SEMINARIO Nº4 “EXAMEN CLÍNICO, FICHA CLÍNICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.”

Alumno: Francisca Avalos Lastra

Docente: Katina Marinkovic

HISTORIA CLÍNICA..

“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico […]”. (Ley 23 de 1981, artículo IV)

¿CUÁLES SON LAS PARTES DE UNA FICHA CLÍNICA ?

1) Identificación del paciente

2) Problema principal o motivo de consulta.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

4) Anamnesis remota. (Personal y familiar)

5) Examen físico general y segmentario

6) Diagnóstico de ingreso

7) Exámenes de laboratorio

8) Procedimientos diagnósticos invasivos (diagnósticos)

9) Evolución

10) Procedimientos invasivos terapéuticos

11) Documentos especiales

12) Resumen de historia

13) Informe de complicaciones

Identificaciones del paciente:. Nombre , edad, seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta. motivo por el cual la persona consulta. Orienta sobre la naturaleza del problema.

Anamnesis próxima: -Registra el relato de el paciente respecto de su motivo de consulta. -Se mencionan en forma ordenada y cronológica los distintos síntomas que la persona ha presentado. -Es importante que el relato esté bien redactado y sea fácil de entender. -Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

-Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. -No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados. -Es adecuado utilizar un lenguaje semiológico y técnico.

Anamnesis remota: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

-Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

-Antecedentes gineco-obstétricos.

-Hábitos.

-Antecedentes sobre uso de medicamentos.

-Alergias.

-Antecedentes sociales y personales.

-Antecedentes familiares (Anamnesis remota familiar)

-Inmunizaciones. Examen físico general y segmentario: Está constituido

por la percepción sensorial del profesional y la pesquisa de los signos clínicos. (Inspección, palpación, percusión, auscultación)

Diagnóstico de ingreso o Hipótesis diagnóstica: orienta el camino terapéutico que se debe seguir. Es una hipótesis que debe ser comprobada mediante examen clínico y exámenes complementarios de ser necesarios.

Exámenes complementarios: Incluyen: Laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros. Sirven para confirmar una sospecha clínica.

El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen […]”, Ley 23 de 1981. “[…] Artículo 7. Se entiende por exámenes innecesarios o tratamientos injustificados: a) Los prescritos sin un previo examen general. b) Los que no corresponden a la situación clínico patológica del paciente […]”,

Procedimientos diagnósticos invasivos: elementos de confirmación diagnóstica, requieren consentimiento informado. Ej.: biopsia.

Evolución: desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días

Procedimientos invasivos terapéuticos: tratamientos, intervenciones quirúrgicas. Debido a sus riesgos requieren de consentimiento informado.

Informe de complicaciones: Iatrogenia, accidente, complicación, complicación culposa.

Documentos especiales: eventos poco frecuentes de la relación entre médico y paciente

Resumen de la historia clínica

QUÉ IMPORTANCIA Y OBJETIVO TIENE LA HISTORIA CLÍNICA?  «Es el conjunto de documentos que contienen los datos,

valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».

Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano: datos de extrema intimidad personales y familiares, El paciente sabe que cualquier distorsión u omisión en la información puede redundar en su propio perjuicio.

El objetivo principal de la ficha clínica es recoger los datos del estado de salud del paciente con el motivo de facilitar la asistencia sanitaria, siendo la expresión máxima de la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos

Importancia Asistencial: 

-Facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley 41/2002).

-Intenta encuadrar el problema del paciente. De acuerdo con los conocimientos que se tengan en la evidencia científica. Relacionando signos y síntomas de nuestro paciente, dentro de un marco teórico.

-Orienta el tratamiento.-Respaldo de procedimientos realizados, complicaciones, costos

monetarios de quienes responden por cada paciente.

Importancia en Docencia e Investigación: revisiones en sesiones clínicas o investigación. “Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad”.

Importancia en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades.

Importancia en aspectos Jurídico-Legales : evaluación de la responsabilidad civil profesional, tramitación de expedientes administrativos como incapacidades. (Capacidad de los sujetos, Consentimiento, Objeto lícito)

Importancias relacionadas con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria 

LINKS http://escuela.med.puc.cl/publ/manualse

miologia/025LaHistoriaClinica.htm http://www.ascolcirugia.org/revista/revis

taeneromarzo2012/6-%20Historia%20clinica.pdf

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000700018

http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm