SEMINARIO NAC Severa 2013

NAC Severa

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente de Tercer Año Medicina Interna UNAB

Cuidado Crítico II

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

• 4 millones de casos al año y aprox. 1 millon de hospitalizaciones anuales

• Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos

• Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20% NAC hospitalizados, $8 billones al ano

Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489

Justificación

Definición y epidemiología NAC

“Se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en la

comunidad (pacientes no hospitalizados o residentes en hogares de larga estancia por

más de 2 semanas antes del inicio de los síntomas”


“Debe ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos

hospitalizados en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 h de su

ingreso”

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37


Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

NAC Influenza Muerte e infección

• Incidencia de NAC: 258/100.000 habitantes

• 962/100.000 en pacientes mayores de 65 años

• NAC severa: No se tienen datos

• Mortalidad: 20.8/ 100.000 habitantes

www.ins.gov.co

Europa y Norteamérica, incidencia: 1 y 11 por 1.000 habitantes por año, es decir, cerca de 4 millones de casos

nuevos al año

De estos pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, entre el 20 y el 60% requiere hospitalización

De los pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el 10 y el 22% requiere manejo en la UCI y corresponden al

grupo denominado “neumonía grave”


Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Admitidos a UCI: 44 a 83% requieren ventilación mecánica al momento de la admisión

50% choque séptico

Mortalidad 11 – 56%


Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Falla respiratoriaFalla circulatoria

NAC Severa

Patogénesis

• A pesar de la exposición continua a material y micro-organismos vía microaspiración , el TRI se mantiene

estéril

• NAC: defecto en defensas huésped, virulencia micro-organismo, gran carga del inoculo, combinación de

factores

Nivel de conciencia Cigarrillo Alcohol Hipoxemia Acidosis Inhalación de tóxicos Edema pulmonar Uremia Malnutrición Edad avanzada Inmunosupresión

Quimioterapia Corticoides, bloqueadores H2, IBP, antipsicóticos Terapia biológica, Infección VIH EPOC, Enfermedad pulmonar estructural Neumonía previa, Bronquitis crónica Disfunción ciliar, Síndrome de Young Disfagia Infección pulmonar viral Malignidad Obstrucción bronquial

Respuesta inmune

IgG1 y IgG2NAC severa (no influenza)

IgG2 NAC Virus Influenza

H1N1/09

IFITMInterferon inducible transmembrane protein

• Replicación viral• H1N1/09

Chlamydophila pneumoniae: Factor ciliostático

Mycoplasma pneumoniae: Cortar cilios

S. Pneumoniae: Capsula polisacárida que inhibe fagocitosis

Mycobacterias , Nocardia, y Legionella: Res. act. Microbicida fagocitos

Staphylococcus aureus, USA 300, SAMRGenes virulencia

Luk-S-PV/Luk-F-PV y arcA

Leucocidina Paton-Valentine y elemento móvil catabólico arginina

Niños y adultosMuerte

(32%)

Neumonía multilobar

(93%)

Ventilación mecánica

(68%)

Francis J. Clin Infect Dis, 2005: 40: 100-107

Legionella

Año 197681% hospitalizados

15% murieron

Hantavirus

Edema pulmonarCélulas endoteliales

SARS

CoronavirusAño 2002

ECA 2 (Rp)

Pseudomona

Año 200033% murieron

Albrich y cols.

Pacientes VIH: S. pneumoniae

>8000 copias/mL del gen lytA, PCR

>15.000 UFC/mL

Werno y cols.

Carga bacteriana

PCR lytA cuantitativo: suero, esputo, orina

• “Tipica” : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram negativos

• “Atipica” : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci.

• Termino Neumonia atipica: ‘No debe ser utilizado’

Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489

Etiología

Etiología

Resistencia bacteriana

Streptococcus pneumoniae:

La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos continúa presentándose de manera controversial

La mayoría de estudios la reportan según el antiguo punto de corte de concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina como sensible

≤ 0,06 μg/ml, en lugar del actualmente recomendado “punto de corte respiratorio”, es decir, CIM de penicilina ≤2 μg/ml

En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas resistentes a la

penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012)

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

(Pneumococo Resistente)VIH

Neumonía con bacteremia

Resistencia bacteriana

Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de las tasas reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasas del

15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados Unidos

América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia -según el reporte publicado por el Instituto Nacional de

Salud- está alrededor del 5%

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Haemophillus influenzae (inhibidor)Staphylococcus aureus (SAMR)

Características clínicas

1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis

2. Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos, dificultad respiratoria (disnea,

taquipnea), presencia de expectoración purulenta o hemoptoica, dolor torácico de

características pleuríticas y anomalías en la auscultación pulmonar

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Diagnóstico

Tos(41%),

Fiebre (28%),

Disnea y Dolor pleuritico (5%),

Esp. purulenta(30%).

PaO2<55 mm Hg a pesar de O2 suplementario)

Hipercapnia (pCO2>10 mm Hg con acidosis respiratoria

PAS <90 mm Hg

Diagnóstico

PCR

PROCALCITONINA

Características clínicas, criterios de hospitalización, escalas de gravedad y clasificación

El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y validó una escala para identificar aquellos pacientes que requieren hospitalización tanto en

salas generales como en unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluación del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria y la presión arterial,

actualmente conocido como CURB

Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65 … CRB-65

El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra clasificación, el PSI (Pneumonia Severity Index)

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente implicados en mayor morbimortalidad son:

1) Edad de 65 años o mayor

2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía

3) Hospitalización en el último año

4) Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30xmin, presión diastólica < 60 mmHg o presión sistólica < 90 mmHg, FC 125 por minuto, temperatura < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar

Criterios de hospitalización

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 células por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID

6) Hallazgos radiográficos como compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural

7) Factores sociales

8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI

Criterios de hospitalización

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Severidad de la NAC

• Pneumonia Severity Index (PSI)

• CURB-65 score

• CRB-65 score

• SCAP score

• IDSA/ATS score

• SMART-COP score

• PIRO score

Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.


Pneumonia Severity Index (PSI)

Pacientes con NAC

Paciente > 50 a

Alguna de estas condiciones coexiste?

CancerFalla cardiaca

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad renal o hepatica

Alguna anomalia en el EF ?

Alteracion estado mentalPulso >125 x minF Respiratoria >30

Presion sistolica <90mmhgTemp <35 o >40 gc

Paciente clase I

Clasificar al paciente como

clase II-V según el paso 2

NO

SI

SI

SI

NO

NO

Paso 1

Factores de riesgo PuntosFactores demograficos

Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriatrico +10

Comorbilidades

Cancer activo +30 Enfermedad hepatica cronica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal cronica +10


Paso 2


Factores de riesgo PuntosExamen fisicoAlteracion estado de conciencia +20 Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20 Presion arterial sistolica<90 mmHg +20 Temperatura <35°C o ≥40°C +15 Pulso ≥125/minuto +10

Hallazgos radiologicos y de laboratoriopH <7.35 +30 BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20 NA <130 mmol/L +20 Glucosa≥250 mg/dL +10 Hematocrito<30 +10 Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10 Derrame pleural +10




Clase Puntos Mortalidad%

I 0-50 0.1

II 51-70 0.6

III 71-90 0.9

IV 91-130 9.3

V >131-395 27.0


Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

IDSA/ATSUno de dos criterios mayores o tres criterios

menores

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO


• Criterios mayores

pH arterial <7.30 — 13 puntos

Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos

• Criterios menores

FR>30 resp/min — 9 puntos

PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos

BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos

Alteracion del estado de conciencia — 5 puntos

Edad≥80a — 5 puntos

Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos

Severe community-acquired pneumonia score

(SCAP)

Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion mecanica y riesgo de shock

septico

Severe community-acquired pneumonia score

(SCAP)

> 10 puntos o la presencia de uncriterio mayor ó 2 menores : ingreso

para una mayor monitorización, y el resto pueden ser tratados de forma ambulatoria

Charles P, Clin Infect Dis 2008 ;47 :375-84.

SMART-COP

Análisis multivariado de 1068 pacientes encontró factores asociados a mayor mortalidad (CURB 65)

Confusion (tiempo, persona, espacio)BUN > 20 mg/dlRR > 30 resp/min Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm HgEdad > 65 años

Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

CURB-65

Puntos Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 14,5% 4 40% 5 57%

CURB-65

Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

CURB-65

CURB-65

CURB-65CURB-65 score 0 a 1 AmbulatorioCURB-65 score 2 Hospitalización

CURB-65 score 3 o más Cuidado intensivo

CRB-65CRB-65 1 o mas Hospitalizar

Clasificación clínica

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Niederman M, Respirology 2009; 14: 327-336

Tratamiento

Medidas generales

TVP, terapias, hidratación, monitoreo, saturaciónMetasInicio de tratamiento

Tratamiento antimicrobianoColombia Betalactámico y macrólidoFluoroquinolonas, Cefalosporinas 3ra graciónOseltamivir

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Terapia empiricaDepende de

Factores de riesgo para resistenciaCaracteristicas clinicasCaracteristicas radiologicasGram de esputo

Cuales son los principios de la terapia antimicrobiana?

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Edad > 65 a Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica,

abuso de sustancias) Alteracion del estado de conciencia

Inmunosupresion FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C Diastolica <60 o sistolica < 90

PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm HgBUN (> 20 mg/dl)

Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000 Plaquetas< 100,000 cel/mm³

Bacteremia, Neumonia Multilobar

ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27

Factores asociados a pobre pronostico

Terapia según grupo de riesgo

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Factores de riesgo y protectores de falla terapeutica


Grant W. Arch Int Med 2001; 161: 1837-1842

SET: Single efective therapy

DET: Dual efective therapy

MET: More than dual efective therapy

Martin L. Intensive Care Med 2010; 35: 612-620

1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)

– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 hO Azitromicina 500 mg/d)

Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)

Regímenes de tratamiento recomendados

Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

2. Comorbilidades (CURB 0-1)Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,

alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses

– Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)

– Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyenAltas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas;

Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime,Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa

al macrolido




Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)

Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)

o

Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un

macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina)




Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)

Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS azitromicina

O B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS

una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)

O ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750

mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam




Si se considera Pseudomona Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o

meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)

O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina

O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750

mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por B-lactamico de arriba

Si considera Meticilinoresistente: AGREGAR Vancomicina(niveles) o Linezolide




Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Grupo III

British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)

Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)

Tiempo

Estudio retrospectivo de 13.771 AB dentro de las primeras 4 horas Reduccion en la

mortalidad (6.8 comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos)

Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.

“Switch”

Un estudio prospectivo de 22 meses demostró que de 146 pacientes con bajo

riesgo con terapia ‘switch’ a manejo AB oral el dia 4

Sobrevivió el 99,3%

Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110

Estabilidad hemodinamica, mejoría clínica (ausencia de fiebre 72 horas y reducción de

síntomas respiratorios)

Tracto gastrointestinal (SNG)Antimicrobianos con excelente biodisponibilidad: Fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol,

linezolide, TMP-SX

Beta-lactámicos

Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se

definia fase afebril <37,8 gc

FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.

Estudio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre,

FC <100, FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS

Evaluar respuesta

1. JAMA. 1998;279(18):1452. 2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.

Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de finalizado AB

Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax

La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base

En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos

Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.

Evaluar respuesta

No respondedores

72 horas sin mejoría

6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial (SALAS GENERALES)

Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI)

Menendez R, Chest 2007;132:1348

Re – enfocar diagnóstico y terapia

Considerar:Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada

No infeccioso?, Cáncer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infección nosocomial? Clostridium

difficile?

Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta :DM, cáncer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH

Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB

Menendez R, Chest 2007;132:1348

7a10 días

-Severidad

-AB

-Rta inmune

-Rta clínica

Respuesta de 2 a 3 días

Duración de la

terapia

Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10.

Art. No.: CD007577. DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2.

7 a 8 días vs 10 a 15 días de ABNeumonía nosocomial1700 pacientes críticamente enfermosReducción: NAV por germenes multiresistentes Incremento 28 días libres de ABNo diferencia en mortalidad con terapia corta

Aumento NAV BGN nofermentadores glucosa:

P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia, S. aureus, Legionella, Hongos.

Neumonia necrotizante, empiema, Absceso pulmonar, bacteremia, endocarditis, meningitis: MAS TIEMPO!!

SDRA

Sepsis severa y shock septico

Esteroides

ECMO

TERAPIAS ADICIONALES

Confalonieri M. Am J Resp Care Med: 2005: 171: 242-248

41 pacientes aleatorizadosHidrocortisona 200 mg boloLuego 10mg hora por 7 dias

Reducción mortalidad:Hidrocortisona 0%

Placebo 30%(P 0.009)

Prevención y vacunación

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Cesación del tabaquismo

Ejercicio y rehabilitación pulmonar

Educación

Vacunación

Prevención y vacunación

Vacunación

Adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares y metabólicas

–especialmente, la diabetes– e inmunodeficiencias congénitas y adquiridas.

PPSV23Vacuna conjugada antineumocócicas PCV13Influenza

Al alta hospitalaria en NAC! PPSV23

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

• Todo paciente con la neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados intensivos,

debe recibir tratamiento para gérmenes atípicos

• Realizar terapia de reducción de la intensidad

• Uso adecuado de antimicrobianos

• Cambio de tratamiento a la vía oral cuando se logre estabilidad

• Alta temprana

• Uso de antivirales : Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia

• En vancomicina determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la dosis (evidencia IA)

Gracias!

SEMINARIO NAC Severa 2013

Documents

Transcript of SEMINARIO NAC Severa 2013