JUAN CARLOS RODRIGUEZ DIAZ
S. MICROBIOLOGIA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
SEMINARIO DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis
Datos clínicos• Hombre• 27 años• Fumador• Tos de 20 días de evolución• Febrícula vespertina• Pérdida de peso de 8 kg• Lesión radiológica en pulmón
CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis
Muestras a procesar• Tres muestras de esputo de días diferentes• Aspirado bronquial• Lavado bronquial • Cepillado bronquial• Biopsia pulmonar
Patogenia de la tuberculosis
Respuesta del sistema inmuneDiseminación hematógena
Infección tuberculosa o Tuberculosis latente
Enfermedad tuberculosa
Entrada del microorganismo
Métodos clásicos de diagnóstico de la infección tuberculosa
Prueba del Mantoux o de la tuberculina
� Basada en:� Inoculación de una mezcla de antígenos obtenidos de un cultivo inactivado
� Lectura de la induración a las 48-72hPRINCIPALES VENTAJAS� Existen consensos internacionales para su interpretación
� Amplia experiencia clínicaINCONVENIENTES� Reacción cruzada con:
� BCG�Micobacterias no tuberculosas� Falta de sensibilidad (anergia)
Nuevos métodos de diagnóstico de la infección tuberculosa
IGRAs (interferon gamma release assay)
� Basada en:� Detección de la producción de interferon en
leucocitos estimulados in vitro con antígenos específicos de M. tuberculosis (ES AT-6 y CFP-10)
� PRINCIPALES VENTAJAS� Evita las reacciones cruzadas con la vacuna y
con muchas de las micobacterias no tuberculosas
� Útil en vacunados e inmunodeprimidosINCONVENIENTES� Coste� No está evaluado en profundidad su
verdadero significado en algunos casos
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Tinciones• Ziehl Neelsen• Auramina
PRINCIPALES VENTAJAS� Rapidez� Bajo costeINCONVENIENTES� Falta de sensibilidad� No diferencia entre M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Cultivos• Sólidos: Lowenstein, Coletsos• Líquidos automatizados: MGIT
PRINCIPALES VENTAJAS� Sensibilidad� Aislamiento de la cepa para estudios posteriores: sensibilidad, etc� Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no
tuberculosasINCONVENIENTES� Lentitud: 2-4 semanas
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Sistemas de biología molecular
• PCR a tiempo real
• Amplificación e hibridación con sondas específicas
PRINCIPALES VENTAJAS� Sensibilidad, aunque menor que el cultivo� Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no
tuberculosas� Rapidez� Permite conocer la resistencia antibióticaINCONVENIENTES� Coste� No permite obtener la cepa� No sustituye a los métodos clásicos sino que los complementa
Caso clínico 2: Viajero que regresa de Méjico con diarrea
Causas
� Bacterianas
�Salmonella�Campylobacter�Shigella�Vibrio
� Virus�Rotavirus�Adenovirus�Norovirus
Identificación de los microorganismos
Se utilizan pruebas bioquímicas, sensibilidad a algunos compuestos, secuenciación y espectrometría de masas
� Pruebas bioquímicas:�Fermentación de azúcares: glucosa, lactosa, etc�Hidrólisis de la urea
� Sensibilidad a:�Optoquina�Bacitracina
Identificación de los microorganismos
Secuenciación de algunos genes
� Bacterias: Gen 16S rRNA� Hongos: Genes ITS 1 y ITS4
Espectrometría de masas (Malditof)
Estudio de la sensibilidad antibiótica
Concentración mínima inhibitoria (CMI): Mínima concentración del antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano in vitro
Métodos
� Sistema disco placa: Utiliza discos impregnados que se ponen en un medio sólido
� Sistema microdilución: Utiliza concentraciones seriadas de antibióticos en cultivos líquidos
� E-test: Tiras con un gradiente de antibióticos que se ponen sobre un cultivo sólido
� Detección molecular de genes de resistencia
Parásitos: clasificación
• Protozoos:– Amebas
– Ciliados
– Flagelados
– Apicomplexa
– Microspora
• Helmintos– Platelmintos
• P. cestodos
• P. trematodos
– Nemátodos
Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV
Datos clínicos
• Varón• 25 años• Antecedentes de uso de drogas por vía
parenteral hace 5 años• Asintomático
Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV
Detección de anticuerpos
• Cribado mediante enzimoinmunoensayo (ELISA)
• Su negatividad descarta la infección salvo en primoinfección (infección muy reciente)
• Si es positivo siempre hay que confirmar por western Blot y PCR
Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria
• Paciente joven sin enfermedad de base
• Diagnóstico radiológico de neumonía
• 6 días de evolución
• Antecedentes de trabajo en una pajarería
Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria
• Patógenos más probables• Streptococcus pneumoniae
• Micobacterias atípicas
• Legionella pneumophila
• Micoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Virus
• Influenza
• Parainfluenza
• Etc.
Interpretación de resultados serológicos
Exposición al microorganismo
• Presencia de anticuerpos en el sueroDiagnóstico de infección aguda:
• Detección de antígeno en orina
• Streptococcus pnuemoniae• Legionella pneumophila
• Detección de IgM
• Seroconversión
• Al cuantificar dos sueros separados 3-4 semanas se observa un incremento de la cantidad total de anticuerpos
• El suero en fase aguda puede ser negativo
Caso 5: Paciente con elevación de las trasaminadas en un control de salud laboral
• Paciente joven sin enfermedad de base
• Antecedentes de múltiples tatuajes
• Sin enfermedad de base
Hepatitis B. Marcadores serológicos
Actividad viral Infección Buen pronóstico
HBsAg AntiHBc AntiHBs
HBeAg AntiHBe
AntiHBc (IgM)
Hepatitis B. Marcadores serológicos
Hepatitis aguda
Hepatitis curada. Desaparición de HBsAg a los 6 meses.
Hepatitis crónica: Puede pasar a portador
Portador inactivo. Puede negativizarse el HBsAg o reactivarse la enfermedad.
Hepatitis B. Marcadores serológicos
HBsAg HBeAg AntiHBc (IgM)
AntiHBc AntiHBs AntiHBe
H. Aguda +/(-) + + + - -
H. Curada - - - + + +
H. Crónica + + -/+ + - -
Portador + - - + - +
Pre-core + - - + - +
Hepatitis C. Diagnóstico
Técnica de cribado:
Detección de anticuerpos totales mediante ELISA
Los anticuerpos aparecen 4-6 semanas postinfección, pero en algunos casos pueden retrasarse meses.
Todos los resultados positivos deben ser confirmados
Pruebas confirmatorias:
Inmunoblot
PCR
Caso 6: Mujer embarazada sana
Mujer joven
Sana, sin antecedentes de interés
Embarazada de 6 semanas
Acude al ginecólogo para control habitual de infecciones congénitas
• La seroprevalencia de anticuerpos es superior al 96%, pero la emigración y la no vacunación de algunos niños puede favorecer la circulación del virus porque la inmunización es menor
• Se determina la presencia de anticuerpos Ig G. No se deben cuantificar.
• Si no tiene anticuerpos, existe riesgo de infección fetal y después del parto, debe vacunarsea la mujer• Si tiene anticuerpos, la mujer está protegida enéste y en sucesivos embarazos.
Rubéola
• En la gestante se realiza la determinación de anticuerpos Ig G para conocer su estado serológico.
• Si existen, la mujer está protegida en éste y en sucesivos embarazos
• Si la mujer no presenta anticuerpos Ig G, hay riesgo de infección durante el embarazo y debe adoptar medidas para evitarlo. También se recomienda seguimiento serológico trimestral.
Toxoplasma
• Se recomienda la determinación sistemática de anticuerpos no treponémicos (RPR)
• Si existen factores de riesgo, se recomienda repetir en el 3º trimestre o en en el parto:• Consumo de drogas por vía parenteral• Promiscuidad sexual• Antecedentes de ETS
• Si no ha existido controlserológico durante el embarazo es aconsejablerealizarlo en el parto.
Sífilis
• Un resultado positivo en las pruebas no treponémicas (RPR) tiene que confirmarse siempre, debido a que pueden encontrarse reacciones falsamente positivas
• La confirmación debe realizarse mediante el estudio de anticuerpos específicos frente a los antígenos treponémicos (TPHA, FTA e IgM).
Sífilis
• Se recomienda determinar HBsAg• Un resultado negativo, descarta la infección aguda o crónica
• Si existen factores de riesgo, se recomienda realizar la determinación en el 3º trimestre o en el parto.• UDVP• Promiscuidad• Antecedentes de ETS
• Un resultado HBsAg positivo indica infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas
Hepatitis B
• Se aconseja realizar:• Detección simultánea de anticuerpos anti-VIH y el antígeno p24
• Su negatividad descarta la presencia de HIV 1 y HIV 2 salvo en sospecha de primoinfección
• En las gestantes seronegativas con factores de riesgo, repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación • UDVP• Promiscuidad sexual• Antecedentes de ETS
Todos los resultados positivos de la prueba de cribado deben confirmarse por Western Blot y carga viral en otras muestras del paciente
WB: Tubo de suero; Carga viral: Tubo específico
HIV
• Este parásito sólo existe en América del Sur• Puede afectar al neonato aunque la mujer lleve muchos años fuera de la zona endémica
• Ante un caso de sospecha epidemiológica de infección de la gestante se debe hacer:• Estudio de anticuerpos IgG mediante ELISA. Si es positivo hay que confirmar mediante inmunofluorescencia
• Estudio de la sangre del neonato por PCR si la madre tiene IgG
Trypanosoma cruzi