SEMINARIO VIII: EMBARAZO

1. Cundo se inicia y cundo termina el embarazo?

El embarazo se inicia en el momento, de la anidacin y termina con el parto. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el embarazo inicia cuando termina la implantacin. La implantacin, es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del tero. Esto ocurre 5 o 6 das despus de la fertilizacin. Entonces el blastocito, penetra el epitelio uterino e invade el estroma. El proceso, se completa cuando la protuberancia villi y el defecto en la superficie del epitelio se cierra. Esto ocurre entre el da 13-14 despus de la fertilizacin.

2. Si al inicio del embarazo la gestante comienza a presentar ginecorragia, qu rol podra estar jugando el ovario en este proceso?

Al inicio del embarazo el cuerpo lteo secreta la hormona progesterona, que tiene como funcin reducir la contractibilidad uterina; si se presenta ginecorragia, quiere decir que no hay una adecuada produccin de progesterona. As como tambin en la primera semana las clulas sincitio de trofoblasto secretan gonadrotofina corinica, que es la responsable de evitar el desprendimiento de la capa funcional del endometrio y as evitar la hemorragia; tambin mantiene al cuerpo lteo; ahora si los niveles de gonadrotofina corinica son bajas se producir una ginecorragia.

3. Cules son los componentes del incremento de peso en la gestante?

En la tabla 1 presentamos los porcentajes que corresponden a diferentes componentes, como el peso del feto-que representa 27% del total del peso ganado por la madre-; al lquido amnitico le corresponde 6% y a la placenta 5%. El resto corresponde al incremento del tejido materno en tero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguneo y lquido extracelular. Aproximadamente, 5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13 semanas del embarazo; el resto es ganado a lo largo del segundo y tercer trimestres, con una tasa promedio de 0,450 kg por semana. La Organizacin Mundial de la Salud, en un estudio sobre antropometra materna y resultado del embarazo, concluy que el peso al nacer de 3,1 a 3,6 kg (media de 3,3 kg) estuvieron asociados a resultado fetal y materno ptimos. El rango de peso materno ganado asociado con peso ptimo al nacer fue 10 a 14 kg, con un promedio de 12 kg.El peso ganado durante el embarazo est influenciado por el peso corporal previo al embarazo; as, el Instituto de Medicina de EE UU recomienda que la ganancia de peso debe guardar relacin con el ndice de masa corporal (IMC) previo a la gestacin. Por ejemplo, las mujeres con ndice de masa corporal normal deberan ganar 0,4 kg por semana, tanto en el segundo como en el tercer trimestres; las mujeres con IMC por debajo de lo normal deberan ganar 0,5 kg por semana; y a las mujeres con sobrepeso, se les debe recomendar un incremento de 0,3 kg por semana.En casos de embarazo mltiple, el incremento es diferente y la ganancia ocurre desde el primer trimestre. La ganancia excesiva de peso durante el embarazo est asociada a complicaciones, como hipertensin arterial y riesgo de diabetes gestacional. La ganancia escasa de peso por la madre se asocia a recin nacido de peso bajo

4. Qu ocurre con el nivel de los lpidos en la sangre? Por qu ocurre esto?

Durante los primeros meses de embarazo se va a favorecer un incremento de los depsitos de lpidos. Durante el embarazo la absorcin de lpidos se encuentra aumentada, principalmente en el ltimo trimestre, donde se ve incrementado el tejido adiposo y los triglicridos circulantes en sangre, para estar disponibles en el caso de necesidad fetal.

Es por ello frecuente y no debe considerarse patolgico, que en el examen rutinario de una mujer gestante durante el ltimo trimestre de gestacin, se encuentren elevados los niveles de colesterol y triglicridos en sangre. Este hecho es el efecto analtico que podemos cuantificar de las adaptaciones maternas al embarazo.

El metabolismo de los lpidos durante la gestacin, al igual que el de glucosa y protenas, se ve alterado. Como hemos dicho, en sangre se produce un aumento de triglicridos, colesterol, fosfolpidos y cidos grasos libres. Esto se debe para facilitar la captacin de stos por la placenta y facilitar su paso al feto para la generacin y proliferacin de sus membranas celulares y favorecer el desarrollo del sistema nervioso.Un efecto del aumento de los lpidos en sangre perifrica materna es que existe disponibilidad de stos para el metabolismo materno. Se trata de anticipar las mayores necesidades de cidos grasos que se van a ser clave a partir del segundo trimestre de gestacin.

5. Cmo y por qu se modifica la funcin renal durante el embarazo?

Durante el embarazo, el sistema renal presenta adaptaciones tanto anatmicas como fisiolgicas. La modificacin ms importante es la dilatacin del sistema colector, clices, pelvis renal y urteres, que puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. El rin aumenta 1 cm su longitud, y tambin su peso por incremento del volumen intersticial y vascular. El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmtico renal del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al trmino de la gestacin, mientras que el ndice de filtracin glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer trimestre y se mantiene as hasta la semana 36.1-4,6 La depuracin de creatinina est aumentada (120-140 mL/min), la creatinina srica y el nitrgeno ureico disminuyen y sus valores promedios durante la gestacin son de 0.8 mg/dL y 12 mg/dL, respectivamente. Cualquier valor superior es anormal.1-3,5,6 Se modifica el metabolismo cido-base: el bicarbonato disminuye 4-5 mmol/L y la PCO2 en 10 mmHg. El embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria compensada.3,6 La osmolaridad srica disminuye 10 m0sm/kg. La excrecin de glucosa se incrementa, por lo que es frecuente la existencia de una glucosuria con valores normales de glucemia, favoreciendo las infecciones urinarias. La hiperdinamia renal y la modificacin en los poros de los tbulos aumentan la excrecin de protenas y aminocidos (histidina, glicina, treonina, serina, alanina); en una paciente embarazada la proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 20. El cido rico srico disminuye. En el segundo trimestre se encuentra entre 2.5 y 4 mg/dL y durante el tercer trimestre llega a alcanzar los valores de la no embarazada (4-6 mg/dL); si durante el tercer trimestre aumenta, se puede sospechar preeclampsia e incluso est relacionado con compromiso fetal. La retencin de sodio es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. Existen mltiples factores implicados en la retencin de sodio como son la aldosterona (sus niveles sricos y urinarios estn notablemente incrementados), el cortisol, estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH e incluso la posicin supina de la madre favorece la retencin de sodio. Pero tambin hay factores que favorecen la excrecin como son el incremento de la filtracin glomerular y la progesterona que acta como inhibidor competitivo de la aldosterona. Existe una retencin de potasio principalmente en el feto, tero, placenta, tejido mamario y eritrocitos.

6. Cules son los requerimientos nutricionales adecuados en una gestante?

La gestacin es el perodo en el que aumentan las necesidades nutricionales (macro y micronutrientes); este aumento es debido al aumento de las demandas requeridas para el desarrollo y crecimiento del feto y por otro lado para la formacin de nuevas estructuras en la gestacin (placenta), y soporte del crecimiento de algunos rganos (tero, glndulas mamarias, sangre) as como para la constitucin de depsitos energticos que aseguren las demandas durante el parto y lactancia. Est demostrado que adecuadas condiciones nutricionales de un nio al nacer lo protege durante todo su ciclo de vida.Durante el embarazo se requiere cubrir las necesidades de energa, protenas y grasas de la madre y el feto, as como tambin para el metabolismo y para mantener depsitos de ambos.

Requerimientos nutricionales diarios durante el embarazo, para mujer con peso adecuado para la talla FAO/OMS

Requerimiento NO EMBARAZADA / EMBARAZADA Energa (kcal) 2.200 / 2.500 Protenas (g) 46 / 57 Vitamina A (mcg retinol) 750 / 1.500 Vitamina D (UI) 400 / 800 Vitamina E (UI) 12 / 15 Acido Ascrbico (mg) 30 / 50 Acido Flico (ug) 200 / 400 Vitamina B6 (mg) 2,0 / 2,5 Vitamina B12 (mg) 2,0 / 3,0 Calcio (mg) 800 / 1.200 Hierro (mg) 28 / 50 Magnesio (mg) 300 / 450 Zinc (mg) 15 / 20

7. Qu modificaciones en la funcin respiratoria se produce en la gestacin?

Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones en las capacidades, volmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto hormonal y modificaciones mecnicas y anatmicas: Por efectos hormonales: dilatacin de la va area, disminucin de la resistencia pulmonar hasta en 50% (por accin de la progesterona, cortisol y relaxina). Adems, se presenta ingurgitacin de la mucosa nasal, orofarngea y larngea, proporcionando mayor vascularidad, razn por la cual habra una mayor absorcin de medicamentos y riesgo de epistaxis. Se encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilacin pulmonar y el consumo de oxgeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual estn disminuidos, por elevacin del diafragma. Por modificaciones anatmicas: los dimetros vertical interno y circunferencia de la caja torcica muestran modificaciones importantes; el primero disminuye hasta 4 cm, por elevacin del diafragma por el tero ocupado; el eje transversal y anteroposterior incrementan la circunferencia torcica en 6 cm. Gases sanguneos: La disminucin de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg, se registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2 aumenta desde el primer trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg. El bicarbonato srico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la excrecin renal, alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como compensacin metablica a una alcalosis respiratoria (tabla 5)

8. Qu cambios hormonales se producen en el embarazo?

Son cuatro las hormonas responsables del cambio en el organismo de la mujer embarazada:

La hormona Gonadotropina corinica humana (HCG) se produce solo en el embarazo. Los niveles de esta hormona que se encuentran en el plasma y la orina materna aumentan de forma drstica durante el primer trimestre y esto puede contribuir a provocar las nuseas y vmitos.

Lactgeno de la placenta humana (HPL) es la hormona que estimula las glndulas mamarias mientras se preparan para la lactancia. Esta hormona asegura el desarrollo correcto del feto.

Estrgeno: Este conjunto de hormonas estimulan el crecimiento del tero para apoyar el desarrollo del feto. As mismo este grupo de hormonas es responsable del desarrollo de las caractersticas sexuales femeninas.

Progesterona: Esta hormona estimula el engrosamiento del recubrimiento del tero preparndolo para la implantacin del embrin. Tambin estimula el desarrollo de las glndulas mamarias en la produccin de leche. Adems ayuda al tero a relajarse para que no des a luz antes de tiempo.

Estas hormonas son producidas por la placenta, rgano vascularizado que se desarrolla durante las primeras semanas del embarazo para proporcionar oxgeno, nutrientes y otras sustancias al feto.

9. Qu cambios cardiovasculares se producen durante el embarazo?

El corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas importantes desde las primeras semanas del embarazo. El gasto cardiaco se incrementa hasta en 50% en comparacin con la mujer no gestante, atribuyndose estas modificaciones a una elevacin de la frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor que en la mujer no embarazada), al volumen latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del embarazo, y finalmente a una disminucin de la resistencia vascular perifrica, en 20%, aproximadamente. En gestaciones mltiples, el gasto cardiaco materno es mayor en 20% sobre el incremento normal; la volemia y el volumen plasmtico se incrementan hasta 45% y 55%, respectivamente, al final del embarazo. Estas modificaciones tienen implicaciones farmacolgicas, ya que el aumento del volumen plasmtico y gasto cardiaco incrementan el volumen de distribucin de medicamentos, sobre todo los hidrosolubles. Adems, el aumento de la volemia y del volumen plasmtico conduce a disminucin del hematocrito y de la concentracin de hemoglobina. Los valores de mayor relevancia sobre las modificaciones en el sistema vascular y que tienen implicancia en la farmacocintica de medicamentos los presentamos en la tabla 3.

10. Qu factores determinan el inicio de trabajo de parto?

Son muchas las causas y todas ellas entrelazadas entre s, que ya estn determinadas desde el inicio de la gestacin. Es un proceso complejo y posiblemente resultado de la evolucin humana.FACTORES MIOMETRIALES: Activacin de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el desencadenamiento del parto. ESTRGENOS Y PROGESTERONA: El embarazo es un estado hiperestrognico. El incremento de la produccin de estrgenos que se produce ya desde las primeras fases, produce las siguientes modificaciones: Hipertrofia de clulas miometriales. Sntesis de protenas contrctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas) Aumento y activacin de los canales de calcio. Descenso del umbral de excitacin de la clula miometrial. Mejora de la transmisin del impulso contrctil de clula a clula. Los estrgenos en s, no promueven las contracciones uterinas, sino la capacidad de producir contracciones enrgicas y coordinadas. RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA: Un fenmeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestacin es el importante incremento de los receptores de membrana de las clulas miometriales para la oxitocina. Este aumento es mucho ms importante en el ltimo trimestre de la gestacin y explica en parte la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses de gestacin a la administracin de oxitocina. El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrgenos, la distensin miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su concentracin aumenta unas 100 veces durante el embarazo. Este incremento explica que el tero sea cada vez ms sensible a la accin de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el tero podra empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La concentracin de estos receptores es ms elevada en el fondo y partes superiores del tero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la distribucin de los receptores es la responsable del Triple gradiente descendente de la contraccin uterina, por lo que esta es ms precoz, ms intensa y ms duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina tambin se encuentran presentes en amnios, tejidos corinicos y deciduales y estimulan la produccin de prostaglandinas. VENTANAS INTERCELULARES: Otra importante modificacin que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la gestacin, es la aparicin de comunicaciones o ventanas intercelulares entre clula y clula miometrial. La aparicin de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrgenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de clula a clula para la transmisin del impulso contrctil y por lo tanto de la propagacin de la onda contrctil uterina. DISTENSIN MECNICA MIOMETRIAL: La distensin progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestacin es un factor que estimula la sntesis de rectores para la oxitocina. Adems se supone que el traumatismo de una distensin miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro tejido sometido a un traumatismo, causara un aumento en la formacin de la sntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su contractilidad.

FACTORES ENDOCRINOS: existen factores endocrinos a los que se les ha relacionado con el inicio del parto, como: Relaxina Oxitocina Prostaglandinas Otras sustancias

MEMBRANAS OVULARES, LQUIDO AMNITICO Y PLACENTA: DECIDUA: Las primeras evidencias de la participacin de la decidua en el inicio del parto se sospecharon cuando se evidenci la presencia de receptores de oxitocina en las clulas deciduales. Este hecho llam la atencin ya que la decidua no es un rgano contrctil. La funcin de los receptores de oxitocina en la decidua es estimular la liberacin y metabolismo del cido araquidnico en estas clulas y as causar la sntesis de prostaglandinas y de cido 5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), que tienen capacidad oxitcica. El aumento de estos receptores en las ltimas semanas de la gestacin es debida a la accin de los estrgenos. AMNIOS: Posee receptores para la oxitocina y participa en el incremento de la produccin de prostaglandinas y 5-HETE por medio del metabolismo del cido araquidnico. Adems el amnios es capaz de recibir las seales de origen fetal, transmitidas a travs del lquido amnitico, que contribuyen a la formacin de prostaglandinas y 5-HETE en amnios, decidua e incluso en miometrio: a) Formacin de PGs E2 producida por el rin fetal maduro. b) Formacin del FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF) originado en el pulmn fetal maduro que estimula el metabolismo del cido araquidnico en las membranas ovulares y en el miometrio. c) Otras seales de origen fetal, la liberacin del FACTOR DE CRECIMIENTO EPITELIAL y el FACTOR DE TRANSFORMACION DEL CRECIMIENTO. La corioamnionitis es una situacin clnica por la que se desencadena el parto a travs de un aumento precoz de estos mediadores, en respuesta a la infeccin: En los casos en los que se produce una infeccin de las membranas ovulares, la inflamacin incrementa la sntesis de prostaglandinas, interleuquinas, PAF as como de otros estimuladores de la sntesis de prostaglandinas como FNT (factor de necrosis tumoral) y el de CSF (factor estimulador del crecimiento de colonias bacterianas). Este sera el mecanismo del inicio del parto en el caso de la infeccin de las membranas ovulares, pero esta situacin no es un inicio del parto normal. Adems de las seales que se reciben del feto, la decidua y el amnios como cualquier otro tejido, responden al traumatismo (en esta caso viene representado por la distensin de las fibras musculares) con la liberacin de prostaglandinas. La distensin uterina produce una desestabilizacin de los lisosomas de las clulas del msculo liso que producen una liberacin de la fosfolipasa A2 enzima responsable de la liberacin del cido araquidnico, precursor de las interleuquinas y de las prostaglandinas. La sntesis de estas sustancias producir ms contracciones uterinas y a su vez con cada contraccin se producir un nuevo aumento de prostaglandinas e interleuquinas. Este es un mecanismo de retro-alimentacin positiva: el aumento de la actividad uterina que se produce en las ltimas semanas de gestacin produce un punto de no retorno en el que el parto ya se ha iniciado.

PLACENTA: A parte de alguna de las funciones de la placenta que ya hemos mencionado, la placenta es el rgano encargado de sintetizar la PROTEINA DEL EMBARAZO 1 (SP1) Cuyo papel principal es facilitar la tolerancia inmunolgica del huevo durante la gestacin. Se ha detectado una disminucin de esta protena al final de la gestacin, hecho que podra estar relacionado con el desencadenamiento del parto. El papel ms conocido de la placenta es el de la sntesis de estrgenos a travs de los precursores fetales y maternos y la sntesis de progesterona a travs del colesterol materno cuyo papel en el desencadenamiento en el inicio del parto ya se ha analizado con anterioridad. EL FETO: Son mltiples los mecanismos por los que acta el feto en el mecanismo del parto: El aumento de sustancias excretadas por el feto maduro al lquido amnitico. El aumento progresivo de la sntesis de dihidroandrosterona por parte de la suprarrenal fetal que se traduce en un aumento de estrgenos. La produccin de oxitocina por parte del feto se produce a travs de dos mecanismos, la hipoxia fetal de cualquier origen y la compresin de la cabeza fetal (las contracciones de Braxton-Hicks de intensidad progresiva). En ambos casos la oxitocina fetal atraviesa la placenta y alcanza el miometrio estimulndolo. El cortisol de origen fetal no parece tener un determinismo excesivo en la hora de decidir el momento del inicio del parto, al contrario de lo que ocurre con otros mamferos. La administracin de glucocorticoides a altas dosis no modifica el momento del parto, no obstante s que juega un papel importante en la maduracin de diversos tejidos encargados de secretar sustancias que s que influyen en el inicio del parto.

LA MADRE: Los precursores para la sntesis de estrgenos provienen de la suprarrenal materna, al igual que la progesterona su precursor es el colesterol materno. La estimulacin del cerviz y del tercio superior de la vagina (coito), al igual que la estimulacin de los pezones, producen un aumento de la frecuencia de los ciclos de la oxitocina por parte de la hipfisis materna. Este es el conocido REFLEJO DE FERGUSON-HARRIS. La dilatacin cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la vagina, provocan la progresiva activacin del reflejo de Ferguson, de manera que las descargas de oxitocina se vuelven ms frecuentes. Pero el reflejo de Ferguson no es imprescindible para el inicio del parto, puesto que las gestantes con afeccin medular son tambin capaces de iniciar el parto y finalizarlo por va vaginal.

EL CUELLO UTERINO: La estimulacin del cuello uterino y/o el despegamiento de las membranas ovulares produce una descarga de prostaglandina en el tero activando la dinmica uterina. Este mecanismo explica como a veces la MANIOBRA DE HALMINTON es suficiente para desencadenar el parto. El cuello uterino debe de evolucionar y modificarse durante la gestacin hasta el momento del parto. Estas modificaciones consisten en proteolisis y colagenolisis, aumentando considerablemente las colagenasas antes del inicio del parto. Tambin disminuye la concentracin del condroitn-sulfato y el dermatn-sulfato molculas que confieren rigidez al colgeno manteniendo el cuello cerrado. Por el contrario, aumenta el cido hialurnico y el nivel acuoso al final de la gestacin. La causa de todos estos cambios en la histologa cervical, parece ser el cociente estrgenos/progesterona y la accin paracrina de PGE2 que se forma en la decidua y amnios y emigra hacia cerviz donde produce modificaciones celulares.