Seminario Sensibilidad Postoperatoria

Causas y tratamientos para sensibilidadpostoperatoria inmediataDocente Guía: Dra. Paula Gallardo

INTEGRANTESCristina AdriazolaBenito ContaNicolas DufeyNicole Gotschlich

6 de mayo del año 2014Cátedra de Preclínico IntegradoViña del Mar

2 CAUSAS Y TRATAMIENTOS PARA SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA INMEDIATA

ÍndiceI. Introducción………………………………………………………………………………….3II. Marco teórico………………………………………………………………………………..4III. Causas más frecuentes de la sensibilidad postoperatoria……………………………..6

Causas relacionadas con la condición clínica del diente …………………………… .6Causas asociadas con el procedimiento restaurador………………………………...…8Causas asociadas a la restauración propiamente dicha……………………………….9

IV. Cementación adhesiva…………………………………………………………………….16V. Manejo de la sensibilidad post-operatoria………………………………………………17VI. Resumen……………………………………………………………………………………21VII. Bibliografía……………………………………………………………………………………22

CAUSAS Y TRATAMIENTOS PARA SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA INMEDIATA 3

Introducción

El surgimiento de avances como el acondicionamiento dentario mediante grabado ácido y adhesiónde materiales resinosos al sustrato dentinario ha generado un gran adelanto en las técnicas derestauración dentaria. La adhesión micromecánica o retención que se conseguía anteriormentegracias a la planimetría cavitaria y el tratamiento selectivo según tejido, fue reemplazada por laadhesión micromecánica, capaz de conservar y proteger al remanente al favorecer la mínimainvasión dentaria y el sellado tubular.

La incorporación de la técnica adhesiva llevó a que paulatinamente abarcara un amplio espectro desituaciones en la odontología restauradora, como el reemplazo de la amalgama por materialesresinosos de mayor mimetismo biológico. Esto se explica por la recuperación anatómica y estéticadel diente, la conservación de la vitalidad del mismo, y la conservación y protección de lasestructuras dentales (Pereira y Segala, 2002).

A pesar de la gran ventaja que significa la técnica adhesiva, existen fallas atribuibles al manejo delos materiales, especialmente relacionados con su uso en situaciones de contraindicación, comoen restauraciones directas en cavidades de gran extensión; o bien de negligencia, como en dientescon procesos patológicos pulpares presentes, que pueden llevar a problemas tales como tinciones,sensibilidad postoperatoria –de la cual trata este informe– o incluso al fracaso de la restauración.

La sensibilidad es un problema común, especialmente en restauraciones de clase I y II, inclusocuando no existen signos evidentes de fallas en ellas. Sin embargo, y a pesar de que aun no seconoce cabalmente su origen y naturaleza, el dolor es y ha sido signo de una potencial agresión,sea patológica o no, y que corresponde actualmente a un motivo importante de consultasodontológicas.


Marco teórico

Por razones embriológicas, anatómicas y funcionales, la pulpa y la dentina se consideran como uncomplejo dentinopulpar más que como tejidos independientes. Por esta razón compartenrespuestas vinculadas a procesos tanto fisiológicos como patológicos y que se asocian con lacapacidad sensorial de la pulpa en un intento de protección y retardo del avance de agresiones.

Dentina

La principal característica morfológica de la dentina es que es una estructura tubular formada poruna malla colágena, llena de fluido, la que conecta la pulpa a la unión entre esmalte y dentina.La matriz interpuesta entre los túbulos dentinarios, denominada dentina intertubular, contienealrededor de 30% por volumen, de fibrillas de colágeno mineralizado tipo I perpendiculares al ejelargo de los túbulos.A mayor cercanía a la pulpa, mayor es el valor de esta porosidad (45,000–65,000; 29,500–35,000;15,000–20,000/mm2) y el diámetro de los túbulos (2.5 µm cerca de la pulpa; 1.2 µm en la regiónintermedia; 0.5 µm en la sensibilidad del esmalte-dentina, lo que explica el aumento de lapermeabilidad dentinaria y su consecuente aumento de la sensibilidad.

Pulpa

Tejido conectivo laxo que soporta una serie de estructuras vitales para su sobrevivencia.Compuesta por una matriz de fibras colágenas entrelazadas y suspendidas en una sustancia ricaen proteínas de consistencia gelatinosa.Tiene una función nutritiva proveniente del plexo capilar subodontoblástico; defensiva, donde lareacción dolorosa frente a un agresor genera vasodilatación e inflamación derivan en elreclutamiento de células del sistema inmune; y sensitiva, cuya función es el control vasomotor ydefensa.La sensibilidad pulpar se relaciona con el V par craneal.El plexo de Rashkow, ubicado en la zona celular de la pulpa, está compuesto en gran parte porfibras correspondientes al tipo C amielínicas, y menor medida las de tipo Aδ, censa el medioingresando a los túbulos dentinarios no más de un tercio hacia coronal.

Actualmente, la teoría más aceptada para explicar la sensibilidad dentinaria corresponde a lahidrodinámica. Esta teoría busca explicar el doloroso fenómeno que ocurre en la dentina por elmovimiento de fluido dentro de los túbulos dentinarios después de cierto estimulo, el que causacambios de presión intratubular, y de esta manera lleva a la excitación de los terminales del nerviode la pulpa, produciendo una sensación de dolor. Este movimiento activaría mecanoreceptores deltipo Aβ y Aδ ya sea por estímulos mecánicos, térmicos, de evaporación, osmóticos o químicos,tanto naturales como operacionales. Cabe mencionar que la dentina reparadora, en contraste conla dentina secundaria, no tiene túbulos continuos, lo que conduce a la permeabilidad disminuida ymovimiento de fluidos, y esto resulta en una reducción en la sensibilidad

Este dolor de origen dentinario es descrito como agudo, moderado, de corta duración y quedesaparece al cesar el estímulo, razón por la cual tiende a ser resultante de estímulossuperficiales, como los de origen operatorio. Sin embargo, debe diferenciarse del dolor de origenpulpar, asociado generalmente a procesos patológicos y cuya manifestación guarda diferenciassemiológicamente significativas al de origen dentinario, como su lenta progresión, su calidadpulsátil y su cualidad difusa. (Massler, 1973).

La sensibilidad post operatoria puede explicarse con ambos mecanismos pero podría diferenciarsesu origen identificando el tiempo de duración, y si corresponde a un dolor espontáneo o provocado(Pereira y Segala, 2002). Aun así se ha establecido que, aunque una necrosis pulpar podríapresentar o no dolor, los signos que se relacionan con el dolor de origen pulpar son los que


generan mayor preocupación y atención clínica ya que se relacionarían con una condiciónpatológica irreversible.

Materiales adhesivos

Los conceptos de Black han sido desplazados gradualmente por técnicas menos invasivas y másconservadoras gracias a los sistemas adhesivos.El término adhesión se usa cotidianamente para referirse la unión de dos superficies mediantealgún elemento de naturaleza adhesiva, lo cual no se aleja de la realidad odontológica.La Sociedad Americana de Materiales la define como fenómeno y como material. Como fenómeno,se trata del estado en que dos superficies se mantienen unidas por fuerzas interfaciales, comomaterial, se define como una sustancia capaz de mantener materiales juntos mediante la uniónsuperficial (7.- Osorio R, Toledano M. Adhesión en Odontología. En: Toledano M, Osorio R,Sánchez F, Osorio E. Arte y Ciencia de los MaterialesOdontológicos. Madrid. Ediciones Avances Medico-Dentales, S.L. 2000: 181-216).Los adhesivos exigen cierto acondicionamiento dentario previo, que implica el tratamiento de lasuperficie con ácido fosfórico al 37%. Esto genera irregularidades en el esmalte definidas comouna microcapa porosa de 5 a 50μm de profundidad, denominadas patrón de grabado, y queaumentará su energía superficial.Por otro lado, el grabado dentinario, introducido por Fusayama y cols. En 1979, incrementa lapermeabilidad de la dentinaria, remueve la capa de barro dentinario y elimina el contenido mineralde la dentina intertubular exponiendo las fibras colágenas constituyentes.Inmediatamente, y luego de eliminar restos de ácido en los casos que sea necesario, debeutilizarse un agente imprimador o primer para aumentar la energía superficial de la dentinagrabada. En su composición posee monómeros bifuncionales, como el HEMA y 4-META disueltosen solventes orgánicos, por lo general agua, etanol o acetona, y sus propiedades tantohidrofóbicas como hidrofílicas promoverán su interacción con las resinas adhesivas y la redcolágena, respectivamente.El último paso corresponde a la aplicación del adhesivo, el cual penetra y se fija a lasmicroporosidades generadas en el acondicionamiento ácido. En las fibras colágenas expuestas,reemplaza la fase mineral removida y se establece la retención mecánica luego de supolimerización. A esta estructura se le denomina capa híbrida, por estar compuesta de colágeno yresina adhesiva, y sus principales efectos radican en la mantención de la resistencia adhesiva de lainterfase, producir un sellado de la dentina grabada y aliviar el estrés producido por lapolimerización.

Clasificación

Según técnica de grabado

o Adhesivos de grabado ácidoRequiere acondicionamiento superficial con ácido ortofosfórico al 37% que remueve la capa debarro dentinario. Brinda retención mecánica a través de tags de resina mediante la penetración demonómeros e interacción con malla colágena en espacios tubulares garantizando su sellado.

o Adhesivos de autograbadoLa fase de grabado ácido se incorpora al imprimador, denominándose primers de autograbado,siendo el segundo paso el adhesivo, o bien el ácido se incorpora al primer/adhesivo aplicándoseen un solo paso. En estos casos el acondicionamiento es simultáneo para esmalte y dentina y norequiere lavado ya que los ácidos orgánicos incorporados (ésteres de fosfato o ácidos carboxílico)unidos al agente HEMA del imprimador formarán parte de la capa híbrida.

Según mecanismo de acción sobre tejidos dentinarios

o Adhesivos dentinarios que no acondicionan la dentina, manteniendo intacta la capa debarro dentinario


o Adhesivos dentinarios que modifican totalmente el barro dentinarioo Adhesivos dentinarios que eliminan totalmente el barro dentinarioo Adhesivos dentinarios que eliminan la capa de barro dentinario y provocan

descalcificación de dentina conservando la malla colágena intertubular, favoreciendo laformación de capa híbrida

Según número de pasos clínicos y presentación comercial

o De tres pasoso De dos pasoso De un solo paso

La garantía de la adecuada interacción entre materiales de restauración y remanentes dentarios,radica en el manejo clínico y respeto de los pasos y secuencias indicadas por el fabricante.Actualmente la tendencia es hacia la simplificación y reducción de pasos clínicos con el objetivo dedisminuir el riesgo de fracaso en la técnica restauradora.

Selladores dentinarios y PDP

La función de la protección dentinopulpar, PDP, será evitar factores lo dañen como eliminar todainfección de origen bacteriano y sellar apropiadamente la dentina para evitar su reinfección porfiltración marginal, y así permitir su reparación biológica.Los factores más comunes capaces de dañar el complejo son:

o Calor:Dado por instrumental rotatorio con filo o grano abrasivo deficiente que genera fricción exagerada;por refrigeración inadecuada, o por longitud incorrecta de de unidades de fotopolimerización, eneste último caso, un rango fuera de los 400-500nm que corresponde a luz fría, generará calor,especialmente por sobre esta longitud.

o Infección bacteriana:La presencia de bacterias y sus toxinas metabólicas generan irritación del complejo.

o OclusiónEn dientes con sobrecarga oclusal aumenta la presión intrapulpar generando mayor circulaciónintratubular, lo que lleva a aumentar la sensibilidad a diversos estímulos. Esto se verá agravado ensituaciones de contacto prematuro e interferencias, y en la presencia de parafunciones como elbruxismo

o Técnicas de adhesión mal indicadas o el mal uso de algunos materialesProducto de la reacción de polimerización, las resinas tienden a contraerse generando tensionesque pueden llevar al desprendimiento de la restauración de la pared de más baja adhesión, oincluso a una eventual fractura. De esta situación surge el concepto de factor C que se obtiene delcuociente entre paredes donde habrá adhesión por la cantidad de paredes libres de ella (

libresadheridasFactorC .. ) donde a mayor factor, mayor probabilidad de desadaptacionesmarginales

o DesecaciónSi existe desecación, las fibras colágenas tienden a colapsarse y aglutinarse dificultando el accesode las resinas. La inadecuada infiltración disminuye la cohesión y fuerza adhesiva del materialrestaurador, además una desecación violenta altera la presión hidrostática pudiendo incluso aspirarcuerpos celulares al interior de los túbulos, generando sensibilidad.


1. Sensibilidad postoperatoria inmediata

Existe un consenso en los posibles orígenes iatrogénicos de la sensibilidad postoperatoria, ya seaen conjunto o independientemente: negligencia en la condición inicial del diente, técnica incorrectade preparación cavitaria, protección del complejo dentina-pulpa, aplicación indiscriminada de losprocedimientos adhesivos, acción tóxica de los materiales restauradores, aplicación incorrecta delmaterial restaurador, filtración marginal, contaminación bacteriana, interferencias oclusales y dondetambién influye el perfil individual de cada paciente. (Pereira y Segala, 2002).

2. Causas más frecuentes de la sensibilidad postoperatoria

2.1 Relacionadas con la condición clínica del paciente

o Compromiso pulpar

Antes de cualquier intervención odontológica, se debe realizar un examen radiográfico, se debenobservar los procedimientos previos, la presencia o ausencia de síntomas referidos por el pacientedeben ser registrados y deben realizarse pruebas de vitalidad de la pulpaToda intervención odontológica ocasiona, en menor o mayor medida, un proceso inflamatorio anivel pulpar. Según su intensidad puede manifestar signos clínicos de pulpitis, sin embargo sedebe destacar que la pulpa puede necrosarse sin acusar dolor (Brännström,1981; Pereira y cols,2000). De esta forma se entiende como tejido pulpar inflamado a la condición patológica reversiblede la pulpa, con o sin manifestación clínica.Si se suma a la inflamación la invasión bacteriana (por exposición, filtración o anacoresis) se puedegenerar un proceso de necrosis por licuefacción que tendrá poca opción de recuperación enfunción de la anatomía.En la actualidad no hay instrumento o recurso que garantice un diagnóstico inequívoco decondición pulpar, siendo las pruebas de vitalidad por frío, calor y electricidad, de un 86%, 71% y81% de precisión, respectivamente. (Patterson y cols, 1999)

o Síndrome del diente agrietado

El síndrome del diente agrietado es una entidad caracterizada por la presencia de grietas ofracturas incompletas del esmalte y/o de la dentina en un diente, con síntomas de dolor al masticare inexplicable sensibilidad al frío

Alrededor del 5% de los casos corresponde a una fractura completa de diente permanente, de lascuales el 3,1% se ubican en molares y un 1,3% en premolares (Bader y cols,1995). Estos casosson fáciles de diagnosticar, sin embargo grietas y fracturas incompletas no, a las que se les puedeatribuir causas aparentes de sensibilidad.


Los síntomas van desde molestia vaga e inexplicable a dolor severo de segundos o constante yuna característica típica es el alivio del dolor por cese de masticación (Ehrmann, 1990; Gobertti,1996).La grieta al alcanzar la pulpa genera cuadro típico de absceso y se sugiere realizar un examenminucioso aunque es difícil detectarlas clínica y radiográficamente.Se recomienda tratar con overlay o corona total en vez de material adhesivo.

o Áreas de exposición dentinaria

Procedimientos propios del acto restaurador pueden provocar sensibilidad, muchas veces hayáreas de exposición dentinaria cervical ocasionadas por erosión, abrasión o abfraccion (lesióncausadas por fuerzas oclusales excéntricas de una parafunción que provoca arqueamiento de lacorona provocando que esta se adelgace hacia cervical) preexistentes al tratamiento restaurador yel profesional debe diagnosticarlos y tratarlos.Es bueno recordar que en la unión de cemento con esmalte existen tres tipos de relación:

Cemento sobre esmalte (14%) Borde a borde (62%) Separados (23%)

Esta ultima relación expone dentina y hace posible que se genere sensibilidad dentinaria de difícildiagnostico clínico.Las áreas en las que se expone dentina o lesiones cervicales no cariosas en forma de cuñapueden mostrarse insensibles al momento de la restauración pero pueden ser reestimuladas porlas maniobras operatorias como profilaxis o aislamiento absoluto atribuido al uso de clamps.También la remoción de la smear layer con el agente acondicionador, deshidratación de lassuperficies, exposición de dentina cervical durante la preparación cavitaria, remoción de excesos yacabado de las restauraciones, provocan sensibilidad postoperatoria.

o Interferencias oclusales

Un mal ajuste oclusal por desgaste genera contactos oclusales traumáticos, contactos prematurose interferencias oclusales que van a transferir sobrecarga masticatoria al diente restaurado,estimulando al periodonto y así alterando la presión intrapulpar. Esto repetidamente, provoca lainflamación del periápice ocasionando dolor y volviendo al diente sensible a los cambios térmicos.Por lo tanto, se debe evaluar los contactos en relación céntrica, máxima intercuspidación y enmovimientos excursivos de la mandíbula con una cinta de papel articular, realizar el ajuste oclusalpor desgaste de ser necesario y utilizar una fotoactivación complementaria de la resina paragarantizar su total polimerización y reducir el desgaste durante la masticación.Se recomienda utilizar selladores de superficie como, por ejemplo Permaseal de Ultradent.También existe sensibilidad relacionada con deficiencias cohesivas de la interfaz adhesiva por lacontracción de polimerización de la resina, la que con las fuerzas masticatorias se llenan


progresivamente con fluido dentinario, provocando efectos de succión y compresión, alterando lahidrodinámica y causando sensibilidad.

3.2. Causas asociadas con el procedimiento restaurador

o 3.2.1 Preparación cavitaria

A) Calor friccional y deshidratación de la dentina

La mayoría de los procedimientos restauradores exigen realizar desgastes de las estructurasdentarias con uso de fresas y puntas diamantadas, exponiendo así dentina. Esto ocasionaestímulos al complejo dentinopulpar, lo que se manifiesta en sensibilidad postoperatoria con gradovariable, que se estima según factores clínicos, como condición inicial de la pulpa, cantidad ycalidad de dentina remanente, y factores técnicos, como la presión de corte, que en excesoprovocará calor friccional y deshidratación dentinaria si no se utiliza una adecuada refrigeración. Ladeshidratación puede darse también cada vez que se repite el secado con aire en las diversasetapas de la preparación cavitaria. Entonces la eventual sensibilidad postrestauración se produciríacomo consecuencia del trauma inducido durante la preparación.Un estudio demostró que cuando la temperatura intrapulpar aumenta 6 °C o más, es capaz decausar la muerte del 15% de las pulpas así estimuladas, y si el aumento fuese de 16°C todas laspulpas presentarían necrosis (ZACK Y COHEN, 1965; STANLEY, 1981).Para reducir a su mínima expresión lo anterior se, recomienda:

Uso de instrumentos rotatorios nuevos Refrigeración de aire/agua Presión de corte mínima e intermitente

B) Caries remanente

Durante mucho tiempo la remoción de tejido cariado se basó en la experiencia clínica paradistinguir entre dentina normal e infectada, la que se definía por cambios de consistencia ycoloración/decoloración. Claramente esto tiene un carácter subjetivo que lleva a errores de juicio,ya que, dentina pigmentada no es sinónimo de dentina cariada como es el aspecto de, porejemplo, la dentina esclerótica.Este error de diagnostico puede llevar a la remoción innecesaria de tejido, o lo contrario; mantenerremanentes de dentina infectada la cual puede generar infiltración de bacterias y de sus toxinas,hasta llegar a la pulpa o perjudicar la unión entre el adhesivo y la dentina mediante infiltraciónmarginal precoz provocando sensibilidad postoperatoria. Por lo tanto antes de los procedimientosadhesivos se debe retirar por completo el tejido lesionado.En zonas difíciles de evidenciar dentina cariada se pueden utilizar evidenciadores que tiñenremanentes de las lesiones cariosas. La técnica consiste en: remoción grosera de la lesión cariosa,aplicación por ocho segundos del evidenciador, lavado y remoción de dentina que ha quedadocoloreada.

3.2.2. Causas asociadas a la restauración propiamente dicha

A) Aislamiento del campo y contaminación de la cavidad

Se recomienda valerse de recursos básicos para reducir la aparición de sensibilidad postoperatoriaderivada por la contaminación bacteriana y humedad. Uno de los recursos es el aislamientoabsoluto que permite eliminar dos problemas básicos ligados a la penetración de saliva, como lo esla invasión de microorganismos y la contaminación de la cavidad por humedad. Esta última puedeperjudicar el proceso adhesivo y facilitar la microinfiltración marginal.


El corte de las estructuras dentarias produce fijación de partículas en la superficie dentinaria,smear layer, y en el interior de los túbulos, smear plugs, los cuales en ausencia de contaminaciónfuncionan como barrera de protección contra la penetración de bacterias. Por otro lado elacondicionamiento acido actúa como agente descontaminador y desmineralizador, disolviendo lasmear layer y los smear plugs ampliando la apertura de los túbulos dentinarios. Si la cavidad secontamina con microorganismos, estos invadirán rápidamente los túbulos, por lo que se propusopara reducir su presencia la utilización de soluciones antimicrobianas para rehumedecer lacavidad, como el digluconato de clorhexidina o el hipoclorito de sodio. Sin embargo, su eficacia noes absoluta, por lo que el dentista puede echar mano a opciones tradicionales como la solución dehidróxido de calcio o el peróxido de hidrogeno que son de costo mínimo y altamente efectivos.Cabe recalcar que estas soluciones no tienen efectos negativos en la resistencia adhesiva de losmateriales restauradores.

B) Negligencia en la protección del complejo dentinopulpar

Proteger el complejo dentinopulpar significa reducir a su mínima expresión todo tipo de agresiónresultante del medio bucal o de la propia intervención operatoria. Más aún, implica una ampliaconsideración de las propiedades de los materiales restauradores y protectores, desde subiocompatibilidad hasta los estímulos físico-mecánicos. En cuanto a la biocompatibilidad se debeconsiderar la actividad antimicrobiana, adhesividad, inocuidad y potencial terapéutico de losmateriales. Las propiedades físico mecánicas comprenden características de los materialesrestauradores y protectores que proporcionan aislamiento térmico y eléctrico, resistencia mecánicay resistencia a la solubilización. Lamentablemente no existe un solo material que presentepropiedades restauradoras o protectoras que satisfagan todos los requisitos. Cabe recalcar que elerror primordial al emplear un material es aplicarlo sin evaluar las particularidades en cada caso.

Algunos autores recomiendan el grabado acido total junto con sistemas adhesivos sin tomar encuenta si son cavidades pequeñas o profundas, o bien aplicar directamente en una pulpa expuesta.Estos sostienen que si bien hay agresión, esta agresión no es lo suficientemente severa paracausar daños en el complejo dentinopulpar de manera permanente, aludiendo a que el dañopermanente generado en la pulpa se le atribuye a la infiltración de bacterias.

Se ha demostrado que tras utilizar sistemas adhesivos en la pulpa, no culmina con la formación deuna barrera mineralizada, sin embargo, en ausencia de esta puede conllevar a una infiltración debacterias y/o a un absceso intrapulpar: Por degradación de la interfaz adhesiva:Los defectos originados en esta interfaz, facilitan la entrada de microorganismos.Los agentes adhesivos utilizados directamente en una aérea expuesta son desplazados antes dela polimerización, creando defectos en el piso de la cavidad y abriendo el tiempo para la invasiónde bacterias.Clínicamente el proceso degenerativo que sufre la pulpa puede producirse sin sintomatologíaclínica alguna (La pulpa puede presentarse sin dolor como en casos de necrosis pulpar aséptica.

Factores a considerar para minimizar las agresiones sobre el complejo dentinopulpar Características del paciente: Edad, grupo de riesgo. La edad del paciente o del diente

permiten analizar la permeabilidad dentinaria y la cantidad de dentina remanente. Características de la lesión o cavidad a ser restaurada: Si el diente presenta una lesión aguda

o crónica, tiempo de exposición dentinaria. De esta manera se evalúa la cantidad de dentinaremanente y su calidad.

Según se recordó anteriormente la permeabilidad dentinaria se determina por presencia deesclerosis, smear layer, y por la profundidad de la cavidad. Propiedades de los materiales restauradores y protectores: Biocompatiblidad, potencial

terapéutico, propiedades antimicrobianas, resistencia a la desintegración y a la fractura, etc.


Es importante considerar los materiales de protección dentinopulpar de acuerdo a los factoresrecién mencionadosLa hibridación de la dentina es una forma de aumentar la interacción de las resinas compuestascon el sustrato dentinario, mejorando la retención de la restauración y disminuyendo lamicroinfiltración bacteriana. Sin embargo se recomienda realizar una apropiada evaluación de ladentina subyacente, la profundidad de la cavidad y las condiciones clínicas del diente. Por loexpuesto antes de realizar la restauración se debe proteger adecuadamente el piso cavitario.El Potencial adhesivo no se ve comprometido cuando su aplicación se asocia a agentes deprotección biológicamente más compatibles, por el contrario, estos efectos trae importantesCuando la pulpa recupera sus actividades funcionales, se ven definidas por:

o La formación de barrera mineralizadao Resolución del proceso inflamatorioo Reorganización celular.

El contacto del adhesivo con el tejido de la pulpa es crítico y su polimerización es incompleta.Cuando se considera la capa híbrida, como único recurso de protección dentinopulpar, hay quetomar en cuenta que la integridad de esta capa no es permanente. Hay evidencias de que elcolágeno desnaturalizado por el grabado ácido y no hay suficiente impregnación del monómero,sufriendo hidrólisis, comprometiendo de esta manera el sellado adhesivo. Por esta razón, diversosinvestigadores demostraron que se puede reducir la resistencia adhesiva en un 68% de su valorinicial en un periodo de 3 años.

La calidad de la capa híbrida es el factor más importante a considerar en el mecanismo deadhesión a la dentina, pero clínicamente esta condición no puede garantizarse en función adistintas circunstancias relacionadas con el diente a restaurar. Si bien en el lugar donde estáindicada la protección dentinopulpar la adhesión es crítica, la asociación de ambos recursos,protección terapéutica y adhesivo representa la conducta más positiva para proveer al pacienterestauraciones de mayor efectividad y duración.

Se ha demostrado que los cementos de Hidróxido de calcio, tanto auto como fotoactivadospresentan buenos resultados de biocompatiblidad. Por otro lado los dientes con exposición pulparque serán restaurados, se exige una base cavitaria con resistencia mecánica suficiente parasoportar la inserción del material sin transmitir presiones al tejido pulpar expuesto. Para esto elcemento de hidróxido de calcio es fotoactivado y los cementos de ionómero de vidrio sonconsiderados complementarios y de uso muy importante.

C) Acondicionamiento del ácido exagerado

El acondicionamiento del acido excesivo sobre el sustrato dentinario puede llevar a sensibilidadpost operatoria mediante dos condiciones:

Efecto hipertónico y cauterizante sobre el tejido pulpar (Compromiso biológico): Sobretodo encavidades profundas y exposiciones pulpares

Profundidad de la desmineralización y degradación de las fibras colágenas

La mayoría de los ácidos son hipertónicos y tienden a retirar fluidos de la pulpa, provocando eldesplazamiento de los odontoblastos como respuesta pulpar inmediata. Además de esto, lassoluciones ácidas desnaturalizan las proteínas, incluyendo el colágeno y las enzimas en losprocesos odontoblásticos.Se consideraron algunas variables que pudiesen regular la respuesta de la pulpa alacondicionamiento ácido:


o Tipo de ácido: Pka, pHo Concentración: Determina su potencial químico y su presión osmóticao Tiempo de acondicionamientoo Espesor de la dentina remanenteo Capacidad selladora del material restaurador

Además de estos efectos directos, el acondicionamiento de acido excesivo aumentaproporcionalmente la permeabilidad y la humedad de la dentina, potenciando la agresión químicade los sistemas adhesivos y la infiltración bacteriana. Clínicamente es de poca relevancia unacondicionamiento superior a los 5mm. Este acondiciomiento excesivo se traduce en que elespesor de la dentina desmineralizada podría ser mayor a la capacidad de infiltraciónprimer/adhesivo, la cual dejaría aéreas de colágenos expuestas en la intimidad y en la base de lacapa híbrida. Estas aéreas están sujetas a la degradación por hidrólisis y por la acción deproteasas bacterianas son susceptibles a la nanoinfiltración. Se observa que el acondicionamientodentinario durante 15, 60, 120, 180 segundos propicia una capa híbrida con un espesor de 3, 6, 10y 10 mm respectivamente. No obstante como la resistencia adhesiva disminuye con el aumento deltiempo de acondicionamiento, demostraron que una capa híbrida más gruesa nos garantiza unamayor adhesión.

Se concluyo que el grabado acido durante 60 segundos en dentina era un error clásico de latécnica adhesiva y reducía drásticamente la adhesión, aumentando el porcentaje de márgenesdefectuosos. Este tipo de error clínico era considerado como uno de los responsables de lasquejas de la sensibilidad post operatoria. La recomendación para realizar el acondicionamientototal con acido fosfórico en forma de gel es de máximo 30 segundos para esmalte y 15 segundospara dentina, exigiendo un procedimiento de dos tiempos.

Otra forma de prevenir el acido excesivo es mediante el uso de “Self etching primers”.El acondicionamiento de adhesión de estos, se basa en lograr simultáneamente la acción delacondicionador y del primer sin la necesidad de lavar el esmalte ni la dentina incorporando smearlayer y smear plugs dentro de la capa híbrida. Se ha confirmado que independiente del grosor de lasmear layer se formara una capa delgada de capa híbrida. La introducción de los autograbantesproporcionó un método menos invasivo para realizar restauraciones adhesivas. Así mismo con laevolución de estos se puede reducir o eliminar errores comunes como acondicionamiento excesivo,desecación de la dentina o exceso de humedad.

Pero en relación a esto, han surgido varias investigaciones en cuanto a la sensibilidadpostoperatoria, las cuales compararon adhesivos de grabado y lavado v/s adhesivos deautograbado:Muchas evidencias anecdóticas han indicado que la sensibilidad postoperatoria es reducida

cuando se usan adhesivos de autograbado en restauraciones de resina compuesta en dientesposteriores, en comparación con sistemas adhesivos de grabado y lavado.

Pero el resultado de varias investigaciones no han podido demostrar lo anteriormente dicho. Estasquisieron comprobar cual tipo de adhesivo generaba mayor sensibilidad postoperatoria, se usaronen una investigación 24 pacientes entre 21 a 54 años que requería restauraciones clase 1 y 2, serealizaron 30 de estas con adhesivos de autograbado de dos pasos y 36 con adhesivos degrabado y lavado de dos pasos. Luego de la restaurar con resina compuesta, se evaluó lasensibilidad postoperatoria a estas restauraciones a las 2 semanas, luego a las 8 semanas yfinalmente a los 6 meses post-restauración, aplicando frio, aire y fuerzas masticatorias y se uso lapercepción del paciente a la sensibilidad con la escala “VAS” (escala analógica visual) la cual usanúmeros del 0 al 10 en donde el primero significa “no hay dolor” y el numero 10 representa un dolorinsoportable. En dichas evaluaciones no se mostraron diferencias significativas entre lasrestauraciones realizadas con adhesivos de auto grabado vs adhesivos de grabado y lavado, por


ejemplo en la sensibilidad al frio las de grabado y lavado tuvieron una escala de 2,06 y deautograbado de 2,79, y ambas no mostraron sensibilidad ante fuerzas masticatorias.

En otro estudio se quiso realizar lo mismo antes descrito pero ahora se usaron 52 pacientes entre18 y 30 años con un total de 104 restauraciones clase 1, cada paciente tenia molares conantagonista presente y presentaban restauraciones de amalgama que requerían recambio, losmolares presentaban contactos proximales y oclusales y no presentaban historia previa desensibilidad. Para la restauración se usaron diferentes profundidades de cavidad; 54 en dentinasuperficial, 38 en mitad de dentina y 12 en dentina más profunda. Cada paciente recibió dosrestauraciones; una con adhesivo de autograbado de dos pasos y otra con adhesivos de grabado ylavado de 2 pasos. Para medir la sensibilidad también se uso la escala de “VAS” y para cada tipode adhesivos no se encontraron diferencias significativas en la sensibilidad postoperatoria unasemana ni 6 meses después.

Entonces los resultados clínicos no dan soporte a la evidencia anecdótica y entonces lasensibilidad postoperatoria en pruebas clínicas es similar para adhesivos de grabado y lavado yadhesivos autograbantes. Por lo que se llego a la conclusión que en la sensibilidadpostoperatoria la técnica del operador es un factor más importante que la elección del tipode sistema adhesivo.

D) Deshidratación o exceso de humedad:

El dentista debe mantener la dentina húmeda para proporcionar una condición para laimpregnación de la dentina desmineralizada. Con el desarrollo de adhesivos con radicaleshidrófilos e hidrófugos húmeda e impregnada con monómero. Para que este monómero puedapenetrar en la dentina una vez desprovista de su fase mineral, este deberá interactuar con el aguay así mismo ser capaz de humectar el colágeno expuesto. Por lo tanto el exceso de humedadpuede ser perjudicial para la acción del primer e inhibir su infiltración en la dentina intertubular.

La capacidad de humectación de los monómeros varía según sus formulaciones químicas.Aquellos que contienen HEMA están dotados de un excelente poder de impregnación.Para evaluar que tan crítico es este poder de impregnación es importante saber cuál es el solventedel primer. Los primers disueltos en acetona tienen gran afinidad por el agua, siendo capazsolamente de impregnar dentina desmineralizada. Aquellos disueltos en agua o alcohol, el


contenido de la humedad se hace menos crítico y por consiguiente la imprimación es menossusceptible a eventuales deficiencias.

E) Uso incorrecto del primer/adhesivo

La mayoría de los primers contienen HEMA o compuestos similares, que ayudan a impregnar elagente adhesivo en la dentina desmineralizada previamente.

Mientras más completa la interdifusión del adhesivo en la malla colágena expuesta en dentina,mejor será la calidad de la capa hibrida y su resistencia a la hidrólisis, y así es más duradera suprotección contra la microinfiltración. Existen diferentes aplicaciones del adhesivo según indique elfabricante, donde algunos solo indican dispersar el adhesivo con aire y obtener una capa fina, ydonde otros indican secar el adhesivo antes de polimerizar para asegurar la evaporación delsolvente. En todos los casos, el objetivo final es dejar una capa continua y brillante para garantizarel sellado completo de la dentina.

Imagen.- Representa la dinámica de difusión del primer a través de la trama colágena que seencuentra expandida por agua. La combinación de primer/adhesivo debe presentar una tensiónsuperficial suficientemente baja como para desplazar estas moléculas de agua e impregnar ladentina.(a). Si aumenta la tensión superficial va a disminuir la difusión del primer por la tramacolágena.(b).

El tiempo excesivo de secado, así como el secado prematuro del primer seguido de la inmediataaplicación del adhesivo, se consideran causas importantes de la resistencia adhesiva y delaumento de la infiltración marginal. El significado clínico de una hibridación defectuosa es lasensibilidad prolongada al frío, asociada a la sensibilidad masticatoria y donde la única solución esla remoción de la restauración. Si la sensibilidad es solamente asociada al frío está asociado a unproblema pulpar.

Hay ciertos profesionales que consideran, que al ser más gruesa la capa híbrida la incidencia desensibilidad será menor, pero en oposición a esto, algunos autores dicen que al momento depolimerizar una capa híbrida más gruesa puede promover a una mayor contracción depolimerización, haciendo más frágil la interfaz diente/restauración. Como ya se sabe, el principal


componente del adhesivo, que actúa como base resinosa es el Bis-GMA o Uretano diMetracrilato(UDMA), cuya polimerización es inhibida por la presencia de oxígeno. Este oxígeno al ser muyreactivo, interfiere en la reacción en la conversión de los monómeros, formando en superficie unacapa oxidada no polimerizada. Por esto, si la capa de adhesivo fuese muy delgada en toda suextensión, su superficie seria inhibida por oxigeno y no se polimerizaría, comprometiendo su unióncon la restauración.

Recientemente, en el mercado han aparecidos nuevos adhesivos, donde le agregan a sucomposición moléculas de relleno de un tamaño extremadamente reducido (nanofiller adhesives).Dichas partículas, asociadas a agentes de unión cruzada y a pequeñas moléculas de resina, tienenel objetivo de permitir una mejor infiltración del adhesivo en las estructuras desmineralizadas y asíuna mejor adhesión. Estas nanopartículas de tamaño medio de 0,7 um, contribuirían a la mejora dela integridad marginal de la restauración y a reducir la probabilidad de sensibilidad post-operatoria.Es importante decir que, cada sistema adhesivo en el mercado debe ser usado según lasindicaciones del fabricante, ya que si utilizamos todos de igual forma, no se lograría la buenaadhesión que uno busca.

La contaminación que se produce después de la aplicación del primer e inmediatamente antes deusar el adhesivo, y entre la capa adhesiva y la inserción del composite también es un factor quehay que evitar, que se logra gracias al aislamiento absoluto. Esta contaminación producida en granparte por la humedad dentinaria, no afectaría en la infiltración del primer por ser de naturalezahidrofílica, pero si se vería afectada en la aplicación del adhesivo y de la resina compuesta, ya queestos dos son compuestos hidrófobos, por lo tanto, requieren de una superficie seca. Estahumedad afectaría en unión primer con adhesivo, ya que podría quedar una unión sinconsolidarse, o bien desfasarse por los esfuerzos de la oclusión, e inclusive por la contracción depolimerización de la resina compuesta, provocando sensibilidad a la masticación

F) Técnica inadecuada de inserción y polimerización de la resina compuesta

Uno de los defectos originales de la resina compuesta, es la contracción de polimerización que seproduce como consecuencia de la reacción química de transformación de monómeros a polímeros.Esta contracción puede generar fuerzas que superan la resistencia de unión de los sistemasadhesivos a las paredes cavitarias. El resultado clínico puede ser: filtración marginal, recurrenciade caries, degradación marginal, fracturas del esmalte y sensibilidad post-operatoria. Tambiénpuede haber problemas en la adhesión en dentina profunda ya que aquí la adhesión es muchomenor que en esmalte, y donde se pueden formar brechas que pueden provocar sensibilidad post-restauración a la masticación, ya que la fuerza oclusal comprime los fluidos que llenan el defecto,alterando la presión hidráulica que se ejerce dentro de los túbulos dentinarios.


Imagen.- Si es que hay defectos en la interfaz adhesiva, la presión oclusal puede provocar laflexión de la restauración (a) y ejercer cierta presión de los fluidos en dirección a la pulpa.En la descompresión (b) se produce succión de fluidos, en sentido inverso de la figura anterior.Ambos pueden generar sensibilidad, sobretodo en cavidades superficiales.

La configuración cavitaria también tendrá influencia en las tensiones diente/restauración.En una cavidad donde la resina está en contacto con 2 o más paredes, el escurrimiento de esematerial durante la contracción de polimerización queda limitado por las paredes de la cavidad,aumentando las tensiones en las superficies adheridas. Al contraerse, la resina sufre undesplazamiento en dirección a las paredes ausentes de la cavidad, traccionando las unionesadhesivas.

La única manera de relajar las tensiones de contracción es la deformación elástica de la resina y elescurrimiento en dirección a las paredes ausentes. El efecto de la preparación cavitaria en eldesarrollo de tensiones de polimerización se puede estimar por el factor de configuración cavitariao factor c, que mide la relación de paredes existentes con las paredes ausentes. A mayor paredesausentes, menor será la inducción de tensiones en la interfaz diente restauración.

Para disminuir los efectos de la contracción de polimerización, se han buscado diferentessoluciones:

Utilizar agentes de unión que tengan una resistencia adhesiva inmediata suficiente parasoportar las tensiones por contracción de la resina compuesta (13 a 17 MPa)


Uso de material encubridor cavitario elástico que actuaría como relajador de tensión entredentina y restauración. Se pueden usar más de una capa de adhesivo, un cemento ionómerode vidrio o una resina de baja viscosidad.

Para reducir el estrés de contracción de polimerización de composites dentales, un nuevocompuesto, llamado Silorane fue desarrollado mediante un sistema de monómeros con bajacontracción, derivado de la combinación de radicales de siloxano y oxirano. Tiene unmecanismo diferente de polimerización basado en la apertura de anillos catiónicos de losradicales de oxirano, que es responsable de la baja contracción y baja generación de tensión,mientras que siloxano le da al material sus propiedades hidrófobas. Por lo tanto, la principalcaracterística del nuevo composite es menos de 1% de contracción de polimerización, encomparación con más de un 2% en resinas a base de metacrilato.

La inserción progresiva de la resina en incrementos es otra solución para disminuir lastensiones provocadas por la contracción resinosa. La utilización de esta técnica hace que cadaincremento actué como si se tratase de una cavidad con igual número de paredes presentes yausentes, permitiendo reducir el factor C.

Secuencia clínica para la inserción y polimerización de la resina compuesta:

1. Emplear una resina de baja viscosidad o un ionómero de vidrio con el fin de reducir lastensiones de la contracción de polimerización

2. Insertar la resina en capas delgadas, comenzando por el cajón proximal, sin unir lossegmentos vestibular y lingual de la cavidad, con el fin de reducir el factor C.

3. Aplicar la luz durante unos 5 a 10 seg. a una distancia de más o menos 1 cm para retardarel paso del estado de gel al estado rígido y permitir el relajamiento de tensiones. (Técnicade pulso tardío)

4. Completar la fotoactivación, una vez terminada la restauración, aplicándose luz en todaslas caras restauradas durante 40 a 60 segundos.

Se han propuesto el uso de aparatos de alta intensidad de luz como el láser de Argón y el arco deplasma, con el propósito de disminuir el tiempo de polimerización, pero se sabe que estos aparatosproducen un súbito aumento de temperatura que puede alcanzar rápidamente los niveles críticosde tolerancia de la pulpa.

G) Márgenes expuestos

Entre los atributos de una restauración, su relación de los márgenes con la preparación cavitaria essin duda, el factor más importante a considerar para garantizar la calidad del trabajo realizado.Al contrario de las amalgamas, que es realmente condensada contra las paredes y márgenes de lacavidad, las resinas compuestas –incluidas las resinas compactables- deben aplicarse minuciosa yestratégicamente en cada uno de los detalles de la cavidad, sobre todo en sus terminacionesperiféricas.

Los márgenes defectuosos por falta de material son regiones propicias para la filtración inmediatade humedad y bacterias, y la subsecuente sensibilidad post-operatoria. Para asegurar la calidaddel nivel de los bordes de la restauración, las cavidades deben presentar márgenes en esmaltebien acabados y definidos, con o sin bisel, dependiendo del tipo cavitario. La inserción del materialrestaurador debe comenzar por las zonas más críticas (como los cajones proximales en una claseII) esmerándose en recubrir los márgenes sin extremar los excesos del material. Una de lasgrandes ventajas de las resinas fotoactivadas es la posibilidad de retirar excesos antes depolimerizar.

H) Acabado y pulido negligentes


Es común rellenar las cavidades con un exceso de material, lo cual obliga a un acabado lento,potencialmente traumático para el diente y eventualmente mutilador de los márgenes cavitarios,perjudicando las propiedades del material. El resultado es, invariablemente, la filtración marginal yla sensibilidad post restauración.

Las cavidades se deben rellenar con un mínimo de exceso en sus márgenes, dejando una mínimacantidad de resina excedente para su acabado.La acción de los instrumentos de acabado, al ser utilizado en las proximidades de la encía, tendránmayor potencial de desgastar el cemento y así exponer dentina cervical, creando áreas desensibilidad.Las gomas abrasivas de acabado y pulido pueden generar calor, sobrestimular el diente ydesestabilizar la matriz de resina, cuando se usan con exceso de presión o por un tiempoprolongado.

4) Cementación adhesiva

Los aspectos de estudio de mayor importancia relacionados con los agentes cementantesresinosos –que son propios de restauraciones indirecta- son la compatibilidad biológica y lamicroinfiltración. Estos dos puntos son dependientes de: resistencia a la solubilidad y a ladegradación de los cementos, que a su vez dependen de las características del material, laadaptación de la restauración y el volumen de agente cementante o línea de cemento en losbordes de la restauración.Cuando hay pérdida excesiva de tejido dentario, se recomienda en primer lugar la reconstruccióndentaria con el propósito de proporcionar adecuadas formas de resistencias y retención a lapreparación cavitaria subsecuente. La reconstrucción, cuando está indicada, garantiza por símisma la protección dentino-pulpar, ya que luego de la preparación cavitaria, la restauración seráasentada sobre un piso cavitario naturalmente protegido. Vale recordar, que el remanentedentinario en el piso de la cavidad constituye el factor más importante para asegurar la protecciónbiológica del diente.La potencial solubilidad y la baja resistencia al desgaste de los cementos pueden reducirse a sumínima expresión con una adecuada adaptación marginal.Cuanto mayor sea la superficie expuesta de cemento, mayor será su degradación en el mediobucal y más severa será la microinfiltración. Esta solubilidad del material se puede evitar si realizoun correcto aislamiento absoluto, donde en los márgenes próximos de la encía –donde la humedades difícil de controlar- cumplirá un rol fundamental.Se ha propuesto el uso de cementos de autopolimerización ya que al tener un endurecimiento máslento podrían ayudar a reducir las tensiones por contracción, mejorar la adaptación marginal yreducir los riesgos a sensibilidad post-restauración.


5) Manejo de la sensibilidad postoperatoria

A pesar de ser clínicamente complejo por la cantidad de materiales restauradores, sus indicacionesy grados de sensibilidad a la habilidad del profesional, existen ciertas medidas para evitar lasensibilidad postoperatoria, por ejemplo, usar bases y recubrimientos, aplicar múltiples capas deadhesivo y primer, utilizar agentes desensibilizantes, evitar la contaminación de la cavidad, realizaracabado de márgenes o no sobrepasar tiempos indicados para el acondicionamiento; o tratarla unavez que se presenta como la aplicación de agentes sellantes de superficie, retirar la restauración yrehacerla utilizando otro tipo de agente recubridor, o realizar una pulpectomía en caso de que lasensibilidad no ceda.

5.1. Como evitarla

o Usar bases y recubrimientos en capas gruesas de materiales, en donde impiden laagresión química o física de los materiales restauradores sobre la pulpa. También puedenactuar como una capa más flexible en la interfaz diente-restauración disminuyendo lastensiones de contracción. Se pueden usar cemento ionómero de vidrio, resinas de bajaviscosidad, múltiples capas de adhesivo o adhesivos de alta viscosidad.

o Aplicar múltiples capas de primer y adhesivo, hasta lograr una superficie brillante antes dela inserción de la restauración. Los adhesivos de alta viscosidad se consideran suficientespara la reducción de la incidencia de la sensibilidad.

o Aplicar agentes desensibilizadores después del acondicionamiento, donde los que poseenglutaraldehído y HEMA proporcionan una considerable desinfección, fijan proteínas yrehumedecen la dentina, y donde aquellos que poseen oxalato de potasio de base sincomponente resinoso reducen la conductividad hidráulica de la dentina sin perjuicio a laadhesión.

o Evitar la contaminación de la cavidad, la deshidratación de la dentina y el trauma oclusal,los cuales constituyen las precauciones clínicas más importantes para la reducción desensibilidad. Como ya se ha dicho anteriormente, el uso de aislamiento absoluto esprimordial en la contaminación. Los chorros de aires se deben aplicar de forma restringidapara no deshidratar en exceso la dentina, y también hay que ser causto en el ajuste oclusalen todos los movimientos mandibulares.

o Realizar el acabado de márgenes cavitarios en el esmalte, ya que si no elimino losmárgenes irregulares del esmalte –que poseen prismas adelgazados- aumento laincidencia a fracturas por la contracción de polimerización.

o No sobrepasar el tiempo de grabado ácido recomendado en esmalte y dentina, eso selogra al eliminar completamente el acondicionador sobre los tejidos dentarios.

5.2. Como tratarla

o Si la molestia es mínima, esperar por lo menos 4 semanas para la definición del cuadroclínico. Muchos casos de sensibilidad desaparecen dentro de este período, cuando todoslos cambios reversibles de la pulpa se hayan definido. También se puede deber aexposición de dentina cervical debido al acondicionamiento ácido o por el acabado/pulido,donde se debe aplicar agentes desensibilizadores.

o En caso de que la sensibilidad no ceda. Se realiza grabado ácido en la restauración y enlos dientes vecinos y aplicar un agente sellante de superficie. Los márgenes expuestosdespués del acabo y pulido es una causa frecuente. Constar nuevamente la existencia decontactos oclusales traumáticos y ajustarlos.


o Si aún permaneciese la molestia, se debe retirar la restauración y examinarminuciosamente el piso de la cavidad y las paredes remanentes en búsqueda deresquebrajaduras. Luego restaurar de nuevo el diente pero previamente usar un agenterecubridor cavitario más grueso y biocompatible.

o Es fundamental el seguimiento de la condición de reversibilidad de la pulpa. En caso deque el diagnóstico pulpar es reversible y sigue la molestia, se debe retirar la restauración yaplicar una pasta curativa de hidróxido de calcio, y luego restaurar provisoriamente hastaque la sensibilidad desaparezca. Luego de esto restaurar definitivamente.

o Si la sensibilidad persiste a pesar de todo. Se sospecha de una injuria irreversible, dondela pulpectomía seria el tratamiento indicado.


Resumen:

Los avances realizados en las técnicas de restauración tanto de grabado acido como adhesión demateriales resinosos ha generado grandes avances en la odontología restauradora.A pesar de la gran ventaja que posee la técnica adhesiva, consta con fallas que se pueden atribuirexclusivamente al uso del material restaurador, tanto en situaciones de contraindicación, talescomo en restauraciones directas en cavidades de gran extensión, o negligencia por parte deloperador, conllevando a una posible sensibilidad post operatoria, o fracaso de la restauración.

La sensibilidad post operatoria es un problema común, especialmente en restauraciones de clase Iy II, aún así cuando no existen signos evidentes de fallas en ellas.Dentro de las causas más frecuentes de la sensibilidad post operatoria están las relacionadas conla condición clínica del paciente, ya sea, compromiso pulpar, síndrome del diente agrietado, aéreasde exposición dentinaria e interferencias oclusales, como también causas asociadas alprocedimiento restaurador, es decir, preparación cavitaria y procedimiento restaurador propiamentedicho.

Sin embargo, existe un consenso en los posibles orígenes iatrogénicos de la sensibilidadpostoperatoria, ya sea en conjunto o independientemente: negligencia en la condición inicial deldiente, técnica incorrecta de preparación cavitaria, protección del complejo dentina-pulpa,aplicación indiscriminada de los procedimientos adhesivos, acción tóxica de los materialesrestauradores, aplicación incorrecta del material restaurador, filtración marginal, contaminaciónbacteriana, interferencias oclusales y donde también influye el perfil individual de cada paciente.

En pocas palabras, las causas de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones directas decomposite de resina son diversas, y comprenden las fallas en el diagnóstico y la indicación delprocedimiento, la preparación de la cavidad y / o etapas de la inserción del material, el acabado ypulido de la restauración, pasando por ajuste oclusal de la restauración.Las recomendaciones para evitar o reducir al mínimo la sensibilidad postoperatoria involucran atodos los principios para alcanzar la excelencia en odontología restaurativa; es decir, hacer unbuen diagnóstico antes de realizar la restauración; el análisis de la salud inicial de la pulpa y de laregión periapical; el uso de las nuevas fresas con abundante refrigeración; el uso de un aislamientoadecuado para evitar la contaminación; no deshidratar la dentina con un secado excesivo;siguiendo estrictamente todos los criterios indicados en las etapas de hibridación, de inserción, deacabado, pulido y ajuste oclusal de la restauración.

Cabe destacar que la excelencia de los materiales restauradores actuales, por si sola, no garantizael logro de los objetivos restauradores, sino su aplicación con discernimiento del clínico.


Bibliografía:

-J.C. Pereira, A.D Segala. Adhesión en Odontología Restauradora. Cap 15: Sensibilidad PostRestauración Adhesiva: Causas y Tratamiento.

-J. Perdigao,S. Geraldeli, J.S Hodges (2003). Total-etch versus Self-etch Adhesive: Effect onPostoperative Sensitivity.

-D.S.M Caselli, L.M.R. Martins (2006). Postoperative Sensitivity in Class 1 Composite Restorationsin Vivo

-R.B. Ermis, O.Kam, E.U Celik, U.B Temel (2009). Clinical Evaluation of a Two Step Etch-rise and aTwo-step Self-etch Adhesive System in Class II Restorations; Two Years Results.

-Isabel C.C.M. Porto (2012). Post-operative sensitivity in direct resin composite restorations: ClinicalPractice Guidelines.

Seminario Sensibilidad Postoperatoria

Documents

Transcript of Seminario Sensibilidad Postoperatoria