SENDIMAD | - PÍLDORAS FORMATIVAS · 2019-11-19 · y período de estudio 2011-14 vs 2008-10....

PÍLDORAS

FORMATIVAS

Dr. Jose Antonio Rubio

Servicio de Endocrinología y Nutrición

?

JA Rubio & S Jiménez

Agenda

▪¿Qué es un pie diabético?

▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a

largo plazo?

▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-

social?

▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con

semejante complejidad y sin pie diabético?

▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos

y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.

▪ Presencia de infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos en el pie

IWGDF

José Antonio Rubio, Almudena Cecilia-Matilla y Sara Jiménez En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe -ISBN 978–84–606–8570–8 - 02/12/2015

¿Qué define a un pie diabético?

▪ Síndrome que predisponen al padecimiento de úlceras

OMS

▪ Etiología: neuropatía, enfermedad arterial e infecciosa

Si no hay neuropatía ni enfermedad arterial periférica

no es un pie diabético

“son los pies de una persona

con diabetes”

JA Rubio & S Jiménez

Agenda



largo plazo?


social?





Reulceración 345 pacientes HUPA 2008-14

Jiménez S, Rubio JA, Álvarez J, Lázaro-Martínez JL. Análisis de las reulceraciones en una unidad multidisciplinar de pie diabético

tras la implementación de un programa de cuidado integrado del pie. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 Oct;65(8):438.e1-438.e10.

Reulceración 243 pacientes HUPA 2008-14



Variables predictoras de reulceración

HR [IC 95%] p

Perdida de sensibilidad protectora

(monofilamento y/o diapasón)1,58 [0,99-2,54] 0,050

Amputación menor previa 1,66 [0,12-2,46] 0,011

Programa de Cuidado Integrado del Pie

(período 2011-14 vs 2008-10)0,60 [0,42-0,87] 0,007

* Ajustado a distintas variables con selección de variables hacia atrás:

retinopatía, neuropatía sensitiva, antecedentes de amputación menor previa

y período de estudio 2011-14 vs 2008-10.

Análisis multivariante*



Cuidado Integrado del Pie



Revisiones periódicas de forma individualizada cada 1-3 meses, por un

podólogo y un endocrinólogo con la finalidad de ofrecer:

1. Cuidados quiropodológicos.

2. Asesoramiento sobre la necesidad de uso continuado de órtesis plantar

de descarga definitiva y calzados terapéuticos.

3. Intensificar aspectos educativos, que se realizan en cada revisión

médica.

4. Recomendar cirugía preventiva para descargar presiones en pacientes

con úlceras recurrentes donde el tratamiento conservador no fue eficaz.

5. Seguimiento del control metabólico y de las comorbilidades.

El cuidado del pie diabético es para siempre…

hasta que la muerte nos separe

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwikkcb1q4vSAhVNkRQKHeCfDVQQjRwIBw&url=http://hercegbosna.org/forum/post930213.html&bvm=bv.146786187,d.d24&psig=AFQjCNG5aYXJw43_TsS5QY037cEHuedzxg&ust=1487015862489550

Agenda



largo plazo?


social?





Perfil clínico típico de pacientes con PD ulcerado

(estimación del promedio de 4.448 pacientes)

José Antonio Rubio, Almudena Cecilia-Matilla y Sara Jiménez En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe - ISBN 978–84–606–

8570–8 - 02/12/2015

HbA1c

8,5%

RD 60-70%

RD o EM que

amenaza AV 40%

Reducción AV 15%

EAP

50%

Insulinización

60%

Fumadores activos

o exfumadores

50%

HTA

70-80%

ACV

10-20%

C. Isquémica

30-40%

DM2 vs DM1 85:15

Edad 68 años

Años evolución 16

♂ vs ♀ 6:4

ERD 50-60%

ERC severa 8%

Neuropatía

90%

Precisan ayuda

AVD 10-60%

Años desde el diagnóstico de la DM en la primera

consulta por presentar una ulcera (n=345)

Rubio JA, Jiménez S, Álvarez J. Características clínicas y mortalidad de los pacientes atendidos en una Unidad Multidisciplinar de

Pie Diabético. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(5):241-249

83% Neuropatía sensitiva*

68% EAP

43% Cardiopatía isquémica

87% Retinopatía

52% RD severa

35% FG <60 ml/min

12% ERC severa

57

(16,5%)

72% Neuropatía sensitiva*

26% EAP

28% Cardiopatía isquémica

36% Retinopatía

24% RD severa

20% FG<60 ml/min

*Perdida sensibilidad con monofilamento y/o diapasón

Perfil psicosocial “negativo”

▪Clase social baja/menor formación educativa

▪Mal acceso a atención sanitaria

▪Incumplimiento/desidia/abandono/no conciencia de

enfermedad/no prevención

▪Depresión ± /ansiedad

▪Perdida posición social y familiar

▪Creencias erróneas en los cuidados preventivos y el

autocuidado modelo del sentido común

Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético, 2011

Rubio JA et al. Pie diabético: una aproximación multidisciplinaria. En "Endocrinología y Diabetes en Esquemas e

Imágenes". Editor E. Corpas. Actualización Mayo 2013

N. Altenburg et al. Diabet. Med. 28, 168–174 (2011)

Modelo de sentido común en el PD: modelo vascular de la neuropatía

L. Vileikyte. Aspectos psicosociales de las complicaciones del pie diabético. Browker JH y Pfeifer MA. Levin y O´Neal. El Pie

Diabético. Elsevier 2008,Séptima edición. L. Vileikyte. Diabetología 2006; 49: suppl1: 1-75S

Neuropatía = “falta de

circulación en los pies”

Pie “caliente” es

un pie sano

Las heridas “siempre

duelen”+

Mejorar neuropatía

andando y descalzo

Confianza, no

problemas en los

pies

Si no duele no

problema no

pedir ayuda

Ausencia de conductas

preventivas

Conductas que pueden

causar daño

El modelo explicó el 30% de la varianza en el autocuidado del pie y en un

25% los comportamientos potencialmente perjudiciales para los pies en

una muestra de 495 pacientes DM

Manu C et al. Delayed referral of patients with diabetic foot ulcers across Europe: patterns between primary

care and specialised units. J Wound Care. 2018; 27(3):186-192.

150 Médicos de Familia encuestados por país

Agenda



largo plazo?


social?





345 personas con DM y lesión por PD

Inclusión: 2008-2014

Seguimiento medio 3 años (1 mes-8,1 años)

Rubio JA, Jiménez S, Álvarez J. Características clínicas y mortalidad de los pacientes atendidos en una Unidad

Multidisciplinar de Pie Diabético. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(5):241-249

Supervivencia acumulada

Años de seguimiento

3 años0,69

5 años0,60

7 años0,45

Función de SupervivenciaCensurado

55% Enf. Cardiovascular

19% Enf. Respiratoria

7% FMO o sepsis asociada a lesión

6% ERC terminal

5% Cáncer

8% Resto

Mo

rtalid

ad

(%

)Mortalidad en pacientes con Pie Diabético vs población

con DM 2

Creado a partir de: (1) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853. (2) Holman RR. N Engl J Med

2008;359:1577–1589. (3) N Engl J Med 2008;358:2545–2559. (4). ADVANCE. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. (5) Duckworth

W. N Engl J Med 2009;360:129–139. (6) BARI-2 N Engl J Med 2009;360:2503-15 (7) Green JB. N Engl J Med. 2015; 373:232-42.

(8) Zinman B. N Engl J Med. 2015; 373:2117-28. (9) Morbach S. Diabetes Care 2012; 35: 2021-2027. (10) Ghanassia E. diabetes

Care 2008; 31:1288-1292. (11) Fagher K. Diabetelogía 2013; 56:1140-1147. Rubio JA.Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64:241-249

UKPDS (1)

UKPDS seguimiento (2)

ACCORD (3)

ADVANCE (4)

VADT (5)

BARI-2 (6)

Tecos (7)

EMPA-REG (8)

Morbach (9)

Ghanassia (10)

Fagher (11)

Rubio (12)

Mortalidad a los 5 años de seguimiento por PD

Armstrong DG et al. J Diabetes Sci Technol 2011;5(6):1591-1595

Relative 5-year mortality risk and comparison to major forms of cancer

Mo

rtalid

ad

(%


con DM 2






UKPDS (1)


ACCORD (3)

ADVANCE (4)

VADT (5)

BARI-2 (6)

Tecos (7)

EMPA-REG (8)

Morbach (9)

Ghanassia (10)

Fagher (11)

Rubio (12)

?

Severidad de retinopatía Mortalidad en pacientes amputados1

Severidad de retinopatía y enfermedad renal diabética

Severidad de enfermedad arterial periférica y amputación2

Polineuropatía periférica

Neuropatía autonómica cardiovascularIsquemia silente en diabéticos3 y no diabéticos4

Mayor frecuencia de eventos cardiovasculares5,6

1. Shak K et al. Diabetic Retinopathy Grade as a Predictive Marker of Stroke and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Amputations—Seven-Year Follow-Up. Diabetes 2018 Jul; 67(Supplement 1): -. https://doi.org/10.2337/db18-603-P.

2. Mohammedi K et al. Microvascular and Macrovascular Disease and Risk for Major Peripheral Arterial Disease in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2016;39:1796–1803.

3. Baltzis et al. Diabetic Peripheral Neuropathy as a Predictor of Asymptomatic Myocardial Ischemia in Type 2 Diabetes Mellitus: A Cross-Sectional Study. Adv Ther (2016) 33:1840–1847.

4. Lange-Maia BS. Relationship between sensorimotor peripheral nerve function and indicators of cardiovascular autonomic function in older adults from the Health, Aging and Body Composition Study. Experimental Gerontology 96 (2017) 38–45.

5. Brownrigg JRW et al. Peripheral neuropathy and the risk of cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus. Heart 2014;100:1837–18436. Bjerg L et al. Effect of duration and burden of microvascular complications on mortality rate in type 1 diabetes: an observational clinical cohort study.

Diabetologia. 2019 Jan 16. doi: 10.1007/s00125-019-4812-6.

Mo

rtalid

ad

(%


con DM 2






UKPDS (1)


ACCORD (3)

ADVANCE (4)

VADT (5)

BARI-2 (6)

Tecos (7)

EMPA-REG (8)

Morbach (9)

Ghanassia (10)

Fagher (11)

Rubio (12)

Neuropatía severa

EAP

RD más grave

ERD más severa

Adaptado de: Meloni M et al. A Complication of the Complications: The Complexity of Pathogenesis and

the Role of Co-Morbidities in the Diabetic Foot Syndrome. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic

Foot Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 19–32

El paciente con PD es un paciente con muchas

complicaciones comorbilidad y complejidad en

su manejo

Agenda



largo plazo?


social?





Hiperglucemia

Dislipemia

HTA

Tabaco

Otros: alcohol,

obesidad, dieta,

actividad física

Neuropatía

± EAPUlceración

Amputación

Cicatrización

Muerte

Infección

Deformidades

Comorbilidades

ERC

Visión

Organización cuidados

y recursos

Accesibilidad cuidados

Estrategias para su

control y prevención

En remisión

Factores que influyen en los resultados

finales en el pie diabético

Deambulación

Esperanza de vida

Adaptado de: Clerici G et al. Re-Evaluating the Outcomes in Diabetic

Foot Management. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic Foot

Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 33-47.

Hiperglucemia

Dislipemia

HTA

Tabaco

Otros: alcohol,

obesidad, dieta,

actividad física

Neuropatía

± EAPUlceración

Amputación

Cicatrización

Muerte

Infección

Deformidades

Comorbilidades

ERC

Visión

Organización cuidados

y recursos

Accesibilidad cuidados

Estrategias para su

control y prevención

En remisión

Factores que influyen en los resultados

finales en el pie diabético

Deambulación

Esperanza de vida

?

Adaptado de: Clerici G et al. Re-Evaluating the Outcomes in Diabetic

Foot Management. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic Foot

Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 33-47.

Hasan R et al. J Vasc Surg 2016;63:22S-28S

Intensificación del control glucémico y amputaciones:

metaanálisis

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2016 Issue 1. Art. No.: CD010764. DOI:

10.1002/14651858.CD010764

La presente revisión no logró

encontrar ensayos clínicos

aleatorios con resultados. Por lo

tanto, no fue posible concluir si

el control glucémico intensivo

comparado con el control

glucémico convencional tiene un

efecto positivo o perjudicial

sobre el tratamiento de las

úlceras del pie. La función

exacta y el lugar que puede tener

el control glucémico intensivo

para tratar las úlceras del pie aún

están por determinarse.

Control glucémico y evolución de las lesiones tras el

alta hospitalaria

Xiang J et al. Reasonable Glycemic Control Would Help Wound Healing During the Treatment of Diabetic Foot

Ulcers. Diabetes Ther. 2019, 10(1):95-105.

298 DM

1 año de seguimiento

▪La cicatrización de la ulcera fue más frecuente

OR 2,01 (IC 95% 1,02-3,96) si HbA1c 7-8% vs <7%.

▪En el grupo de pacientes con HbA1c <8% en

situación basal, la probabilidad de cicatrización

se multiplicaba por 3, OR 3,01 (IC 95% 1,32-6,86)

si la HbA1 durante seguimiento estaba entre 7-8%

vs <7%.

Lípidos y resultados finales en miembros

inferiores

Poblacion DM con o sin factores de riesgo para amputaciones (EAP,

neuropatia, antecedentes de ulceras):

Uso de estatinas y su asociada reducción de LDLc se asocia con una

reducción de las amputaciones de miembro inferior de un 20-50%

Sohn MW et al. J Vasc Surg 2013; 58: 1578-1585.

Kumbhani DJ et al. European Heart Journal 2014: 35, 2864–2872

Yang T-L et al. Diabetes Care. 2016; 39(4):e54-5

Población DM y no DM:

Reducciones mayores de LDLc, 90 mg/dL a 30 mg/dL, se asoció con un

40% menos de amputaciones, episodios de isquemia crítica y necesidad

de revascularización en pacientes con y sin enfermedad arterial

periférica.

Bonaca MP et al. Circulation. 2018 Jan 23;137(4):338-350.

Control de presión arterial y resultados

finales en miembros inferiores

En población DM2 no seleccionada (con sin

factores de riesgo para amputaciones) existe

una estrecha relación entre cifras de PAS y

EAP.

Adler AI et al. BMJ. 2000;321(7258I):412–9.

Población DM y no DM:

PAS >160 mm Hg o PAS <120 mm Hg o PAD <70

mm de Hg o PP >65 mmHg aumento de

eventos adversos asociado a presencia de EAP

Itoga NK et al. Circulation. 2018; 138(17):1805-1814.

Objetivos específicos a perseguir en el paciente con

pie diabético

▪Abstención de tabaco

▪Optimizar control glucémico, buscando HbA1c <8%

✓Adecuarlo al grado de fragilidad del paciente y de la pauta de

tratamiento

✓Sin embargo valorar mantener con HbA1c ≈6,5% si es seguro

conseguirla con estrategias con bajo riesgo de hipoglucemias

▪LDLc <70 mg/dL o reducción >50% si tiene valores basales ≈70-135 mg/dL.

▪Presión arterial 130/80 mm de Hg. Evitar PAS >160 y <120 mm de Hg +

PAD <70 mm de Hg.

▪Uso antiagregación

ADA.Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S61–S70.

ADA. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S103–

S123.

Aboyans V et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018; 39(9):763-816.

Algo para llevarse para casa

▪El pie diabético (PD) es una complicación que resulta de la presencia de

neuropatía asociado o no a enfermedad arterial periférica.

▪Los pacientes con PD tras la aparición de una ulcera tienen alto riesgo de

reulcerarse. Un cuidado integrado del PD se ha vista eficaz en reducir la

reulceración.

▪En los pacientes con PD:

▪Coexisten con mayor frecuencia y gravedad otras complicaciones

crónicas asociadas a la diabetes.

▪Con frecuencia tienen un perfil psicosocial adverso.

▪Presentan un plus de morbimortalidad en comparación con pacientes

con diabetes pero sin esta complicación.

▪La optimización del control glucémico, perfil lipídico y de presión arterial,

son factores importantes para reducir la carga de esta complicación.

Bibliografía de especial interés

1. Browker JH, Pfiefer MA, eds. Levin y O’Neal. El pie diabético. 7a ed. Barcelona: Elsevier

España, 2008.

2. Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad

Sci. 2018; 1411(1):153-165. Disponible en: 10.1111/nyas.13569

3. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic

Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. 2015

[accedido el 2 de Febrero de 2019]. Disponible en: http://iwgdf.org/guidelines-2/

4. Nativel M et al. Lower extremity arterial disease in patients with diabetes: a contemporary

narrative review. Cardiovasc Diabetol. 2018; 17(1):138. Disponible en: 10.1186/s12933-018-

0781-1

5. Piaggesi A, Apelqvist J, editores. The Diabetic Foot Syndrome. Front Diabetes. Basel

(Switzerland), Karger, 2018.

6. Rubio JA, Cecilia-Matilla A, Jiménez S. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (VI).

Pie diabético. En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe – ISBN

978–84–606–8570–8 - 02/12/2015. http://www.seen.es/manualSeen/manual.aspx (con

registro)

https://doi.org/10.1111/nyas.13569

http://iwgdf.org/guidelines-2/

https://doi.org/10.1186/s12933-018-0781-1

http://www.seen.es/manualSeen/manual.aspx

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