SEMINARIO

Rol de la Dirección General de Infraestructura,

Equipamiento y Mantenimiento en el marco del

Aseguramiento Universal en Salud

11 / 01 / 2013

CONTENIDO

Introducción

Modalidades de Aseguramiento

Cobertura

Financiamiento

I. INTRODUCCIÓN

• Papel del SIS en el Marco del AUS

• Marco normativo vigente

2002: Acuerdo Nacional (13ª Política)

2005: Acuerdo de Partidos Políticos en Salud

- Salud materno infantil

- Enfermedades infecciosas

- Descentralización del sector salud

- Aseguramiento universal en salud

- Financiamiento y focalización

- Participación social

2007: Plan Nacional Concertado de Salud

2009: Ley Marco de Aseguramiento Universal

2011: Ley de Financiamiento AUS

El Aseguramiento en el Perú (Consensos Políticos)

• Seguro Materno Infantil

• Seguro Escolar

• Unidad de Seguro Integral de Salud

• Resolución Suprema N° 445-2001-SA

• Organismo Público Descentralizado

• Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud

• Organismo Público Ejecutor

• D.S. N° 003-2008-PCM

• Seguro Integral de Salud y el Aseguramiento Universal de Salud

• Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

General

Ley 27657 que crea el Seguro Integral de Salud.

Ley 29344 – Ley Marco del Aseguramiento Universal den Salud.

DS. 008-2010-SA que aprueba el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

DS. 011-2011-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS.

Financiamiento

Ley Nº 29761 – Ley de Financiamiento Público de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud.

RM Nº 872-2009/MINSA, que faculta al SIS a aplicar tarifario aprobado mediante R.M. Nº 240- 2009/MINSA a las prestaciones del PEAS. Aplicar mecanismos de pago para atenciones para prestaciones PEAS que no se encuentren en el mencionado tarifario.

RM Nº 934-2010/MINSA que modificó la R.M. N° 872-2009/MINSA, estableciéndose que el Seguro Integral de Salud tiene la facultad de utilizar los mecanismos o las modalidades de pago más adecuados para el financiamiento de las prestaciones en el marco del AUS.

Decreto Supremo Nº 007-2012/SALUD que autoriza al SIS a establecer un sistema de tarifas y mecanismos de pago en el marco de convenios.

MARCO NORMATIVO VIGENTE AUS

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

7

Rectoría

Organismo Regulador y Supervisor

SEGURO INTEGRAL DE

SALUD

(RÉGIMEN SUBSIDIADO

Y SEMICONTRIBUTIVO)

ESSALUD

(RÉGIMEN CONTRIBUTIVO-

ASEGURADOS REGULARES

E INDEPENDIENTES)

FUERZAS

ARMADAS

Y

POLICIALES

IAFAS PRIVADAS

(EPS,

ASEGURADORAS PRIVADAS)-

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD

(MINSA, GGRR y Privados)

II. ASEGURAMIENTO EN SALUD

• Población asegurada al SIS

Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú

Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 – 2011. Condiciones de Vida en Perú

Julio – Setiembre, 2011

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

UNICAMENTE ESSALUD ÚNICAMENTE SIS OTROS SEGUROS SIN SEGURO

2007 2008 2009 2010 2011

Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú

Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2002 – 2011.

Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2002 – 2011.

Porcentaje de población Asegurada al Seguro Integral de Salud

Rural – Urbana 2002 – 2011

Fuente: Base de Datos SIS – Nov 2012

POBLACIÓN ASEGURADA POR EL SIS SEGÚN GRUPO

ETARIO

0 - 4 años 5 - 11 años 12 - 17 años 18 - 29 años 30 - 59 años 60 a más

1 376 078 1,938,382 1,509,101 2,172,929 2,977,688 1,028,729

III. COBERTURA

•Planes de cobertura

•Tipos de seguros

•Producción de servicios de salud

2002

2006

2007

2008

2009

D.S. Nº 003-2002-SA

Prestaciones del SIS

D.S. Nº 006-2006-SA

Ampliación de

prestaciones del SIS

D.S. Nº 004-2007-SA

Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias

(LPIS)

R.M. Nº 277-2008/MINSA

Ampliación del LPIS

D.S. Nº 016-2009-SA

Plan Esencial de

Aseguramiento en Salud

(PEAS)

- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios.

PLANES A, B Y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,

agresiones, otros.

PLANES A, B, C, D Y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).

- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)

D.S. Nº 006-2006-SA

Ampliación de

prestaciones del SIS

D.S. Nº 004-2007-SA

Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias

(LPIS)

2012 D.S. Nº 007-2012-SA

Sustitución del LPIS por el

PEAS

- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL. -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.

PROGRESIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA SIS

Fuente y Elaboración: GREP – SIS

Rubros SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO

INDEPENDIENTE MICROEMPRESA

Población

Objetivo

Personas y familias en

situación de pobreza y

extrema pobreza.

Personas y familias con limitada

Capacidad de Pago

Conductor de Microempresa,

Trabajadores y

derechohabientes

Requisitos

- DNI

- No tener otro seguro de

salud

- Tener la calificación de

SISFOH-MIDIS

- DNI

- No tener otro seguro de salud

- Tener la calificación de SISFOH-

MIDIS

-La Microempresa debe estar

acreditada como tal en REMYPE

– MINTRA

Conductor, trabajadores y

derechohabientes deben estar

registrados en REMYPE

-Tener DNI

Pago de

cuotas para el

derecho a

cobertura

Sin Costo

- Cuotas mensuales de:

Individual: S/. 15.00

Familiar: S/. 14.00 por cada

derecho habiente.

- Deducibles y Copagos

Pago único mensual de S/.

15.000

Paga Empleador

Tipo y Lugar

de Afiliación

Presencial:

Centros de Digitación

UDRs

Sede Central

Promotores SIS

Presencial:

- UDRs.

- Sede Central

- Promotores SIS.

REMYPE, remite relación de

personas que serán afiliadas

bajo esta modalidad

TIPOS DE SEGUROS

Fuente: Gerencia del Asegurado – SIS

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

PEAS

RESOLUCION JEFATURAL N° 197-2012-SIS DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA

PRESTACIONAL DEL RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS

SIS: ATENCIONES POR NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

ENERO A NOVIEMBRE 2012

Fuente: Base de datos SIS

En el numero de atenciones considera al numero bruto de las atenciones

IV.- Hospitales Nacionales e

Institutos Especializados

III.-Hospitales

Regionales y

locales

II.- Centros de

Salud

I.-Puestos de

Salud

631,294 2,007,754 9,274,765 9,942,311

SIS SUBSIDIADO: ATENCIONES POR REGION NATURAL DEL PACIENTE.

ENERO A JUNIO 2012

Fuente: Base de datos SIS

La región y el ámbito se refieren al lugar, donde reside el paciente.

Costa Sierra Selva

5,880,056 11,523,294 4,397,869

19

5,863,687

7,571,302

9,188,828

11,026,607 10,389,190

6,983,157

10,358,793 10,815,242

12,386,986 12,760,504

11,002,907 11,002,907

0

2,000,000

4,000,000

6,000,000

8,000,000

10,000,000

12,000,000

14,000,000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

S/. 171 S/. 217

S/. 292 S/. 270 S/. 266 S/. 283

S/. 420 S/. 435 S/. 448 S/. 506 S/. 541

S/. 895

0.00

200.00

400.00

600.00

800.00

1,000.00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Transferencias en millones de soles

29.17 28.65 31.78 24.49 25.65

40.58 40.51 40.25 36.17 39.67 49.20

81.34

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Transferencia por Afiliado

Afiliados

354

571

805

843 888

300

400

500

600

700

800

900

2007 2008 2009 2010 2011

N°

PA

CIE

NTE

S

AÑO

FUENTE: BASE DE DATOS DE REEMBOLSOS POR IRCT- GNF *

ELABORACION: GREP - SIS

NÚMERO DE PACIENTES QUE HAN RECIBIDO ATENCIONES IRCT (*).

SITUACIÓN DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• Con los años se viene incrementado el número de pacientes asegurados SIS con Insuficiencia Renal Crónica

Terminal.

• El costo por paciente/año con diagnostico de IRCT en tratamiento completo SOLO de Hemodiálisis (13

sesiones por mes en un año) es de S/. 34,307.52 nuevos soles

AÑO Nro. SOLICITUDES

2007 2

2008 21

2009 28

2010 20

2011 19

Total general 90

EDAD

(AÑOS)

Nro.

SOLICITUDES %

< 6 a 5 6%

7 - 12 a 11 12%

13 - 19 a 46 51%

20 - 29 a 13 14%

30 - 39 a 7 8%

40 - 49 a 5 6%

> 50 a 3 3%

Total general 90 100

FUENTE Y ELABORACION: GREP - SIS

NÚMERO DE SOLICITUDES AUTORIZADAS POR AÑO PARA LA ATENCIÓN DE IRCT CON TRATAMIENTO DE TRASPLANTE

RENAL

NÚMERO DE SOLICITUDES AUTORIZADAS POR EDADES PARA LA ATENCIÓN DE IRCT CON TRATAMIENTO DE TRASPLANTE RENAL.

PERIODO 2007-2011

El 14/12/2007 se realizó el primer Trasplante Renal en el sector público en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y fue financiado por el Seguro Integral de Salud.

A LA ACTUALIDAD, YA SE HAN REALIZADO 65 TRASPLANTES RENALES

TRASPLANTE RENAL

(*) Cabe resaltar que las solicitudes de cobertura extraordinaria se iniciaron en quincena del mes de noviembre del 2010, luego de la emisión de la R.J. N° 134-2010/SIS.

FUENTE: ODSIS a nivel nacional – GREP

ELABORACION: GREP - SIS

5 57

93 105

96 135 182

98 115

128 106

302

356

687 751

808

849

972

1177

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

N°

ate

nd

ido

s

casos especiales cobertura extraordinaria

atendidos 2011 CESP + CEXT: 6694

proyección atendidos 2012 CESP + CEXT:

11417

atendidos 2009 CESP: 642

atendidos 2010 CESP +

CEXT: 1254

Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones- SIS

SITUACIÓN DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: NEOPLASIAS

AÑO 2009

CAS. ESPEC

2010

CAS ESP + COB. EXT

2011

CAS ESP + COB.

EXT

PROYECTADO AL 2012

CAS ESP + COB. EXT

TOTAL

NEOPLASIAS 5,081,726.36 10,248,724.92 45,703,377.84 95,267,558.0

LEUCEMIA 1,490,402.87 2,484,288.86 8,844,921.11 13,590,770.00

CA MAMA 334,645.46 1,507,959.49 6,905,219.71 7,155,560.00

LINFOMA 520,091.68 1,553,651.43 5,217,935.31 11,710,333.60

CA CERVIX 153,230.57 263,217.24 2,550,161.71 4,292,514.00

CA GASTRICO 83,597.24 315,895.94 1,589,051.15 2,807,002.00

CA COLON 89,274.16 378,107.46 1,230,219.21 2,520,558.00

CA PROSTATA 17,600.76 6,804.8 471,778.62 1,060,710.00

(*) Cabe resaltar que las solicitudes de cobertura extraordinaria se iniciaron en quincena del mes de noviembre del 2010, luego de la emisión de la R.J. N° 134-2010/SIS. Asimismo, cabe señalar que son montos autorizados mas no ejecutados.

FUENTE: ODSIS a nivel nacional – GREP

ELABORACION_ GREP - SIS

NEOPLASIAS

Resolución Ministerial N° 319-2012/MINSA: autoriza el inicio de actividades del Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL.

Resolución Ministerial N° 325-2012/MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención.

LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

CIE 10 GRUPO DE PATOLOGIAS

C CANCER DE CUELLO UTERINO

C CANCER DE MAMA *

C CANCER DE COLON *

C CANCER DE ESTOMAGO

C CANCER DE PROSTATA

C LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)**

C LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3)

N INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18)

* TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE

** INCLUYE TRATMAINETO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

III. PRODUCTOS SIS EN EL MARCO AUS

•SISOL

•INTERCAMBIO PRESTACIONAL

•CONVENIO CAPITADO

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD- IPRESS

MAPA GLOBAL DE PRODUCTOS

MINISTERIO DE SALUD (EJERCE LA RECTORÍA)

SUNASA

( ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)

SIS

Reg Subsidiado

IPRESS GOBIERNO REGIONAL

IPRESS PUBLICA LIMA METROPOLITA

NA

IPRESS PUBLICA ESSALUD

IPRESS MIXTA

SISOL

IPRESS

PRIVADA

CONVENIO

SISOL

CONTRATO

CONVENIO

ESSALUD

CONVENIO CAPITA

CONVENIO

PRELIQUIDACION

1° NIVEL

2° Y 3°

NIVEL

ESSALUD

Reg

Contributivo

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES

IAFAS PRIVADAS

Régimen contributivo

CONVENIO MARCO

PAGO X PAQUETES

DE SALUD

2 Y 3°° NIVEL

INDICADORES : TODOS LOS EESS (Semana 21 Set al 12 Dic)

EESS SISOL Periodo del 21 Set

al 12 Dic

ATENCIONES 40,174

CONSULTAS 23,460

PROCEDIMIENTOS 16,714

ASEGURADOS ATENDIDOS 13,952

Atenciones/Asegurados Atendidos

2.88

Número y Porcentaje de consultas por EESS

SISOL (Semana 21 Set al 12 Dic)

Fuente: Base de datos SISOL (OGTI-SIS).

Elaborado: GREP-SIS.

Número y Porcentaje de procedimientos por

EESS SISOL (Semana 21 Set al 12 Dic)

Fuente: Base de datos SISOL (OGTI-SIS).

Elaborado: GREP-SIS.

30

Convenio firmado con G.R Huancavelica y Red Asistencial de EsSalud

Huancavelica

Se han firmado convenios con 11 regiones más y se estima firmar convenios

con el resto del país para fines julio 2013

ESTADO DE CONVENIOS DE INTERCAMBIO

PRESTACIONAL (GR-ESSALUD-SIS)

Apurímac Ayacucho

Tumbes Ucayali

San Martín Madre de Dios

Loreto Pasco

Piura Callao

Huánuco

EESS DEL

GOBIERNO

REGIONAL

SIS ESSALUD

CONVENIO INTERINSTITUCIONAL DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL

OFERTA: Oferta de servicios de salud en el primer nivel de atención en el ámbito regional.

DEMANDA INSATISFECHA: Falta de servicios de salud especializados en el segundo y tercer nivel de atención.

OFERTA: Oferta de servicios de salud especializados en el segundo y tercer nivel de atención

DEMANDA INSATISFECHA: Falta de servicios de salud en el primer nivel de atención en el ámbito regional. Población asegurada dispersa que no accede a servicios de salud básicos (primer nivel).

Convenio Interinstitucional de Intercambio Prestacional SIS, ESSALUD y Gobierno Regional

# Convenio

Tarifario

EESS

ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN PROGRESIVA DEL SISTEMA DE SALUD

Asegurar la accesibilidad de atención de salud,

brindar prestaciones de salud a la población

objetivo (afiliados SIS y ESSALUD) de forma

oportuna y con calidad, así como poder

incrementar y fortalecer la oferta asistencial.

FINALIDAD • Se establecieron disposiciones para

implementar el Intercambio Prestacional

(basado en compra y venta de servicios con

estructura única de costos sin que éstas

puedan contener utilidad o lucro) en el marco

del AUS.

• Se conformó un comité interinstitucional de

trabajo que diseñó los procesos para dar

operatividad al intercambio prestacional.

• Se definieron y difundieron los criterios de

selección de regiones donde se suscribirían

los convenios de intercambio prestacional

antes de culminar el año 2012 y se firmaron 11

convenios de IP además de Huancavelica y

Lima Metropolitana

ACTIVIDADES REALIZADAS LOGROS

• Firma del Convenio en e implementación

en la Región Huancavelica.

• Las 11 regiones elegidas ya han firmado

convenios de Intercambio prestacional y

están trabajando en coordinación con el

nivel central su implementación

• Atención de pacientes SIS en el H.

Rebagliati.

• En la Red ESSALUD de Huancavelica se

han realizado 44 T.E. M. a pacientes

asegurado SIS.

• En el Gobierno Regional se han

reportado 33 prestaciones de pacientes

ESSALUD (datos de la producción

disponibles en el SIASIS hasta período

Nov 2012).

(1) CONVENIOS DE GESTIÓN – PAGO x CAPITACION

Firmados a Nov-2012 (5)

Huancavelica (*)

Apurímac

Ayacucho

Callao

Amazonas

Pendientes firmar a Dic-2012 (**) (23)

Ancash Moquegua

Junín Puno

Pasco Tumbes

Cusco Tacna

Ucayali Cajamarca

Lambayeque Loreto

Piura La Libertad

San Martín Huánuco

Ica Arequipa

Madre de Dios Lima Ciudad

Lima Este Lima Sur

Lima Provincias

CO

NV

EN

IOS

CO

N R

EG

ION

ES

(*) Firmado en 2011, va por su 2º año.

(**) Sujeto a firma de RM parámetros

Proyección de regiones incorporadas para

transferencia por capitación en el año 2013

33

Fuente y elaboración: Gerencia de Negocios y Financiamiento - SIS

S/. 0.00

S/. 2,000,000.00

S/. 4,000,000.00

S/. 6,000,000.00

S/. 8,000,000.00

S/. 10,000,000.00

S/. 12,000,000.00

S/. 14,000,000.00

S/. 16,000,000.00

AMAZONAS APURIMAC AYACUCHO CALLAO HUANCAVELICA

Histórico S/. 6,784,443.21 S/. 8,972,179.20 S/. 12,067,005.19 S/. 2,734,666.58 S/. 3,985,316.15

Cápita S/. 13,344,424.75 S/. 15,207,286.59 S/. 15,712,568.87 S/. 5,337,957.83 S/. 11,538,953.96

Nu

ev

os S

so

les (

S/.)

Comparación de la transferencia histórica 2011 frente al cápita 2012

(*)

(*) Histórico 2010 y cápita 2012

Visítanos:

Calle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel

(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor) - Lima

Correo: sis.@sis.gob.pe

Central Telefónica: (511) 627-3200

Nueva Central Telefónica: 514-5555

Anexos: 2107 - 2110