JUAN CARLOS RODRIGUEZ DIAZ

S. MICROBIOLOGIA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE

SEMINARIO DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis

Datos clínicos• Hombre• 27 años• Fumador• Tos de 20 días de evolución• Febrícula vespertina• Pérdida de peso de 8 kg• Lesión radiológica en pulmón

CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis

Muestras a procesar• Tres muestras de esputo de días diferentes• Aspirado bronquial• Lavado bronquial • Cepillado bronquial• Biopsia pulmonar

Patogenia de la tuberculosis

Respuesta del sistema inmuneDiseminación hematógena

Infección tuberculosa o Tuberculosis latente

Enfermedad tuberculosa

Entrada del microorganismo

Métodos clásicos de diagnóstico de la infección tuberculosa

Prueba del Mantoux o de la tuberculina

� Basada en:� Inoculación de una mezcla de antígenos obtenidos de un cultivo inactivado

� Lectura de la induración a las 48-72hPRINCIPALES VENTAJAS� Existen consensos internacionales para su interpretación

� Amplia experiencia clínicaINCONVENIENTES� Reacción cruzada con:

� BCG�Micobacterias no tuberculosas� Falta de sensibilidad (anergia)

Nuevos métodos de diagnóstico de la infección tuberculosa

IGRAs (interferon gamma release assay)

� Basada en:� Detección de la producción de interferon en

leucocitos estimulados in vitro con antígenos específicos de M. tuberculosis (ES AT-6 y CFP-10)

� PRINCIPALES VENTAJAS� Evita las reacciones cruzadas con la vacuna y

con muchas de las micobacterias no tuberculosas

� Útil en vacunados e inmunodeprimidosINCONVENIENTES� Coste� No está evaluado en profundidad su

verdadero significado en algunos casos

Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Tinciones• Ziehl Neelsen• Auramina

PRINCIPALES VENTAJAS� Rapidez� Bajo costeINCONVENIENTES� Falta de sensibilidad� No diferencia entre M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas

Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Cultivos• Sólidos: Lowenstein, Coletsos• Líquidos automatizados: MGIT

PRINCIPALES VENTAJAS� Sensibilidad� Aislamiento de la cepa para estudios posteriores: sensibilidad, etc� Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no

tuberculosasINCONVENIENTES� Lentitud: 2-4 semanas

Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Sistemas de biología molecular

• PCR a tiempo real

• Amplificación e hibridación con sondas específicas

PRINCIPALES VENTAJAS� Sensibilidad, aunque menor que el cultivo� Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no

tuberculosas� Rapidez� Permite conocer la resistencia antibióticaINCONVENIENTES� Coste� No permite obtener la cepa� No sustituye a los métodos clásicos sino que los complementa

Métodos moleculares de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Métodos moleculares de detección de resistencias en Mycobacterium tuberculosis

Caso clínico 2: Viajero que regresa de Méjico con diarrea

Causas

� Bacterianas

�Salmonella�Campylobacter�Shigella�Vibrio

� Virus�Rotavirus�Adenovirus�Norovirus

Identificación de los microorganismos

Se utilizan pruebas bioquímicas, sensibilidad a algunos compuestos, secuenciación y espectrometría de masas

� Pruebas bioquímicas:�Fermentación de azúcares: glucosa, lactosa, etc�Hidrólisis de la urea

� Sensibilidad a:�Optoquina�Bacitracina

Identificación de los microorganismos

Secuenciación de algunos genes

� Bacterias: Gen 16S rRNA� Hongos: Genes ITS 1 y ITS4

Espectrometría de masas (Malditof)

Estudio de la sensibilidad antibiótica

Concentración mínima inhibitoria (CMI): Mínima concentración del antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano in vitro

Métodos

� Sistema disco placa: Utiliza discos impregnados que se ponen en un medio sólido

� Sistema microdilución: Utiliza concentraciones seriadas de antibióticos en cultivos líquidos

� E-test: Tiras con un gradiente de antibióticos que se ponen sobre un cultivo sólido

� Detección molecular de genes de resistencia

Estudio de la sensibilidad antibiótica

Parásitos: clasificación

• Protozoos:– Amebas

– Ciliados

– Flagelados

– Apicomplexa

– Microspora

• Helmintos– Platelmintos

• P. cestodos

• P. trematodos

– Nemátodos

Protozoos: flagelados

Protozoos flagelados: Amebas

Protozoos ciliados

Protozoos: Apicomplexa II

Cryptosporidium spp

Isospora belli

Cyclospora cayetanenesis

Protozoos: Microspora

Enterocytozoon spp

Platelmintos: cestodos

Tenia spp.

Platelmintos: tremátodos

Fasciola hepatica Schistosoma mansoni

Nemátodos I

Trichuris trichiura

Nemátodos II

Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides

Nematodos III

Strongyloides stercoralis

Nemátodos III

Necator americanus Anylostoma duodenale

Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV

Datos clínicos

• Varón• 25 años• Antecedentes de uso de drogas por vía

parenteral hace 5 años• Asintomático

Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV

Detección de anticuerpos

• Cribado mediante enzimoinmunoensayo (ELISA)

• Su negatividad descarta la infección salvo en primoinfección (infección muy reciente)

• Si es positivo siempre hay que confirmar por western Blot y PCR

Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria

• Paciente joven sin enfermedad de base

• Diagnóstico radiológico de neumonía

• 6 días de evolución

• Antecedentes de trabajo en una pajarería

Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria

• Patógenos más probables• Streptococcus pneumoniae

• Micobacterias atípicas

• Legionella pneumophila

• Micoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Chlamydia psittaci

• Virus

• Influenza

• Parainfluenza

• Etc.

Interpretación de resultados serológicos

Exposición al microorganismo

• Presencia de anticuerpos en el sueroDiagnóstico de infección aguda:

• Detección de antígeno en orina

• Streptococcus pnuemoniae• Legionella pneumophila

• Detección de IgM

• Seroconversión

• Al cuantificar dos sueros separados 3-4 semanas se observa un incremento de la cantidad total de anticuerpos

• El suero en fase aguda puede ser negativo

Interpretación resultados serológicos

Caso 5: Paciente con elevación de las trasaminadas en un control de salud laboral

• Paciente joven sin enfermedad de base

• Antecedentes de múltiples tatuajes

• Sin enfermedad de base

Hepatitis B. Marcadores serológicos

Actividad viral Infección Buen pronóstico

HBsAg AntiHBc AntiHBs

HBeAg AntiHBe

AntiHBc (IgM)

Hepatitis B. Marcadores serológicos

Hepatitis aguda

Hepatitis curada. Desaparición de HBsAg a los 6 meses.

Hepatitis crónica: Puede pasar a portador

Portador inactivo. Puede negativizarse el HBsAg o reactivarse la enfermedad.

Hepatitis B. Marcadores serológicos

HBsAg HBeAg AntiHBc (IgM)

AntiHBc AntiHBs AntiHBe

H. Aguda +/(-) + + + - -

H. Curada - - - + + +

H. Crónica + + -/+ + - -

Portador + - - + - +

Pre-core + - - + - +

Hepatitis B. Marcadores serológicos

Hepatitis B. Marcadores serológicos

Hepatitis C. Diagnóstico

Técnica de cribado:

Detección de anticuerpos totales mediante ELISA

Los anticuerpos aparecen 4-6 semanas postinfección, pero en algunos casos pueden retrasarse meses.

Todos los resultados positivos deben ser confirmados

Pruebas confirmatorias:

Inmunoblot

PCR

Caso 6: Mujer embarazada sana

Mujer joven

Sana, sin antecedentes de interés

Embarazada de 6 semanas

Acude al ginecólogo para control habitual de infecciones congénitas

Recomendaciones de la SEIMC-2004

Recomendaciones de la Generalitat Valenciana

• La seroprevalencia de anticuerpos es superior al 96%, pero la emigración y la no vacunación de algunos niños puede favorecer la circulación del virus porque la inmunización es menor

• Se determina la presencia de anticuerpos Ig G. No se deben cuantificar.

• Si no tiene anticuerpos, existe riesgo de infección fetal y después del parto, debe vacunarsea la mujer• Si tiene anticuerpos, la mujer está protegida enéste y en sucesivos embarazos.

Rubéola

• En la gestante se realiza la determinación de anticuerpos Ig G para conocer su estado serológico.

• Si existen, la mujer está protegida en éste y en sucesivos embarazos

• Si la mujer no presenta anticuerpos Ig G, hay riesgo de infección durante el embarazo y debe adoptar medidas para evitarlo. También se recomienda seguimiento serológico trimestral.

Toxoplasma

• Se recomienda la determinación sistemática de anticuerpos no treponémicos (RPR)

• Si existen factores de riesgo, se recomienda repetir en el 3º trimestre o en en el parto:• Consumo de drogas por vía parenteral• Promiscuidad sexual• Antecedentes de ETS

• Si no ha existido controlserológico durante el embarazo es aconsejablerealizarlo en el parto.

Sífilis

• Un resultado positivo en las pruebas no treponémicas (RPR) tiene que confirmarse siempre, debido a que pueden encontrarse reacciones falsamente positivas

• La confirmación debe realizarse mediante el estudio de anticuerpos específicos frente a los antígenos treponémicos (TPHA, FTA e IgM).

Sífilis

• Se recomienda determinar HBsAg• Un resultado negativo, descarta la infección aguda o crónica

• Si existen factores de riesgo, se recomienda realizar la determinación en el 3º trimestre o en el parto.• UDVP• Promiscuidad• Antecedentes de ETS

• Un resultado HBsAg positivo indica infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas

Hepatitis B

• Se aconseja realizar:• Detección simultánea de anticuerpos anti-VIH y el antígeno p24

• Su negatividad descarta la presencia de HIV 1 y HIV 2 salvo en sospecha de primoinfección

• En las gestantes seronegativas con factores de riesgo, repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación • UDVP• Promiscuidad sexual• Antecedentes de ETS

Todos los resultados positivos de la prueba de cribado deben confirmarse por Western Blot y carga viral en otras muestras del paciente

WB: Tubo de suero; Carga viral: Tubo específico

HIV

Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)

• Este parásito sólo existe en América del Sur• Puede afectar al neonato aunque la mujer lleve muchos años fuera de la zona endémica

• Ante un caso de sospecha epidemiológica de infección de la gestante se debe hacer:• Estudio de anticuerpos IgG mediante ELISA. Si es positivo hay que confirmar mediante inmunofluorescencia

• Estudio de la sangre del neonato por PCR si la madre tiene IgG

Trypanosoma cruzi