Seminario Evaluación Diente Pilar y Áreas Edéntulas

D r . M a t í a s S a n M a r t í n H

I n t e g r an t e s :

C o n s t a n z a C o n t r e r a s

P i l a r C o r n e j o

G e r a r d o C r u c e s

N a t a l i a D e r p i c h

J u a n P a b l o M a r t í n e z

UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADOCLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO II

Evaluación de Diente Pilar y Áreas Edéntulas

Seminario nº13 Prótesis I

ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Sistema de clasificación que divide los pacientes parcialmente edéntulos en 4 grupos y analiza 4 aspectos para asignarlos a dichos grupos

Tipo I: Ideal o mínimamente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas- Desdentamiento parcial confinado a una arcada- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar- Incluye:- Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 incisivos.- Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4

incisivos.- Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1

premolar y 1 molar.


Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares- Condiciones de pieza pilar son ideales o está mínimamente comprometido- No necesitan tratamiento protésico.

Criterio 3 → esquema oclusal- El esquema oclusal es ideal o está mínimamente comprometido- No necesita una terapia preprotética- Relación máxilomandibular: clase I molar.

Criterio 4 → reborde residual- La morfología del reborde residual es clase I según el ACP:

- Altura de hueso residual >21 mm a nivel de la menor altura vertical de la mandíbula en una radiografía panorámica.

- La morfología del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y verticales de las bases de la dentadura.

- Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura.- Relación maxilo-mandibular clase I.


Tipo II: Moderadamente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas.- Desdentamiento parcial confinado a una arcada- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar- Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 insicivos.

- Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos.- Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar o cualquier canino (max o mand).

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares- La pieza pilar está moderadamente comprometida.- Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.- Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (ej: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).

Criterio 3 → esquema oclusal- El esquema oclusal está moderadamente comprometido- Requiere terapia localizada adicional- Relación máxilomandibular: clase I molar y mandibular

Criterio 4 → reborde residual- La morfología del reborde residual es clase II según el ACP:- Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm.- La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de las bases de la dentadura.- Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y retención de la dentadura.- Relación maxilo -mandibular clase I- Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con manifestaciones bucales


Tipo III: Sustancialmente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas- Incluye: - Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que sea mayor de 3 dientes o 2 molares.

- - Cualquier área edéntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o más.

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares- Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o

extracoronales.- Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional más sustancial (ej: procedimiento

periodontal, endodóntico, ortodóncico)

Criterio 3 → esquema oclusal- La oclusión completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la dimensión vertical.- Se observa una relación Clase II molar.

Criterio 4 → reborde residual- Altura del hueso residual de 11 a 15 mm.- Morfología hueso residual ofrece mínima resistencia a movimientos horizontales y verticales de bases de dentadura.- Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retención de la dentadura.- Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III.- Condiciones que requieren cirugía preprotésica.- Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o condiciones como la xerostomía.- Síntomas de alteraciones temporomandibulares.- Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar).- Reflejo nauseoso hiperactivo.


Tipo IV: Severamente Comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas- Incluye: Cualquier área edéntula o combinación de ellas que requieran de un alto grado de colaboración por

parte del paciente.

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares- Pilares en 4 o más sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones

intracoronales o extracoronales.- Pilares en 4 o más sextantes requieren terapia adicional extensa (ej: procedimientos

periodontal, endodóntico, ortodóncico).- Los pilares han empeorado el pronóstico.

Criterio 3 → esquema oclusal- La oclusión completa tiene que restablecerse, incluyendo cambios en la dimensión vertical.- Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III.

Criterio 4 → reborde residual- Altura del hueso residual menor a 10 mm.- Relación maxilo-mandibular clase I, II o III- La morfología del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos horizontales y verticales.- Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica.- Historia de parestesia.- Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica.- Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas.- Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

Método de clasificación para pacientes con grados variados de edentulismo parcial desarrollado por el Colegio Americano de Prostodoncia.

De acuerdo al grado de complejidad del paciente, el sistema establece cuatro grupos, considerando los siguientes criterios diagnósticos:

a.- Localización y extensión de las áreas edéntulasb.- Condiciones de los dientes pilaresc.- Oclusión d.- Características de los rebordes alveolares residuales.


Clasificación:

Grado I: Mínimo compromiso en localización y extensión de áreas edéntulas (limitadas a una arcada), de los dientes pilares (sin tratamientos pre-protésicos), y de las características oclusales y condiciones del reborde residual.

Grado II: Compromiso moderado en la localización y extensión de las áreas edéntulas (en ambas arcadas), de los dientes pilares, compromiso moderado de los rebordes residuales, y condiciones oclusales que requieren tratamientos adicionales.


Grado III: Compromiso substancial en localización y extensión de las áreas edéntulas en ambas arcadas, dientes pilares requieren tratamientos adicionales substanciales, características oclusales requieren reestablecerse sin modificación en la DVO y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de las bases.

Grado IV: Compromiso severo y pronóstico reservado en localización y extensión de las áreas edéntulas, dientes pilares requieren excesivo tratamiento adicional, características oclusales que requieren reestablecer la oclusión con modificaciones en la DVO y rebordes residuales que no brindan soporte y estabilidad.

Para el paciente edéntulo, los criterios diagnósticos de complejidad de tratamiento son:

1. Altura del hueso mandibular2. Relación Maxilomandibular3. Morfología del reborde maxilar residual4. Musculatura.

¿CÓMO SE CLASIFICAN USUALMENTE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE ÉSTAS?

Los rebordes pueden clasificarse según su forma, desde una vista oclusal y corte vestíbulo

palatino. Vistos desde oclusal pueden ser triangulares, ovoides y rectangulares.

Vistos desde un corte transversal pueden ser: triangulares, rectangulares e irregulares. Los

triangulares dan mala estabilidad, los rectangulares o paralelos mejoran esta condición y los irregulares o

retentivos dificultan la confección de la PPR

Podemos clasificarlos según:

Altura: medida del reborde residual desde la zona basal a apical. Eso determinará un reborde alto, mediano o bajo.

Amplitud: medición del reborde residual en sentido vestíbulo-palatino. Se clasificará en ancho, medio o angosto.

Extensión: Se valorará la extensión del reborde en sentido mesio-distal.

Retención: Si es o no retentivo, característica de gran importancia en desdentados totales y en extremos libres.

Superficie apical: determina si el reborde residual es redondeado o bien en filo de cuchillo.

Tipos de mucosa que recubren las áreas edéntulas:

Mucosa de revestimiento: Epitelio planopluriestratificado no cornificado, corion tejido conjuntivodenso, submucosa laxa, no unida al periostio. No estáexpuesta a gran roce. Labio, mejilla, cara dorsal de lalengua, paladar blando, piso de boca, mucosa alveolar yvestibular.

Mucosa alveolar: recubre los procesosalveolares, adyacente a la mucosa masticatoria.

Mucosa vestibular: tapiza el fondo de los vestíbulos.

Mucosa masticatoria: epitelio plano pluriestratificadocon diferentes grados de cornificación según roce.

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA

Diente Vital

Soporte Óseo Alveolar sustancial. Tejidos blandos sanos (buena encía adherida). Ausencia de movilidad patológica

Posición óptima en la arcada para resistir adecuadamente las cargas oclusales (debe recibir lasfuerzas en sentido axial)

Existencia de una relación proporcionalentre las longitudes de la corona y la raíz cercana a 1:2 ó 2:3, idealmente. Lo mínimo aceptable es 1:1

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA

Configuración radicular: a mayor superficieradicular, mejores condiciones para ser utilizado comodiente pilar

Longitud cérvico-oclusal óptima

Remanente coronario. A mayor cantidad de remanente, mejores condiciones

ENUMERE CARACTERÍSTICAS DE UN PILAR CON SOPORTE PERIODONTAL DISMINUIDO

Relación corono radicular aumentada, mayor al ideal. (la corona se considera como aquello que se encuentra fuera del hueso alveolar y la raíz es lo que está empotrado dentro del hueso). Esto es probablemente el punto más crítico al momento de escoger el diente como pilar, ya que con una corona clínica más larga el brazo de palanca que se genera es mayor y si no se maneja bien la distribución de fuerzas podría debilitar el pilar a plazo.

Menor cantidad de fibras del ligamento periodontales capaces de disipar las fuerzas recibidas (verticales, horizontales u oblicuas).

Corona clínica aumentada (lo que muchas veces afecta estéticamente).

Puede existir recesión gingival que acompaña la perdida de soporte óseo lo que causa mayor susceptibilidad de sufrir caries radicular o sensibilidad dentaria.

En caso de que la perdida de soporte periodontal haya sido extrema puede existir movilidad residual. En estos casos muchas veces se tendrá que optar por la ferulización del diente.

En ciertos casos algunos pilares se encontrarán en una posición distinta de la ideal debido a la movilidad patológica, causada por la pérdida de otros dientes adyacentes y el consiguiente corrimiento hacia mesial (dado por el componente mesial de la fuerza).

“…adherirse estrictamente a los conceptos de la denominada ley de Ante, limitaría el reemplazo protésico a condiciones de pilares ideales que no son la constante clínica, y mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal. Es así, como algunas investigaciones proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados con éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico, como lo ilustran Nyman y Ericsson . Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del área de ligamento normal anticipado de los pónticos, y en solo el 8% de los casos, el área de ligamento de los pilares fue igual o excedió el de los pónticos, todas las prótesis habían funcionado apropiadamente durante 8-11 años…”

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS

FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE

Dentro de las consideraciones para mejorar condiciones de los tejidos de soporte enrehabilitación oral, se encuentra un adecuado tratamiento periodontal, el cualconsidera en la fase mecánica la eliminación de sacos periotonales profundos yotros factores de retención de placa bacteriana, y la implementación de unadecuado plan de mantenimiento, lo cual llevaría a disminuir los signos clínicos dela gingivitis y previenen un mayor deterioro de los tejidos de soporte.

Es importante destacar que la salud periodontal puede mantenerse en pacientescomprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseñoprotésico efectuado en un paciente dado.

Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuadahigiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por el profesional.Desafortunadamente es difícil que los pacientes eliminen efectivamente la placabacteriana por lo que el mantenimiento de la salud periodontal requiere cuidadoprofesional.


RECOMENDACIONES PARA QUE DIENTES PILARES MÓVILES SEAN CONSIDERADOS COMO PILARES DE PPF

Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal.

Éxito comprobado de la terapia periodontal activa.

Control de defectos óseos angulares.

Reconsiderar dientes con procedimientos de resección radicular.

Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento.

Refinado esquema oclusal.

Control o ausencia de parafunciones


Dentro del tipo de rehabilitación en vanos desdentado deextremo distal se encuentran las prótesisimplantosoportadas, prótesis fija tipo cantiléver, que no son lasmás adecuadas para dicho terreno protésico debido al distintocomportamiento de los tejidos de soporte, y las prótesis parcialremovible, siendo estas últimas el diseño más utilizado.

La ferulización es una recomendación positiva para una prótesisparcial removible. Aydinlik y col, realizaron un estudio in vitrodel efecto de la ferulización en la movilidad del dientepilar, concluyendo que ferulizar un diente pilar reducesignificativamente la magnitud del movimiento, lo cualcontribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR deextremo libre.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLESDE EXTREMO DISTAL

FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLESDE EXTREMO DISTAL

Un diente pilar debilitado puede ferulizarse mediantecoronas, ferulizar dos o más dientes aumenta el área deligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona demayor soporte. Lo cual no es un método para salvar dientes quede otra forma se perderían y no es aplicable a dientes conperiodonto en mal estado. Un diente puede considerarse débilpara ser utilizado como pilar por poseer una raízcorta, delgada, cónica o con relación corono radiculardesfavorable.

Existen otros factores a considerar para la ferulización de pilaresen PPR a extensión distal como son: la alineación inadecuada delpilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contactoproximal abierto entre diente pilar y adyacente. Si el diente pilarha perdido más del 50% de su soporte óseo se considera comodiente deficiente para ferulizarlo, en tal situación el resultadousual es que el diente más fuerte se debilita por la ferulización.


INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

1. Diente uniradicular aislado. Situación que se presenta ensegundos premolares inferiores, se recomienda ferulizarcon el canino mediante prótesis parcial fija, lo cualsimplifica el diseño de PPR y mejora el pronóstico. En casode no poder ferulizar, solo se talla un plano guía en la caramesial del diente sin utilizar apoyo oclusal ni retenedor.

2. Espacios de modificación. Indicado en clase I y II deKennedy en sector anterior mediantes prótesis parcial fija obarras ferulizadoras en caso de 2 o 3 dientes espaciados.Reduce movimiento rotacional de PPR y subsecuentestensiones sobre el pilar.


INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

3. Ferulización de un grupo de dientes anteriores. En casos de clases I de kennedy con soporte reducido en sector anterior, la ferulización es una alternativa previa a la indicación de sobredentadura o extracciones, basándose en la moviliad de los pilares, debiendo existir un estricto control de las bases para mantenerlas con mínima movilidad.

4. Situaciones de extremo distal donde se indican aditamentos como medio de retención. En esta situación la ferulizaciónresponde a una necesidad para compensar la inclinación mesial y distal que provoca torsión en el diente pilar, para lo cual se considera el tipo de aditamento, la cantidad de soporte de los pilares, el número de pilares a ferulizar.


P R O P U E S T A P O R E L D R E D G A R D K E N N E D Y E N 1 9 2 5 E S U N A C L A S I F I C A C I Ó N T O P O G R Á F I C A

Q U E T I E N E C O M O V E N T A J A , E L P E R M I T I R L A V I S U A L I Z A C I Ó N I N M E D I A T A D E L A R C O

P A R C I A L M E N T E D E S D E N T A D O , P A R A U N A R Á P I D A R E L A C I Ó N D E L P R I N C I P I O B Á S I C O D E L

D I S E Ñ O D E L A P P R Q U E S E V A A U T I L I Z A R .

CLASIFICACIÓN DE KENNEDY

Clase I: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes remanentes.

Clase II: Área desdentada unilateral y posterior a los dientes remanentes.

Clase III: Área desdentada unilateral, con dientes remanentes anterior y posterior a ella.

Clase IV: Área desdentada única y bilateral, anterior a los dientes remanentes que compromete ambos lados de la línea

media.

Para la aplicación de esta clasificación, se utilizan las Reglas de Applegate:

Regla 1: La clasificación debe realizarse después de realizar las exodoncias indicadas por el clínico.

Regla 2: Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se considera para la clasificación.

Regla 3: Si se encuentra un tercer molar y será utilizado en la rehabilitación protésica, se lo considera en la clasificación.

Regla 4: Si falta un segundo molar y no será reemplazado, no se considera en la clasificación.

Regla 5: El área o áreas desdentadas más posteriores son las determinantes en la clasificación.

Regla 6: Las áreas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación se denominan “modificaciones” y son designadas por un número.

Regla 7: La extensión de la modificación no se considera, sino tan sólo la cantidad de zonas desdentadas adicionales.

Regla 8: No puede haber áreas de modificación en arcos clase IV, de ser así, esto determina el cambio de clase. Sólo poseen modificaciones las clases I,II y III.

GUÍA PARA EL NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

El nuevo sistema de clasificación seguirá el método de Kennedy con las siguientes pautas:

(1) Ningún espacio desdentado se incluirá en la clasificación si va a ser restaurado con una prótesis implantosoportada fija.

(2) Para evitar confusiones, el maxilar superior se dibuja como un medio círculo hacia arriba y el arco de la mandíbula, como medio círculo mirando hacia abajo. El dibujo aparecerá como si estuviera mirando directamente al paciente; los cuadrantes izquierdo y derecho están invertidos.

(3) La clasificación siempre empiezan con la frase “(clase) Kennedy Implanto-Corregido ", seguido de la descripción de la clasificación. Puede ser abreviada como sigue:(i) que ICK, por situaciones de clase I de Kennedy,(ii) ICK II, para las situaciones de clase II de Kennedy,(iii) ICK III, Kennedy situaciones de clase III, y(iv) ICK IV, para las situaciones de clase IV de Kennedy.

4) La abreviatura de "max" para el maxilar y “man" para la mandíbula puede preceder a la clasificación. La modificación de la palabra puede ser abreviada como "mod".

(5) Números romanos se utilizará para la clasificación, y números arábigos se utilizarán para el número de espacios con modificaciones e implantes.

(6) El número de dientes usando el sistema de la ADA es utilizado para dar el número y la posición exacta de los implantes en la arcada.

(7) La clasificación de cualquier situación será de acuerdo con el siguiente orden: clasificación principal primero, luego el número de espacios de modificación, seguido por el número de implantes en paréntesis en función de su posición en el arco precedido por el signo de número (#) .

(8) La clasificación se puede utilizar ya sea después de la colocación de implantes para describir cualquier situación de la PPR con los implantes, o antes de la colocación del implante para indicar el número y posición de los implantes en el futuro con una PPR.

(9) Un nombre diferente, el Sistema de Clasificación de ICK, se da aeste sistema de clasificación que se diferencian de otrossistemas de clasificación.

BIBLIOGRAFÍA

J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System forPartial Edentulism”.

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicassobre dientes con soporte periodontal reducido.Av.Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parcialesremovibles a extensión distal retenida por aditamentos. Actaodontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

Schillingburg Fundamentos Esenciales de la PrótesisFija, 2002, 3era Edición Volumen 1

Loza D., Valverde H., “Diseño de prótesis parcial removible”, Ed.Ripano, 1era Edición, Madrid, 2006.

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