SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital...
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SEPSIS:Fisiopatología,
Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván GuijoHospital Universitario La Paz
Departamento de CirugíaUAM
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“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección."
Sir William Osler – 1904“The Evolution of Modern Medicine”
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SIRSINFECCIÓN
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
BACTERIAS
HONGOS
PARÁSITOS
VIRUS
OTROS
SEPSIS
PANCREATITIS
TRAUMA
QUEMADOS
OTROS
SIRS. Infección. Sepsis
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Incidencia de la Sepsis
USA: 751.000 casos al año mortalidad global 28,6%
Europa occidental: 400-500.000 casos al año
40%-70% shock séptico mortalidad del 40%-70%
En España: Sepsis grave: 104 casos por 100.000 adultos
mortalidad 20,7%
Shock Séptico: 31 casos por 100.000 adultos mortalidad 45,7%
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Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.
‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
0
50
100
150
200
250
300
SIDA* Colon MamaCancer§
CI† Sepsis Grave‡
Cas
os
/ 100
,000
Incidencia Mortality of Severe Sepsis
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
De
ath
s/Y
ea
r
SIDA* Sepsis Grave‡
IAM†Cancer Mama§
Mortalidad
Mu
erte
s / A
ño
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Incidencia de la sepsis grave
Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más
susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Sepsis graveUS población
Año
Seps
is C
ases
(x10
3 )
Tota
l US
Popu
latio
n (m
illio
n)
1,800
800
1,400
1,000
1,200
1,600
600
300
400
500
2001 2025 2050
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:
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Definiciones
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* Síndrome Séptico:• Sepsis: SIRS + Infección
• Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión, hipotensión o disfunción de órganos
• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción circulatoria
* SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia, taquicardia, taquipnea
* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.
Conferencia Consenso (ACCM, SCCM)
1991
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Conferencia Consenso (ACCM, SCCM)
1991
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS) 2001
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Definiciones 2012:
Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas.
Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos.
Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.
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Criterios diagnósticos de sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas:
Generales:Tª > 38,3ºC o < 36ºCFrecuencia cardíaca > 90 lpmTaquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torrAlteración del nivel de concienciaEdema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24hHiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes
Inflamatorios:Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000Leucocitos normales pero > 10% de formas inmadurasPCR más de dos veces su valor normalProcalcitonina más de dos veces su valor normal
Disfunción de órganos: leve
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Criterios diagnósticos de sepsis grave I:
Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes:
Hipotensión inducida por sepsis:PAS < 90 mmHg, o PAM <7 0 mmHg 0 descenso > 40 mmHg de la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión.
Hipoperfusión tisularLactato > 2 mmol/LEnlentecimiento del relleno capilar
Y/O
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Criterios diagnósticos de sepsis grave II:
Disfunción de órganos:Renal: •
Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a
pesar de adecuado aporte de fluidos.• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl
Pulmonar: • PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía
Hemodinámico:• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante
más de una hora , pese a la reposición de volumen• Necesidad de vasopresores• SvcO2< 70%
Coagulación:• Plaquetas < 100.000/ml• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)
Hepático: • Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl
Intestinal: ÍleoNeurológico: Alteración de conciencia
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Criterios diagnósticos de Shock Séptico:
Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores
Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido
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Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia
Sistema PIRO
Presente Futuro
PredisposiciónEdad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc
Polimorfismos genéticos
InfecciónCultivos y sensibilidad de los microorganismos
Ensayos sobre productos bacterinos, genes transcriptores
RespuestaSIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT
Terapias contra mediadores especíicos
Disfunción
Orgánica
MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,
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FISIOPATOLOGÍA
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AGRESIÓNINICIAL
RESPUESTA SISTÉMICA
Respuesta local
antiinflamatoriaRespuesta local
antiinflamatoriaRespuesta local
proinflamatoriaRespuesta local
proinflamatoria
CARSSIRS MARS
Mediadoresproinflamatorios
Mediadores antiinflamatorios
AGRESIÓNINICIAL
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Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado
- Generación simultánea de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
- Activación de fagocitos circulantes y fijos
- Reparación de tejidos injuriados
Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes
- Preparación del endotelio para que permita la
migración de neutrófilos hacia los tejidos
- Limitar pérdidas hemáticas
- Repara lesiones tisulares
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Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos
normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular)
- Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal:
liberación masiva y no controlada de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
Consecuencias de la respuesta:
- Destrucción de gérmenes
- Lesión endotelial
- Lesión directa tisular
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RESPUESTA HUMORAL
RESPUESTA CELULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
SEÑAL TLR4, CD14,TREM, β integrinaTLR2TLR2/TLR6
Lipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+)Zymosano (Hongos)
PAMP/receptores
COAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTO
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
AMPLIFICACIÓN
EFECTOS BIOLÓGICOS
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RESPUESTA CELULAR:
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Respuesta innata: La más precoz. Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR (toll-like receptors) correspondientes. Condiciona la producción de las citoquinas.
Respuesta adaptativa:Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la respuesta innata:
Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.
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RECEPTORES
PAMS
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Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores
PAMP Origen microbiano Receptor
LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2
Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2
Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano
Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP
Zimosan Hongos TLR2, TLR6
Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2
Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria
TLR1, TLR2
Flagelos Bacterias TLR5
RNA RNA Viral TLR3
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Núcleo
Membrana celular:
TLR4
MyD88
Cascada de las cinasas
Degradación del Ikβ
NF-kβ I kβ
Inducción de la transcripciónPromotor
Genes para:apoptosis, citoquinas, moléculas de adhesión, iNOS, quimiocinas
LPS-LBPCD14
Monocitos,
Granulocitos,
linfocitos
TREM-1DAP 12
CDII2/CD18
CD14
N0D1/N0D2
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CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO
CÉLULAS INMUNITARIAS:
Células linfoides:
• Linfocitos B
• Linfocitos T
• NK
Fagocitos Mononucleares:
• Monocitos
• Macrófagos
Granulocitos:
• Neutrófilos
• Eosinófilos
• Basófilos
Mastocitos
Células dendríticas
TEJIDOS LINFOIDES:
Órganos linfoides primarios:
• Médula ósea
• Timo
Órganos linfoides secundarios:
• Nódulo linfático
• Bazo
• TLI
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Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos , NK,
células dendríticas, células endoteliales.
Promueven y regulan la respuesta inflamatoria
Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas
múltiples.
Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias.
Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina.
Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta.
Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la
membrana celular en los tejidos y células diana.
Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la
expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la
trombomodulina
Mediadores de la Inflamación: CITOQUINAS
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![Page 31: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/31.jpg)
Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS
Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1 TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.
Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:
IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β Antagonistas de los receptores de la IL-1β
(IL-1ra) Receptores solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-
II, IL-8
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0 1 2 3 4 5 horas
Niv
el p
lasm
áti
co (
U a
rbit
rari
as)
LPS
TNF
IL - 1
IL - 6
Aparición de las citoquinas en el plasma
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Mediadores secundarios de la inflamaciónMEDIADORES LIPÍDICOS:
Metabolitos del ác. araquidónico: (Fosfolipasa A2)
- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4 PAF
RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) : - Anión superóxido: O2- - Peróxido de Hidrógeno: H2O2 - Radical hidroxílico: HO
NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) : - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS: - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
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![Page 35: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/35.jpg)
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![Page 37: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/37.jpg)
La sepsis es una respuesta inflamatoria, sistémica e incontrolada del organismo a la infección. Los mismos estímulos que la desencadenan provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios:IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β
Antagonistas de los recept. de IL-1β (IL-1ra)
Recep solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II,
La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.
Dejar al organismo en una situación de vulnerabilidad ante nuevas infecciones.
Además puede haber una estimulación de la apoptosis que incrementará aún más la situación de inmunodepresión.
En el SDMO, hay niveles de citocinas antiinflamatorias exageradamente elevados
Respuesta antinflamatoria
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RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
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LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización
CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad -
CASCADA DE LAS QUININAS
CASCADA de la coagulación / fibrinolisis
Defensas humorales
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Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis
Plasminógenot-PAPlasmina
Antitrombina IIIProteina C/SIPFT
ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS
Homeostasis
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Pérdida de la homeostasis en la sepsis
Homeostasis
Coagulación
Inflamación
* Mediadores inflamatorios* Lesión endotelial* Expresión del factor tisular* Producción de Trombina
* Reducción de: Proteina C, Proteina
S, Antitrombina III y
TFPI* Incremento PAI-1* Incremento TAFIa* Agotamiento t-PA
Anticoagulantes
Fibrin
ólisis
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INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN
DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS
TROMBOSIS INTRAVASCULAR
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E- selectina
RLO, TNFα, IL-1,Proteasas
HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS
NO
LESIÓN ENDOTELIAL
-Alt PERMEABILIDAD-MICROTROMBOSIS-Alt TONO VASCULAR
PMN
VASODILATACIÓN
CITOQUINASBRADIQUININASPAF
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Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el Shock
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Bacteria PAMS
LinfocitoLinfocito+IL1+IFN+IL2+IL3- IL4GM-CSF
IL 1 TNF IL6
PAFProteasasRadicales libresEicosanoidesSelectinas, Integrinas
Célula endotelial
ICAM, ELAM
citoquinas
PMN
NK
NO
Ac
FTTrombina
MacrófagoMacrófago
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Ruptura endotelial:
Permeabilidad Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
Microtrombosis No perfusión tisular
HIPOXIA TISULAR
SvO2 y ACIDOSIS LÁCTICA
Consecuencias de la lesión endotelial
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SDMO
Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad.
Los mecanismos del SDMO en la sepsis:
Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción mitocondrial:
• bloqueo en el ciclo deKebs• consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa• inhibición enzimática • daño de membranas secundario al estrés oxidativo
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Continuará...
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Manifestaciones clínicas
I. Signos y síntomas de la
Infección
II. Signos y síntomas del cuadro
inflamatorio y disfunciones
orgánicas
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I.- Signos y síntomas de la Infección
Localización
Patógeno
Virulencia
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II.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria:
Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos
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III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:
Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros
![Page 56: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/56.jpg)
• Alteración del nivel de conciencia• Enlentecimiento del relleno capilar• Piel fría y sudorosa• Oliguria < 0,5 ml/K/h• pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l• Hiperlactacidemia > 2 mmol/l• Aumento de la SVcO2 > 70%
HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio
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Patrón hemodinámico del shock séptico
PRECOZ TARDÍO
PRESIÓNARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIASPERIFÉRICAS
SHOCK HIPERDINÁMICO
PA = GC X RP
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Manifestaciones Respiratorias
● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300
● Síndrome de distress respiratorio del adulto:PO2/FiO2 <200
TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg
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• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h
• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI
Manifestaciones Renales
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Manifestaciones Hepáticas
Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL
Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Manifestaciones Neurológicas
• Alteraciones de conducta• Alteraciones del sensorio• Polineuropatía periférica
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Diagnóstico
![Page 62: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/62.jpg)
• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de
Inflamación
• Valoración de la disfunción
orgánica
Bases del Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos
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Diagnóstico microbiológico
![Page 64: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/64.jpg)
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc.
Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque
se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
![Page 65: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/65.jpg)
Diagnóstico del proceso inflamatorio
![Page 66: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/66.jpg)
• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...
• Analítico: leucocitosis, leucopenia,
• Hipotensión secundaria a sepsis
• Presencia de hipoperfusión tisular:
alteración de conciencia, oliguria,
lactacidemia, SvO2...
![Page 67: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/67.jpg)
Diagnóstico de las disfunciones orgánicas
![Page 68: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/68.jpg)
Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una
hora, pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores
Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica
Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos IV● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una
hora, pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores
Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica
Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos IV● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
![Page 69: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/69.jpg)
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment
> 5< 200 ml/d
3,5-4,9< 500 ml/d
2-3,41,2-1,9Creatinina
< 66-910-1213-14GCS
Dopa > 15*
NA > 0,1Dopa > 5*
NA 0,1Dopa-Dobuta*
5
< 70TA media
> 126-11,92-5,91,2-1,9Bilirrubina
< 20.000< 50.000< 100.000< 150.000Plaquetas
< 100 VM< 200 VM< 300< 400PaO2/FiO2
4321
* g/kg.min
Disfunción Fallo
![Page 70: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/70.jpg)
Mortalidad según el nº de fallos orgánicos
Nº de órganos en fallo Mortalidad
1 21,8%
2 36%
3 52,5%
4 75,1%
5 86,1%
![Page 71: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/71.jpg)
Marcadores de infección y sepsis
![Page 72: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/72.jpg)
Marcadores de Infección
PCR (proteina C reactiva): • Marcador inespecífico de inflamación. • Producida en el hígado por la acción de la IL-6. • Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de
infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.
PCT (procalcitonina):• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. • En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares.• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en
menor medida.• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%• Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros,
se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico• Presenta variaciones interpersonales
![Page 73: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/73.jpg)
Niveles Procesos< 0,5 ηg/ml Infecciones víricas
Procesos inflamatorios no infecciosos
0,5-2 ηg/ml Politraumatizados, quemados,
postquirúrgicos>2 ηg/ml Sepsis
> 10 ηg/ml Sepsis grave, Shock séptico
Valores de Procalcitonina
![Page 74: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/74.jpg)
Supuestos marcadores de Sepsis
Aumenta DisminuyeProductos bacterianos Endotoxina
Reactantes de fase aguda Proteina C reactivaLBP, Fibrinógeno
Albúmina, Prealbúmina
Lípidos Triglicéridos HDL, APO A1
Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,IL-18
Moléculas de adhesión sE.selectina, sP-selectina, sICAM, sVCAM
Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, PAI-1, PDF
Antitrombina III, Proteina C activada
Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa, mieloperoxidasa,
Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato, troponina, óxido nítrico ,
proadrenomedulina
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Tratamiento
![Page 76: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/76.jpg)
¿Quién?¿Cuánd
o?
¿Dónde?
El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar
en el que se detecta o se sospecha la presencia de una
sepsis
![Page 77: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/77.jpg)
¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados en un área de Medicina Intensiva?
![Page 78: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/78.jpg)
Infe
cc
ión
TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS
Fa
llo d
e ó
rgan
os
Hip
op
erf
us
ión
Pilares básicos del tratamiento
Tratamiento
![Page 79: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/79.jpg)
Infe
cc
ión
TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS
Fa
llo d
e ó
rgan
os
Hip
op
erf
us
ión
Pilares básicos del tratamiento
Tratamiento
Infección
![Page 80: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/80.jpg)
Tratamiento del proceso infeccioso
* Antimicrobianos
* Drenaje Quirúrgico
* Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc
![Page 81: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/81.jpg)
Precoz CorrectoEmpírico
En la 1ª hora de diagnóstico
Desconocemos patógeno
De acertar depende la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de:
• Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
• Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
![Page 82: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/82.jpg)
Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona
un aumento progresivo de la mortalidad.
Precoz
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Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del
reconocimiento:
• del shock séptico (grado 1b) y • de la sepsis grave sin shock séptico
(grado 1c)
Precoz
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Empírico
Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)
Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b)
Combinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B)
* Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B )
Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad
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Correcto
El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a:
*mayor mortalidad a los 28 y 60 días *progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60-12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248
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Infe
cc
ión
TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS
Fa
llo d
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Hip
op
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us
ión
Pilares básicos del tratamiento
Tratamiento
HIPOPERFUSIÓN TISULAR
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Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización:
• Frecuencia respiratoria• Frecuencia cardíaca• Tensión arterial• Pulsioximetría• PVC• Diuresis
Catéter arterial
Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave
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E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
![Page 89: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/89.jpg)
E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Descenso de la mortalidad intrahospitalaria:46,5% a 30,5% (p=0,009)
Mayor SvcO2:70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4%
Menor concentración de lactato:3.0±4,4 vs 3,9 ±4,4
pH más alto:7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12
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Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas
TAM > 65 mmHg PVC ≥ 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SVcO2 > 70% Normalización del lactato
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637
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Reposición de volumen
Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de
albúmina, hasta mejoría hemodinámica.El tipo de fluidos a utilizar :
CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011
Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito ≥ 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen.
Se administrará bicarbonato si pH<7,15
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Aminas
PRESORAS:NORADRENALINA:
• Es fundamentalmente un alfa agonista• Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min
EPINEFRINA:• Alternativa o asociada a NAD
VASOPRESINA:• 0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD para conseguir el
objetivo o disminuir las dosis de NAD
INÓTROPAS:DOBUTAMINA:
• Es fundamentalmente un beta agonista• Se utiliza cuando el GC es bajo
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Corticoides
Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA adecuada .
Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad
Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124
Hidrocortisona:50 mg IV / 6h200 mg IV / 24h
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Infe
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TRATAMIENTO
DE LA SEPSIS
Fa
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Pilares básicos del tratamiento
Tratamiento
FALLO DE ÓRGANOS
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Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:OxigenoterapiaVentilación mecánica:
RENAL:DiuréticosTécnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:Aporte de factores de coagulaciónPlasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:Enteral, parenteral o mixta
METABOLISMO:Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl
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“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD;
J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873
Objetivos de la campaña:
DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS
![Page 97: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/97.jpg)
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock” Paquete de medidas a implantar en las primeras 6
horas
Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas
![Page 98: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/98.jpg)
Crit Care Med 2013; 41(2):580-637
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
![Page 99: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/99.jpg)
2012
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![Page 101: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/101.jpg)
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)
Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200 mg IV / 24h
Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004)
Control de la glucemia basal
Corticoides
Paquete de medidas para las primeras 24 horas
Ventilación mecánica protectora6 ml/Kg de pesoPresión plateau < 30 cm H2O
![Page 102: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/102.jpg)
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
![Page 103: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/103.jpg)
La Sepsis es:
Un problema de incidencia elevada
Causa una alta mortalidad
Se va incrementado
• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes• Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia
![Page 104: SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051611/54bb0876497959686a8b4a3a/html5/thumbnails/104.jpg)
SEPSIS
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