SEPSIS EN SEPSIS EN GINECO OBSTETRICIAGINECO OBSTETRICIA

Dra. Noelia Gomez Dra. Noelia Gomez RIII GinecoobstetriciaRIII Ginecoobstetricia

HMNSAHMNSAProf. Invitado: Dr. Amauris GuillenProf. Invitado: Dr. Amauris Guillen

23 de Febrero 201123 de Febrero 2011

Recordando:Recordando: Fiebre: Fiebre: Elevacion de la temperatura Elevacion de la temperatura

por encima de 37.4 + o – 0.5 grados por encima de 37.4 + o – 0.5 grados con alteracion del sistema con alteracion del sistema termoregulador del hipotalamo, esto termoregulador del hipotalamo, esto provocado por pirogenos tanto provocado por pirogenos tanto endogenos como exogenos.endogenos como exogenos.

BacteriemiaBacteriemia: Presencia de bacterias : Presencia de bacterias en la sangre.en la sangre.

SepticemiaSepticemia: Presencia de un proceso : Presencia de un proceso infeccioso diseminado.infeccioso diseminado.

Sindrome de Respuesta Sindrome de Respuesta Inflamatoria SistemicaInflamatoria Sistemica: :

Es el conjunto de fenómenos Es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del de la activación general del sistema inmune, con , con independencia de la causa que lo independencia de la causa que lo origine. Las causas son muy origine. Las causas son muy variadas: infecciones (en cuyo caso variadas: infecciones (en cuyo caso se habla de sepsis), traumatismos, se habla de sepsis), traumatismos, procesos inflamatorios, etc.procesos inflamatorios, etc.

Esta respuesta Esta respuesta sigue definiéndose en sigue definiéndose en términos de tres componentes:términos de tres componentes:

1) 1) Respuesta neuroendócrina Respuesta neuroendócrina en la que en la que interviene el eje hipófisis, corteza adrenal interviene el eje hipófisis, corteza adrenal o hipotálamomedula suprarrenal.o hipotálamomedula suprarrenal.

2) 2) Reacción metabólica Reacción metabólica que se deriva de que se deriva de las hormonas producidas en el eje las hormonas producidas en el eje anterior y sus efectos en órganos como anterior y sus efectos en órganos como el páncreas, el hígado y los músculos el páncreas, el hígado y los músculos estriados principalmente.estriados principalmente.

3) 3) Reacción cardiovascular Reacción cardiovascular la cual la cual también se deriva de la respuesta también se deriva de la respuesta neuroendócrina.neuroendócrina.

El proceso inflamatorio se produce y mantiene El proceso inflamatorio se produce y mantiene por la actividad de células inflamatorias que por la actividad de células inflamatorias que sintetizan y secretan mediadores pro y sintetizan y secretan mediadores pro y antiinflamatorios, conjunto que se puede antiinflamatorios, conjunto que se puede englobar bajo el término Sistema Celular englobar bajo el término Sistema Celular Inflamatorio (SCI). Inflamatorio (SCI).

La misión del SCI es proteger nuestro La misión del SCI es proteger nuestro organismo eliminando cualquier noxa, organismo eliminando cualquier noxa, recuperar la homeostasis y favorecer la recuperar la homeostasis y favorecer la reparación de los tejidos dañados. Cuando la reparación de los tejidos dañados. Cuando la activación del SCI es sistémica se genera una activación del SCI es sistémica se genera una producción masiva de citoquinas dando origen producción masiva de citoquinas dando origen al SRIS que puede derivar en falla al SRIS que puede derivar en falla multiorgánica con riesgo de muerte.multiorgánica con riesgo de muerte.

Síndrome de respuesta Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS):(SRIS, SIRS):presencia de dos o más de los siguientes:presencia de dos o más de los siguientes: Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor

de 36º C (temperatura central) de 36º C (temperatura central) Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a

90 lpm) 90 lpm) Taquipnea (más de 20 rpm, o paCO2 Taquipnea (más de 20 rpm, o paCO2

menor de 32 mmHg), o necesidad de menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica ventilación mecánica

Alteración del recuento de leucocitos (más Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados mm3, o más del 10% de cayados

SepsisSepsis SRIS causado por infección. Se plantea SRIS causado por infección. Se plantea

este diagnostico ante la evidencia de este diagnostico ante la evidencia de uno o mas focos infecciosos y la uno o mas focos infecciosos y la presencia de dos o mas de las presencia de dos o mas de las condiciones señaladas en el SRIS, condiciones señaladas en el SRIS, provocado por una provocado por una infección grave, grave, altamente sospechada o documentada altamente sospechada o documentada y caracterizada por lesión y caracterizada por lesión generalizada del generalizada del endotelio vascular. vascular.

Sepsis grave:Sepsis grave:Se considera cuando el diagnóstico de sepsis está Se considera cuando el diagnóstico de sepsis está

acompañado de alteración de la función de uno o acompañado de alteración de la función de uno o más órganos, hipoperfusión o hipotensión. En la más órganos, hipoperfusión o hipotensión. En la actualidad es considerada como la causa de actualidad es considerada como la causa de muerte más común en muerte más común en unidades de cuidados intensivos no coronarias. no coronarias.

Sepsis asociada a manifestaciones de hipoperfusion Sepsis asociada a manifestaciones de hipoperfusion tisular, hipotensión arterial o disfuncion organica tisular, hipotensión arterial o disfuncion organica que incluye:que incluye:

Hipoxemia.Hipoxemia. Acidosis Lactica.Acidosis Lactica. Oliguria: Flujo urinario < 0,5 ml/Kg/h, con una Oliguria: Flujo urinario < 0,5 ml/Kg/h, con una

duracion minima de una hora en paciente con duracion minima de una hora en paciente con sonda vesical.sonda vesical.

Alteracion del estado mental.Alteracion del estado mental.

Shock séptico:Shock séptico: Es una afección grave que ocurre cuando Es una afección grave que ocurre cuando

una infección devastadora lleva a que se una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial presente hipotensión arterial potencialmente mortal, que se define por la potencialmente mortal, que se define por la presencia de una PAS < 90 mm Hg. o presencia de una PAS < 90 mm Hg. o PAM< 60 mmHg o reducción de 40 mmHg PAM< 60 mmHg o reducción de 40 mmHg o mas de la basal, a pesar de una o mas de la basal, a pesar de una restitución adecuada de fluidos y en restitución adecuada de fluidos y en ausencia de otras causas de hipotensión.ausencia de otras causas de hipotensión.

SHOCK SEPTICO SHOCK SEPTICO REFRACTARIO:REFRACTARIO:

Shock séptico que luego de una Shock séptico que luego de una hora no responde a la hora no responde a la administración de fluidos y administración de fluidos y fármacos.fármacos.

SHOCKSHOCKClasificaciónClasificación

SINDROMES HIPODINAMICOS O DE BAJO SINDROMES HIPODINAMICOS O DE BAJO GASTO:GASTO:

1.1. HIPOVOLEMICO HIPOVOLEMICO

2.2. CARDIOGENICO CARDIOGENICO

3.3. OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO

SINDROMES HIPERDINAMICOS O DE GASTO SINDROMES HIPERDINAMICOS O DE GASTO ALTO:ALTO:4.4. DISTRIBUTIVO DISTRIBUTIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCKDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCKHALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO

HIPOTENSION ARTERIAL, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, TRASTORNO DE CONCIENCIA, ACIDOSIS Y OLIGURIA

¿GASTO CARDIACO REDUCIDO?

NO SI SI

Onda de Pulso AUMENTADO DISMINUIDO DISMINUIDOP.A. Diastólica MUY DISMINUIDA DISMINUIDA DISMINUIDA

Dedos extremidades CALIENTES FRIOS FRIOSLlenado lecho

unguealRAPIDO LENTO LENTO

Sonidos cardíacos AUMENTADOS BAJOS BAJOSTemperatura AUMENTADA NORMAL NORMALLeucocitosis AUMENTADA O

DISMINUIDANORMAL NORMAL

Sitio de infección PRESENTE NO NO¿FALLA CARDIACA? NO SI NO

Clínica SEPSIS/SDOM ANGINA/EKG HEMORRAGIA / DESHIDRATACION

Ingurgitación yugular NO SI NOGalope S3, S4 NO SI (+++) NO

Crepitantes NO SI (+++) NORx de Tórax NORMAL CARDIOMEGALIA/EDEMA NORMAL

Fisiopatologia del Shock Fisiopatologia del Shock SepticoSeptico

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA La sepsis puede parecerse a los La sepsis puede parecerse a los

cambios fisiologicos cambios fisiologicos cardiovasculares normales que cardiovasculares normales que ocurren durante la gestacion: ocurren durante la gestacion: vasodilatacion periferica inicial, vasodilatacion periferica inicial, incremento en la frecuencia incremento en la frecuencia cardiaca, y aumento del gasto cardiaca, y aumento del gasto cardiaco.cardiaco.

SIRS SEPSIS SEVERASHOCK SEPTICO PROGRESION ALTERACIONES

CIRCULATORIAS

Depleción Vol. IVVasodilatación periféricaDepresión MiocárdicaHipermetabolismo

DESBALANCE ENTRE EL APORTE Y

CONSUMO DE O2

HIPOXIA TISULARSHOCKMUERTE

HORAS DE ORO

Factores de RiesgoFactores de RiesgoGenerales Durante el

EmbarazoDurante el

partoDurante la

cesáreaAnemia Control prenatal

deficienteTrabajo de parto prolongado

Técnica quirúrgica inadecuada

Desnutricion Aborto inducido Exploraciones vaginales múltiples

Tiempo quirúrgico prolongado

Obesidad Infecciones de vías urinarias

Corioamnionitis Cesárea de urgencia

Enfermedades Cronicas Debilitantes

Infecciones cervicovaginales

Parto instrumentado Pérdida hemática mayor de1000 mL

Pobreza, condiciones sanitarias e higienicas deficientes

Procedimientos invasivos de lacavidad uterina

Desgarros cervicales y vaginoperinealesmal reparados

RPM de más de 6 horas.

Rotura prematura de membranas(RPM) de más de 6 horas

Revisión manual de la cavidaduterina

Óbito fetal. Pérdida hemática mayor de500 mL.

Sepsis Puerperal:Sepsis Puerperal:Proceso Proceso infeccioso septicémico y grave, y grave, que afecta a todo el organismo y que que afecta a todo el organismo y que desencadena una respuesta inflamatoria desencadena una respuesta inflamatoria general, que puede afectar a las mujeres general, que puede afectar a las mujeres tras un tras un parto o un o un aborto, y al recién , y al recién nacido, está causado habitualmente por nacido, está causado habitualmente por gérmenes como el gérmenes como el Streptococcus agalactiae, , Streptococcus pyogenes o o Escherichia coli que colonizan e infectan el que colonizan e infectan el tracto genitourinario durante la expulsión durante la expulsión del del feto. Esta infección era muy habitual . Esta infección era muy habitual en los partos hospitalarios de mediados en los partos hospitalarios de mediados del siglo del siglo XIX, debido a la falta de higiene , debido a la falta de higiene del personal que los asistía.del personal que los asistía.

Cuadro Clinico Cuadro Clinico (Puerperal)(Puerperal)

Con la invasión del endometrio la infección se extiende al circulación linfática y al torrente sanguíneo. Esto provoca un cuadro de septicemia.

También pueden producirse complicaciones locales como celulitis pélvica, tromboflebitis pélvica de origen séptico, peritonitis o abscesos pélvicos.

Con mayor frecuencia se trata de estreptococos del grupo B, aunque también puede producirse por microorganismos anaerobios y a menudo se acompaña con signos de shock: taquicardia con pulso débil, hipotensión, frialdad cutánea, mal estado general y oliguria.

Morbilidad Febril Morbilidad Febril PuerperalPuerperalSe define como morbilidad febril puerperal a la temperatura de 38.0ºC (100.4ºF) o mayor, que se presente del segundo al 10 día de puerperio, excluyendo a las primeras 24 horas.

Esta pauta fue escrita con el fin de ayudar a distinguir una infección verdadera de elevaciones menores de temperatura comúnmente vistas en el puerperio temprano y presumiblemente causadas como resultado de la congestión mamaria.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA La Sepsis es una causa comun de morbi La Sepsis es una causa comun de morbi

mortalidad en todo el mundo.mortalidad en todo el mundo. En USA la sepsis es una causa importante En USA la sepsis es una causa importante

de muerte en UCI, con un costo de muerte en UCI, con un costo aproximado de $17 billones anualmenteaproximado de $17 billones anualmente

Mas de 750,000 casos de sepsis ocurren Mas de 750,000 casos de sepsis ocurren cada año.cada año.

Tercera causa de mortalidad materna en Tercera causa de mortalidad materna en Republica Dominicana.Republica Dominicana.

MORTALIDADMORTALIDAD

MICROBIOLOGIA Y MICROBIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MATERNOMATERNO El principal agente etiologico en la El principal agente etiologico en la

sepsis de pacientes obstetricas son sepsis de pacientes obstetricas son las endotoxinas producidas por las endotoxinas producidas por bacterias anaerobias gram negativas.bacterias anaerobias gram negativas.

Principales microorganismos: E. Coli, Principales microorganismos: E. Coli, enterococos, streptococo B enterococos, streptococo B hemolitico, anaerobios: peptococos, hemolitico, anaerobios: peptococos, peptoestreptococos y bacteroides.peptoestreptococos y bacteroides.

PASOS A CONSIDERAR EN PASOS A CONSIDERAR EN EL SHOCKEL SHOCKHacer diagnóstico y estadificarHacer diagnóstico y estadificar

Atención inicial en Emergencia y/oAtención inicial en Emergencia y/oSala de HospitalizaciónSala de Hospitalización

Admisión a una UCIAdmisión a una UCI

Ver conveniencia de Monitoreo InvasivoVer conveniencia de Monitoreo Invasivo

Medidas de Soporte Total de VidaMedidas de Soporte Total de Vida

S H O C KS H O C KManejo Inicial en Emergencia ó Sala Manejo Inicial en Emergencia ó Sala de Hospitalizaciónde Hospitalización

Colocar en Semifowler 30° - 45°.Colocar en Semifowler 30° - 45°. Constatar permeabilidad de VIA AEREA.Constatar permeabilidad de VIA AEREA.

Si trastorno de conciencia severo, ausencia deSi trastorno de conciencia severo, ausencia deTos ó deglución, considerar SNG.Tos ó deglución, considerar SNG.

Evaluar Frecuencia y profundidad de RESPIRACIONEvaluar Frecuencia y profundidad de RESPIRACIONValor crítico: < 10, > 35, o superficiales.Valor crítico: < 10, > 35, o superficiales.Considerar tendencia, edad extrema, desnutrición.Considerar tendencia, edad extrema, desnutrición.Verificar presencia o ausencia de Cianosis.Verificar presencia o ausencia de Cianosis.

Suministrar Fuente de O2 apropiado a estado.Suministrar Fuente de O2 apropiado a estado.Si se cuenta con Pulsoximeter mantener al menosSi se cuenta con Pulsoximeter mantener al menosSaturación > 90 % (Recordar limitaciones en Saturación > 90 % (Recordar limitaciones en shock).shock).

criterio clínico para decisión de V. Mecánica.criterio clínico para decisión de V. Mecánica.

S H O C K S H O C K Manejo Inicial en Emergencia u Manejo Inicial en Emergencia u Hospitalización, Reanimación con Hospitalización, Reanimación con FluídosFluídos

Previamente evaluar y registrar:Previamente evaluar y registrar:– Venas periféricas y Yugular a 45°: colapsadas.Venas periféricas y Yugular a 45°: colapsadas.– FC, PAFC, PA– Ap. Respiratorio: ausencia de congestión.Ap. Respiratorio: ausencia de congestión.– Precordio: Taquicardico, RC moderados, NO 3° ni 4°R.Precordio: Taquicardico, RC moderados, NO 3° ni 4°R.– Diuresis: Oligúrico (Sonda Vesical).Diuresis: Oligúrico (Sonda Vesical).– Sensorio: algún grado de compromiso.Sensorio: algún grado de compromiso.– Temperatura distal y llenado capilar.Temperatura distal y llenado capilar.

A través de vía periférica con 2 catéteres cortos y A través de vía periférica con 2 catéteres cortos y gruesos, se inicia con S.Salina 0,9% ó Lactato gruesos, se inicia con S.Salina 0,9% ó Lactato Ringer a chorro hasta que aparezca pulso radial o Ringer a chorro hasta que aparezca pulso radial o PAS >= 90 mm Hg, SIN signos de sobrehidratación PAS >= 90 mm Hg, SIN signos de sobrehidratación ó Falla Ventricular Izquierda.ó Falla Ventricular Izquierda.

Si se infunden 2 Litros A CHORRO y NO respuesta Si se infunden 2 Litros A CHORRO y NO respuesta inicio de DOPAMINA a no menos de 10 ug/kg/min, inicio de DOPAMINA a no menos de 10 ug/kg/min, PASE A UCI.PASE A UCI.

S H O C KS H O C KManejo Inicial en Emergencia ó Manejo Inicial en Emergencia ó S.HospitalizaciónS.HospitalizaciónReanimación con Fluídos - Criterios de Reanimación con Fluídos - Criterios de SobrehidrataciónSobrehidratación

Ingurgitación Yugular a 45 - 90°.Ingurgitación Yugular a 45 - 90°. FC que inicialmente disminuyó, nuevamente FC que inicialmente disminuyó, nuevamente

se incrementa.se incrementa. PAS ó PAM se mantiene sin aumentar o tiende PAS ó PAM se mantiene sin aumentar o tiende

a disminuir.a disminuir. Aparición de Crepitantes en bases ó aumento Aparición de Crepitantes en bases ó aumento

si existían con incremento de frecuencia si existían con incremento de frecuencia respiratoria.respiratoria.

Presencia de 4° ó 3°R.Presencia de 4° ó 3°R. Sensorio no mejora más y tiende a empeorar.Sensorio no mejora más y tiende a empeorar. Diuresis que había mejorado, disminuye.Diuresis que había mejorado, disminuye. Rx Tórax muestra Congestión pulmonar.Rx Tórax muestra Congestión pulmonar. Empeoramiento de perfusión periférica.Empeoramiento de perfusión periférica.

Aborto SepticoAborto Septico Aborto Septico Hospitalario: Todo Aborto Septico Hospitalario: Todo

procedimiento con fines de procedimiento con fines de tratamiento para el aborto que, tratamiento para el aborto que, posteriormente, termina en una posteriormente, termina en una sepsis, siempre que este se realice en sepsis, siempre que este se realice en un centro de salud.un centro de salud.

Aborto Septico no hospitalario: Toda Aborto Septico no hospitalario: Toda sepsis. posterior a un aborto realizado sepsis. posterior a un aborto realizado fuera de un centro de saludfuera de un centro de salud

Diagnostico Aborto Diagnostico Aborto SepticoSeptico

Historia clinica minuciosaHistoria clinica minuciosa Cuadro clinicoCuadro clinico

– Exploracion pelvica, frotis de secreciones Exploracion pelvica, frotis de secreciones cervicales, exploracion radiologica.cervicales, exploracion radiologica.

LaboratorioLaboratorio– Pruebas de coagulacion, funcion renal, Pruebas de coagulacion, funcion renal,

biometria hematica, cultivos.biometria hematica, cultivos.

Grados de Aborto Grados de Aborto SepticoSeptico

Grado Hallazgos ClinicosI Confesion o Hallazgos anatomicos de aborto

provocado o intento de provocacion (maniobras abortivas).

II Lo anterior; secrecion cervical fetida, hipertermia, utero irritable.

III Lo anterior; induracion y engrosamiento de parametrios, utero sub involucionado, sintomas y signos de pelviperitonitis.

IV Lo anterior; perforacion uterina, secresion purulenta en la pelvis e ictericia.

V Lo anterior; shock septico.Extraido de: (Pichardo, Alejandro; Principios Basicos de Ginecologia, 1992)

Causas de sepsis:Causas de sepsis:Ginecologicas Obstetricas

EPI AbortoLegrado Biopsia CesareaLegrado Hemostatico Rotura Prematura de Membranas Dilatacion cervical AmniocentesisRemocion de polipos Parto Vaginalhisterosalpogografia Inyeccion de solucion

intraamnioticahisterectomia Muerte fetal retenidaLaparotomia exploratoria Legrado por abortoDIU DPPNIMiomectomia Retencion de restos de la

concepcionHisterometria Torsion de un pedunculo

miomatosoCuerpo Extrano Infecciones subyacentesInfecciones subyacentes

Otras entidades Otras entidades relacionadas a Sepsis en relacionadas a Sepsis en GOGO

Tromblofevitis pelvica septica.Tromblofevitis pelvica septica. Piosalpinx.Piosalpinx. Perforacion uterina.Perforacion uterina. Celulitis y/o absceso de la cupula vaginal.Celulitis y/o absceso de la cupula vaginal. Abscesos tubo-ovaricos.Abscesos tubo-ovaricos. Sindrome ictero - azoemico de Mondor.Sindrome ictero - azoemico de Mondor. Fascitis necrotizante.Fascitis necrotizante. Endometritis puerperalEndometritis puerperal

Tratamiento de Tratamiento de Infecciones Post abortoInfecciones Post aborto

PenicilinaPenicilina Metronidazol.Metronidazol. Cefalosporina de tercera generacion.Cefalosporina de tercera generacion. Clindamicina o Gentamicina.Clindamicina o Gentamicina. Si hay restos ovulares, realizar legrado Si hay restos ovulares, realizar legrado

luego de 6 horas de iniciada la luego de 6 horas de iniciada la antibioterapia.antibioterapia.

Si hay datos de hemolisis o no hay Si hay datos de hemolisis o no hay mejoria en 48 horas, remover foco mejoria en 48 horas, remover foco septico por laparotomia.septico por laparotomia.

Antimicrobianos Antimicrobianos Recomendados:Recomendados: Sepsis que compromete la vida:Sepsis que compromete la vida:

– Cefepima o ceftriazona o cefotaxima o Cefepima o ceftriazona o cefotaxima o piperacilina/tazobactam o imipenem o piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem + gentamicina. Si S. Aureus meropenem + gentamicina. Si S. Aureus agregar vancomicina.agregar vancomicina.

Infeccion intraabdominal o pelviana:Infeccion intraabdominal o pelviana:– Ampicilina /sulbactam o Ampicilina /sulbactam o

piperacilina/tazobactam + gentamicina.piperacilina/tazobactam + gentamicina.

Infeccion de vias biliares:Infeccion de vias biliares:– Piperacilina/tazobactam o ampicilina Piperacilina/tazobactam o ampicilina

/sulbactam + gentamicina/sulbactam + gentamicina

Infeccion de tracto urinario Infeccion de tracto urinario nosocomial:nosocomial:– Ceftazidima o cefepime o imipenem o Ceftazidima o cefepime o imipenem o

meropenem, + amikacina.meropenem, + amikacina.

BibliografiaBibliografia Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia. 2007; vol. Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia. 2007; vol.

53:248-257.53:248-257. Mejia, WilsonMejia, Wilson; Ginecologia Basica, Editora Universitaria, 2009.; Ginecologia Basica, Editora Universitaria, 2009. Mejia, WilsonMejia, Wilson; Emergencias y Urgencias en Ginecoobstetrica, ; Emergencias y Urgencias en Ginecoobstetrica,

Editora Univrsitaria, 2003.Editora Univrsitaria, 2003. Pichardo, AlejandroPichardo, Alejandro; ; Principios Basicos de Ginecologia, 1992.Principios Basicos de Ginecologia, 1992. Te LindeTe Linde, Ginecologia Quirurgica, 10ma edicion, Editora , Ginecologia Quirurgica, 10ma edicion, Editora

panamericana, 2008.panamericana, 2008. OPSOPS, Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas, 2009-, Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas, 2009-

2010.2010. HarrisonHarrison, Medicina Interna. 16ta Edicion, Editora McGraw Hill , Medicina Interna. 16ta Edicion, Editora McGraw Hill

2006.2006.   www.wikipedia.comwww.wikipedia.com   www.monografias.comwww.monografias.com   www.scielo.comwww.scielo.com

Muchas Gracias!!!