SEMIOLOGÍA DE DOLOR TORÁCICO

Se dice que el dolor es uno de los primeros signos de enfermedad que ha previsto la

naturaleza, ocupando un lugar prominente entre todas las experiencias sensoriales por

medio de las cuales el hombre se da cuenta de que padece una enfermedad.

El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre

el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas más frecuentes de

consulta médica, pues habitualmente despierta preocupación en el que lo sufre, además

del padecimiento que por sí proporciona. Tiene una significación en extremo diversa,

siendo unas veces consecutivo a pequeñas afecciones intrascendentes, mientras que en

otras es expresión de procesos de extrema severidad. Ofrece determinadas

características de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación

que, valoradas conjuntamente con el resto del cuadro clínico, ayuda a orientar el

diagnóstico en determinado sentido. Por estos motivos es fundamental una anamnesis

detallada y una correcta exploración física, que nos encamine a diferenciar las causas

potencialmente graves, de aquellas otras patologías que no lo necesitan y cuya sospecha

errónea de un proceso potencialmente peligroso puede dar lugar a consecuencias

psicológicas y económicamente negativas para el enfermo y la sanidad.

Siempre han de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensión, diabetes,

hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes familiares y estado

postmenopáusico en la mujer.

El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos músculos pectorales y

al cuello. A veces es referido sólo a la mandíbula, cuello, codos, las muñecas o al

epigastrio. Suele ser de comienzo súbito e intensidad progresiva variable, siendo muy

intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La

duración suele ser menor de 10 minutos en el angor típico, de unos 20 en el angor

prolongado y de más de 40 minutos en el IAM. Es de carácter opresivo, transfixiante,

constrictivo y se suele acompañar de sensación de muerte inminente. Los factores

desencadenantes son el estrés físico o mental, el frío, la ingesta y, en general, cualquier

circunstancia que aumente el consumo de oxígeno por el miocardio.

Suele acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, piloerección), así

como de

ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene características atípicas, como

puede ser la localización epigástrica (como ardor) o manifestarse sólo como disnea,

siendo estas presentaciones

atípicas más frecuentes en mujeres que en varones.

En la exploración física podemos encontrar a la auscultación cardiaca soplo que nos

sugiera valvulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica. Un tercer ruido por fallo del

ventrículo izquierdo en el síndrome coronario agudo, hipertensión arterial (HTA) y en la

miocardiopatía hipertrófica. En la angina y en el IAM se puede auscultar un soplo de

insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar.

(Fajardo, págs. 1-10)

(Fajardo, págs. 1-10)

El dolor referido en la región precordial depende de metámeras C-3 a D-12, que reciben la

inervación de las estructuras y órganos localizadas en el tórax y en la región superior del

abdomen, todas capaces de producir dolor: 1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares

del tórax: columna lumbar torácica, parrilla costal, músculos y nervios intercostales. 2.-

Órganos toráxicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pleura y esófago. 3.- Órganos del

abdomen superior: hígado, vesícula biliar, unión esófago gástrica, colon transverso y

vaso. Una clasificación práctica y orientadora es la de dividir el dolor torácico en

afecciones intratorácicas de etiología cardiovascular -que a su vez se subdividen en

isquémicos y no isquémicos-; de causas respiratorias, neurocostomusculares, y los de

origen extratóraxicas, afecciones gastrointestinales y psicógenas.

La exploración física cuidadosa puede acercarnos hacia el origen del dolor. El observar

las manos del paciente cuando describe su dolor es muy ilustrativo: el dolor referido con la

punta del dedo (además duración prolongada y a diario), casi nunca es coronario. La

opresión precordial referida con la mano extendida o con el puño cerrado (signo de

Levine) sugiere CI. 1.- Registrar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia

cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Si están claramente alteradas debe

actuarse inmediatamente para intentar normalizarlas.

(Fajardo, págs. 1-10)

Si se sospecha disección aórtica, debe tomarse la tensión arterial en los dos brazos; la

diferencia de 15 a 25 mmHg entre

ambos miembros superiores indica que hay compresión parcial de una o ambas arterias

subclavias por el hematoma disecante. La TA normal no implica nada. La hipotensión

puede ocurrir en la angina inestable, IAM o TEP y en pacientes que han sido tratados con

nitritos. La existencia de fiebre sugiere neumonía o pericarditis como causa del dolor,

aunque también puede aparecer en el infarto pulmonar.

Los datos radiográficos que pueden tener importancia en un paciente con dolor torácico

en el SU son: partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo), marco óseo

(fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame

pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta, signos de aneurisma

aórtico, tamaño de la silueta cardíaca e hipertensión arterial pulmonar). La ecocardiografía

como exploración no invasiva permite excluir algunas cardiopatías que pueden provocar

angina, como estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía hipertensiva e

hipertensión pulmonar; esta técnica se implantará en un futuro próximo como una técnica

rutinaria a realizar en los SU.

(Fajardo, págs. 1-10)

SEMIOLOGÍA DE HEMOPTISIS

La hemoptisis se define como la expulsión de sangre con la tos de procedencia subglótica

. En función del volumen de sangre emitido y de la forma de presentación diremos que la

hemoptisis es leve si la cantidad de sangre expectorada y generalmente mezclada con el

esputo no supera los 15-20 ml/día; franca o moderada ante la expulsión de sangre pura,

con un volumen intermedio entre la hemoptisis leve y la masiva; masiva ante un volumen

superior a 600 ml/24-48 h o ritmo superior a 150-200 ml/h,

(Cortes, 2003, págs. 1-6)

constituyendo una urgencia médica; y amenazante cuando pone en peligro la vida del

paciente como consecuencia de

la inundación hemática del árbol tráqueobronquial, más que por las posibles

consecuencias propias de toda hemorragia importante.

En torno a un centenar de entidades diferentes pueden manifestarse con hemoptisis. La

frecuencia relativa de cada una de ellas es variable en las distintas publicaciones

dependiendo de la población estudiada y de las técnicas diagnósticas empleadas .

Bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncogénico han sido durante los años

comprendidos entre 1940 y 1961 las causas más frecuentes de hemoptisis.

La inquietud que produce este síntoma tanto al paciente como al médico que lo atiende

justifica que debamos tener claro cómo confirmar el origen del sangrado, valorar la

gravedad del cuadro y la indicación de traslado del paciente a un centro hospitalario, así

como realizar una aproximación al diagnóstico etiológico y de localización del sangrado en

el menor tiempo posible

(Cortes, 2003, págs. 1-6)

Tranquilizado y estabilizado el paciente elaboraremos la historia clínica con el fin de

orientar el estudio de la enfermedad responsable de la hemoptisis. En primer lugar

recogeremos la edad, ya que tanto la estenosis mitral como la enfermedad

bronquiectásica suelen observarse en pacientes de menos de 40 años, edad que

generalmente sobrepasan los portadores de carcinoma pulmonar. Es importante conocer

los antecedentes de enfermedades respiratorias, traumatismo torácico; posibilidad de

aspiración de cuerpo extraño, así como episodios previos de hemoptisis. Investigaremos

la toma de anticoagulantes y es muy importante conocer el hábito tabáquico del paciente

tanto actual como en el pasado. Se anotarán los antecedentes de enfermedades

sistémicas que puedan afectar al pulmón y que pueden cursar con hemoptisis

(conectivopatías). Con detalle se deben recoger las características del episodio actual de

hemoptisis , es decir, volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de

evolución y sintomatología acompañante, ya que nos permitirá realizar un diagnóstico

provisional: la hemoptisis amenazante es más frecuente en pacientes con

bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncogénico; el esputo sanguinolento, sin

material mucoide o purulento, asociado a dolor pleurítico y disnea súbita previa al

sangrado es típico de infarto pulmonar; la presencia de sangre mezclada con pus junto a

fiebre sugiere neumonía o abceso pulmonar, y bronquiectasias si el paciente presenta

expectoración crónica abundante; ante sangre diluida, rosada y espumosa se debe

sospechar edema agudo de pulmón; cambios en las características de la tos, junto con

pérdida de peso y anorexia semanas antes de aparecer la hemoptisis hacen pensar en el

carcinoma pulmonar.

(Cortes, 2003, págs. 1-6)

La realización de una radiografía de tórax en proyección postero-anterior y lateral es

imprescindible en el estudio inicial de la hemoptisis y un paso fundamental en el proceso

diagnóstico, aunque la hemoptisis sea de grado leve . En primer lugar, porque las causas

del sangrado subglótico pueden dividirse en virtud de que la radiografía de tórax sea

patológica o carezca de alteraciones significativas; y en segundo lugar, porque los

hallazgos de la misma nos indicarán las sucesivas actuaciones diagnósticas y

terapéuticas que debemos realizar. Cuando aparecen alteraciones en la radiografía de

tórax, se ha visto que las neoplasias son la causa más frecuente. Se ha de tener en

cuenta que las lesiones observadas pueden ser antiguas (valorarlo con radiografías

previas) o bien corresponder a inundación del espacio aéreo por sangre de otro origen. Si

la radiografía de tórax es considerada normal o no localizadora (lo que ocurre en el 20-

30% de los casos), las bronquitis y las bronquiectasias serán las causas más frecuentes

en las que pensar. En estas circunstancias se observa una incidencia baja de carcinoma

broncogénico de localización preferentemente central, que oscila según las series entre

1,7-11 ó 3-22% de las hemoptisis idiopáticas . Otras posibles causas de hemoptisis con

radiografía de tórax sin alteraciones son las siguientes: falsa hemoptisis (patología bucal,

epistaxis, hematemesis), alteración vascular pulmonar, diátesis hemorrágica, lesiones

endobronquiales benignas (cuerpo extraño, adenoma bronquial, tuberculosis),

insuficiencia cardiaca congestiva y hemosiderosis pulmonar idiopática.

(Cortes, 2003, págs. 1-6)

BibliografíaCortes, R. (2003). SCIELO. Recuperado el 18 de Octubre de 2015, de Actitud diagnostica y terapeutica ante el paciente que acude con hemoptisis: http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v13n4/colabora.pdf

Fajardo, M. (s.f.). Revista de la SEMG. Recuperado el 18 de octubre de 2015, de Dolor torácico agudo: http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_58/pdf/607-622.pdf