLOGÍA:

Los adenomas gástricos son lesiones solitarias menores de 2cm de diámetro, localizados principalmente en el antro. La mayoría de los adenomas está compuesta por un epitelio columnar de tipo intestinal. Por definición, todos los adenomas digestivos presentan displasia epitelial que se puede clasificar como de bajo o alto grado. Ambos grados consisten en aumento de tamaño, elongación e hipercromatismo de los núcleos de las células epiteliales con exceso de células epiteliales y seudoestratificacion de las mismas. La displasia de alto grado se caracteriza por una atipia citológica más intensa y arquitectura irregular incluida la gemación glandular y estructuras glandulares dentro de glándulas o cribiformes.


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TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO MÉDICO, ENDOSCÓPICO

Los pólipos hiperplásicos se extirpan para su estudio histológico. No requieren seguimiento. Cuando se trata de múltiples pólipos hiperplásicos se deben extirpar los de mayor tamaño.

Se ha recomendado remover todos los pólipos que causan síntomas como sangrado u obstrucción y los mayores de 2 cm. Los menores de 2 cm. deberán ser biopsiados y removidos si su estructura es adenomatosa.

Los pólipos adenomatosos extirpados deben ser bien estudiados, estableciéndose como están los márgenes de la sección y estado del pedículo. Si los márgenes son sanos deberá ser sometido a controles. El seguimiento endoscópico al año de la resección está indicado para los pólipos adenomatosos exclusivamente.

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Son consideradas indicaciones del tratamiento quirúrgico:

Lesiones de 2 cm. o más que no pueden ser extirpadas convenientemente por vía endoscópica.

Las lesiones sésiles tipo II y III de Yamada, sobretodocuando no es posible establecer el diagnostico.

Toda lesión responsable de síntomas (sangrado) y que no pudo ser tratada por endoscopia.

La cirugía convencional es la más empleada adaptándose el tipo de operación a la extensión y lugar de la misma. La vía laparoscópica es empleada en casos seleccionados para cumplimentar con los mismos principios seguidos en la cirugía convencional resecciones limitadas en procesos benignos y resecciones adecuadas con linfoadenectomía en los tumores con degeneración neoplásica.


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ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGOLa mayoría de los casos de cáncer de estómago son del tipo denominado adenocarcinoma, que significa que el cáncer se inició en el tejido glandular que reviste el interior del estómago. Otros tipos de tumores cancerosos que se forman en el estómago incluyen linfoma, sarcoma gástrico y tumores carcinoides, pero son poco frecuentes.

El adenocarcinoma es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa el 90% de todos los cánceres gástricos. Los síntomas iniciales se parecen a los de una gastritis crónica, con dispepsia, disfagia y náuseas. En consecuencia, esos tumores se descubren a menudo en estadios avanzados, cuando los síntomas como pérdida de peso, anorexia, alteración de los hábitos intestinales, anemia y hemorragia, son causa de una evaluación diagnóstica más profunda.

1. Patogenia

Las bases moleculares del cáncer gástrico han comenzado a identificarse; datos publicados sugieren que el cromosoma 7 polisomía puede ser responsable de un mayor número de copias del gen EGFR en carcinomas gástricos y que la amplificación del gen HER2 puede ser la razón principal para la sobreexpresión de la proteína Her2/neu. Recientemente se han realizado estudios sobre la expresión de Her-2/neu en cáncer de estómago. Este gen, conocido también como neu o HER/2, fue aislado inicialmente de neuroblastomas inducidos en ratas por un agente químico; codifica una proteína con actividad de tirosina-cinasa. El oncogén c-erbB-2 es uno de los genes que codifican a estos receptores. Varios trabajos mostraron que la sobrevida total y el tiempo de aparición de las recidivas en pacientes portadores de estas neoplasias era menor en aquellos que tenían mayores niveles de este oncogén, sugiriendo que el c-erbB-2 podría ser utilizado como factor pronóstico. La mayoría de los investigadores coincide en que la sobreexpresión está relacionada con una menor sobrevida y con una mayor diseminación del tumor. Se ha demostrado que la sobreexpresión de Her2/ neu se correlaciona con la invasión tumoral y metástasis en los ganglios linfáticos, por lo que indica un mal pronóstico. Además de los datos clínicos existentes se demostró que el gen c-erbB-2 produce un incremento del potencial metastásico de células in vitro y que estimula varios pasos en la cascada metastásica, incluyendo la adhesión a las células endoteliales, movilidad celular, actividad gelatinolítica y actividad invasiva. Recientemente se ha demostrado que los pacientes más jóvenes muestran muy bajos niveles de amplificación de Her2/neu (<5%) y frecuencia de sobreexpresión. Es común que los tumores gástricos clasificados como de tipo intestinal sean más probablemente positivos para Her2/neu (16-34%) que las variantes difusa (2-7%) o mixta (20.5%).

La razón de la sobreexpresión de Her2/neu selectiva en cáncer gástrico de tipo intestinal es compleja y requiere de mayor investigación. La asociación de Her2/neu con un tipo específico sugiere que el cáncer gástrico intestinal y tipo difuso se desarrollan a lo largo de diferentes vías moleculares y apoya estudios anteriores que muestran distintos patrones de alteraciones genéticas en cánceres gástricos de diferentes características histopatológicas.


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La investigación se llevó a cabo en la UMAE No. 25, Centro Médico Nacional Noreste, en un periodo de 10 años (2001-2011).

2. Morfología

Los adenocarcinomas gástricos se clasifican según su ubicación en el estómago y, sobre todo, según la morfología macroscópica e histológica. La mayoría de los adenocarcinomas gástricos afectan al antro y la curvatura menor se afecta más a menudo que la mayor. Los tumores gástricos, con morfología intestinal tienden a formar grandes masas tumorales formadas por las estructuras glandulares, mientras que los cánceres como un patrón de crecimiento infiltrante difuso están formados más a menudo por células en anillo de sello. Los adenocarcinomas de tipo intestinal pueden penetrar en la pared gástrica, pero normalmente crecen siguiendo los frentes cohesivos amplios para formar una masa exofítica a un tumor ulcerado. Las células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina y también pueden verse abundante mucina en la luz glandular. Por el contrario, el cáncer gástrico difuso muestra células poco cohesivas que no muestran glándulas, pero contienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo hacia la periferie, lo que explica la morfología de células en anillo de sello. Estas células infiltran la mucosa y la pared del estómago individualmente o en pequeños grupos, lo que hace que sea fácil confundir las células tumorales con células inflamatorias, como los macrófagos, cuando se analiza la muestra a bajo aumento. La mucina extracelular liberada en cualquier tipo de cáncer gástrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de tejido.

Un masa puede ser difícil de apreciar en el cáncer gástrico difuso, pero esos tumores infiltrantes a menudo inducen una reacción desmoplásica que hacen más rígida la pared gástrica y constituye una importante clave diagnostica. Cuando existen grandes áreas de infiltrado, el aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rígida y engrosada confieren el aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis plástica. Los canceres de mama y pulmón que metastatizan en el estómago también causan un aspecto similar a la lenitis plástica.

1. Clasificación Microscopia

Tipo Intestinal de Lauren Tipo Difuso de Lauren


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RASGOS Y/O CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS

Tipo intestinal Tipo difuso

Histogénesis De áreas de metaplasia intestinal, gastritis atrófica, anemia perniciosa.

No relacionada con lesiones pre cancerosas. Origen de epitelio gástrico.

Sexo Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1

Epidemiología Epidémico. Relacionado con edad determinada por agentes externos independientes de factores genéticos.

Endémico. Determinado genéticamente (grupo A). Algunas veces carácter familiar. Independiente de la edad.

Localización Antro/cardias/cuerpo. Cuerpo.

Crecimiento Frecuentemente circunscrito y vegetante. Difuso y ampliamente invasivo.

Diseminación Peritoneal. Infrecuente. Frecuente. Células sueltas en anillo de sello.

Vías de diseminación

Fundamentalmente: hemática. Hueso y pulmón.

Linfática e invasión directa.

Metástasis hepáticas

Nodulares. Difusas.

Infiltración celíaca

Plasmáticas…pronunciada. Escasa.

Early cáncer Tipo elevado. Tipo plano/deprimido.

Cáncer avanzado Tipo I/II de Borrman. Tipo III/IV de Borrman.

Pronóstico Favorable. Desfavorable.

2. Clasificación Macroscópica Avanzado: Borrmann

- BORRMANN1


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Tumor polipóide Borrmann I) (STEWART; COOKE, 2004)

- BORRMANN2

Tumor ulcerado superficial (Borrmann II)

- BORRMANN3

Tumor ulcerado infiltrado (Borrmann III) [STEWART; COOKE, 2004]

- BORRMANN4


http://4.bp.blogspot.com/_iQF5jvPucDQ/TPp-lnzgGXI/AAAAAAAAAmo/xqM_s3hWZTE/s1600/borrmann4.jpg

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Tumor infiltrativo – linite plástica (Borrmann IV) [STEWART; COOKE, 2004]

Para el cáncer de estómago se utilizan los siguientes estadios:

Estadio 0 (carcinoma in situ)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en el interior del revestimiento de la mucosa (la capa más profunda) de la pared del estómago. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.

Estadio I

En el estadio I, el cáncer se formó en el interior del revestimiento de la mucosa (capa más profunda) de la pared del estómago. El estadio I se divide en estadio IA y estadio IB, de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IA. El cáncer se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago.

• Estadio IB. El cáncer:

Se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago.

Estadio II

El estadio II del cáncer de estómago se divide en el estadio IIA y estadio IIB, de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IIA. El cáncer:

Se diseminó hasta la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa de la pared del estómago; o se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o se puede haber diseminado hasta la


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submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor.

• Estadio IIB. El cáncer: Se diseminó hasta la serosa (capa más externa) de la pared del estómago; o se diseminó hasta la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o se puede haber diseminado hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.

Estadio III

El cáncer de estómago en estadio III se divide en estadio IIIA, estadio IIIB y estadio IIIC de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IIIA. El cáncer se diseminó hasta:

La serosa (capa más externa) de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o la capa muscular del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.

• Estadio IIIB. El cáncer se diseminó hasta:

Órganos cercanos como el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, un riñón, una glándula suprarrenal o el intestino delgado, y se puede encontrar en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o la serosa (capa más externa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.

• Estadio IIIC. El cáncer se diseminó hasta:

Órganos cercanos como el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, un riñón, una glándula suprarrenal o el intestino delgado, y se puede encontrar en tres o más ganglios linfáticos cerca del tumor; o la serosa (capa más externa) de la pared del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.

Estadio IV

En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta partes distantes del cuerpo.

Características clínicas


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El cáncer gástrico de tipo intestinal predomina en áreas de alto riesgo y evoluciona a partir de lesiones precursoras como la displasia plana y los adenomas. La edad media de presentación es de 55 años y la relación hombres : mujeres es de 2:1.

Por el contrario, la incidencia del cáncer gástrico difuso es relativamente uniforme en los distintos países, sin que se hallan identificado lesiones precursoras y apareciendo la enfermedad con frecuencias similares en hombres y mujeres. Es notorio que el importante descenso de la incidencia del cáncer gástrico se refiera únicamente al tipo intestinal que se asocia más estrechamente con la gastritis atrófica y la metaplasia intestinal. En consecuencia, las incidencias de los tipos intestinal y difuso del cáncer gástrico son ahora similares.

La profundidad de la invasión y la extensión de las metástasis ganglionares y a distancia en el momento del diagnóstico siguen siendo los indicadores pronóstico más potentes para el cáncer gástrico. Los casos avanzados de carcinoma gástrico se pueden detectar como metástasis en el ganglio centinela supraclavicular, también denominado ganglio de Virchow. Los tumores gástricos también pueden metastatizar en la región periumbilical para formar un módulo subcutáneo, que se conoce como el ganglio de la hermana María José.

La invasión local del duodeno, páncreas y retroperitoneo también es característica.


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LINFOMA1. Linfoma de la zona marginal (linfoma MALT)

Algunos de los LZM tipo MALT tienen su origen en sitios de mucosas que carecen de una estructura linfoide organizada. El desarrollo de LZM tipo MALT se encuentra precedido generalmente por un proceso inflamatorio crónico, el cual produce el reclutamiento de linfocitos hacia el sitio de inflamación formando tejido linfoide de características similares a las placas de Peyer del íleon terminal. Este proceso inflamatorio se considera que es la base para el desarrollo del LZM. Se sabe que algunos padecimientos autoinmunes como el síndrome de Sjögren o la tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo elevado de desarrollar linfomas MALT. Así mismo, la infección crónica por H. pylori en estómago o la infección por Chlamydia psittaci en la conjuntiva han sido implicadas en el desarrollo de este tipo de linfomas.

Es posible que otras especies de Helicobacter como el H. heilmannii y el H. felis participen igualmente en la patogénesis de los linfomas gástricos MALT.

Diversos estudios han informado la relación entre la infección por virus de hepatitis C (HCV) y los linfomas MALT; en el caso de los linfomas MALT que afectan el estómago, podrían corresponder a aquellos casos negativos a H. pylori. Clínicamente, los LZM se distinguen por permanecer en su sitio de origen por largos periodos de tiempo lo que sugirió originalmente que se tratara de procesos reactivos y, por ello, se utilizó erróneamente el término de pseudolinfoma. Cuando los LZM se diseminan, tienden a hacerlo a otros sitios mucosos, característica que ha sido observada en el LZM de glándulas salivales, pulmón y tiroides; la afección del anillo linfático de Waldeyer puede presentarse en casos de LZM primario de estómago. Este fenómeno peculiar resulta de la programación de residencia de algunas células B, la cual ocurre posiblemente de manera secun- daria al contacto con antígenos locales propios. Las células tumorales pueden expresar receptores de migración como la integrina α4β7, favoreciendo así la recirculación y diseminación de estas células a través de otros sitios mucosos. Puede haber afectación de la médula ósea hasta en 20 % de los pacientes.


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Los LZM tipo MALT son neoplasias linfoides de bajo grado que probablemente se originan en células B de la zona marginal de los folículos linfoides de las mucosas. Las células B neoplásicas recuerdan a las células B de memoria que surgen después de la formación del folículo linfoide. La presencia de reordenamientos en los genes de las cadenas de inmunoglobulinas en estas células es una evidencia de que existió previamente proceso de hipermutación somática, lo cual indica que las células tumorales han pasado a través de la reacción en el centro germinal. Fenotípicamente, las células tumorales son idénticas a las células B de memoria; expresan IgM pero no IgD y la expresión de marcadores del centro germinal como el CD10 y el Bcl-6 se encuentra disminuída o ausente.

1.1.Histopatología del LZM (linfoma MALT)

Las características histopatológicas del LZM son muy similares en todos los sitios de afección y presentan una triada característica compuesta por:

1) folículos linfoides reactivos, 2) infiltración difusa de linfocitos pequeños centrocitoides, 3) lesiones linfoepiteliales (LLE)

Todos ellos presentan rasgos morfológicos similares a los observados en las placas de Peyer. Los folículos linfoides reactivos presentan expansión de la zona marginal, compuesta predominante- mente por linfocitos pequeños de aspecto centrocitoide (‘centrocyte like-cells’) y células linfoides pequeñas con citoplasma claro abundante (‘monocitoides’) que son las células neoplásicas proliferantes (Figura 5). Puede haber células grandes (‘centroblastos’) distribuídas en forma irregular que representan una minoría de la población celular.

En sitios con epitelio superficial, las células plasmáticas se localizan por debajo de éste en forma de banda, y pueden presentar inclusiones cristalinas citoplásmicas o cuerpos intranucleares de Dutcher.

Las células centrocitoides (CC) son las que irrumpen en el epitelio subyacente formando LLE, estructuras características del LZM tipo MALT. Las CC invaden y destruyen el epitelio subyacente. Las LLE pueden encontrarse en cualquier sitio de afección de linfoma MALT (donde haya epitelio) con algunas peculiaridades. Por ejemplo, en la tiroides, las LLE llamadas bolas MALT (‘MALT balls’) se caracterizan por presentar grupos de células neoplásicas de la zona marginal dentro de la luz de los folículos y, en la glándula parótida, las LLE son especialmente prominentes con grandes agregados de células monocitoides B que contienen abundante citoplasma claro (Figura 6).

Las CC pueden invadir los folículos linfoides reactivos (colonización folicular), alterando su citomorfología, de tal manera que el proceso neoplásico puede ser confundido con linfoma folicular. El linfoma de células del manto (LCM) también puede confundirse con LZM ya que está formado por células pequeñas hendidas (centrocitos) que morfológicamente se parecen a las células centrocitoides del LZM.

En ocasiones, predominan mantos de células grandes centroblásticas (o inmunoblásticas) con o sin componente de células pequeñas en el infiltrado linfoide neoplásico ya sea como fenómeno


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primario o como resultado de transformación/progresión de un LZM preexistente. Lo anterior debe ser diagnosticado como linfoma no-Hodgkin difuso de células grandes B a pesar de la presencia de lesiones linfoepiteliales. Si hay componente residual de linfoma MALT, simplemente debe ser consignado en el informe histopatológico sin que esto último conlleve valor pronóstico alguno.

Por inmunomarcación, las células neoplásicas del LZM (células centrocitoides) expresan antígenos B (CD20, CD79a), IgM (en algunos casos IgA o IgG), restricción a cadenas ligeras kappa o lambda, y son positivas al Bcl-2 (sin presentar reordenamiento del gen BCL-2). Las células neoplásicas son negativas al CD5, CD10, CD23, ciclina D1 e IgD y pueden presentar positividad a CD21 y CD35 que además son marcadores útiles para demostrar la malla de células dendríticas foliculares generalmente presente en los LZM tipo MALT. Existe expresión aberrante de CD43 hasta en el 33 % de los casos; es importante considerar este punto cuando existe coexpresión de CD43 y CD20, pues en el contexto morfológico adecuado, orienta al diagnóstico de LZM.

1.2.Clasificación:

1.3. Características clínicas.

Los síntomas de presentación más frecuentes son dispepsia y dolor epigástrico. También puede verse hemetemesis y síntomas constitucionales, como pérdida de peso.

Como los MATomas gástricos y la gastritis por H.pylori coexisten a menudo y tienen síntomas clínicos y aspectos endoscópicos que se superponen, las dificultades diagnosticas son frecuentes,


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en particular en las muestras de biopsias pequeñas. Los linfomas digestivos también pueden diseminarse en forma de pequeños nódulos definidos o infiltran difusamente la pared.


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TUMOR CARCINOIDESurgen de componentes difusos del sistema endocrino. La mayoría aparece en el tubo digestivo y más del 40% se presenta en el intestino delgado. El árbol traqueobronquial y los pulmones son las siguientes localizaciones afectadas con mayor frecuencia. Los carcinoides gástricos se asocian a hiperplasia de células endocrinas, gastritis crónica atrófica y síndrome Zollinger- Ellison. El termino carcinoide o similar a un carcinoma se aplico porque estos tumores tienden a tener una clínica más indolente que los carcinomas digestivos. Los carcinoides que se encuentran dentro del tubo digestivo se originan en las células endocrinas que liberan hormonas peptidicas y no peptidicas y que coordinan la función intestinal.

Son masas intramurales o submucosas que crean pequeñas lesiones polipoides. La mucosa supra yacente puede estar intacta o ulcerada y los tumores pueden invadir en profundidad hasta llegar al mesenterio. Tienden amostrar un color amarillo o pardo y son muy firmes lo que causa obstrucción intestinal. Histológicamente están formados por islotes, trabéculas, hileras, glándulas de células uniformes con un citoplasma granular rosa .

La incidencia de estos tumores es en la década sexta, pero pueden aparecer en cualquier edad. Entre los síntomas que pueden dar son sudoración, enrojecimiento cutáneo, dolor cólico abdominal, broncoespasmo, diarrea, fibrosis valvular cardiaca derecha.

El factor pronostico más importante es su localización:

Los tumores carcinoides del intestino embrionario proximal, que se encuentra en el estomago, duodeno proximal al ligamento de treizt y esófago, raramente metastizan y se curan normalmente.

Los tumores carcinoides del intestino embrionario medio surgen en el yeyuno e íleon tienden a ser agresivos.

Los tumores carcinoides del intestino embrionario distal a nivel apéndice y zona colorrectal son muy raros por lo general son benignos.


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TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL Los tumores lisos musculares del estomago se les llaman leiomiomas o leiomiosarcomas, los tumores de la vaina nerviosa se llaman schawnomas y los que pertenecen al glomus del lecho ungueal y otras localizaciones se denomina tumores del glomus. El tumor del estroma gastro intestinal que se conoce como GIST es el tumor mesenquimatoso mas frecuente del abdomen.

Son mas frecuentes en varones, la edad más frecuente es 60 años. En torno al 75-80% de todos los GIST tienen mutaciones oncogénicas

con aumento de función del gen que codifica la tirocinasa c-KIT, que es el receptor del factor de células madre.

Los GIST parecen originarse en las células intersticiales de Cajal situadas en la muscular propia y que actúan como marcapasos para el peristaltismo intestinal o compartir con ellas las células germinales.

Los GIST gástricos primarios pueden ser bastante grandes, hasta 30 cm de diámetro. Normalmente masas carnosas solitarias y bien delimitadas cubiertas por una mucosa ulcerada o intacta, pero también pueden proyectarse hacia el exterior por la serosa. Las metástasis adoptan la forma de múltiples nódulos serosos a través de la cavidad peritoneal o uno más nódulos del hígado.

Los síntomas del GIST en su presentación pueden estar relacionados con efectos de masa. La ulceración mucosa puede causar pérdida de sangre y puede llegar a producir anemia o síntomas relacionados.

El pronóstico se correlaciona con el tamaño del tumor, el índice mitótico y la localización, siendo los GIST gástricos algo menos agresivo que los que urgen en el intestino delgado.

TAPIA EO (2011). Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST): Características Clínico-Morfológicas y Perfil Inmunohistoquímico obtuvo que afecta a los pacientes a partir de la 4 ª -6 década de vida, con un ligero predominio femenino, el estómago y el intestino delgado siendo los órganos más comúnmente afectadas. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para c-KIT y CD34 en el 100% y el 63% de los casos.

VARGAS QN (2011). TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL GIST. La mayoría son asintomáticos, pero si el tumor es de un tamaño mayor a 5 cm, puede manifestarse como sangrado digestivo tanto melena como hematoquexia, anemia, dispepsia, masa palpable, saciedad precoz, disfagia e ictericia La obstrucción intestinal es infrecuente. La triada de Carney se observa


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en cuadros no familiares, afectando preferentemente a mujeres, combina GIST gástricos epitelioides multicéntricos, con la aparición sincrónica o metacrónica de paraganglioma extra adrenal funcionante y condroma pulmonar.

Los estudios recomendados son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de positrones con F18 -fluordesoxiglucosa (PET-FDG).

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para este tipo de tumores. El tumor es bastante frágil, por lo que la técnica quirúrgica debe ser meticulosa para evitar una ruptura que complique la cirugía, ya que esto está asociado a un mal pronóstico. Debería evitarse la cirugía laparoscópica por el mayor riesgo de rotura tumoral y la siembra peritoneal consiguiente; podría aceptarse en tumores pequeños menores a 2 cm e intramurales. Tras la cirugía, a pesar de la resección curativa, las recidivas se dan hasta en un 40-90% en los primeros dos años. (2)

CONCLUSIONES

Se pudo conocer que el cáncer gástrico es la primera causa de cáncer en nuestro país, a nivel mundial es el cuarto más común en hombres y el quinto en mujeres.

El diagnóstico diferencial entre carcinomas incipientes y avanzados, es la primera y más importante acción diagnóstica orientada al tratamiento quirúrgico y pronóstico de la enfermedad.


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Se pudo conocer las clasificaciones de Borman de Lauren-Javi, la Japonesa, de la OMS y las características histológicas que estas usan para clasificar al cáncer gástrico.

El carcinoma in situ corresponde al estadio 0 de la evolución del cáncer gástrico en donde las células son anormales pero no hay metástasis ni compromiso de nódulos linfáticos, en los siguientes estadios se afectaran las capas de la pared gástrica en los que ya se podría acompañar de metástasis así como también puede haber compromiso de nódulos linfáticos.

El tratamiento para el carcinoma in situ esencialmente es quirúrgico como la gastrectomía, cirugía laparoscópica. El carcinoma infiltrante en el estadio I y II el tratamiento seria la linfadenoctomia, en el estadio III solo un 15% de los pacientes pueden ser curados con cirugía y en el estadio IV la supervivencia es pobre aun con todas las estrategias de tratamiento.

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