SEMIOLOGIA NEFRO-UROLOGICA

La infeccin del tracto urinario es la 8ta enfermedad nacional y la 2da hospitalaria, mas en mujeres (1ra morbilidad durante embarazo). La Insuficiencia Renal Aguda es la 8ta causa de morbilidad intrahospitalaria

SEXOEn mujeres. 20 a 50% sufrirn una infeccin urinariaClculos renales y ureterales en nios varones (anomala anatmica o funcional)

EDADNeonato varn Infeccin urinaria

< 5 aos y RNTumor maligno del rin, Nefroblastoma

25 a 40 aosClculos renales y ureterales (raro por encima de 50)

40 a 70 aosAdenoma, cncer de prstata, tumor maligno renal

OCUPACIONManejo de sustancias nefrotoxicas Plomo (pintor, soldador de metal y vidrio, tiro al blanco) Mercurio (Tocar agua no controlada, odontlogo y mecanico dental que use amalgamas, santera)Sudoracin profusa Concentra la orina y aumenta la tendencia a clculos

FAMILIARESPielonefritis, litiasis, rion poliquisticos y nefropata hematrica

MEDICOSPiodermitis x estreptococo (+)Fiebre escarlatina Faringoamigdalitis Glomerulonefritis

Diabetes e HTAInfeccioes urinarias a repeticinCongnita o adquirida (litiasis) Reflujo vesicoureteralInsuficiencia renal crnica

Diabetes y cateterizacinInfeccin urinaria

Antimicrobianos nefrotoxicos---AminoglucosidosDao a la funcin renal

SINTOMASDOLOR: Dolor Renal (Capsular)Qu lo produce?Estimulo del terminal nervioso en la capsula y el peritoneo parietal del rion

Causas del mismo?Inflamatorias (pieloNefritis, periN, absceso perirrenal)Distensin secundaria a obstruccin (calculo, coagulo o pus)Anoxia (infarto renal)Proceso expansivo (tumor, quiste, hidronefrosis) Compromete solo el parnquima y la capsula.

AparicinGradual

LocalizacinProfundo en regin lumbar, flanco o hipocondrio

CarcterSordo o lancinante

IntensidadVariable en funcin de la causa

AlivioDecbito dorsal

AgravamientoBipedestacion y movimientos

DuracinVariable (das en inflamatorio, meses en tumoral)

Dolor Pieloureteral (colico nefrtico)Qu produce el dolor?Distensin de las cavidades ureteropielocaliciales por obstculo del flujo de orina

Qu produce la distensin?El estimulo de la terminal nerviosa y espasmos del musculo liso ureteral y de la pelvis (circulo vicioso)

Vas aferentes del dolor pieloureteral?Autnomas, vagales o simpticas

Cmo se produce el dolor visceral verdadero?La aferencia llega a la medula y de ah al tlamo, y de ah a la corteza. La zona inervada por la races de D8 A D10

Cmo es el dolor visceral verdadero?Profundo, Localizado en la vsceraSin contractura perifricaSin hiperestesia cutnea

Cmo se produce el dolor referido?Al llegar al asta posterior, se exaltan las neuronas somticas vecinas (rea de Mackenzie) y con ello lega a la corteza

Cmo es el dolor referido?Ubicado en zona cutnea correspondiente a los nervios cerebroespinales sensitivos (D12 a L1)

Por qu la irritacin local de la mucosa no influye en el dolor?Esto explica la irradiacin desde fibras espinales a la aferencia renal y ureteral y las fibras sensitivas de la piel

Qu nervios influyen en la irradiacin del dolor?GenitofemoralIlioinguinalIliohipogastrico

AparicinBrusca, sin horarioPor clculosInmediato a un esfuerzo, marcha o viaje, especialmente si hay traqueteo o frio extremo

LocalizacinInicia lumbarCorresponde al trayecto ureteral (el punto mximo varia en funcin del clico o migracin de calculo)*

IrradiacinFlanco ombligo, regin inguinal, testculo, labio mayor, meato ureteral, cara interna del musloLleva franjas hiperestsicas en dermatomas

CarcterClico

IntensidadSevero (colapsante)

AlivioAl liberar la obstruccin

DuracinVarios das

*El punto mximo no corresponde al punto del obstculo (un calculo en urter pelviano duele lumbar por la distensin de la capsula)

Si aparece al momento de iniciar la miccin es por dilatacin ureteral consecutiva de obstculo de la va urinaria baja (hipertrofia prosttica o estenosis ureteral) que permite el reflujo de orina y distiende la pelvis.

Dolor Vesical

Lo explica su inervacin triple: simptica, parasimptica (S2-S4) y somtica, las cuales corren juntas en los nervios plvicos. La paraS coordina la miccin, el deseo de orinar, la propiocepcin y el dolor.

Qu produce dolor vesical?Traccin, inflamacin y distencin

AparicinGradual, Varia en funcin de la miccin Antes de evacuar es por distensin de vejiga inflamada Al comienzo es hipertrofia prosttica, prostatitis o uretritis AL final es cistitis y tumores vesicales.

LocalizacinHipogstrico, pelvis profunda

IntensidadVariables

CarcterClico, Urente como cistitisTensivo pero sin ser dolor como en la retencin vesical crnica e incompleta

IrradiacinGlande hombreMeato uretral mujer

AlivioCistitis calculosa en decbito

AgravamientoErguido (el calculo se ubica en el trgono, cerca de la embocadura uretral e irrita)

Dolor UretralAparecimiento: brusco durante la miccinLocalizacin: trayecto de la uretra (pene y vulva) Intensidad: variable, pudiendo llegar a ser severo Carcter: urenteIrradiacin: perin y meato uretral Alivio: segn la condicin que le dio origenAgravamiento: durante la miccin y ereccinAparecer tenesmo y ereccin dolorosa. Es el resultado de procesos inflamatorios agudos o cuerpos extraos (clculos) en la uretra.

TRASTORNOS EN LA EVACUACION DE LA ORINA

Los riones filtran el plasma, depuran desechos y devuelve a la sangre lo necesario. La formacin se orina se produce por: filtracin glomerular, reabsorcin del tbulo a la sangre y secrecin desde la sangre al tbulo. Aqu se presentan los trastornos CUALITATIVOS de la EVACUACION

DISURIA

Qu es?Miccion dificultosa y dolorosa

Qu la produce?Inflamacin u obstruccin de la va urinaria baja (vejiga, uretra y prstata)*

Cmo se refiere?Ardor al orinar

En quien frecuenta?Mujeres (infeccin del Tracto inferior como cistitis o uretritis)Hombres (prostatitis o agrandamiento por cncer o adenoma)

Cmo se manifiesta?Retardo en la miccin_____PujosEmisin interrumpidaModificacion en la fuerza del chorro

*Calculos y coagulos de vas altas

TENESMO: deseo de orinar al finalizar, sentir evacuacin incompleta vejiga.

ESTRANGURIA: Emisin difcil de orina, penosa, gota a gota. Junto con el tenemos son por las vas urinarias bajas (obstruccin o inflamacin)

POLIAQUIURIA: Frecuente y escasa. Por contraccin frecuente de la musculatura vesical. Se produce por causa: Tramo urinario (calculo renal, uretral, vesical, cistitis, tumor vesical) rganos vecinos tero (embarazo y tumor) y Anexo (salpingitis) Prstata, Vesculas seminales y recto

NICTURIA: mas abundante o frecuente por la noche. Sus causas ICC, Cirrosis y gestacin: redistribucin de edemas por gravitacin I-Renal Crnica: mala concentracin de orina, se aumenta en la noche Corticoesteroides: retienen Na y agua sin alterar la funcin miccional Hipertrofia prosttica Poliuria

MICCION POR REBOSAMIENTO: flujo gota a gota por el meato sin dolor. Es por vejiga atonica o distendida por adenoma prosttico. Se puede palpar el globo vesical

RETENCION COMPLETA AGUDAEn quien frecuenta?Pacientes prostticos

Por qu se produce?Despus de aportes de liquido se pierde el tono del musculo vesical

Qu sucede en el paciente?No expulsa orina, esta se acumula y duele el hipogastrio

Cmo se percibe la vejiga?En el Hipogastrio, distendida, remontada al abdomen superior

Siempre hay dolor?No. Puede estar por horas sin generar molestia

Por qu es importante la palpacin del globo vesical?Establece el diagnostico diferencial de retencin, si no hay dolor y se sospecha anuria secretora

Cundo no se palpa o percute el globo, pero hay retencin sin dolor?En la exploracin por obesidadMeteorismo acentuadoPared abdominal flcida, Vejiga atonica

INCONTINENCIA URINARIAQu es?Eliminacin involuntaria

Qu produce la continencia?Cierre del cuello vesicalMecanismo esfinteriano uretral D competente

Cundo hay incontinencia?Cuando los dos fallas, aumenta la presin intravesical y le gana al detrusor

Causas?Infeccin del TUrinario, Calculo y tumor vesicalDebilidad del esfnter por ciruga o dao neurolgicoPartos mltiples, Depresin y uso de diurticos

Aqu se describen las alteraciones CUALITATIVAS de la ORINAColorCausa

Transparente y LimpidaNormal. El ambar es por el urocromo

Palida como aguaDiabetes inspida y mellitusInsuficiencia renal crnica avanzada

Oscura y rojizaPerdida acousa extrarrenal (vomito, diarrea) concentra le urocromocoFallo cardiaco congestivo (junto a oliguria y urobilinogenuria)Farmacos (Rifampicina, L-Dopa)Infeccin por bacteria Serratia Marcescens

Intenso o negroExcrecin de pigmento biliar (llamada coliuria)

HEMATURIA: 5 o mas eritrocitos por campo en examen de sedimento urinario. Se excluye la sangre no mezclada con orina (uretrorragia) y la eliminacin del pigmentos hemtico o hemoglobinuria. 1 ml de sangre en 1000 de orina genera hematuria macroscpica (agua de carne).

Rion: glomrulonefritis Urter: litiasis Vejiga: cistititis Prstata: adenoma Uretra: uretritis

Coagulopatas (prpura trombocitopnica idioptica, hemofilia, warfarina)

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA ORINA

POLIURIA: > 2.5 litros en 24 horas Poliuria pasajera: ingesta de agua, emocin, frio, medicamentos, resorcin de exudado y edema, uso de solucin salina o glucosada Poliuria crnica: tres mecanismos Diuresis osmtica. Menos resorcin por exceso de sustancia en sangre (glucosa en diabetes, fosfatos en el hiperparatiroidismo y protenas en el mieloma) Lesin renal: Insuficiencia renal aguda Trastornos hipofisarios: diabetes inspida por dficit de ADH

OLIGURIA: 500 a 50ml en 24 horasLos tres procesos para la formacin de orina son1. NIVEL PRERRENAL: adecuada perfusin del rin2. NIVEL RENAL: indemnidad estructural y funcional del parnquima3. NIVEL POSRENAL: va urinaria libre

Causa Fisiolgica: ingesta deficiente, sudacin excesiva, oliguria hipoxica por estar a grandes altitiudes

Causas PatolgicasPRERRENAL* Disminucin del flujo Deshidratacin por perdida aumentada ICC Vasoconstriccin de la arteria aferente glomerular (hipertensin arterial) Sx Nefrtico y Sx Ascitis edematoso

RENAL Lesiones agudas y crnicas Insuficiencia renal aguda (etapa oligurica) Insuficiencia renal crnica (etapa terminal) Obstruccin tubular Por cilindros leucocitarios (pielonefritis) Por cilindros hemticos (glomerulonefritis) Por Hb (hemoglobinuria paroxstica nocturna)

POSRENAL Obstruccion de las vas urinarias

*El rion, presente ante la hipovolemia, retiene agua y sal y produce oliguria

ANURIA: < 50 ml al da. En la retencin vesical en que el paciente esta: agitado, con ganas de orinar pero no puede, palpndose el globo vesical y desaparece con el sondaje. En la anuria no hay deseo y la vejiga esta vacia

ARRENAL Extirpacion de rion

PRERRENAL Hipovolemia secundaria a HTA (la presin glomerural debe ser no inferior a 40mmHg para funcional( Embolismo del vaso renal o compresin tumoral Reduccin del constituyente sanguneo por hemorragia, diarrea, vomito, sudacin excesiva o descompensacin cardiaca avanzada Choque Alteracin endocrina (hipofisiaria-suprarrenal)

RENAL Nefropata bilateral o destruccin renal Glomerulonefritis aguda Esclerosis renal Tubulopatia crnica TB y Litiasis Bilateral Origen vascular (necrosis cortical bilateral y trombosis de venas renales)

POSRENAL O SUBRENAL Obstruccin ureteral uni o bi (rion nico), cncer ginecolgico o rectal, o ligadura de urteres Calculo, tumor o proceso periutereral

EXAMEN FISICO

INSPECCION GENERAL Enfermedad renal aguda: edema y palidez Enfermedad renal crnica: mal estado nutricional, atrofia muscular, edema, palidez, tinte ocre (anemia y retencin de cromgenos)

FASCIE RENAL: edema prominente de rostro, marcado en los parpados por su laxitud. Caracterstico de glomerulonefritis aguda y sndrome nefrtico

FASCIE UREMICA (insuficiencia renal crnica) Tez plido amarillento u ocre Abotargamiento (edema facial) Edema palpebral Xerostoma Lengua saburral con dorso y borde enrojecido y escoriado Aliento con olor a orina

FASCIE UREMICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AVANZADA Caquctico hasta evocar la presencia de neoplasia maligna Escarcha urmica (piel con cristales de urea) Trastornos trficos del uas y cabello (seco, adelgazado, quebradizo) Petequias y equimosis

INSPECCION DE LA REGION HIPOGASTRICA

Puede haber una prominencia redondeada, en la lnea media o lateral, rebasando el ombligo, como en el globo vesical. Difcil en obesos, con meteorismo o ascitis

PALPACION

PALPACION DE LA PARED ABDOMINALQu es importante?Tumoracin o masa, sensible o no, de borde mal definido, con o sin contractura

Qu identifica?Tumor renal, hidronefrosis, rin qustico, hematoma perirrenal espontaneo y absceso perinefritico

PALPACION RENAL BIMANUAL O DE GUYON

El paciente en decbito dorsal, relajado muscular. Pierna extendida con ligera flexin, taln apoyado en la cama y el medico en el ado del rin a palpar Tiene una mano sostn (izquierda para el derecho) con el dorso en la cama, perpendicular a la lnea media. Esta mano deprime la regin lumbar (en el rea del ngulo formado por la interseccin del a12 costilla y la masa muscular lumbar) Tiene una mano activa en la cara anterior del abdomen. Su eje mayor paralelo a la lnea media, fuera de los rectos anteriores

El paciente respira tranquilamente. Empezar a palpar fosa iliaca (rin descendido) hundiendo los dedos de la activa en la inspiracin y subiendo durante la espiracin SIN DESPEGAR los dedos llegando hasta la parilla. Despus repetir con el paciente respirando profundamente. No hacer mucha presin con la mano de sostn porque en la inspiracin las dos manos puede obstaculizar el descenso renal. SE DEPRIMIRA CON LA MANO SOSTEN SOLO AL FINAL DE LA INSPIRACION.

SIGNO DE WILLIAMSON: paciente de pie o sentado, dando la espalda al clnico. Colocarse en el lado izquierdo, deprimir la regin lumbar izquierda con los pulpejos ndice y medio derechos entre el mismo ngulo. Es WILLIAMON POSITIVO si no se puede deprimir. Se da por aumento del volumen renal (hidronefrosis, quiste, tumor)

Para que es til el signo de Williamson? Diferencia la masa hemiabdominal izquierda por rion y por el bazo. El bazo se agranda hacia abajo y al medio, el rion crece en su mismo lugar exponencialmente.

PALPACION URETERAL (normalmente no se palpan)Puntos dolorosos en proceso inflamatorios (calculo enclavado, ureteritis con engrosamiento parietal). En la pared abdominal anterior estn en superior y medio y mediante tacto vaginal y rectar el inferior. Paciente en decbito dorsal, cabeza elevada y rodillas en semiflexion (relaja el abdomen). Medico palpa con la mano derecha, dedos ndice y medio.

P. Ureteral Superior (Paraumbilical)Interseccion del plano umbiical con el borde externo del recto anterior del abdomen. Aqu nace el urter

P. Ureteral MedioBorde exterior del recto anterior, por la lnea bisiliaca. Aqu el urter cruza los iliacos previo a entrar a la pelvis

P. Ureteral inferiorDesembocadura. Mujer es rectovaginal, varon es rectal

PERCUSION

PUOPERCUSION DE MURPHY (Percusion directa). Paciente sentado, inclinado. Medico del lado derecho. Percute con el puo cerrado cubital entre el ngulo de la interseccin de la 12 costilla y la masa muscular lumbar. Dolor + Reaccin defensiva = pielonefritis, absceso renal y litiares pieloureteral

AUSCULTACIONPaciente en decbito dorsal, respiracin superficial o apnea. Soplo sistlico o sistodiastolico por estenos arterial renal: epigstrico, flanco y lnea paraumbilical (20% no es significante si es solo sistlico) Soplo diastlico predominante: estenosis severa

SINDROMES NEFRO-UROLOGICOS

PROCESOS SUPERIORES: rion, pelvis renal y ureteresPROCESOS INFERIORES: vejiga y uretra

SINDROME OBSTRUCTIVO

Cmo se afecta?Obstruccin intrnseca, Acodadura, Compresion extrnseca

De que dependen las manifestaciones?Del grado de obstruccin (completa, incompleta, bilateral, unilateral)

Qu sucede si persiste el reflujo urinario?Habr dao del parnquima con Insuficiencia irreversible

SUPERIORINFERIOR

Litiasis y tumoresAnomalia (rion ptosico, vasos aberrantes)Coagulo por traumaTrigono (litiasis, tumor)Uretra (estenosis por agrandamiento prosttico en la hiperplasia benigna, prostatitis y adenocarinoma)

TABLA SINDROMICA NEFROUROLOGICA

NIVELSNTOMASSIGNOSCAUSAS

SUPERIOR(Pelvis renal y urter)SNTOMAS DIGESTIVOS: nuseas, vmitos, falta de evacuacin de gases y estreimiento. Las mltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celaco y mesentrico que llegan al mismo nivel en la mdula espinal, provocan irritacin vecinal y variedad de sntomas.

SNTOMAS GENERALES: diaforesis y sensacin de angustia.

Diaforesis, palidez, facies de dolor, bradicardia o taquicardia, signos de leo paraltico, puntos ureterales dolorosos, puopercusin de Murphy positiva y hematuria.Litiasis, tumores, anomalas congnitas (rin ptsico, vasos aberrantes) o por cogulos secundarios a traumatismos.

INFERIOR(Vejiga y uretra)Hipogastralgia, dolor uretral, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, incontinencia, urgencia miccional, estranguria y disminucin en la fuerza del chorroDolor al palpar el hipogastrio, globo vesical, secrecin uretral, orina de aspecto turbio, hematuria y piuriaLitiasis vesical, hiperplasia prosttica benigna, prostatitis y adenocarinoma prostatitis e hiperplasia prosttica

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (1,9, 18)El reflujo vesicoureteral y la obstruccin urinaria a cualquier nivel, son dos condiciones que favorecen especialmente la infeccin del tracto urinario. En las mujeres sin alteracin anatmica, los factores que favorecen la prevalencia y aparicin de las infecciones del tracto urinario son: Uretra corta Ubicacin del meato uretral en el introito vaginal Uso de espermicidas y diafragma Deficiencia de estrgenos: en nias prepberes y menopausia Durante el embarazo Higiene deficiente de genitales, especialmente en nias

LOCALIZACINSNTOMASSIGNOSCAUSAS

ALTA (rin y urteres)Dolor renal, sntomas de la infeccin urinaria baja (hasta en un tercio de los pacientes), nuseas y vmitosFiebre. Puo percusin positiva y piuria.

Pielonefritis

BAJA (vejiga y uretra)Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor hipogstrico, urgencia miccional, estranguria e incontinencia urinaria.

Dolor a la palpacin del hipogastrio, piuria y hematuriaCistitis y uretritis