GLITAZONAS - SENDIMAD

GLITAZONAS

Arturo Lisbona Gil

Servicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital U. Central de la Defensa. Madrid

CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO

DE LA DM TIPO 2:

y después de la Metformina,

¿qué asociar..?

http://img228.imageshack.us/img228/2040/palaciorealdelagranjaymwy4.jpg

Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral

Glitazonas

• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c

• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β

• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global

• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones

• La población diana

• El costo

AG inhibitors Metformin

TZDs Meglitinides

DPP-4 inhibitors SU

THE EFFECT OF ORAL ANTIDIABETIC AGENTS ON A1c LEVELS.

A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:1859-64

~1% ~1%

~1-1.25% ~0.75%

~0.75% ~1.25%

Bloomgarden Z et al. N Engl J Med 2007;356:2219-2223

Changes in Glycated Hemoglobin Levels According to Baseline Levels in Six Placebo-Controlled Studies of Sitagliptin and Vildagliptin, as Compared with 73 Studies of Other

Agents between 1991 and 2002


Glitazonas






• El costo

Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43

ADOPT

ADOPT

Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43


Glitazonas



• La seguridad cardiovascular y la mortalidad CV y global



• El costo

Mortalidad global, IM no fatal (incluyendo IM silente), ACVA,

SCA, amputación MMII, revascularización coronaria o MMII

PROactive 2005

Lancet 2005;366:1279-89

PROactive 2005

Lancet 2005;366:1279-89

Mortalidad global, IM no fatal (excluyendo IM silente), ACV

Lancet 2005;366:1279-89

PROactive. Incidencia de Fallo Cardiaco Congestivo

(excluidos del estudio pacientes con ICC II-IV NYHA)

Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731


Glitazonas






• El costo

TZDs. ¿Diferencias en la seguridad?

• Cada glitazona tiene un perfil de seguridad propio

• Mismo mecanismo de acción

• Estructura química diferente

• Diferente afinidad por el receptor

- agonistas totales…. más efectos secundarios (rosiglitazona)

- agonistas parciales… menos efectos secundarios

(pioglitazona y balaglitazona)

• Diferente vía de metabolización-oxidación

GLITAZONAS efectos secundarios

Individuales (troglitazona y hepatotoxicidad)

De clase:

• Retención de fluidos

- mayor incidencia de ICC

- edema…..4-5%; en combinación con insulina 15%

mayor incidencia con rosi que con pio y balaglitazona

- leve aumento del volumen plasmático (↓ Hb y Hcto)

- aumento del tamaño cardiaco

• Aumento de peso por ↑ grasa subcutánea y retención fluidos

• Aumento de fracturas en mujeres postmenopáusicas

Nuevas glitazonas: balaglitazona

• Agonista parcial PPARγ (52% de la activación de rosiglitazona)

• Equipotente a pioglitazona en disminución de la glucosa

• Menor retención de fluidos (edemas) que pioglitazona (NS)

• Menor acumulación de grasa que pioglitazona (p<0.01)

• Menor fallo cardiaco e IM que pioglitazona?

• No reducción de la formación ósea (DMO) vs placebo


Glitazonas






• El costo

Esteatosis hepática no alcohólica en DM 2

• Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes tipo 2

• DM tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

• Reducir la IR y modificar los factores de riesgo asociados

Recomendaciones actuales:

• Reducción de peso con dieta y ejercicio

• Cirugía bariátrica

• Insulín-sensibilizadores: metformina y pioglitazona

No está demostrado si la mejoría en la esteatosis previene o mejora la enf. cardiovascular

Targher G. NEJM 2010, 363:1341-50

Esteatohepatitis no alcohólica

• Prevalencia aproximada en USA 5-6%

• Cirrosis hepática se desarrolla en el 9-25% y el 30-50% van

a morir de enf. hepática en los siguientes 10 años

• Esta mortalidad es similar o peor que la cirrosis por VHC

• Sólo la cirugía bariátrica y la pioglitazona han

demostrado mejoría de la esteatohepatitis

• Por tanto, en diabéticos tipo 2 con hígado graso el tto. con

TZDs debería ser la 1ª opción

Sanyal AJ. NEJM 2010, 362:1675-85

ANTIDIABÉTICOS RETIRADOS O EN DESUSO

BIGUANIDAS

• Fenformina

• Buformina

SULFONILUREAS

• Clorpropamida

• Tolbutamida

• Acetohexamida

• Tolazamida

• Gliquidona

• Glipentida

• Glibenclamida (?)

GLITAZONAS

• Troglitazona

• Rosiglitazona

INSULINAS ANIMALES

• Cerdo

• Vaca

INSULINA HUMANA

• Insulina inhalada

Caso clínico • Muy probable esteatosis hepática y alto riesgo cardiovascular

• Con reserva pancreática que interesa conservar

• Sin evidencia de osteoporosis postmenopáusica

• Pioglitazona mejora la glucemia tanto en ayunas como la postprandial y ha demostrado seguridad CV a largo plazo (PROactive)

• SU mayor riesgo CV que glitazonas (Tzoulaki)

• Análogos GLP-1 y i-DPP-4 no han demostrado seguridad CV a largo plazo

Rosiglitazona

Pioglitazona

Total


Glitazonas






• El costo

Metformina

vs

placebo u otro agente oral

Sulfonilureas

vs


Rosiglitazona

vs


Pioglitazona

vs


Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43

ADOPT

Riesgo de Aumento de Peso

Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399.

GLITAZONAS contraindicaciones

• Insuficiencia cardiaca III-IV NYHA

60%

25%

Riesgo de fallo cardiaco congestivo para rosiglitazona y pioglitazona

Riesgo de mortalidad cardiovascular para rosiglitazona y pioglitazona

Lago RM et al

70%

NEJM 2009;360:2503-2515

A Randomized Trial of Therapies

for Type 2 Diabetes and

CoronaryArtery Disease

The BARI 2D Study Group

La esteatosis hepática no alcohólica

• Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes u obesidad

• Se asocia muy fte. a síndrome metabólico y conlleva una mayor prevalencia de enf. CV y mayor mortalidad por enf. CV o disfunción hepática

• La enf. CV es una complicación más importante que la progresión a esteatohepatitis y cirrosis hepática

• Diabetes tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis

Targher G. NEJM 2010, 363:1341-50

GLITAZONAS - SENDIMAD

Documents

Transcript of GLITAZONAS - SENDIMAD