SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 … · revista colombiana de cardiología órgano oficial de la...

revista colombiana de

cardiología

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascularwww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008

VOLUMEN 15 NÚMERO 5

Propuesta en prevención del riesgo cardiovascularProposal in cardiovascular risk prevention

Utilidad de los puntajes clínicos para mejorar la predicción de enfermedad coronariasignificativa después de una prueba de esfuerzo convencionalUsefulness of clinical scores to improve prediction of significant coronary heart disease after conventionaltreadmill exercise testing

Prevalencia de síndrome metabólico en el municio de Arjona, Colombia.Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia

Uso de aspirina en la prevención de enfermedades cardiovascularesUse of aspirin in the prevention of cardiovascular diseases

Enfermedad valvular y embarazoValvular disease and pregnancy

Embolismo paradójico inminente evidenciado por ecocardiografía en pacientes conforamen ovale persistenteImminent paradoxical embolism evidenced by echocardiography in patients with patent foramen ovale


cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

RCC

EDITORJorge León Galindo, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Claudia Jaramillo Villegas, MD.Patricio López-Jaramillo, MD., PhD.Dora Inés Molina de Salazar, MD.Alejandro Orjuela Guerrero, MD.Ana Cristina Palacio Eastman, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.Juan Pablo Umaña, MD.Manuel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

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Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombianade Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criteriode los autores.La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producidapor cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.Diagramación y composición electrónica: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.; Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM.Impreso por: Sáenz y Cia., Colombia 2008.

Fernando Lizcano Lozada, MD., BogotáFernando Manzur Jattin, MD., CartagenaHernando Matiz Camacho, MD., BogotáEnrique Melgarejo Rojas, MD., BogotáIván Melgarejo Romero, MD., BogotáCarolina Monroy, RN., BogotáEnrique Montoya Durán, MD., BogotáJorge Mor Dale, MD., BogotáPedro Moreno, MD., New YorkCarlos Morillo Zárate, MD., OntarioPilar Navas, Ing., BogotáFederico J. Nuñez Ricardo, MD., BogotáJairo E. Pedraza Morales, MD., BogotáGustavo Restrepo Uribe, MD., BogotáJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., BogotáFanny Rincón O., RN., BogotáCamilo Roa Amaya, MD., BogotáDiego Rodríguez Guerrero, MD., BogotáNohora I. Rodríguez Guerrero, MD., BogotáNubia L. Roa Buitrago, MD., BogotáMiguel Ronderos Dumit, MD., BogotáFernando Rosas Andrade, MD., BogotáOscar E. Sánchez Colmenares, MD., BogotáNéstor F. Sandoval Reyes, MD., BogotáAlberto Suárez Nitola, MD., BogotáEnrique Urdaneta Holguín, MD., BogotáMiguel Urina Triana, MD., BarranquillaEdgardo Vanegas Gascón, MD., BogotáEdgar Varela Guevara, MD., BogotáFernando Vargas, MD., BogotáSebastián Vélez Peláez, MD., Medellín

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SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA YCIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2008-2010

Presidente: Jaime Calderón Herrera, MD.

Primer Vicepresidente: Manuel Urina Triana, MD.

Segundo Vicepresidente: Gustavo Restrepo Molina, MD.

Secretario: Alexis Llamas Jiménez, MD.

Tesorero: Efraín Gómez López, MD.

Fiscal: Fernando Rosas Andrade, MD.

Seccional Antioquia: Carlos Arturo Gómez Echeverri, MD.

Seccional Atlántico: Oscar Isaac Cure, MD.

Seccional Bolívar: Aristides Sotomayor Herazo, MD.

Seccional Central: Fernán Mendoza Beltrán, MD.

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Seccional Magdalena Grande: Julio Pérez Pérez, MD.

Seccional Morrosquillo: Dairo Hernández Chávez, MD.

Seccional Santanderes: Carlos Chacón Villamizar, MD.

Seccional Sur Occidente: Roberto Díaz del Castillo Nader, MD.

Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Néstor Sandoval Reyes, MD.


cardiologíaRCC

SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍASOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogotá, DC., ColombiaTeléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044

Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.scc.org.co

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos yexperimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica yquirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios demedicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales.La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la SociedadColombiana de Cardiología y publica los resúmenes de investigaciones originalespresentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología.Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorizaciónescrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia.Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en cuanto alconcepto que expresen los árbitros al Comité Editorial.

EVALUACIÓN POR PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde sesometen a evaluación por pares por el Grupo de Árbitros, quienes presentan suevaluación al Comité Editorial para su aceptación y publicación. Su reproduccióntotal o parcial debe contar con la aprobación del Editor.

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ASPECTO GENERAL- Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto

(incluyendo fotografías, figuras y dibujos).- El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond

blanco de tamaño 22 x 28 cm.- El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una página con el título,

(2) una página con el resumen, en Español y en Inglés (3) texto, (4) referencias,(5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser enumeradas, comenzandocon la página del título, como página No. 1.

PÁGINA CON EL TÍTULO- Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado).

El título debe ser lo más conciso posible y no se deben usar abreviaturas.- Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el trabajo,

incluyendo la ciudad y el país.- Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos

del artículo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.RESÚMENES- El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo

los artículos de revisión, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clínicos.Se deben enviar en hoja separada (en Español e Inglés).

- El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estiloimpersonal (no usar «nosotros» o «nuestro»). El cual debe tener el siguienteordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseño método, resultados, conclusiones.

- No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidadesde medida.

TEXTO- El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados,

discusión, conclusiones.- No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma,

hipertrofia ventrícular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc.- Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). según lo

recomentado en «Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistasbiomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicasy publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70.

- Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el orden enel cual de menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas).

- Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.- Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

REFERENCIAS- Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre

paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadasdel texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas.

- En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales,manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo, sepuede mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis.

- Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas enlas cuales se encuentran.

- Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra «resumen» entreparéntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra «carta».

- Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo conel Index Medicus de la National Library of Medicine.

- La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustraa continuación:

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Revistas(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son más de seis, colocarlos apellidos de tres y agregar «et al». No colocar puntos después de la inicial de los nombres).21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interactionpharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30(2): 721-40.

CapÍtulo de un l ibro14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities.En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75.

L ibro(Todas las referencias de libros deben citar las páginas).45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria forDiagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown, 1979. p. 290.

LEYENDAS DE FIGURAS- Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio

y en hojas separadas del texto. Los números de las figuras deben corresponder alorden en el cual se presentan en el texto.

- Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en ordenalfabético al final de cada leyenda.

- Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escritoel permiso de los editores o autores.

FIGURAS- Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres

separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán.- Las fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes

requisitos: ninguna figura puede tener un tamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letrasen la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción.

- La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura queocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cm. El tamaño máximo que puedetener una figura para que pueda ser publicada sin reducción, es de 17.5 x 22.5 cm.

- Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc.,deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción.

- Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar lo esencial. Lasestructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los símbolos y las letrasen las microfotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía.

- Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negrocon el nombre del autor (se debe escribir suavemente).

- El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura.- La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad (todos los costos de

impresión a color se cobrarán al autor).

TABLAS- Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, en hojas separadas con

el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener unanota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablasdeben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.

- Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabético y se debenexplicar las abreviaturas que se usan.

- Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura.- Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor

el permiso del autor del artículo original.

CONFLICTO DE INTERESESCuando exista alguna relación entre los autores de un artículo y cualquier entidadpública o privada, de la que pudiera derivarse algún conflicto de intereses, estacircunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza suconfidencialidad.Si el artículo fuese aceptado para publicación, se acordará entre los autores y el Editorla forma más conveniente de comunicar esta información a los lectores.

ETICALos autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el ComitéInternacional de Editores de Revistas Médicas (en http://www.icmje.org).

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cardiología

Editor invitadoPropuesta en prevención del riesgo cardiovascularProposal in cardiovascular risk preventionDora I. Molina, MD. .............................................................................................................................................. 203

Cardiología del adultoTrabajos libres

Utilidad de los puntajes clínicos para mejorar la predicción de enfermedad coronaria significativadespués de una prueba de esfuerzo convencionalUsefulness of clinical scores to improve prediction of significant coronary heart disease after conventionaltreadmill exercise testingFernando A. Guerrero, MD.; Diana P. Cabrera, MD.; Ricardo Bohóquez, MD.; Álvaro Ruiz, MD. ........................ 207

Prevalencia de síndrome metabólico en el municio de Arjona, Colombia.Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, ColombiaFernando Manzur, MD., FACC.; Martín de La Ossa, MD.; Erik Trespalacios, MD.; Yasmin Abuabara, MD.;Marcos Lujan, MD. ................................................................................................................................................ 215

Revisión de temasUso de aspirina en la prevención de enfermedades cardiovascularesUse of aspirin in the prevention of cardiovascular diseasesRonald G. García G., MD., PhD.; Patricio López-Jaramillo, MD., PhD. ................................................................ 223

Enfermedad valvular y embarazoValvular disease and pregnancyJorge E. Velásquez, MD.; Mauricio Duque, MD.; Jairo Sánchez, MD. .................................................................. 231

Presentación de casosEmbolismo paradójico inminente evidenciado por ecocardiografía en pacientes conforamen ovale persistenteImminent paradoxical embolism evidenced by echocardiography in patients with patent foramen ovaleLuis E. Mayorga, MD.; Claudia Clavijo, MD. ........................................................................................................ 243


cardiologíaRCC

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NÚMERO 5

La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en:PUBLINDEX (Colciencias)

SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.coLilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)*

*http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)****http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e

203Revista Colombiana de CardiologíaEnero/Febrero 2005

Vol. 11 No. 7ISSN 0120-5633

EDITOR INVITADO


cardiologíaRCC

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NÚMERO 5

Correspondencia: Dora I. Molina, MD. Carrera 23 No. 57-60 Apto. 202, Manizales. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 24/10/08. Aprobado: 29/10/08.

PROPUESTA EN PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULARPROPOSAL IN CARDIOVASCULAR RISK PREVENTION

Marco conceptualLa propuesta planteada por la Sociedad Colombiana de Cardiología, la Federación Diabetológica

Colombiana, la Asociación Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Nefrología,está encaminada a lograr un acercamiento con el Gobierno Nacional que permita establecer un programaintegral en promoción de la salud y prevención de la enfermedad cardiovascular, en la totalidad del territoriocolombiano, en compañía de las instituciones en mención y que incluya todos los niveles de atención ensalud. Así mismo, hace parte de la preocupación de estas sociedades científicas por la creciente epidemiade enfermedades cardiovasculares en nuestro país, ya que constituyen la primera causa de muerte ydiscapacidad.

La hipertensión arterial es un factor de riesgo silencioso. Su prevalencia mundial está en aumento (1)mientras el control poblacional de las cifras de presión elevadas, aún es muy pobre (menos de 30% delos pacientes tratados están controlados) (2).

De acuerdo con estudios realizados por el grupo de investigación del Doctor Dagnóvar AristizábalOcampo, en Medellín, la hipertensión tiene un riesgo atribuible poblacional de 32,3%. Según estos datos,si se lograra la prevención de este importante factor con intervenciones de prevención primaria, sereducirían los problemas cardiovasculares en un 32%.

De otra parte, la diabetes mellitus es una de las primeras causas de defunción en el mundo occidental.Puede afectar a cualquier persona; no respeta edad, género, grupo étnico o nacionalidad. Su prevalenciaaumentó rápidamente en años recientes. El envejecimiento de la población mundial, los malos hábitosalimentarios, el sedentarismo y la obesidad parecen ser las causas mejor identificadas por los estudiosepidemiológicos. De acuerdo con datos de la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla enInglés) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), mientras para 2000 la población mundial diabéticase estimaba en 175 millones, para 2010 se calcula en 240 millones. Esto se fundamenta en la informaciónepidemiológica actual, la previsión de la distribución demográfica por edades, los niveles actuales y futurosdel desarrollo económico, así como la presunción de que las tasas de prevalencia serán mayores en 2010.La prevalencia estimada para Colombia es de 5% a 8%, lo cual permite calcular una población aproximadade 3 millones de diabéticos.

Sin duda la diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia y con ello en un problema de saludpública; el paciente diabético tiene dos a cuatro veces mayor riesgo de enfermedad coronaria y ataquecerebrovascular que el no diabético. Es una de las principales causas de ceguera en los adultos y esresponsable de un tercio de las amputaciones no traumáticas que se practican en los centros hospitalarios

Propuesta en prevención de riesgo cardiovascularMolina

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633204

y de 20% a 30% de las causas de enfermedad renal crónica. La calidad de vida del paciente diabético seempobrece de manera significativa y su expectativa de vida se reduce en doce años aproximadamente.

Por tales motivos, los profesionales de la salud se ven obligados a cambiar la forma de abordar lasenfermedades de los pacientes desde los principios de la promoción de la salud y la prevención de laenfermedad como una nueva política de salud pública. Esto ocurre gracias a que en las últimas décadasla población mundial ha presenciado todo un proceso evolutivo en la salud dado por fenómenos detransición epidemiológica y demográfica, dentro de los que se destacan el incremento en la esperanza devida al nacer que nos enfrenta a un mayor número de personas con enfermedades crónicas, siendo mayorla expectativa en la mujer que en el hombre y considerándose esta una población de especial abordaje.En estos primeros años del siglo XXI, la patología más seria y prevalente que presenta la mujer colombianaes la enfermedad cardiovascular. En cuanto a mortalidad en Colombia, ésta afecta a 50,7 por 1.000mujeres con enfermedades cerebrovasculares y a 67,1 por 1.000 mujeres con enfermedad isquémica delcorazón, siendo la primera causa de muerte en este país (3).

Los cambios en los hábitos nutricionales y en la actividad física son las características que más serelacionan con la acelerada transición económica experimentada por los países en vía de desarrolloen los últimos años, la cual dio origen a una migración masiva del campo a la ciudad (4). A latransición económica se sumaron, en algunos países Latinoamericanos como es el caso deColombia, situaciones de orden político que llevaron a grandes desplazamientos de campesinos alos centros urbanos (5).

El proceso de transición demográfica en Colombia puede ser un ejemplo de lo que ocurre en otrospaíses de la región de las Américas; es el producto de transformaciones sociales profundas en los nivelesde urbanización, industrialización, ingresos, educación y atención de la salud. Esto se refleja en el cambiode la estructura poblacional, como resultado de la acelerada reducción de las tasas generales de fertilidad,natalidad y mortalidad y en consecuencia, en el aumento en la esperanza de vida al nacer.

El proceso de transición epidemiológica en Colombia es similar al acaecido en los países de ingresosmedios, conocido como «transición prolongada y polarizada», debido a la coexistencia de enfermedadestransmisibles, crónicas y degenerativas, y de lesiones: violencia y trauma.

Fumar es la causa de muerte más evitable en el mundo y es un factor preponderante en la apariciónde enfermedad coronaria. El tabaco es responsable de una de cada cinco muertes en Occidente y es unfactor de riesgo fundamental no sólo en la generación de cardiopatía isquémica, sino de eventoscerebrovasculares y enfermedad vascular periférica. Se estima que 29% de las muertes causadas porenfermedad coronaria, se relacionan de manera directa con el tabaquismo.

El riesgo de enfermedad cardiovascular comienza a disminuir desde el momento en que se deja defumar; hay 50% de reducción de eventos cardiovasculares e infarto no fatal y hacia el tercer año el riesgodisminuye prácticamente al de los que nunca han fumado.

Según las estimaciones, los niveles altos de colesterol ocasionan cerca de 4,4 millones de defunciones(7,9% del total) y la pérdida de 40,4 millones de AVAD (2,8% del total), aunque sus efectos suelen coincidircon los de la hipertensión. Esa cifra representa 18% de los accidentes cerebrovasculares y 56% de lascardiopatías isquémicas mundiales (6).

En relación con la rehabilitación orientada hacia la prevención esencial y primaria de riesgocardiovascular, es importante considerar que esta es la «más económica» y sobre todo la que más ayudaríaa evitar la discapacidad que se asocia con la enfermedad cardiovascular. Discapacidad que hoy en día seincrementa en hombres y mujeres que están entre los 50 y 69 años de edad, que han sufrido un eventocoronario, hasta en 49% y 69% respectivamente.

A nivel nacional el reto que nos compromete a todos es frenar el incremento acelerado en la incidenciade las enfermedades cardiovasculares por medio de la orientación de las políticas actuales y el estrechoacompañamiento de las autoridades regionales de salud para intervenir en la atención de las poblacionesmás vulnerables del país.

205Revista Colombiana de CardiologíaSeptiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

Las cinco áreas más importantes de acción se encuentran contempladas en la «declaración de victoriasobre la salud cardiovascular» y que en la actualidad aún constituyen el estándar internacional para orientarlas políticas ya mencionadas; los puntos que comprende son:

- Educación de la población y estímulo de la demanda de educación de los consumidores.

- Aplicación oportuna del conocimiento científico.

- Voluntad política para promover la salud pública.

- Creación de coaliciones para conseguir los recursos necesarios.

- Promoción de una nueva forma de trabajo mediante la coordinación de las iniciativas de gruposubicados dentro de cada país y en distintas partes del mundo.

De otro lado la OMS, en su conocido informe de salud en el mundo para el año 2002, insta a los paísesa adoptar políticas y programas que promuevan intervenciones en el conjunto de la población, como porejemplo, la reducción de la cantidad de sal en los alimentos procesados, la disminución de las grasasalimentarias, el fomento del ejercicio, el consumo abundante de frutas y verduras, y la reducción deltabaquismo.

La Organización advierte que «la falta de intervención tiene costos graves». El informe predice que sehaga algo, ya que para 2020 morirán cada año a causa del tabaco nueve millones de personas, frentea los cerca de cinco millones actuales; cinco millones de defunciones frente a los tres millones actuales,serán atribuibles al sobrepeso y a la obesidad. El número de años de vida sana que no disfrutarán esinaceptablemente alto (6).

Estas son las intervenciones más costo-eficaces identificadas para reducir las enfermedades cardiovas-culares y se encuentran al alcance de las comunidades si se les educa oportunamente y se comprometencon su salud.

Por todo lo expuesto, es conveniente establecer alianzas estratégicas entre el gobierno nacional y lassociedades científicas colombianas a cargo del estudio y manejo de las enfermedades cardio-cerebro-vasculares, como un compromiso conjunto en la protección de la salud.

En conclusión, la realización de estudios que identifiquen el peso específico de cada uno de los factoresde riesgo, y que evalúen el impacto de las medidas de prevención y de intervención terapéutica bajo laspropias condiciones de las poblaciones del tercer mundo, son una obligación de todos los actoresinvolucrados con la Salud Pública; es decir Ministerios, Universidades, Sociedades Científicas e Institutosde Investigación. Por lo tanto, para los países latinoamericanos es fundamental diseñar ensayos clínicosbien estructurados, que permitan evaluar de forma estricta la eficacia de las intervenciones dirigidas a laprevención y recuperación de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas que hoy en día son losproblemas más importantes de salud en estos países. Es preferible que este tipo de estudios los coordineny financien los Sistemas Nacionales de Ciencia y Tecnología y tengan independencia de cualquier conflictode interés comercial, además de ser concebidos para mostrar resultados que permitan obtener un cambiopositivo en la práctica médica y en las políticas de Salud Pública (7).

Así, de manera puntual, se propone lo siguiente:

- Apoyo a los entes territoriales de salud para el desarrollo de políticas que permitan la generaciónde nuevos instrumentos en promoción de la salud y prevención de la enfermedad cardiovascular ycapacitación del recurso humano de la salud.

- Historia única nacional en riesgo cardiovascular, marco de referencia Centro Latinoamericano dePerinatología y Desarrollo Humano (CLAP).

- Estrategias de intervención acordes con la epidemiología regional.

Dora I. Molina de Salazar, MD.Docente de la Facultad de Ciencias para la Salud

Universidad de Caldas

Propuesta en prevención de riesgo cardiovascularMolina

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633206

Bibliografía1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365 (9455):

217-223.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572.

3. Género, Salud y Desarrollo en las Américas – Indicadores Básicos 2005. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OrganizaciónMundial de la Salud.

4. La otra guerra: destierro y despoblamiento. Boletín COHDES, abril 2003.

5. República de Colombia. Ministerio de Defensa Nacional. Informe anual de derechos humanos y derecho internacional humanitario 2002 y avances periodopresidencial 2003. Disponible en: http://www.mindefensa.gov.co/index.php? page=181&id=371

6. Jaramillo Gómez NI, Torres de Galvis Y. Aspectos epidemiológicos y conocimiento sobre factores asociados como base para la prevencióncardiocerebrovascular. En: Factores de riesgo cardiovascular. Mitos y realidades. 2ª. Ed. Clínica Las Américas: Medellin; 2007. p. 17-59.

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Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

(1) Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, DC., Colombia.(2) Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Ricardo Bohórquez, MD. Departamento de Medicina Interna, HospitalUniversitario San Ignacio, Carrera 7a. No. 40-62, Bogotá, DC., Colombia. Correo electrónico:[email protected]


Utilidad de los puntajes clínicos para mejorar la predicción deenfermedad coronaria significativa después de una prueba deesfuerzo convencionalUsefulness of clinical scores to improve prediction of significant coronary heartdisease after conventional treadmill exercise testingPremio «Mejor Trabajo presentado por un Residente» en el XXII Congreso Colombiano de Cardiología y CirugíaCardiovascular 2008

Fernando A. Guerrero, MD. (1, 2); Diana P. Cabrera, MD.(1, 2); Ricardo Bohóquez, MD.(1, 2); Álvaro Ruiz, MD.(1, 2)

Bogotá, DC., Colombia.

ANTECEDENTES: en el último consenso de la AHA/ACC se recomiendan puntajes clínicos paramejorar la sensibilidad (68%) y la especificidad (77%) de la prueba de esfuerzo, método diagnósticode primera línea en el tratamiento de la enfermedad coronaria (una de las principales causas demorbimortalidad en Colombia y el mundo). Sin embargo, son pocas las instituciones del país que losutilizan y son difíciles de aplicar en poblaciones diferentes a aquellas para las cuales fueron desarro-llados, haciéndose necesario realizar un estudio que valore su desempeño en nuestro medio.

MATERIALES Y MÉTODOS: se escogieron las escalas de Morise y Duke para evaluar por qué hansido validadas en varias poblaciones y fueron citadas en el consenso de la AHA/ACC. Los puntajes deMorise y Duke clasificaron a los pacientes en probabilidad baja, intermedia o alta para enfermedadcoronaria.

OBJETIVOS PRIMARIOS: validar las escalas de predicción para enfermedad coronaria y determi-nar el mejor punto de corte para cada escala en un tiempo de seguimiento de un año.

OBJETIVOS SECUNDARIOS: determinar un desenlace compuesto por infarto agudo del miocardio,muerte cardiaca, angina que requiere hospitalización, obstrucción coronaria mayor a 50% y/oangioplastia e implante de stent. Determinar el mejor punto de corte mediante curvas de ROC.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: pacientes mayores de 18 años de edad, con sospecha de enferme-dad coronaria.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: pacientes embarazadas, con enfermedad coronaria documentada,electrocardiograma no interpretable, incapacidad o contraindicación para realizar prueba de esfuerzopor cualquier motivo, depresión del segmento ST menor a 1 mm en el electrocardiograma de base,imposibilidad de realizar seguimiento, y datos incompletos que impidieran el cálculo de las escalas.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: la muestra se calculó utilizando error alfa menor de 0,05, error betamenor de 0,20 (poder de 80%), probabilidad de clasificación correcta 0,4, nivel de kappa para la

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633208 Utilidad de los puntajes clínicos . . .

Guerrero y cols.

hipótesis nula 0,85 y nivel de kappa para la hipótesis alterna 0,7. Se utilizó el programa Tamaño de laMuestra (TaMaMu), versión 1,0, se requirieron 101 pacientes.

RESULTADOS: se reclutaron 127 pacientes y se excluyeron 9; 2 por pruebas de esfuerzo submáximasy 7 por no ser posible el seguimiento, y se analizaron 118. El seguimiento promedio fue de 343 días (1-564. Edad media: 59 años (29-83). Mujeres: 53% (63) y hombres: 47% (55). Edad media de 59 y de 57años, respectivamente. Otras características: tabaquismo: 47% (55), dislipidemia: 68% (80), índice demasa corporal mayor a 27,5: 18% (45) y diabetes mellitus: 16% (19). La escala de Morise clasificó 36%(43) en bajo riesgo, 52% (61) en riesgo intermedio y 12% (14) en riesgo alto. Según Duke los resultadosfueron 53% (63), 41% (48) y 6% (7) respectivamente. Al interpretar la prueba de esfuerzo aislada, loscardiólogos clasificaron a los pacientes así: 81% (95) negativas, 8% (10) sugestivas y 11% (14) positi-vas. El punto o desenlace final compuesto se presentó en 11% (14 pacientes). Al comparar a los pacien-tes con desenlace y sin éste, los primeros se clasificaban con más frecuencia como de alta probabilidadque aquellos que no, con diferencias estadísticamente significativas (Morise: p=0,0002 y Duke: 0,0005).En la escala de Morise con punto de corte de 48, se logró sensibilidad de 92% y especificidad de 68%.En Duke, con punto de corte de 38, fue de 100% y 31%.

DISCUSIÓN: la concordancia para Morise es mejor que para los demás métodos evaluados.Adicionar los puntajes clínicos a la interpretación de la prueba de esfuerzo mejora las característicasoperativas de la misma sin aumentar los costos, y se logra un ahorro de 10% a 18%.

CONCLUSIONES: los puntajes clínicos aumentan la sensibilidad y la especificidad, por lo cual sedeberían utilizar de manera rutinaria para el informe de una prueba de esfuerzo convencional. Sinembargo, se hace necesario buscar soluciones que mejoren aún más dicho desempeño.

PALABRAS CLAVE: enfermedad coronaria, prueba de esfuerzo, puntajes clínicos, validación.

BACKGROUND: in the last AHA/ACC expert consensus document, clinical scores to improvesensitivity (68%) and specificity (77% of the exercise testing, diagnostic method considered a first linediagnostic method for coronary heart disease treatment (one of the main causes of mortality inColombia and worldwide), are recommended. Nevertheless, few institutions in our country use themand they are difficult to apply in populations different to the ones for which they were developed. For thisreason, a study to assess its performance in our environment, is needed.

MATERIALS AND METHODS: Morise and Duke treadmill scores were chosen to assess the reasonfor its validation in several populations, and were mentioned in the AHA/ACC consensus. The Moriseand Duke scores classified patients in at low, middle and high risk for coronary heart disease.

PRIMARY OBJECTIVES: validate the prediction scales for coronary heart disease and determinethe best cutoff value for each score in a one year follow-up.

SECONDARY OBJECTIVES: determine the composite endpoint for acute myocardial infarction,cardiac death, angina requiring hospitalization, coronary obstruction >50% and/or angioplasty andstent implantation. Determine the best cutoff point through the ROC curves.

INCLUSION CRITERIA: patients >18 years old with suspected coronary heart disease.

EXCLUSION CRITERIA: pregnant women with documented coronary heart disease, uninterpretableEKG, incapacity or contraindication for performing exercise stress test for any reason, ST depression< 1 mm in basal EKG, follow-up impossibility and incomplete data that might hinder the score calculation.

STATISTICAL ANALYSIS: the sample was calculated using alpha error < 0.05, beta error < 0.20(power 80%), correct classification probability 0.4, kappa level for null hypothesis 0.85 and kappa levelfor alternate hypothesis 0,7. The Sample Size Program version 1.0 was used. 101 patients wererequired.


Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

(Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 207-214)

IntroducciónLa enfermedad coronaria fue la segunda causa de

muerte en Colombia en los años 2000, 2001 y 2002(5-7), sin tener en cuenta los tumores como un solo grupo.En los Estados Unidos es la principal causa de muerte (8)y se estima que es la culpable de aproximadamente unade cada cinco muertes.

La prueba de esfuerzo aún es una modalidad diagnósticade primera línea (9), por su amplia disponibilidad, fácilrealización y buen rendimiento diagnóstico, que facilita latoma de decisiones y el control de costos del proceso. Sinembargo, su sensibilidad de 68% y especificidad de 77%(1) distan de ser perfectas y por tal motivo se buscan métodospara mejorar sus características operativas.

La Asociación Americana del Corazón (AHA) y elColegio Americano de Cardiología (ACC), proponenunos puntajes clínicos adicionales a la prueba de esfuer-zo como herramientas para mejorar su sensibilidad yespecificidad y para buscar, de manera científica (2),una interpretación que vaya más allá de la depresión delsegmento ST.

Se justifica conocer el rendimiento pronóstico de laadición de estas escalas a la interpretación de la prueba

de esfuerzo en nuestros pacientes y hospitales, y compa-rarlo con el rendimiento de la lectura electrocardiográfi-ca aislada de la prueba de esfuerzo convencional. Estopermitirá, además de conocer el comportamiento localy determinar cuál es la mejor de ellas, solucionar lasdificultades habituales que se presentan cuando se apli-can escalas clínicas en poblaciones diferentes a aquellasen las que se desarrollaron (3). De esta manera podríanevitarse errores como consecuencia de la aplicación delas escalas en los pacientes y las implicaciones clínicasmayores que podrían producir esos errores (4).

Materiales y métodosSe evaluaron pacientes que se sometieron a una

prueba de esfuerzo exitosa, con sospecha de enferme-dad coronaria, mayores de 18 años de edad y que notuvieran enfermedad coronaria previamente documen-tada, o cuyo electrocardiograma de base no tuvieradepresión del segmento ST mayor de 1 mm. Tuvieronseguimiento durante un año, a través de las consultas alHospital o por vía telefónica en forma directa con elpaciente o con los familiares cercanos con quienesconvivía. Cuando no fue posible contactar al pacientepor cambio de dirección, se hizo contacto telefónico conun familiar que no convivía con él.

RESULTS: 127 patients were enrolled and 9 were excluded: 2 because of submaximal exercisetestings and 7 because the follow-up was impossible. 118 patients were analyzed. Mean follow-upwas 343 days (1 - 564). Mean age was 59 years (29 - 83). Women: 53% (63) and men: 47% (55). Meanage 59 and 57 years respectively. Other characteristics: cigarette smoking: 47% (55), dyslipidemia:68% (80), body mass index > 27,5: 18% (45) and diabetes mellitus: 16% (19). Morise score classified36% (43) patients at low risk, 52% (61) at intermediate risk and 12% (14) at high risk. According to Dukethe results were 53% (63), 41% (48) and 6% (7) respectively. When interpreting an isolated exercisetesting, cardiologists classified patients: 81% (95) negative, 8% (10) suggestive and 11% (14) positive.The composite endpoint appeared in 11% (14 patients). When comparing patients with and withoutoutcomes, the first ones classified more frequently as having higher probability than those that had not,with statistically significant differences (Morise: p = 0,0002 and Duke: 0,0005). In the Morise score withcutoff value 48, 92% sensitivity and 68% specificity was achieved. In Duke, with cutoff value 38, it was100% and 31% respectively.

DISCUSSION: concordance for Morise is better than for the other evaluated methods. The additionof clinical scores to the exercise testing interpretation improves its operative characteristics without anycost increment, achieving savings of 10% to 18%.

CONCLUSIONS: clinical scores increase sensitivity and specificity, and for this reason they shouldbe used as routine in the conventional exercise testing report. Nevertheless, it is necessary to look forsolutions to improve its performance even further.

KEY WORDS: coronary heart disease, treadmill stress test, clinical scores, validation.


Guerrero y cols.

Se evaluaron las escalas de Morise y la ecuación deDuke (10, 11). Esta última se creó inicialmente comoescala pronóstica para enfermedad coronaria y luego sevalidó para diagnóstico (12). Estas escalas, validadas enmúltiples poblaciones en los Estados Unidos, (13-15) yrecomendadas en el Consenso sobre Prueba de EsfuerzoACC/AHA (2), no habían sido validadas en poblaciónlatinoamericana.

La escala de Morise tiene dos componentes, (Tablas1 y 2) uno para cálculo en hombres (13, 16) y otro paracálculo en mujeres (17). La ecuación de Duke se aplicapor igual en hombres y mujeres (ver apéndices).

ObjetivosSe determinaron sensibilidad, especificidad y pun-

tos de corte de las escalas para la predicción de loseventos ocurridos según el período de seguimiento.Para la comparación entre las escalas, se definió unvalor máximo de 5% para establecer equivalencia.

Para establecer el patrón de oro, se definió undesenlace combinado constituido por infarto agudodel miocardio, muerte cardiaca (muerte inesperadaen un paciente previamente sano), angina de pechoque requiriera hospitalización, angiografía con obs-trucción coronaria mayor de 50%, angioplastia eimplante de stent o tratamiento antianginoso nuevo(iniciado después de la realización de la prueba deesfuerzo).

Tamaño de la muestraSe calculó mediante error alfa menor de 0,05, error

beta menor de 0,20 (poder de 80%), probabilidad declasificación correcta 0,4, nivel de kappa para la hipó-tesis nula 0,85 y nivel de kappa para la hipótesis alterna0,7. Se utilizó el programa Tamaño de la Muestra(TaMaMu), versión 1,0, del Departamento de Epidemio-logía Clínica y Bioestadística de la Facultad de Medicinade la Pontificia Universidad Javeriana, y se determinóque serían necesarios 101 pacientes.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se utilizó el programa

Stata 9,0 (Stata Corp SP) y se determinaron promedios,medianas, desviaciones estándar y rangos, para elanálisis descriptivo, así como pruebas de chi-cuadradoo test t de student, según fuera apropiado, para lascomparaciones.

Se determinaron sensibilidad y especificidad paracada índice agregado a la prueba de esfuerzo, utilizan-do el punto de corte propuesto por cada una. Adicional-mente, se buscó el punto de corte ideal mediante curvasROC.

La escala de Morise, cuyos resultados se expresanen porcentaje, categorizó la probabilidad de enfer-medad coronaria como «probabilidad baja» si elvalor de predicción era menor de 40%, «probabili-dad intermedia» si estaba entre 41% y 60% y «proba-bilidad alta» si era mayor de 60%. La escala de Dukese categorizó como «baja probabilidad» si era mayoro igual a 5, «probabilidad intermedia» si estaba entre-10 y +4, y «probabilidad alta» si era menor o iguala 11.

Para determinar concordancia entre las tres catego-rías establecidas, se utilizó una prueba de kappa ponde-rado. Así mismo, se hizo una agrupación de resultados endos categorías, una que reunía a los pacientes deprobabilidades alta e intermedia y otra con los de bajaprobabilidad, y una segunda agrupación que compara-ba los de probabilidad alta con la agrupación deprobabilidades intermedia y baja. Para este análisis seutilizó la prueba de kappa no ponderado.

Tabla 1 ESCALA DE MORISE PARA MUJERES

Variable Respuesta SumaFrecuencia cardiaca <100 x’ = 20máximaalcanzada 100 a 129 x’ = 16

130 a 159 x’ = 12160 a 189 x’ = 8190 a 220 x’ = 4

Depresión del segmento 1-2 mm = 6ST con ejercicio > 2 mm = 10

Edad > 65 años = 2550-65 años = 15

Historia de angina Definitiva/Típica = 10Probable/Atípica = 6Dolor no cardiaco = 2

Tabaquismo Si = 1

Diabetes mellitus Si = 1

Angina inducida durante Presente, pero no detuvola prueba de esfuerzo la prueba = 9

Presente y detuvo laprueba = 15

Status de estrógeno Positivo = -5Negativo = 5

Total =

Escalas de Morise


Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

Tabla 2ESCALA DE MORISE PARA HOMBRES

Variable Respuesta SumaFrecuencia cardiaca <100 x’ = 30máxima alcanzada 100 a 129 x’ = 24

130 a 159 x’ = 18160 a 189 x’ = 12190 a 220 x’ = 6

Depresión del segmento 1-2 mm = 15ST con ejercicio >2mm = 25

Edad >55 años = 2040-55 años = 12

Historia de angina Definitiva/Típica = 5Probable/Atípica = 3Dolor no Cardiaco = 1

Dislipidemia Si = 5

Diabetes mellitus Si = 5

Angina inducida durante Presente, pero no detuvola prueba de ejercicio la prueba = 3

Presente y detuvo laprueba = 5

Total =

Interpretación: puntaje total:< 40: baja probabilidad de enfermedad coronaria.40-60: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.> 60: alta probabilidad de enfermedad coronaria.

Puntaje de DukeSe aplica la siguiente ecuación:

Tiempo de ejercicio - (5 x desviación del segmento ST) - (4 x angina

con el ejercicio)

Interpretación: puntaje total:≥ 5: baja probabilidad de enfermedad coronaria.-10 a +4: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.< -11: alta probabilidad de enfermedad coronaria

ResultadosSe reclutaron 127 pacientes durante el período de

tiempo comprendido entre el 8 de mayo de 2006 hastael 4 de enero de 2007. De éstos se excluyeron nuevepacientes para el análisis final, dos porque realizaronuna prueba de esfuerzo submáxima e insuficiente para eldiagnóstico de enfermedad coronaria. Los otros siete seperdieron durante el período de seguimiento. En elanálisis final se incluyeron 118 pacientes.

El seguimiento se realizó desde el 8 de julio de 2007hasta el 25 de septiembre del mismo año, con unpromedio de 343 días (de 1 a 564 días). Los pacientescon menor tiempo de seguimiento fueron aquellos quepresentaron un desenlace temprano después de la rea-lización de la prueba de esfuerzo.

Tabla 3.CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES.

Total de pacientes 118Mujeres 53% (63)Hombres 47% (55)Edad promedio 59 años (28-83)Edad media mujeres 59 años (28-83)Edad media hombres 57 años (36-81)Tabaquismo 47% (55)Dislipidemia 68% (80)Índice de masa corporal > 27,5 18% (45)Diabetes mellitus 16% (19)

Tabla 4.CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PREDICHO POR LOS

PUNTAJES.Riesgo

Bajo Medio AltoMorise 36% (43) 52% (61) 12% (14)Duke 53% (63) 41% (48) 6% (7)

Los cardiólogos, por su parte, clasificaron las pruebasde esfuerzo utilizando los criterios electrocardiográficosestablecidos (2) obteniendo los siguientes resultados:81% (95) fueron leídas como negativas, 8% (10) comosugestivas y 11% (13) como positivas. El desenlacecompuesto se presentó en 11% (14) de los pacientes.

Al comparar a los pacientes se encontró que los quetuvieron el desenlace compuesto presentaron, en lasescalas clínicas, puntajes estadísticamente mayores quelos que no tuvieron el desenlace. Utilizando la escala deMorise, los pacientes que presentaron el desenlace tuvie-ron en promedio de puntaje de 61 y los que no de 41(valores de t de 2,89 vs. 1,67 con una diferencia demedias de -0,70, con IC 95%, -1,06 a 0,34, p=0,0002).

En la escala de Duke, los puntajes de los pacientes condesenlace tuvieron un promedio de 2,2 y en los que notuvieron desenlace fue de 4,5 (con una diferencia demedias de 6,75, IC 95%, 3,01 a 10,4, p=0,0005).

Las características operativas de los puntajes son bue-nas, con un área bajo la curva de 0,86 para la escala deMorise y de 0,73 para el puntaje de Duke (Figuras 1 y 2).

Las características de los pacientes se reflejan en latabla 3. La clasificación del riesgo predicho por lospuntajes se puede observar en la tabla 4.


Guerrero y cols.

Figura 1. Curva ROC para puntaje de Morise.

Figura 2. Curva ROC para puntaje de Duke.

La escala de Morise utiliza como punto de corte 40para diferenciar entre probabilidad baja e intermedia.En este caso se obtiene una sensibilidad de 92% y unaespecificidad de 39%. Cuando se utiliza como punto decorte 48, se logra una sensibilidad de 92% y unaespecificidad de 68%.

Para aumentar la sensibilidad al 100% sería necesariodisminuir el punto de corte hasta 38, pero a expensas dereducir la especificidad a 31%.

El puntaje de Duke utiliza como punto de corte -11,con lo cual se obtiene una sensibilidad de 85%, con unaespecificidad de 0,95%. Si se utiliza -16 como punto decorte, se alcanza una sensibilidad de 100% y la especi-ficidad continúa en 0,95%.

Para el análisis de concordancia se conformaron dosgrupos, cada uno con dos categorías: una que reuníaa los pacientes de probabilidades alta e intermedia yotra con los de baja probabilidad (Grupo 1). En elGrupo 2 se compararon los pacientes de probabilidadalta con la agrupación de probabilidades intermedia ybaja.

Si un paciente tiene enfermedad coronaria y se realizala agrupación como en el grupo 2, existe una probabi-lidad 8,7 veces mayor de obtener un resultado de Morisepositivo («alta probabilidad»). Si no se tiene enfermedadcoronaria, existe 0,49 veces de probabilidad de obtenerun resultado positivo. Con el puntaje de Duke, el pacientecon enfermedad coronaria tendría una probabilidad deobtener un resultado positivo 10,7 veces mayor. Sinenfermedad coronaria, la probabilidad de obtener unresultado positivo sería de 0,7.

Cuando la interpretación de la prueba de esfuerzo sehace de manera aislada por criterios electrocardiográfi-cos, las probabilidades de un resultado positivo serían de5,4 en el paciente con enfermedad coronaria y de 0,66en el que no presenta la enfermedad (Tabla 5).

Si no se agrupan los pacientes y se analiza cadacategoría de manera independiente, la predicción noes mejor que cuando se realizan las agrupaciones(Tabla 6).

Tabla 5.PACIENTES AGRUPADOS: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD

Y VALORES PREDICTIVOS PARA LOS PUNTAJES Y LAPRUEBA DE ESFUERZO LEÍDA DE MANERA AISLADA CON

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS.Sensi- Espe- VPP VPN LR+ LR-bilidad cificidad

Morise Grupo 1 85% 39% 15% 95% 1,38 0,39Morise Grupo 2 54% 93% 50% 94% 8,07 0,49Duke Grupo 1 77% 57% 18% 95% 1,7 0,4Duke Grupo 2 31% 97% 57% 92% 10,7 0,7Prueba deesfuerzoGrupo 1 54% 85% 30% 94% 3,5 0,5Prueba deesfuerzoGrupo 2 39% 92% 39% 92% 5,04 0,66

Grupo 1: (riesgo alto + riesgo intermedio) vs. riesgo bajo.Grupo 2: riesgo alto vs. (riesgo intermedio y riesgo bajo).VPP: valor predictivo positivo.VPN: valor predictivo negativo.LR+: coeficiente de probabilidad positiva («likelihood ratios»).LR-: coeficiente de probabilidad negativa («likelihood ratios»).Prevalencia de enfermedad coronaria en la población estudiada: 12%.


Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

al utilizar un punto de corte de 48 en nuestros pacientes,en lugar del de 40 utilizado en la población estadouni-dense, porque se logra mantener la misma sensibilidad,pero mejorar la especificidad.

En nuestra institución un cateterismo cardíaco cuestaen promedio $2.000.000. Si se supone que todos lospacientes con una prueba de esfuerzo positiva sonllevados a coronariografía y se tienen en cuenta los datosde este estudio, por cada 100 pacientes enviados acateterismo (con la información derivada de la pruebade esfuerzo aislada), se evitarían 11 arteriografíascoronarias si al agrupar los pacientes como en el Grupo2 se aplicara el puntaje de Morise. Esto se traduciría enun ahorro de $22.000.000. Si se aplicara la escala deDuke, el ahorro sería de $37.000.000. Se ahorraríaentonces de 10% a 18% de los recursos empleados. Noobstante, este ahorro no tendría en cuenta los costos quese generan por incapacidad y el riesgo de complicacio-nes potenciales secundarias a la coronariografía.

Durante el estudio se encontró una prevalencia deenfermedad coronaria de 12%. Probablemente no hubomortalidad entre los pacientes estudiados porque seexcluyeron aquellos de alto riesgo, con antecedente deevento coronario previo. Otro factor que pudo influir fueel hecho de que el seguimiento fue en promedio un pocomás de 11 meses.

En términos generales, se puede afirmar que lospacientes que tienen una prueba de esfuerzo negativatienen baja probabilidad de presentar un eventocoronario agudo. Los pacientes que tienen un puntaje deriesgo alto, tienen 50% de probabilidad de cursar con unevento coronario agudo, por lo que requierencoronariografía o intervención activa. En los pacientes deriesgo intermedio se debe definir quiénes deben serllevados a una intervención activa y quiénes puedencontinuar con seguimiento periódico.

Sin embargo, a pesar de la mejoría que implica laaplicación de los puntajes, falta mucho por optimizar.Aún si se utiliza el puntaje de Morise (el de mejorpredicción según este estudio) se enviarían a arteriografíacoronaria 50% de pacientes sin que lo necesiten. En elcaso de los resultados de riesgo bajo o intermedio, seispacientes que no se envían para estudio adicionalpresentan eventos coronarios. Consideramos, por lotanto, que se deben buscar alternativas que mejoren aunmás la predicción. Como estrategia para un estudioposterior podría tenerse en cuenta la predicción delpuntaje del ATP III (Adult Treatment Panel III) (19, 20).

Tabla 6.PACIENTES NO AGRUPADOS: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD

Y VALORES PREDICTIVOS PARA LOS PUNTAJES Y LAPRUEBA DE ESFUERZO LEÍDA DE MANERA AISLADA CON

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS.Sensi- Especi- VPP VPN LR + LR -bilidad ficidad

Morise riesgo bajo 15,4% 61% 4,7% 85% 0,394 1,38Morise riesgointermedio 31% 45% 6,7% 84% 0,5 1,5Morise riesgo alto 54% 93% 50% 94% 8 0,4Duke riesgo bajo 6,3% 14,3% 4,8% 18,2% 0,07 6,5Duke riesgointermedio 46% 60% 12,5% 90% 1,1 0,8Duke riesgo alto 31% 97% 57% 92% 10,7 0,7Prueba de esfuerzoriesgo bajo 46,2% 15,2% 6,3% 69,6% 0,54 3,53Prueba de esfuerzoriesgo intermedio 15,4% 92,4% 20% 89% 2,04 0,91Prueba de esfuerzoriesgo alto 38,5% 92,4% 38,5% 92,4% 5,04 0,66

DiscusiónEl estudio muestra que adicionar la información apor-

tada por los puntajes clínicos, mejora las característicasoperativas de la prueba de esfuerzo. Las escalas requie-ren la información clínica y aquella que se obtiene deforma directa de la realización de la prueba de esfuerzo,por lo cual la aplicación de éstas no implicaría costosadicionales importantes. Además, se contaría con laposibilidad de mejorar la predicción de eventos deimportancia clínica.

La concordancia del desenlace combinado fue enrealidad regular tanto para la prueba de esfuerzo aisla-da como para los puntajes en estudio (Tabla 7). Sinembargo, es evidente que la concordancia fue mejorpara el puntaje de Morise que para los demás métodosvalorados. Adicionalmente, consideramos que se pue-den mejorar las características operativas de esta escala

Tabla 7.CONCORDANCIA ENTRE PUNTAJES, PRUEBA DE ESFUERZO

AISLADA Y DESENLACE.Kappa IC 95% Valor de pponderada

Morise Grupo 1 0,08 0,00-0,16 0,094Morise Grupo 2 0.46 0,21-0,71 <0,0001Duke Grupo 1 0,14 0,02-0,26 0,02Duke Grupo 2 0,30 0,03-0,57 0,0009PEA* Grupo 1 0,29 0,07-0,51 0,0009PEA* Grupo 2 0,31 0,05-0,57 0,0008

*Prueba de esfuerzo aislada (interpretada con criterios electrocardiográficos).


Guerrero y cols.

ConclusionesLos puntajes de predicción aumentan la sensibilidad

y la especificidad de la prueba de esfuerzo, por lo quese deberían utilizar de manera rutinaria para el informede una prueba de esfuerzo convencional. No obstante,se hace necesario buscar soluciones que mejoren aúnmás dicho desempeño.

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Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Departamento de Medicina Interna, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias,Colombia.

Correspondencia: Fernando Manzur, MD. Calle 5 No. 6-47 Cons. 108, Cartagena deIndias. Correo electrónico: [email protected]


Prevalencia de síndrome metabólico en el municipio de Arjona,Colombia.Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia.

Fernando Manzur, MD., FACC.; Martín de la Ossa, MD.; Erik Trespalacios, MD.; Yasmín Abuabara, MD.;Marcos Lujan, MD.

Cartagena de Indias, Colombia.

ANTECEDENTES: recientemente se propusieron varias definiciones para síndrome metabólico,las cuales generaron confusión en el gremio médico. Una de las más nuevas es la que plantea laAmerican Heart Association (AHA) difundida en octubre de 2005, con la cual se modifican los criteriosdiagnósticos para síndrome metabólico establecidos por el National Cholesterol Education Program’sAdult Treatment Panel III Report (ATP III).

OBJETIVOS: determinar la prevalencia de síndrome metabólico al aplicar los criterios del ATP III-AHA en una población del municipio de Arjona-Bolívar.

MATERIALES Y MÉTODOS: estudio descriptivo de corte transversal, en el que se aplicaron loscriterios diagnósticos del ATP III-AHA a una muestra de 100 pacientes escogidos de manera aleatoriaentre los tres estratos socioeconómicos del municipio de Arjona-Bolívar. Se determinó la prevalenciade síndrome metabólico y se describieron cada uno de sus componentes en el grupo en estudio.

RESULTADOS: al aplicar los criterios del ATP III-AHA la prevalencia de síndrome metabólico fue de22% y la distribución por género no mostró una diferencia estadística significativa; 26,9% en hombresy 20,3% en mujeres. El componente del síndrome metabólico más prevalente fue la obesidad abdo-minal, la cual se encontró en 70% de los encuestados.

CONCLUSIONES: al aplicar los criterios ATP III-AHA la prevalencia de síndrome metabólico fuemenor que la que reportan estudios internacionales, sin la existencia de un patrón de comparacióncon estudios nacionales publicados; esto plantea la necesidad de realizar estudios poblacionalesmás extensos que permitan corroborar este hallazgo. Al aplicar los nuevos criterios de perímetroabdominal en la prevalencia de obesidad abdominal, se identifica mayor número de individuos enriesgo de enfermedad cardiovascular que al usar el índice de masa corporal.

PALABRAS CLAVE: síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia,prevalencia.

BACKGROUND: several definitions have been recently proposed in order to define the metabolicsyndrome and they have generated confusion in the medical community. One of the most recentones, issued in October 2005, is proposed by the American Heart Association (AHA), where thediagnostic criteria established for metabolic syndrome by the National Cholesterol Education Program’sAdult Treatment Panel III Report (ATP III) are modified.

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633216 Prevalencia de síndome metabólico . . .

Manzur y cols.


OBJECTIVES: determine prevalence of metabolic syndrome when applying the ATP III-AHA criteriain a cohort of the town of Arjona-Bolívar.

MATERIALS AND METHODS: descriptive cross sectional study in which the ATP III-AHA diagnosticcriteria were applied in a cohort of 100 patients randomly chosen in the three different socioeconomicclasses in the town of Arjona, Bolivar. Prevalence of metabolic syndrome was determined and eachone of its components was described in the trial.

RESULTS: when applying the ATP-AHA criteria, metabolic syndrome prevalence was 22% and thedistribution according to gender did not show a statistical significant difference (26.9% in men and20.3% in women). Main component of metabolic syndrome was abdominal obesity, found in 70% ofcases.

CONCLUSIONS: when applying the ATP III-AHA criteria, prevalence of metabolic syndrome waslower than the reported in worldwide studies. We did not have a published national standard tocompare; therefore, more extensive population studies that may corroborate this result are needed.When applying the new criterion of abdominal perimeter in the prevalence of abdominal obesity, abigger number of individuals at risk of cardiovascular disease are identified than with the use of thebody mass index.

KEY WORDS: metabolic syndrome, arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, prevalence.

IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares y la diabetes

mellitus, constituyen un grave problema mundial de saludpública al ser responsables de altas tasas de mortalidade ingentes gastos en los sistemas de salud para eltratamiento y rehabilitación de estos pacientes (1). Co-lombia no es ajeno a esta epidemia; prueba de esto esque según la más reciente Encuesta Nacional de laSituación Nutricional (ENSIN 2005), aproximadamente32,3% de la población adulta se clasifica en sobrepesoy 13,8% en obesidad (2).

En el contexto local, Cartagena tampoco es la excep-ción a este comportamiento epidemiológico, dado que,según estadísticas del Departamento Seccional de Salud,los eventos cardiovasculares figuran entre las diez prime-ras causas de mortalidad.

Desde hace 20 años, aproximadamente, se identificóuna asociación de problemas en salud que puedenaparecer en forma simultánea o secuencial en un mismoindividuo; entre ellos: dislipidemia, obesidad central,hipertensión arterial y alteración en el metabolismo de laglucosa, los cuales, más tarde, se conocieron comosíndrome metabólico y cuya presencia incrementaba demanera significativa la incidencia de diabetes, enferme-dad coronaria y enfermedad cerebrovascular (3, 4). Unade las razones más importantes para la introducción delconcepto de síndrome metabólico en la práctica clínica,es el incremento desproporcionado de la obesidad y el

sedentarismo en la sociedad moderna, como principalescontribuyentes a la epidemia de enfermedades cardio-vasculares actuales.

La prevalencia de síndrome metabólico aumentó enlos últimos años, pese a que existen algunas variacionessegún la definición utilizada, edad, género, origen étnicoy estilo de vida (5).

En los Estados Unidos de Norteamérica se estima quela prevalencia de síndrome metabólico, varía según loscriterios empleados para la definición y el tipo depoblación; de modo que con base en la National Healthand Nutrition Examination Survey III (NHANES III) es de23,9% ajustada a la edad (hombres 24,2% y mujeres,23,5%) al aplicar los criterios del NCEP/ATP III, y de25,1% (hombres, 27,9% y mujeres 22,6%, al aplicar loscriterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).La prevalencia en afroamericanos y latinoamericanos(mexicanos) es mayor al utilizar los criterios de la OMS.La diferencia más pronunciada ocurre en hombresafroamericanos en donde la prevalencia es de 16,5% deacuerdo con el NCEP/ATP III y de 24,9% con base en loscriterios de la OMS (6, 7).

En un estudio realizado en una provincia peruana, enel que se aplicaron los criterios del ATP III, se concluyóque uno de cada cuatro adultos presentaba síndromemetabólico, con aumento en la proporción conformeavanzaba la edad y con predominio en el géneromasculino (8).


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La prevalencia de síndrome metabólico se ha estudia-do extensamente tanto en la población general como enpoblaciones enfermas. En un estudio donde se evaluó laprevalencia de síndrome metabólico en pacientes consíndrome coronario agudo, estuvo presente en 53,3% delos casos (9). Autores holandeses, en una poblacion de1.045 pacientes con antecedentes de enfermedadcoronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterialperiférica o aneurisma de la aorta abdominal, comunica-ron una prevalencia de síndrome metabólico de 45% (10).

En 2002, Ashner y colaboradores llevaron a cabo elprimer estudio sobre prevalencia de síndrome metabó-lico en Colombia. En éste se comparó una poblaciónurbana con una rural utilizando los criterios de laOrganización Mundial de la Salud. Los resultadosfueron una prevalencia significativamente mayor en lapoblación urbana (8,5%) versus la rural (2,3%). Losautores atribuyeron esta diferencia al nivel de actividadfísica en el medio rural. El mismo grupo de investigaciónextrapoló sus datos aplicando los criterios del NCEP/ATP III y halló una prevalencia de 33% (11).

Más tarde, en 2003, un grupo de investigadores dela Universidad de Antioquia, realizó el primer estudiosobre prevalencia de síndrome metabólico aplicandolos criterios del NCEP/ATP III en una población urbana,tomando como centro el municipio de El Retiro(Antioquia). Los resultados arrojaron una prevalenciaajustada por edad de 23,64%, similar a la que sereportó en el NHANES III, que fue de 23,7%. Por otrolado, como los mismos investigadores lo reconocen,estos datos no se pueden extrapolar a otras regiones deColombia debido a las variaciones étnicas,socioeconómicas y de estilos de vida que, como bien sesabe, pueden influir en la prevalencia de los compo-nentes del síndrome metabólico (12).

En fecha reciente, investigadores de La Fundación SantaFe de Bogotá evaluaron la prevalencia de síndrome meta-bólico en una población hipertensa, mediante la compara-ción de los criterios del ATP III con los de la American HeartAssociation (AHA). Al aplicar los primeros, la prevalencia desíndrome metabólico fue de 27,3% (hombres 19,29% ymujeres 30,05%), mientras que según los criterios de la AHAfue de 75,9% (hombres 77,9% y mujeres 75,25%). Losinvestigadores concluyeron que la población en estudiopresenta una alta prevalencia de síndrome metabólico deacuerdo con los criterios del ATP III y de la AHA y que loscriterios de esta última identifican una proporción mayor depacientes con esta patología y es de mayor utilidad paraidentificar personas en riesgo (13). En el departamento de

Bolívar no existen estadísticas sobre la prevalencia desíndrome metabólico en la población general; únicamentese encuentra un estudio realizado durante 2005 en el distritode Cartagena, en el cual se evaluó en forma secundaria laprevalencia de esta entidad en la población con alteracio-nes en el metabolismo de glúcidos (14). Este es el primerestudio poblacional realizado en Bolívar para determinar laprevalencia de síndrome metabólico.

En octubre de 2005, la Asociación Americana delCorazón publicó nuevas guías en las que recomiendanutilizar diferentes puntos de corte para el perímetroabdominal según la etnia (15).

En fecha reciente se inició una polémica sobre laverdadera relevancia del diagnóstico de síndromemetabólico, existiendo opiniones encontradas entreautores tan destacados como Reaven y Grundy. Elprimero señala que el diagnóstico de síndrome meta-bólico carece de utilidad tanto pedagógica comoclínica, y que el énfasis clínico debería hacerse en tratarcualquier factor de riesgo para enfermedadcardiovascular que esté presente (16). Por el contrario,Grundy considera que el diagnóstico clínico de síndro-me metabólico es útil debido a que afecta las estrate-gias terapéuticas en pacientes con mayor riesgo (17).Otros autores también debatieron sobre el tema sinllegar a un punto de conciliación acerca de la pertinen-cia de este diagnóstico (18).

Materiales y métodos

Diseño del estudioSe realizó un estudio descriptivo de corte transversal,

entre enero y abril de 2007, entre la población urbanadel municipio de Arjona-Bolívar, con el propósito dedeterminar la prevalencia de síndrome metabólico.

Población en estudioLa población incluyó a todas las personas pertenecien-

tes a los diferentes estratos socioeconómicos del municipiode Arjona que cumplieron los criterios de inclusión estable-cidos. Éstos fueron: hombres y mujeres con edad mayor oigual a 18 años que aceptaran participar en el estudio yque tuvieran residencia permanente en el perímetro urba-no del municipio de Arjona-Bolívar, desde mínimo un añoprevio a la realización del estudio.

Se excluyeron aquellos con edad menor de 18 años, sinresidencia permanente en el perímetro urbano del muni-cipio de Arjona-Bolívar, que no aceptaran participar en el


Manzur y cols.

ResultadosSe entrevistaron en total 126 personas de las cuales 26

cumplieron algún criterio de exclusión, de manera quepara el análisis final se incluyeron 100 personas cuyadistribución se muestra en la figura 1 y la tabla 1.

estudio y que consumieran fármacos o padecieran entida-des nosológicas que alteraran el perfil metabólico y/oelevaran la tensión arterial de manera secundaria.

Se realizó un muestreo probabilístico estratificado,para el cual se conformaron grupos de acuerdo con elsector en el cual residieran los participantes.

El tamaño de la muestra se calculó con Epi InfoStatcalc con base en una población estimada por elDANE para 2006 en la cabecera municipal, de 41.068habitantes, con una población mayor a 18 años de 74%.Para el estudio se calculó una población de 31.000, conun estimativo de prevalencia de síndrome metabólico de25%, de acuerdo con un presupuesto para el análisis de100 pacientes. Se obtuvo un error muestral de 8,5% conintervalo de confianza de 95%.

Variables en estudioSe midieron las siguientes variables independientes:

demográficas (edad y género), antropométricas (peso,talla, índice de masa corporal [bajo peso < 20 kg/m2,normal 20 a 24,9 kg/m2, sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2,obesidad ≥ 30 kg/m2] y perímetro abdominal), clínicas(niveles séricos de triglicéridos, colesterol-HDL, glucemiaen ayunas y presión arterial) y antecedentes farmacoló-gicos (consumo actual de medicamentos paradislipidemia y control de la presión arterial).

La presión arterial se midió en dos ocasiones, paraobtener su promedio. Para el cálculo de la prevalenciase determinó la proporción de casos o eventos en nuestrapoblación, partiendo de una definición clara de laenfermedad según las definiciones del ATP III modifica-das por la AHA.

Análisis estadísticoEl análisis de datos se realizó con el programa Epi Info

versión 3,3 -2004- y Microsoft Excel -2007-. Para todala población en estudio se calculó el promedio y ladesviación estándar de cada uno de los componentes desíndrome metabólico. Además, se estimó la prevalenciade síndrome metabólico por grupos etáreos y género. Sedeterminó la prevalencia de síndrome metabólico enpersonas con sobrepeso y obesidad (determinado poríndice de masa corporal) y por obesidad abdominal. Sedeterminó la prevalencia de los componentes del síndro-me metabólico en la población general según los crite-rios definidos anteriormente por el ATP III-AHA. Asímismo, se calculó un intervalo de confianza de 95% paracada estimador de prevalencia.

En la tabla 2 se describen los factores asociados consíndrome metabólico. Las edades de los participantes enel estudio oscilaron entre 18 y 87 años; 84% presentóedades por debajo de 58 años y 2% por encima de 78años (Figura 3). Con relación a la cintura abdominal,69,23% de los hombres tuvo una circunferencia abdomi-nal ≥ 90 cm y 70,27% de las mujeres circunferenciaabdominal ≥ 80 cm. El 3,84% de los hombres teníacolesterol HDL menor a 40 y/o tratamiento para aumen-tarlo y 17,57% de las mujeres colesterol HDL menor a 50mg/dL y/o tratamiento para aumentarlo. 23% de lospacientes tenían triglicéridos ≥ 150 mg/dL y/o tratamientopara hipertrigliceridemia. El 15% de los participantes tuvoglucemias ≥ 100 mg/dL y/o diagnóstico previo de diabe-tes mellitus. El 31% de los pacientes tuvo presión arterial ≥130/85 mm Hg y/o diagnóstico previo de hipertensiónarterial (Figura 2).

De acuerdo con los criterios del ATP III-AHA la anor-malidad metabólica que se encontró en la poblacióngeneral con mayor frecuencia, fue la obesidad abdomi-nal, presente en 70,27% de los hombres y en 69,23% delas mujeres; la menos frecuente corresponde a nivelesbajos de HDL que se encontraron en 17,57% de lasmujeres y en 3,84% de los hombres (Figura 2).

Tabla 1.DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL

EN LA POBLACIÓN EN ESTUDIO.Variable Género Por-

Femenino % Masculino % Total centajeSobrepeso 27 39,2 11 42,3 38 38%Obesidad 8 10,8 4 15,4 12 12%Índice de masacorporal normal 39 52,7 11 42,3 50 50%Población total 74 100 26 100 100 100%

Figura 1. Distribución de la población por estrato socioeconómico.


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En el análisis de los pacientes incluidos en el estudio,se evidenció lo siguiente:

1. De 52 mujeres con cintura abdominal ≥ 80 cm,28,8% llenó los criterios para síndrome metabólico, y de18 hombres con cintura abdominal ≥ 90 cm 38,8%.

Figura 2. Prevalencia de los componentes del síndrome metabólico enla población general.

Figura 3. Prevalencia del síndrome metabólico en función de la edady el género.

Tabla 2.DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON SÍNDROME METABÓLICO EN LA POBLACIÓN EN ESTUDIO.

Variable Rango Media Desv. estándar Moda VariabilidadEdad 18 - 87 43,4300 14,9175 35,0000 222,5304Peso (kg) 35 - 118 66,9600 14,8799 60,0000 221,4125Talla (m) 1,42 - 1,85 1,6210 0,0883 1,5200 0,0078IMC (kg/m2) 16,42 - 41,5 25,3875 4,8902 19,9100 23,9138Circunferencia abdominal (cm)

Masculino 71 - 131 96,7308 15,7011 102,0000 246,5246Femenino 60 - 114 86,0541 12,8616 82,0000 165,4217

c- HDL (mg/dL)Masculino 38 - 55 53,6923 8,1377 55,0000 66,2215Femenino 35 - 85 58,1486 9,3584 65,0000 87,5803

Glucemia en ayunas (mg/dL) 68 - 314 93,5900 30,3462 77,0000 920,8908Triglicéridos (mg/dL) 45 - 361 120,8600 65,0684 60,0000 4233,8994Presión arterial sistólica 1° (mm Hg) 80 - 160 115,7000 18,4366 120,0000 339,9091Presión arterial diastólica 1° (mm Hg) 50 - 100 76,6000 9,8699 80,0000 97,4141Presión arterial sistólica 2° (mm Hg) 80 - 200 116,8000 18,0280 120,0000 325,0101Presión arterial diastólica 2° (mm Hg) 60 - 110 76,7000 9,4340 70,0000 89,0000

2. De 31 pacientes con diagnóstico previo de hiper-tensión arterial sistémica y presión arterial ≥ 130/85 mmHg, o ambas, 51,61% llenó los criterios para síndromemetabólico.

3. De 15 pacientes con diagnóstico previo de diabe-tes mellitus y glucemia ≥ 100 mg/dL, o ambas, 80% llenólos criterios para síndrome metabólico.

4. De 23 pacientes con triglicéridos ≥ 150 mg/dL,60,9% llenó los criterios para síndrome metabólico.

5. El único hombre que tuvo colesterol HDL < 40 mg/dL no llenó criterios para síndrome metabólico, y de 13mujeres con colesterol HDL < 50 mg/dL, 30,76% lo hizo.

La distribución por grupos etáreos se muestra en latabla 3, y se observa que la mayoría de los pacientes consíndrome metabólico está entre los 38 y 78 años (90,1%).La mayor prevalencia se observa en mayores de 58años, donde alcanza 50%, y la menor en menores de 38años, donde es de 4,8%.

El diagnóstico de síndrome metabólico con los crite-rios antes definidos, se hizo en 22% de los pacientes, delos cuales 32% fueron hombres y 68% mujeres, pero estorefleja las diferencias en el número de pacientes incluidospor cada género, ya que el número de mujeres fue muysuperior al de hombres. Por tal motivo, en nuestro estudioes mejor indicador decir que de 74 mujeres 20,3% tuvodiagnóstico de síndrome metabólico y de 26 hombres lopresentó 26,9%.


Manzur y cols.

Se calculó la prevalencia de síndrome metabólicoentre los pacientes con sobrepeso y obesidad (Tabla 4).

DiscusiónEste estudio se convierte en el primer reporte nacional

sobre la prevalencia de síndrome metabólico en unapoblación general, teniendo en cuenta los criterios diag-nósticos del ATP III modificados por la AHA y mediante laaplicación de perímetros abdominales acordes con nuestrogrupo étnico.

En nuestro estudio 74% de los participantes correspon-dían al género femenino y 26% al masculino. Otrosautores (12) ya habían reportado la mayor frecuencia demujeres, la cual se atribuye a que la mayoría de lapoblación trabajadora en nuestra población es mascu-lina y la encuesta se efectuó en horas laborales. Sinembargo, este hecho no afecta la confiabilidad de losresultados puesto que en gran parte de las series publi-cadas no se reportan diferencias estadísticas significati-vas con relación a la prevalencia de síndrome metabó-lico por géneros (6, 19).

La prevalencia mundial de síndrome metabólico,varía ampliamente, teniendo en cuenta la falta de con-senso sobre los criterios de definición. Existe disparidadentre los planteados por agrupaciones tan prestigiosascomo la AHA o la IDF, además de las diferenciasmetodológicas aplicadas a los estudios y por tal motivono es fácil realizar comparaciones. Otro factor importan-te son las diferencias con relación a la aplicación de loscriterios diagnósticos con base en los grupos étnicos,

sobre todo en lo que hace referencia al perímetroabdominal. Esto es tangible por los datos discordantesque se reportan en poblaciones asiáticas (20-22).

Entre los primeros reportes sobre prevalencia de sín-drome metabólico, sobresale el del NHANES III, el cual secondujo de 1988 a 1994, involucró 8.814 individuosadultos y reportó una prevalencia de síndrome metabólicode acuerdo con los criterios del ATP III de 24% en hombresy 23,4% en mujeres, así como una prevalencia ajustada ala edad, de 23,7% (6). En un estudio realizado en Perú queinvolucró 1.000 individuos, la prevalencia ajustada parala edad fue de 28,3% (8). Al aplicar los criterios ATPIII-AHA, estudios recientes en población asiática, demuestranuna prevalencia de síndrome metabólico de 26,2% (23).Al aplicar los criterios ATP III-AHA de 2005 en nuestroestudio, se encontró una prevalencia de síndrome meta-bólico de 26,9% en hombres, de 20,3% en mujeres y de22% en la población general. Ésta resulta ser inferior a laque informan otros autores al aplicar los nuevos criteriosincluyendo perímetros abdominales adaptados al grupoétnico (24). Son, además, ligeramente inferiores a las quese reportan en los grandes estudios internacionales ynacionales al aplicar los antiguos criterios, las cualesvarían entre 23% a 27% (6, 8, 12). Cabe resaltar que losestudios poblaciones sobre síndrome metabólico aplican-do criterios ATP III en nuestro país, no incluyen poblaciónperteneciente a la costa Atlántica, por lo que sus resultadosno podrían extrapolarse a nuestra población. Así, pues, seplantean dudas sobre si las prevalencias anteriores seránlas más acertadas para la población de la costa Atlánticacolombiana. De ahí la necesidad de realizar nuevos y másamplios estudios para describir nuestro perfil epidemioló-

Tabla 3.SÍNDROME METABÓLICO POR GRUPOS ETÁREOS Y GÉNERO.

GéneroIntervalos Total Pacientes afectados Fem. Total % Masc. Total % Frec.18 - 37,9 41 2 2 29 6,9 0 12 0 4,8%38 - 57,9 43 13 7 32 21,9 6 11 54,5 30,2%58 - 77,9 14 7 6 11 54,5 1 3 33,3 50%78 - 87 2 0 0 2 0 0 0 0 0%Total 100 22 15 74 7 26

Tabla 4.PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO EN FUNCIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL.

Sxn1 %

Normopeso 50 4 8,0 0,1546 0,0478 - 0,4999 0,0006566869Sobrepeso 38 12 31,5 2,4000 0,9169 - 6,2822 0,0603965749Obesidad 12 6 50,0 4,5000 1,2834 - 15,7788 0,0221442677


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gico en lo que se refiere a prevalencia de síndromemetabólico..... Por otro lado, es de anotar que en Colombiano existen estudios publicados a la fecha sobre prevalen-cia de síndrome metabólico aplicando criterios del ATP III-AHA 2005 en población general; sólo existe un estudioque los aplicó sobre población hipertensa y halló unaprevalencia de 75,9% (13). Otro estudio más reciente enpoblación diabética, reportó una prevalencia de 96,7%(24), si bien ambos estudios tienen en común el aumentosignificativo de la prevalencia al aplicar los nuevos criteriosversus los anteriores.

Nuestra población presentó alta prevalencia desobrepeso y obesidad; así, se observó que 50% de lapoblación presentó un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 de superficie corporal, 38% de sobrepeso y 12% deobesidad, datos que están por encima de la prevalenciade sobrepeso y obesidad que reporta la última encuestaNacional de Situación Nutricional, la cual fue de 46,1%(2) al indicar una prevalencia de obesidad de 13,85% yde sobrepeso ligeramente menor, de 32,3%. La preva-lencia de obesidad fue mayor en el género masculinocon 15,4% versus 10,8% en el femenino.

La anormalidad metabólica más común fue la obe-sidad abdominal, presente en 70,27% de hombres y en69,23% de mujeres; sin embargo, no fue un buenpredictor de síndrome metabólico dado que sólo 28,8%de mujeres y 38,8% de hombres con este diagnóstico,cumplieron criterios para esta entidad. Por el contrario, lahiperglucemia y el diagnóstico de diabetes mellitus, oambos, que representaron la anormalidad metabólicamenos común en la población en estudio con 15%, seconvirtieron en el principal factor predictor de síndromemetabólico debido a que 80% de éstos cumplieroncriterios diagnósticos.

Nuestro estudio, al igual que las grandes series publi-cadas, entre ellas la del NHANES III norteamericana (6),encontró a la obesidad abdominal por medición deperímetro abdominal como el componente del síndromemetabólico más común, con una prevalencia significativa-mente mayor, de 70% vs. 39%. No obstante, nuestrosresultados son similares a los que reportan Lombo ycolaboradores (13), en la clínica de hipertensión arterialde la Fundación Santa Fe de Bogotá, al aplicar los criteriosATP III-AHA con perímetro abdominal adaptado al grupoétnico. Reportaron una prevalencia de 75,37% en mujeresy 65,96% en hombres, al demostrar una clara diferenciapor género que no se halló en nuestra población. Espreciso anotar que los datos anteriores no son del todocomparables con nuestro estudio teniendo en cuenta que

se realizó en una población enferma (hipertensa); pese aello, representa uno de los pocos patrones de compara-ción debido a los escasos estudios publicados que aplicanlos nuevos criterios. Esta cifra refleja la alta sensibilidad quealcanza la aplicación de nuevos criterios de perímetroabdominal ajustados por grupo étnico en la detección deobesidad abdominal.

Con relación al valor predictivo de cada una de lasalteraciones para el diagnóstico de síndrome metabóli-co, la hiperglucemia y el diagnóstico previo de diabetesmellitus o ambos, ocuparon el primer lugar, ya que 80%de los individuos que cumplían este criterio tenían síndro-me metabólico. Este hallazgo se comparte con el registroespañol MESYAS, donde la mayor prevalencia del sín-drome se encontró en individuos con diabetes mellitus,58,4% (25).

Llama la atención que en pacientes con obesidadabdominal la prevalencia de síndrome metabólico fuede 38,8% para hombres y de 28,8% en mujeres, supe-rado por la obesidad por índice de masa corporal, en losque la prevalencia fue de 58%. Estos datos indican queen la población estudiada, el índice de masa corporalfue mejor predictor para síndrome metabólico que laobesidad abdominal. Lo anterior difiere con lo queencontraron otros estudios en los que la obesidad abdo-minal es un mejor predictor de síndrome metabólico queel índice de masa corporal (26).

Los niveles de HDL representaron la anormalidadmetabólica menos frecuente en la población estudiada,lo cual no se describe en otros registros (6, 17). Estehallazgo plantea la necesidad de realizar estudiospoblacionales más extensos para identificar la relevan-cia de esta anormalidad desde el punto de vista epide-miológico.

La prevalencia de síndrome metabólico aumenta deforma paralela con la edad, lo cual coincide con todoslos grandes estudios publicados (6, 17, 27). La prevalen-cia pasa de 4,8% en individuos menores de 38 años a50% en los mayores de 58, y es superior a la que reportael NHANES donde fue de 42% (6). Los varones muestranuna prevalencia significativamente mayor en los gruposde edad menores de 60 años, pero ésta desaparece apartir de esa edad. Estos mismos resultados los reportó unreciente estudio español sobre prevalencia de síndromemetabólico en la población laboral y concuerdan con laexperiencia clínica de que los varones presentan compli-caciones cardiovasculares en edades más precoces y lasmujeres cerca de diez años más tarde (17, 28).


Manzur y cols.

Con relación a la prevalencia de síndrome metabó-lico por estratos, debe resaltarse que nuestro estudio sóloincluyó individuos pertenecientes a los estratos 1, 2 y 3,por ser los únicos existentes en el municipio de Arjona. Ladistribución por estratos mostró que en el 2 se concentróla mayoría de los pacientes con diagnóstico de síndromemetabólico, con una prevalencia de 72%, seguido delestrato 3 con 15% y del 1 con 12%. Por el pequeñotamaño de la muestra y la heterogeneidad de la misma,es difícil sacar conclusiones; sin embargo, es clara la altaprevalencia de síndrome metabólico en los estratossocioeconómicos bajos, lo cual demuestran otros auto-res, quienes reportan una relación inversa entre la preva-lencia de síndrome metabólico y el nivel socioeconómico(6, 17, 27), y se establece, en fecha reciente, unaexplicación fisiopatogénica para esta situación (29).

Las principales limitaciones de nuestro registro son eltamaño reducido de la muestra sumado al diseño trans-versal que impide establecer causalidad. Además, lacarencia de población mayor de 78 años, impide analizarel comportamiento de factores de riesgo en este grupo. Deigual forma, la ausencia de población en nivelessocioeconómicos altos, limita la capacidad de extrapolarlos resultados a la población colombiana en su totalidad.

ConclusionesAl aplicar los criterios del ATP III-AHA 2005, la preva-

lencia de síndrome metabólico fue de 22%, que aunquepuede ser baja en comparación con otras series interna-cionales, se convierte en un primer patrón de compara-ción para estudios posteriores que abarquen la aplica-ción de estos criterios en la población general.

La obesidad abdominal en la población estudiada esmuy prevalente, significativamente superior a la que seencuentra por índice de masa corporal, lo cual ratifica lautilidad de los nuevos criterios de perímetro abdominal enla identificación de estos pacientes. El mejor predictor dela presencia de síndrome metabólico fue glucemia ≥100mg/dL y diagnóstico previo de diabetes mellitus, o ambos.

Se requieren más estudios en los que se apliquen los criteriosdel ATP III-AHA 2005 en población general con el objetivo decorroborar los resultados que se hallaron en el nuestro.

AgradecimientosA Nasly Castro, Eydie Corena, María A. Porras,

Fernando Sánchez y Francisco Bermúdez, estudiantes deMedicina de la Universidad de Cartagena.

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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS


Uso de aspirina en la prevención de enfermedades cardiovascularesUse of aspirin in the prevention of cardiovascular diseasesRonald G. García G., MD., PhD. (1); Patricio López-Jaramillo, MD., PhD. (2)

Floridablanca, Santander, Colombia.

(1) Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia,Floridablanca, Santander, Colombia.

(2) Dirección de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad deSantander UDES, Bucaramanga, Santander, Colombia.

Correspondencia: Patricio López-Jaramillo, MD.; PhD. Calle 155 A # 23-58, tercer piso, Floridablanca, Santander, Colombia. Teléfono: +57-7-6399292Ext.: 345, Fax: +57-7-6392744. Correo electrónico: [email protected]


En los últimos años diversos estudios demostraron que la profilaxis con aspirina es efectiva en lareducción del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular isquémica en hombresy mujeres respectivamente. Este beneficio supera el riesgo de complicaciones hemorrágicas ensujetos con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 10% a diez años según la escala de Framingham,que reciben bajas dosis de aspirina (75-160 mg/dL). A pesar de esto, el uso de aspirina como estra-tegia de prevención de la enfermedad cardiovascular, aún es muy bajo. La población colombianapodría beneficiarse de la aplicación de las recomendaciones actuales de prevención con aspirina, enespecial por la evidencia que muestra una mayor susceptibilidad a presentar niveles elevados deinflamación crónica de bajo grado asociados a mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, se reque-rirían más estudios que confirmaran esta apreciación empírica.

PALABRAS CLAVE: aspirina, prevención, riesgo-beneficio, enfermedad coronaria, inflamación.

During the last few years multiple studies have demonstrated that aspirin administration is effectivein reducing the risk of coronary artery disease and ischemic cerebrovascular disease in men andwomen respectively. The benefit of receiving low-dose aspirin (75-160 mg/d) clearly overcomes the riskof hemorrhagic complications in subjects with a coronary heart disease risk of >=1% per year (>=10%in 10 years). Despite this evidence, the use of low-dose aspirin as a primary prevention strategy is notfully established yet. The application of the current recommendations of aspirin use in primary preventioncould be beneficial in the Colombian population, especially because evidence shows a greatersusceptibility to present high levels of chronic low-degree inflammation associated to a greatercardiovascular risk in our population. However, further studies are needed to confirm this hypothesis.

KEYWORDS: aspirin, prevention, risk-benefit, coronary artery disease, inflammation.

IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares, incluyendo la

enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovasculary la enfermedad arterial periférica, son la principalcausa de morbilidad y mortalidad en Colombia (1).

Durante las últimas tres décadas, se observó que la tasade muerte por enfermedad cardiaca isquémica pasó de75.9/100.000 en 1980-1984 a 97.3/100.000 en 1990-1996, aproximadamente un aumento de 2,4% por año,constituyéndose en un problema prioritario de salud paranuestro país (2).

El uso de aspirina como estrategia de prevenciónsecundaria en pacientes con enfermedad cardiovascularestablecida, tiene amplia aceptación. Numerosos estu-dios realizados en este tipo de pacientes, demuestran quela terapia antiplaquetaria con aspirina reduce el riesgode presentación de nuevos eventos como infarto agudodel miocardio y accidentes cerebrovasculares en 34 y

Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633224 Uso de la aspirina en la prevención de enfermedades cardiovasculares

García y López-Jaramillo

25% respectivamente (3). En personas sin enfermedadcardiovascular, es controversial el uso de aspirina comoestrategia de prevención. Sin embargo, en los últimosaños se publicaron seis grandes ensayos clínicos quepermitieron establecer que la administración de aspirinaaporta beneficios significativos en la prevención deenfermedad coronaria, en hombres, y de enfermedadcerebrovascular isquémica, en mujeres (4-9).

El objetivo de este artículo es hacer una revisión de laevidencia científica disponible acerca del uso de la aspi-rina en prevención primaria así como de las recomenda-ciones internacionales actuales, y aportar elementos dediscusión acerca de las implicaciones de la aplicación deestas guías de manejo en la población colombiana.

Efectos de la aspirina en la reducción de lamorbilidad y mortalidad cardiovascular

Durante las últimas dos décadas se publicaron seisgrandes ensayos clínicos aleatorizados y controlados,que se diseñaron con el objetivo de valorar la eficacia dela aspirina en la prevención de la enfermedadcardiovascular: El British Male Doctors´ Trial (BDT), elPhysicians’ Health Study (PHS), el Trombosis PreventionTrial (TPT), el Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT),el Primary Prevention Project (PPP) y por último el Women’sHealth Study (WHS) (4-9).

En la tabla 1 se muestran las características genera-les de los seis estudios, los cuales incluyeron un total de95.456. Los ensayos clínicos tuvieron una duración deentre 3 y 10 años. Tres de los estudios incluyeron sólohombres, uno reclutó sólo mujeres y los dos restantesincluyeron sujetos de ambos géneros. Las dosis deaspirina oscilaron entre 75 y 500 mg/día. La mayoríade los participantes fueron adultos de mediana edad,aunque cinco de los seis estudios incluyeron un númerosustancial de pacientes mayores de 65 años. Los dosprimeros ensayos clínicos que reportaron los efectosde la aspirina en la prevención del riesgo cardio-vascular en hombres sanos, fueron el PHS y el BDT(4, 5). El estudio PHS fue un ensayo clínico, aleatorizado,controlado con placebo con un diseño factorial 2 x 2cuyo objetivo fue determinar si una baja dosis deaspirina disminuía la mortalidad cardiovascular y si laadministración de β-caroteno tenía alguna influenciaen la incidencia de cáncer entre médicos estadouni-denses aparentemente sanos. Este estudio reclutó su-jetos entre 40 y 84 años de edad y observó unareducción de 18% (RR: 0,82; IC 95%: 0,70-0,96) en undesenlace global compuesto por infarto agudo delmiocardio, accidente cerebrovascular y muerte car-diovascular. Adicionalmente, el uso de aspirina seasoció con una disminución de 44% en el riesgo depresentar infarto agudo del miocardio no fatal (RR:0,56; IC 95%: 0,45-0,70).

Tabla 1.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA CON ASPIRINA.

Variable BDT PHS TPT HOT PPP WHSReferencia 4 5 6 7 8 9Año 1988 1989 1998 1998 2001 2005Localización Reino Unido Estados Unidos Reino Unido 26 países Italia Estados UnidosNúmero totalde pacientes 5.139 22.071 5.085 18.790 4.495 39876Mujeres (%) 0 0 0 47 58 100Tipo de pacientes Médicos Médicos Hombres con Hombres y mujeres Hombres y mujeres Mujeres sanas

hombres hombres alto riesgo con hipertensión con uno o más trabajadoras desaludables saludables cardiovascular arterial factores de riesgo la salud

cardiovascularEdad promedio <60 a (46,9%) 60 a (29%)(años) 60-69 a (39,3%) 53 57,5 61,5 60-69 a (45%) 54.6

70-79 a (13,9%) 70-79 a (24%)Dosis deaspirina 500 mg/d 325 mg/cada 75 mg/d 75 mg/d 100 mg/d 100mg/cada

dos días dos díasTratamiento delgrupo control Sin placebo Placebo Placebo Placebo Sin placebo PlaceboDuración deltratamiento (años) 5,8 5 6,8 3,8 3,6 10,1


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En el ensayo PHS la aspirina redujo de manerasignificativa la frecuencia de enfermedad coronaria nofatal y en el estudio BDT no se observó disminuciónalguna en la ocurrencia de este desenlace (5). En esteensayo clínico realizado en 5.139 médicos ingleses,tampoco se observaron efectos sobre la ocurrencia deeventos cerebrovasculares o muerte de origen cardio-vascular (Tabla 2). Esta divergencia de resultados seatribuyó a la falta de poder del estudio BDT paraencontrar diferencias estadísticamente significativas (10).Adicionalmente, se cuestionó la validez de los resultadosde este ensayo clínico por la falta de control con placebo,el alto grado de discontinuación del tratamiento (39%) yla falta de monitorización de la ingestión de aspirina.

Los resultados del estudio PHS se confirmaron mástarde con los estudios TPT y HOT. En el primero, sealeatorizaron 5.085 hombres con edad entre 45 y 69años y alto riesgo cardiovascular, en un diseño factorial2 x 2, a recibir aspirina o placebo, con y sin warfarina.Este ensayo demostró una reducción significativa delriesgo de infarto agudo del miocardio no fatal de 32%(IC 95% 12,00-48,00) con el uso de aspirina (6).

De manera similar, en el estudio HOT, que incluyó18.790 hombres y mujeres con presión arterial diastólicaentre 100 y 115 mm Hg, la aspirina disminuyó el riesgode presentar infarto del miocardio en 36% (IC 95%15,00-51,00) (7).

Posteriormente, en el estudio PPP, la aspirina redujo lafrecuencia de muertes de origen cardiovascular (RR:0,56, IC 95%: 0,31-0,99) y mostró, además, una dismi-nución de 23% (RR: 0,77; IC 95%: 0,62-0,95) en undesenlace global compuesto por muerte cardiovascular,infarto agudo del miocardio no fatal, accidente isquémicotransitorio, accidente cerebrovascular, angina y enferme-dad arterial periférica (8).

En resumen, estos primeros cinco ensayos mostraronun claro beneficio de la aspirina en la reducción deeventos cardiovasculares (11). Sin embargo, debido aque la muestra de sujetos incluida estuvo compuesta ensu mayoría por hombres, fue necesario esperar a lapublicación de los resultados del estudio WHS paraconocer la efectividad de la aspirina en prevención deenfermedad cardiovascular en mujeres (9). En este ensa-yo clínico que incluyó 39.876 mujeres sanas mayores de45 años, la profilaxis con aspirina durante 10 años notuvo efectos significativos en la reducción de eventosrelacionados con enfermedad coronaria. No obstante ya diferencia de los estudios anteriores realizados enhombres, la aspirina redujo de modo significativo elriesgo de presentar enfermedad cerebrovascularisquémica (RR: 0,76, IC 95%: 0,63-0,93). El análisis porsubgrupos de edad, evidenció que la aspirina sí fueefectiva en la reducción de eventos cardiovasculares (RR:0,74) y de infarto agudo del miocardio (RR: 0,66) enmujeres mayores de 65 años.

Tabla 2.EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON ASPIRINA EN DESENLACES CARDIOVASCULARES EN ESTUDIOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA.

Estudio Enfermedad IAM ACV Mortalidadcardiovascular* no fatal isquémico no fatal cardiovascular**

BDT NS NS NS NSPHS RR: 0,82 RR: 0,56 NS NS

IC 95%: 0,70- IC 95%: 0,45-0,96 0,70

TPT NS RR: 0,68 NS NSIC 95%: 0,52-0,88

HOT RR: 0,85 RR: 0,64 NR NSIC 95%: 0,73- IC 95%: 0,49-0,99 0,85

PPP RR: 0,77 NS NS RR: 0,56IC 95%: 0,62- IC 95%: 0,31-0,95 0,99

WHS NS NS RR: 0,76IC 95%: 0,63 NS-0,93

TOTAL† RR: 0,85 RR: 0,75IC 95: 0,79- IC 95%: 0,67-0,92 0,85 NS NS

IAM: infarto agudo del miocardio; ACV: acccidente cerebrovascular. *Muerte de origen cardiovascular, accidente cerebrovascular no fatal o infartoagudo del miocardio no fatal. ** Muerte relacionada con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular. † Datos de riesgo total extraídosde Bartolucci y colaboradores (12). NS: no significativa; NR: incidencia no reportada.



Al sumar todos los eventos que se reportan en los seisestudios en mención, se contabilizaron en total 1.492infartos agudos del miocardio, 1.222 accidentescerebrovasculares y 1.140 muertes de origen cardiovas-cular en 95.456 pacientes. Un meta-análisis realizadopor Bartolucci y colaboradores (12) valoró las diferen-cias en la frecuencia de estos desenlaces entre 48.570sujetos tratados con aspirina y 46.886 que recibieronplacebo en estos estudios. Se encontró que el uso deaspirina se asocia con una reducción global significativade 14,8% (IC 95%: 8,00-21,00) en el riesgo de presentarun desenlace compuesto de infarto agudo del miocardiono fatal, accidente cerebrovascular y muerte de origencardiovascular. Cuando se realizó el análisis de losdesenlaces por separado, se encontró que el efectobenéfico de la aspirina estaba representado por lareducción del riesgo de presentar infarto agudo delmiocardio no fatal (RRR: 24,5%; IC 95%: 15,00-33,00)y enfermedad coronaria fatal y no fatal (RRR: 22,8%, IC95%: 14,00-30,00). Los efectos sobre la incidencia deenfermedad cerebrovascular, así como de muerte deorigen cardiovascular en general, no alcanzaron lasignificancia estadística suficiente. Otro meta-análisisreciente exploró la presencia de diferencias de género enla efectividad de la aspirina en la prevención cardiovas-cular (13). Este estudio encontró que mientras en hombresel uso de aspirina previene la aparición de infarto agudodel miocardio (RR: 0,68, IC 95%: 0,54-0,86) sin efectosen la incidencia de enfermedad cerebrovascular; en lasmujeres sucede todo lo contrario, con una reducciónsignificativa del riesgo de accidente cerebrovascularisquémico (RR: 0,76; IC 95%: 0,63-0,93) y ningún efectosobre la mortalidad o morbilidad por enfermedadcoronaria. Se exponen diversas razones para explicar lapresencia de estas diferencias entre hombres y mujeres.Una posibilidad es que la aspirina reduce el riesgo deaccidente cerebrovascular en mujeres y no en hombres,simplemente porque las mujeres tienen mayor riesgo dedesarrollar enfermedad cerebrovascular que enferme-dad coronaria (14). De igual forma, otros factores quepodrían involucrarse en la producción de diferentesrespuestas biológicas a la aspirina entre hombres ymujeres, serían las diferencias de género en el metabo-lismo de los salicilatos, respuesta plaquetaria o reactividadvascular (15, 16). Sin embargo, en recientes informes secuestiona la existencia de diferencias de género reales enla prevención cardiovascular con aspirina (17). Al pare-cer los resultados divergentes entre hombres y mujerespodrían relacionarse también con aspectosmetodológicos que no se tuvieron en cuenta en el ensayoclínico WHS, el cual es la principal fuente de información

sobre los efectos de la aspirina en mujeres. Entre otrascosas, 85% de las mujeres incluidas en este estudiopresentaban un riesgo coronario de menos de 5% a diezaños según el índice de Framingham, lo que con segu-ridad influyó en el bajo número de infartos presentados,disminuyendo el poder del estudio para encontrar dife-rencias significativas en este desenlace. Adicionalmente,las mujeres tienden a desarrollar enfermedad coronariaentre 10 y 15 años después que los hombres. Esto puedeexplicar por qué en este estudio sólo se observó un efectobenéfico de la aspirina en las mujeres mayores de 65años, en quienes se presentó la mayoría de eventoscoronarios (9). Al evaluar estos resultados, se puedeafirmar que aunque existe consenso acerca de los bene-ficios de la aspirina en la prevención de enfermedadcardiovascular en hombres de mediana edad, aún serequieren estudios adicionales que evalúen la efectividadde esta terapia en mujeres menores de 65 años conriesgo cardiovascular moderado.

Recomendaciones actuales de manejo ycosto-efectividad del uso de la aspirina en

prevención cardiovascularSe han publicado diversas recomendaciones acerca

del uso de la aspirina en la prevención de la enfermedadcardiovascular. El punto crítico en estas guías de manejo,es la identificación del nivel en el cual el beneficio de laprevención del riesgo de enfermedad cardiovascular,supera al riesgo de sangrado. Por este motivo, el cono-cimiento del riesgo absoluto en cada individuo a interve-nir es clave en la toma de decisiones acerca de instituir ono la profilaxis con aspirina. En general, se utilizandiversos algoritmos como el derivado del FraminghamHeart Study para facilitar la valoración del riesgo abso-luto de eventos coronarios en pacientes individuales (18).Se considera que estas herramientas que incorporaninformación específica acerca de múltiples factores deriesgo, son más precisas en la estimación del riesgocardiovascular global en comparación con la categori-zación subjetiva que se basa en contar el número defactores de riesgo de un individuo (19, 20).

El US Preventive Services Task Force de 2002 (11, 21),con base en los resultados de los primeros cinco ensayosclínicos publicados, determinó que cuando el riesgoabsoluto de eventos coronarios a cinco años de unapersona alcanza el 5%, el tratamiento con aspirinareduce el riesgo coronario en 0,3% por año e incrementael riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico en0,02% y de sangrado gastrointestinal mayor en 0,06%


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por año. En contraste, cuando el riesgo absoluto a cincoaños es de 1%, el tratamiento con aspirina reduce tansólo en 0,06% por año el riesgo de eventos coronarios,igualando el incremento en el riesgo de sangrado. Conbase en estos análisis en cuanto a los beneficios y losriesgos, el US Preventive Services Task Force consideróque el tratamiento con aspirina sería favorable para lospacientes con riesgo de enfermedad coronaria a diezaños igual o superior a 6% en la escala de Framingham,al reducir en 0,16% por año el riesgo de eventoscoronarios. Luego, la Asociación Americana del Cora-zón (AHA) (22) coincidió con los análisis del estudio enmención, pero decidió aumentar el nivel de riesgocardiovascular absoluto recomendable para el inicio deprofilaxis con aspirina de 6% establecido previamente, a10% a diez años según la escala de Framingham. Estadecisión tuvo el ánimo de aumentar la probabilidad deun balance positivo entre la reducción del riesgo coronariosobre el riesgo de sangrado intracerebral y gastrointestinalcausado por la aspirina. De igual forma, la AHA reco-mendó hacer una evaluación del riesgo global cardio-vascular cada cinco años, en especial en adultos mayo-res de 40 años, para determinar la necesidad de iniciarterapias de prevención primaria, entre ellas el uso deaspirina a dosis entre 75 y 160 mg por día. Por último,el Consenso de Expertos de la Sociedad Europea deCardiología (ESC), publicó unas guías aún más conser-vadoras en lo que se refiere al nivel de riesgo necesariopara iniciar profilaxis con aspirina (23). La ESC recomen-dó el uso de aspirina en aquellos sujetos con riesgo paraenfermedad arterial coronaria mayor o igual a 3% poraño. Sin embargo, este consenso también admite que lainformación derivada de los primeros cuatro ensayosclínicos de prevención primaria (4-7), sugiere que laaspirina es un tratamiento seguro en sujetos con riesgocoronario mayor o igual a 1,5% por año.

Diversos estudios evaluaron la costo-efectividad deluso de la aspirina en la prevención de la enfermedadcardiovascular y hallaron adecuados niveles de eficien-cia a menores niveles de riesgo que los que recomiendala ESC y más acordes con las indicaciones de la AHA yel US Preventive Services Task Force. Pignone y colabo-radores (24) realizaron un análisis de costo-utilidad de laaspirina en la prevención de la enfermedad coronaria.Estos investigadores utilizaron un modelo Markov y cal-cularon el costo por años de vida ajustados por calidad(QALY) que se obtienen con la profilaxis con aspirina ensujetos sin historia previa de enfermedad cardiovascular.En este estudio se observó que en individuos con un riesgode enfermedad coronaria de 7,5% a 10 años, la aspirina

prolonga la esperanza de vida (incremento de QALY) aun menor costo en comparación con sujetos sin trata-miento. Sin embargo, en sujetos con riesgos de 2,5% y de5% a diez años, la profilaxis con aspirina fue menoscosto-efectiva que no recibir tratamiento alguno. Esteanálisis se realizó asumiendo un riesgo anual de veinteaccidentes cerebrovasculares hemorrágicos por cada100.000 usuarios de aspirina y un riesgo máximo anualde 4,9% para hemorragia gastrointestinal. Recientemen-te, un estudio realizado en cuatro países europeos (Espa-ña, Alemania, Reino Unido e Italia) (25) afirmó que laadministración de aspirina a sujetos con un riesgo anualmayor o igual a 1%, es suficientemente costo-efectivapara recomendar su uso en estos países, lo que dasoporte a las guías de la AHA.

A pesar de la probada costo-efectividad de la aspi-rina, el uso de este medicamento en la prevención de laenfermedad cardiovascular aún está muy por debajo delo recomendable. En un estudio realizado por Staffordy colaboradores (26) en Estados Unidos, se encontró quede la población con riesgo cardiovascular intermedioasistente a los servicios ambulatorios de salud en el año2003, tan sólo 16,3% recibía aspirina como profilaxispara enfermedad cardiovascular. El uso de aspirina enesta población fue incluso menor al de las estatinas, apesar de su perfil de costo-efectividad más favorable(27). Entre los factores que se asociaron con una menorutilización de la aspirina estuvieron el género femenino,la edad menor a 55 años y la falta de valoración por unmédico cardiólogo. Así mismo, en un estudio poblacionalrealizado en Suiza (28) se encontró que solamente 9% delas personas con riesgo entre 6% y 20% a diez años,recibía aspirina. Los autores de este estudio estimaronque el uso de aspirina, de acuerdo con las recomenda-ciones actuales, podría reducir hasta 2.348 de las 24.310muertes por enfermedad coronaria que se espera queocurran en Suiza durante los próximos diez años. Estosresultados muestran que a pesar de los beneficios de-mostrados, el uso de aspirina en Estados Unidos yEuropa está muy por debajo de lo recomendable. EnLatinoamérica se carece de estudios poblacionales quemuestren la frecuencia del uso de aspirina en la preven-ción de la enfermedad cardiovascular, pero es de espe-rarse un porcentaje similar o aún menor de pacientes quereciben esta terapia. La implementación de profilaxis conaspirina en pacientes con riesgo intermedio, podríareducir de gran manera el impacto de la enfermedadcardiovascular en nuestra sociedad, por lo que se hacenecesario estimular su uso de acuerdo con las recomen-daciones vigentes (29).



Implicaciones de la prevención de la enfermedadcardiovascular con aspirina en la población

colombianaAlgunos estudios hechos en poblaciones diferentes a

la estadounidense, sugieren que las guías para preven-ción de la enfermedad cardiovascular con aspirinapublicadas en los Estados Unidos, pueden no ser deltodo aplicables para otros países con diferentes nivelesde riesgo para enfermedad coronaria y hemorragiaintracerebral (30). Morimoto y colaboradores (31) re-portaron que para alcanzar un adecuado balance deriesgo/beneficio en la población japonesa, la profilaxiscon aspirina debía iniciarse sólo en aquellos sujetos conun riesgo de 6% a 14% de enfermedad coronaria a cincoaños, en contraste con el riesgo de 3% que sugiere el USPreventive Services Task Force o del 5% que estima laAHA. Los autores indicaron que la probable causa paraeste menor beneficio de la aspirina, podría ser que laincidencia de enfermedad coronaria en Japón es tresveces menor que la de Estados Unidos, mientras que laincidencia de enfermedad cerebrovascular hemorrágicaes aproximadamente tres veces más alta. Otro factor atener en cuenta antes de aplicar las guías estadouniden-ses en otro país, es la validez de la escala de Framinghampara estimar el riesgo cardiovascular en determinadapoblación. Se observa que en algunos países con bajaprevalencia de enfermedad coronaria, la escala deFramingham puede sobre-estimar el riesgo de enferme-dad cardiovascular (32, 33). Así, se ha propuesto que eneste tipo de países se debe realizar una calibración de lasecuaciones de Framingham de acuerdo con la prevalen-cia de enfermedad coronaria y con los valores promediode los factores de riesgo en la población de estudio (18).

En Colombia la incidencia de enfermedad coronaria esmenor que la de Estados Unidos; sin embargo, en nuestrapoblación ésta aumenta rápidamente cada año, mientrasque en la norteamericana tiende a disminuir (34). Además,la población hispana parece tener mayor susceptibilidadpara presentar resistencia a la insulina, alteracionesmetabólicas y enfermedad cardiovascular en comparacióncon la población caucásica (35), lo que hace suponer quenuestra población podría presentar niveles similares o aunmayores de riesgo cardiovascular a los que se describenpara la población estadounidense con los mismos puntosde corte de la escala de Framingham. Por este motivo, sepodría pensar que la aplicación de la escala de Framinghamen la población colombiana, incluso puede subestimar elriesgo de enfermedad cardiovascular a diferencia de otraspoblaciones como la japonesa o la europea.

Otro factor que sugiere mayor susceptibilidad adesarrollar enfermedad cardiovascular en poblaciónhispana, es la presencia de mayores niveles de infla-mación de bajo grado asociados a menores nivelesde obesidad que los que se reportan para la pobla-ción caucásica (35). El tejido adiposo no es sólo unreservorio de energía, sino también un órgano secretoractivo que libera factores del complemento y citokinasproinflamatorias en la circulación, particularmente IL-6 y TNF-α, que a su vez estimulan la producciónhepática de proteína C-reactiva (36). Se dice que laproteína C reactiva elevada es un factor clave en eldesarrollo de enfermedad vascular (37-39), puesocasiona daño vascular a través de múltiples mecanis-mos, entre los cuales se encuentran la inducción de laactivación del complemento, la estimulación de laproducción del factor tisular y el aumento en la infiltra-ción de monocitos en la pared vascular, lo que pro-mueve la formación de placas ateroscleróticas (37).Adicionalmente, la inflamación crónica de bajo gradocaracterizada por niveles altos de proteína C reactiva,puede alterar la capacidad del endotelio vascularpara producir óxido nítrico, lo cual lleva avasoconstricción, hipertensión y aterosclerosis (36-38).

Es interesante especular que la presencia de mayoresniveles inflamatorios en nuestra población asociados aobesidad abdominal y a infecciones crónicas subclínicas,puede ser un factor determinante de una mayor reduc-ción del riesgo cardiovascular con la profilaxis conaspirina, en comparación con lo que previamente repor-taron otros países. Se considera que el efectocardioprotector de la aspirina se debe a su efectoantiplaquetario; sin embargo, algunos hallazgos hacensuponer que los efectos benéficos de la aspirina podríandeberse también, al menos parcialmente, a su efectoanti-inflamatorio. Ridker y colaboradores (40), en unsub-análisis del estudio PHS, reportaron que la adminis-tración de 325 mg de aspirina en días alternados,produjo una reducción de 44% en el riesgo de infartoagudo del miocardio, si bien los pacientes con los nivelesmás altos de proteína C reactiva fueron los que presen-taron la mayor reducción del riesgo. En otro estudio,Kennon y colaboradores (41) encontraron que el valorpredictivo de la proteína C reactiva para muerte e infartodel miocardio a doce meses en pacientes con anginainestable, fue influenciado por el tratamiento con aspiri-na. Así, el riesgo relativo para eventos cardiovascularesasociado con un incremento en 1 desviación estándar enlas concentraciones de proteína C reactiva, fue de 2,64(IC 95%: 1,22-5,72) en pacientes no tratados con aspi-


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rina en comparación con un riesgo de 0,98 (IC 95%:0,60-1,62) en sujetos que recibían aspirina. Estos datosdan soporte a la hipótesis que los efectos benéficos de laaspirina en la reducción de eventos coronarios agudos ycerebrovasculares, que se atribuyen a su acciónantiplaquetaria, también podrían relacionarse con lareducción en los niveles de marcadores inflamatorios y,como consecuencia, en la mejoría de la disfunciónendotelial. De hecho, en algunos experimentos la admi-nistración aguda de aspirina redujo de manera significa-tiva las anormalidades vasculares características de lospacientes con enfermedad cardiovascular (42).

ConclusiónEl uso de aspirina en la prevención de enfermedad

cardiovascular muestra efectividad en la reducción delriesgo de infarto agudo del miocardio y enfermedadcerebrovascular isquémica en hombres y mujeres respec-tivamente. Existen diversas recomendaciones acerca delnivel adecuado de riesgo en el cual se debe iniciar laprofilaxis con aspirina. Sin embargo, los meta-análisis delos ensayos clínicos realizados hasta el momento, así comolos análisis de costo-efectividad, muestran que la reco-mendación de la AHA, acerca de implementar terapia conaspirina en sujetos con un riesgo cardiovascular mayor oigual a 10% a diez años según la escala de Framingham,es la que aporta el balance de riesgo/beneficio másadecuado. A pesar de esta evidencia, aún deben efec-tuarse estudios adicionales en población femenina conriesgo cardiovascular moderado y en adultos mayores,con el objetivo de determinar el beneficio real de laprofilaxis con aspirina en estos pacientes. Además, esimprescindible llevar a cabo estudios que valoren elriesgo/beneficio en poblaciones del tercer mundo, lascuales experimentan un comportamiento explosivo en lamorbi-mortalidad cardiovascular, asociado a una mayorsensibilidad a desarrollar inflamación de bajo grado ydisfunción endotelial a menores niveles de obesidadabdominal, situación que se agrava por la presencia deenfermedades infecciosas y parasitarias crónicas. Mien-tras no se tengan resultados de estos estudios y dada lapoca utilización de aspirina a bajas dosis, la cual es unaintervención económica, parece que sería necesario esti-mular su uso. Creemos que la población colombianapodría beneficiarse de la aplicación de las guías terapéu-ticas actuales de profilaxis con aspirina, sobre todo por laevidencia que muestra niveles elevados de inflamacióncrónica de bajo grado asociados a un mayor riesgocardiovascular. No obstante, se requieren más estudiosque confirmen esta apreciación empírica.

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Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

(1) Clínica Medellín, Medellín, Colombia.(2) Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia.

Correspondencia: Jorge E. Velásquez, MD., Clínica Medellín, Calle 53 No. 46-38,Medellín, Colombia. Teléfono: 5117378 extensión 117. Correo electrónico: [email protected]


Enfermedad valvular y embarazoValvular disease and pregnancy

Jorge E. Velásquez, MD.(1); Mauricio Duque, MD.(1); Jairo Sánchez, MD.(2)

Cali; Medellín, Colombia.

La situación de la mujer en nuestra sociedad, cambió en forma dramática y ocasionó un desplaza-miento en el tiempo y en la prioridad del deseo gestacional, lo cual la ubica en situaciones de mayorriesgo para ella y el futuro infante. De igual manera, los avances en cardiología y cirugía cardiovascularpediátrica, permitieron modificar la historia natural de las cardiopatías congénitas y la vida diaria delas pacientes con estas condiciones. Esto hace que puedan ser más cercanas a lo normal e implicaencontrar pacientes con estas condiciones que consultan por gestaciones que han puesto de mani-fiesto su reserva cardiaca y que las clasifica en alto riesgo. Así mismo, la cardiopatía reumática, aún esuna condición frecuente en nuestro medio y es responsable de cambios valvulares mitral y aórtico oambos, que obligarán, en algunos casos, al uso de anticoagulación oral crónica, los cual es un nuevoreto para la gestante, su bebé y su médico tratante.

Por ende, para el personal médico en general, es fundamental estar al tanto de los riesgos queimplican estas situaciones para las futuras gestantes y la necesidad de realizar una adecuadaconsejería pre-concepcional y un seguimiento multidisciplinario riguroso que permita tener embara-zos seguros, que lleguen a feliz término.

PALABRAS CLAVE: valvulopatía, embarazo y anticoagulación.

Women status in our society has changed dramatically and has caused a displacement in thetiming and priority of pregnancy desire, leading to situations of higher risks for both mother and futureinfant. Likewise, advances in pediatric cardiology and cardiovascular surgery have allowed themodification of the natural history of congenital heart diseases and the daily life of patients under theseconditions. Being nearer to normality, patients in this situation consult for pregnancies that have showntheir cardiac reserve and place them at high risk. Rheumatic cardiopathy is still a frequent condition inour community, being responsible for mitral and/or aortic valvular changes that in some cases will forcethe use of chronic oral anticoagulation, posing a new challenge for the pregnant mother, the fetus andthe attending physician.

It is therefore essential for the medical staff in general to be aware of the risks that these situationsrepresent in the future pregnant women, and the need for an adequate pre-conception counseling anda rigorous multidisciplinary follow-up that may allow safe pregnancies leading to happy endings.

KEY WORDS: valvular disease, pregnancy, anticoagulation.


Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633232 Enfermedad valvular y embarazo

Velásquez y cols.

IntroducciónCon el paso del tiempo y bajo las presiones actuales

sobre la mujer y su capacidad para realizar las mismastareas que ha realizado el hombre por décadas, seocasionó su desplazamiento temporal de la decisión deser madres. Esta condición enfrenta al grupo médico agarantizar embarazos seguros y viables para la mujer yel producto de estas gestaciones, dado su alto valorsentimental y el mayor riesgo de complicaciones y muer-te, a causa, entre otras, del envejecimiento del materialgenético materno, la alteración de sus ejes hormonales yla aparición de enfermedades crónicas.

Es así como el médico general y los distintos especia-listas y sub-especialistas, deben ahondar cada día másen el conocimiento del manejo de este tipo de pacientesy conformar grupos multidisciplinarios que permitanllevar a feliz término una condición por lo demás fisioló-gica, como el embarazo.

Las enfermedades cardiovasculares no son la excep-ción para esta población de pacientes y es claro quecada día hay más mujeres en edad reproductiva conalgún tipo de enfermedad valvular o cardiopatía congé-nita, que ponen en riesgo al binomio si no se reconoceny reciben tratamiento oportuno.

Cambios hemodinámicos durante el embarazoLos cambios hormonales iniciales que se generan

durante la gestación, ocasionan múltiples modificacio-nes fisiológicas entre las cuales se destacan la relajacióndel músculo liso, la formación placentaria y la circulaciónfetal, que determinan un incremento del volumen sanguí-neo que empieza a ser evidente en la quinta semana degestación. De igual manera, se generan cambios en lapresión arterial y la resistencia vascular sistémica, quedisminuyen en forma significativa. En respuesta a ello, lafrecuencia cardiaca en reposo aumenta de 10 a 20latidos por minuto y el resultado es un aumento del gastocardiaco de entre 30% y 50%, el cual se logra en mayormedida gracias al incremento en el volumen de eyección.Este acrecentamiento es mayor en los embarazos múlti-ples y menor en los simples (1). La falla del corazón parasatisfacer los nuevos requerimientos corporales, se haceevidente por la presencia de taquicardia sinusal enreposo, lo cual demuestra una disminución de la reservacardiovascular que a su vez empeora en situaciones enlas cuales se acorta aun más el tiempo de llenadoventricular.

El trabajo de parto y el parto, implican un aumento delgasto cardiaco y de la presión arterial durante lascontracciones uterinas y son responsables de un mayorconsumo de oxígeno. Estas condiciones se determinanpor el tipo de parto (2).

El gasto cardiaco también aumenta en el post partoinmediato a causa del aumento del volumen circulatorioque genera la contracción uterina y produce incrementoen la precarga cardiaca (3). Por esta razón, las pacientesen riesgo pueden desarrollar edema pulmonar en el postparto. Estas alteraciones hemodinámicas tardan hastauna semana en normalizarse (Figura 1) (4).

Figura 1. Cambios fisiológicos durante el embarazo. La resistenciassistémicas y pulmonares caen durante el embarazo. La presión arterialdesciende durante el segundo trimestre y aumenta ligeramente al finaldel embarazo. Nótese que el gasto cardiaco y el volumen de eyección,aumentan a partir de la semana 16.Modificada de: Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90:450-456.

Consejería pre-concepcionalA pesar de la complejidad de la enfermedad cardiaca,

ésta no debe verse como una limitante para la sexuali-dad. Es fundamental discutir acerca de los embarazosque se dan al inicio de la adolescencia con el fin deprevenir inconvenientes accidentales y posiblemente pe-ligrosos. En muchos casos no se cuenta con la suficienteevidencia científica para determinar si es seguro o no,


Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

llevar a feliz término una gestación, pues la paciente y supatología son el resultado de avances en su manejo. Lomás aconsejable es tomar decisiones con base en lacondición basal de la paciente y determinar de formaobjetiva la posibilidad de adaptarse a los cambiosfisiológicos y de estrés para su corazón que implican unagestación.

La función del internista y del grupo tratante, es darlela mejor información acerca de su condición y de losriesgos que implica para ella y el bebé, para que asípueda tomar una decisión libre frente a un futuro emba-razo y pueda suministrársele un cuidado prenatal ade-cuado.

Se debe incluir:

• Estimar la morbi-mortalidad materna.

• Minimizar los riesgos maternos.

- De ser necesario realizar cateterismo o cirugíacardiovascular previa al embarazo.

- Edad segura para el embarazo: por ejemplopara un paciente con ventrículo derecho sistémico ouniversal, la edad de mejor tolerancia serán los veinteaños más que los treinta.

• Estimar y minimizar el riesgo fetal:

- Recurrencia de la enfermedad (evaluacióngenética) el riesgo real de recurrencia es cercano a 5% enla mayoría de las cardiopatías congénitas, el riesgo detrasmitirlas a sus hijos es mayor si su madre es portadora(Tabla 1) (5).

- La terapia farmacológica materna deberá ajus-tarse previo a la concepción.

- Los factores maternos que pueden afectar al fetoy su normal desarrollo (cianosis, arritmias no controla-das) deberán ajustarse previo a la concepción.

Para la mayoría de las cardiopatías se indica el partovía vaginal con adecuada analgesia y pronto uso defórceps. Esta es la forma más segura para la madre, quese asocia a menores pérdidas sanguíneas y a un máslento ajuste de los cambios hemodinámicos en compa-ración con la cesárea. Las pocas condiciones cardiacasmaternas que son indicación para terminar el parto porcesárea son: síndrome de Marfan, aneurisma de aortade cualquier tipo e inestabilidad hemodinámica de lagestante. En mujeres con válvula mitral del tipo Björk-Shiley que requieren anticoagulación, se recomiendauna cesárea electiva como tipo seguro de parto quegarantice menor tiempo sin anticoagulación (4).

Tratamiento de la enfermedad cardiaca durante elembarazo

Muchas mujeres con enfermedad cardiaca en elmundo, tuvieron embarazos inadecuados, pero pocasde ellas recibieron valoración y control por parte degrupos médicos apropiados (cardiólogo, internista,obstetra, genetista, neonatólogo y anestesiólogo). Poresto, de acuerdo con sus condiciones de base y su estadogestacional, es importante que las pacientes reconozcan,los síntomas normales y anormales para consultar demanera oportuna y ser tratadas por un grupo médicoidóneo.

Los avances en cirugía cardiaca modificaron la histo-ria de las cardiopatías congénitas y permiten que cadavez exista un número mayor de mujeres que llegan a laedad adulta y están en condiciones de llevar un emba-razo. Sólo en países en desarrollo, donde la cardiopatíareumática tiene una situación que prevalece, las lesionesocasionadas por la misma son responsables de compli-caciones durante la gestación, momento en el cual semanifiestan la mayoría de las alteraciones cardiacassecundarias a los cambios fisiológicos en los distintosparámetros hemodinámicos. No obstante, si las pacien-tes no reconocen los síntomas anormales y no recibenestudio y tratamiento apropiados, su pronóstico y elproducto de su embarazo se hará más reservado, apesar de la tecnología y el equipo humano disponibles(Tabla 2) (4).

La condición de la paciente durante el puerperio, aúnimplica un altísimo riesgo dado por el aumento marcadode la volemia secundario a la redistribución del flujoplacentario y el volumen proveniente de los miembrosinferiores a la circulación sistémica, lo cual ocasiona laaparición de signos y síntomas de falla cardiaca (6, 7).

Tabla 1.EMBARAZO E INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CONGÉNITA EN

LA DESCENDENCIA.Total: 4,1% Madre: 5% Padre: 2%Tetralogía de Fallot 2,5% 1,5%Obstrucción del ventrículo izquierdo 10% - 18% 3%Defecto de la pared ventricular 6% 2%Defecto de la pared auricular 4,5% 1,5%

Modificada de: Task force Members, Oakley C, Chaild A, Lung B, et al.The Task Force on the management of the cardiovascular disease duringpregnancy of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2003;24: 761-781.


Velásquez y cols.

Adicional a ello, el sangrado previo y el riesgo derecurrencia, son condiciones que ponen en riesgo a unapaciente con reserva cardiaca baja, razón por la cualdeberá contar con monitoreo estricto durante los dosprimeros días post parto.

Con relación a la profilaxis antibiótica, el Comité de laAsociación Americana del Corazón para asuntos relaciona-dos con fiebre reumática, endocarditis infecciosa y enferme-dad de Kawasaki no recomienda el uso de antibióticos enquienes tengan parto vaginal normal o cesárea, a menosque exista sospecha de infección (8). Estos medicamentos serecomiendan en pacientes con válvulas protésicas con altoriesgo de endocarditis infecciosa por evento previo,cardiopatías congénitas severas y conductos sistémicos-pulmonares creados en forma quirúrgica.

La recomendación de profilaxis antibiótica para lascondiciones en mención es: 2 g de ampicilina intramuscularo intravenosa más 1,5 mg/kg de gentamicina (sin exce-der 120 mg/dosis) los cuales se suministran al inicio deltrabajo de parto o durante los 30 minutos iniciales de lacesárea, seguido de ampicilina (intravenosa ointramuscular) o amoxicilina (oral) 1 g cada seis horas.Para pacientes con alergia a los beta-lactámicos, serecomienda 1 g de vancomicina intravenosa durante unaa dos horas (8, 9).

Valoración del riesgo cardiovascularLa historia de la experiencia clínica, demuestra que

existen patologías cardiacas congénitas y adquiridas,que ponen en riesgo tanto la vida de la madre como ladel bebé, situación que se debe valorar durante elperíodo pre-concepcional y el primer trimestre del emba-razo. Toda condición que lleve a la mujer que desea

gestar o ya se encuentra en embarazo a una clasefuncional III ó IV de la New York Heart Association(NYHA), se considerará como de alto riesgo.

Esas condiciones son: enfermedad cardiacacianosante, hipertensión pulmonar severa y síndrome deEisenmenger; en éstas el embarazo deberá prevenirse eincluso terminarse lo más pronto posible.

Con relación a la enfermedad valvular se considerade alto riesgo la estenosis aórtica severa con o sinsíntomas, la insuficiencia aórtica o mitral con clasefuncional III ó IV de la NYHA, la estenosis mitral en clasefuncional II a IV de la NYHA, las válvulas mecánicas querequieran anticoagulación crónica, la insuficiencia aórticaasociada al síndrome de Marfán, la válvula aórticabivalva con dilatación de la raíz aórtica y cualquiercondición que genere disfunción del ventrículo izquierdoo hipertensión pulmonar (10, 11).

Tratamiento de las pacientes de alto riesgoEl embarazo no estará recomendado. En caso de

presentarse deberá terminarse lo antes posible dado elaltísimo riesgo materno (mortalidad de 8% a 35% ymorbilidad de 50%) reconociendo aún que la termina-ción del mismo implica riesgo secundario a lavasodilatación sistémica y a la depresión cardiaca debi-do a la anestesia.

La actividad física estará contraindicada; se recomien-da reposo en cama en caso de aparición de síntomas defalla cardiaca y uso de oxígeno en caso de hipoxemia.Será necesario el manejo hospitalario al finalizar el segun-do trimestre y la administración profiláctica de heparinasde bajo peso molecular frente al riesgo trombo-embólico,sobre todo en pacientes cianóticas.

Tabla 2.SIGNOS Y SÍNTOMAS DE EMBARAZO NORMAL VERSUS FALLA CARDIACA.

Embarazo normal Sugiere enfermedad cardiacaFatiga Dolor torácicoDisnea de esfuerzo Disnea severa, DPN, disnea y tosPalpitaciones Arritmias atriales y ventricularesAumento de la presión venosa central Hipotensión sistémicaTaquicardia sinusal 10% a 15% por encima del valor normal Taquicardia sinusal > 15% por encima del valor normalPulso fuerte y llenoS3 S4

Soplo sistólico paraesternal izquierdo Edema pulmonarEdema pedio Derrame pleural

Modificada de: Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90: 450-456.


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Tratamiento de las pacientes de bajo riesgoLas pacientes con cortocircuitos sistémico-pulmonares

sin hipertensión pulmonar y aquellas que presenteninsuficiencia aórtica o mitral, se beneficiarán de loscambios en las resistencias sistémicas durante el embara-zo y lo tolerarán, como también lo harán quienes presen-ten obstrucción leve del tracto de salida del ventrículoizquierdo. El gradiente aumentará en la medida que lohaga el volumen de eyección. Aún la estenosis pulmonarsevera será bien tolerada y muy raras veces necesitarámanejo especial.

Las pacientes que requirieron manejo quirúrgico en laniñez (sin válvulas protésicas) toleran bien el embarazo entérminos generales, pero existen defectos residuales (2%a 50%) que requieren valoración clínica y ecocardiográficay seguimientos durante todo el embarazo para evitarcomplicaciones materno-fetales. La valoración de cardio-patías congénitas en el feto, se realiza mediante ecocar-diografía fetal (12).

Enfermedad valvular adquiridaLa enfermedad valvular reumática aún es uno de los

mayores problemas de salud pública en los países endesarrollo, incluso más en países desarrollados quepresentaban un descenso en su prevalencia, debido alaumento de la población inmigrante que no tiene resuel-tas sus necesidades de salud en su país de origen.Además de los problemas de enfermedad valvular nati-va, se reconocen las dificultades de la enfermedadvalvular protésica y en especial la que se relaciona conla anticoagulación y el embarazo.

Estenosis mitralEs la enfermedad valvular más frecuente en la mujer

embarazada y casi siempre es de origen reumático (13,6). El gradiente transvalvular aumenta entre el segundoy tercer trimestre de embarazo además de la presencia detaquicardia que acorta el tiempo diastólico, lo cualimplica un aumento en la presión en la aurícula izquier-da. En pacientes con área valvular menor a 1,5 cm2,(1 cm2/m2 de superficie corporal), el embarazo implicariesgo de arritmias, edema pulmonar, falla cardiaca yretardo del crecimiento intra-uterino.

Se deberá hacer un seguimiento estricto a toda mujeren embarazo con estenosis mitral severa aún sin síntomasprevios al embarazo, y durante el primer trimestre serealizará ecocardiografía inicialmente al tercero y quinto

mes y luego de forma mensual, con el fin de valorar elgradiente transvalvular y la presión pulmonar.

La paciente joven en embarazo, con historia de fiebrereumática y carditis, continuará con la profilaxis conpenicilina que recibía en su condición de no embaraza-da. Las pacientes con estenosis leve a moderada, semanejarán con diuréticos y beta-bloqueadores. Los pri-meros se administran para prevenir y resolver estadoscongestivos pulmonares y venosos, teniendo precauciónde no llevar a estados de hipovolemia que pongan enriesgo la perfusión útero-placentaria. Los segundos seutilizan con el fin de prevenir y tratar la taquicardia ypermitir un llenado diastólico correcto. Aunque se hausado propranolol sin mayores alteraciones, los expertosrecomiendan usar beta 1 selectivos (metoprolol y atenolol)para prevenir el efecto deletéreo del bloqueo de laepinefrina a nivel del miometrio (9).

Existen dos tipos de población con relación a la mujeren embarazo; una es aquella que tiene enfermedadvalvular conocida con estenosis mitral severa (área valvularmenor de 1 cm2), a la cual se le deberá ofrecervalvulotomía percutánea previa al embarazo. En quienesla lesión valvular es moderada, se recomendará elmanejo percutáneo de acuerdo con el área valvular y sussíntomas en reposo o durante el ejercicio. La segundapoblación corresponde a mujeres embarazadas y conestenosis mitral, la cual se manejará médicamente y deacuerdo con su evolución se realizará valvulotomía mitralpercutánea con balón.

La paciente con estenosis severa y sintomática previa alembarazo, no tolerará el mismo, por lo tanto se recomien-da realizar valvulotomía percutánea previa a la concep-ción, teniendo en cuenta que la anatomía valvular seaadecuada. La paciente con esta condición y que desarro-lle síntomas clase III ó IV de la NYHA durante el embarazo,deberá someterse a valvulotomía percutánea, la cual sólose realizará en centros con experiencia demostrada ydespués de un manejo médico estricto (14).

El riesgo de muerte fetal durante una cirugía decorazón abierto, oscila entre 20% y 30% (15, 16). Se handemostrado signos de estrés fetal durante el cortocircuitopulmonar-sistémico bajo monitoría fetal (17-19). Es poresto que, aunque la valvulotomía percutánea es elprocedimiento de elección en la mujer en embarazo, yaque es seguro para la madre y para el feto, implica unriesgo de mortalidad de 2% a 12% de acuerdo con seriesreportadas en los ochenta (19, 20).


Velásquez y cols.

Los riesgos de radiación y uso de contraste sonmínimos ya que se protege el abdomen y se omiten lasmediciones hemodinámicas y la evaluación angiográfica,y se logra que el embarazo continué en forma adecuaday pueda darse un parto vaginal con un neonato sano.

Las consecuencias para el feto estarán determinadaspor la severidad de la estenosis mitral, manifestándosesegún el peso al nacer, el retardo del crecimiento intra-uterino y el riesgo de parto pre-término, así (6):

• Peso al nacer:

- Estenosis moderada: 2.706 ± 1.039 g y engrupo control 3.427 ± 426 g (p=0,02).

- Estenosis severa: 2.558 ± 947 g y en grupocontrol a 3.332 ± 403 g (p= 0,05).

• Parto pre-término:

- Estenosis leve: 14%.

- Estenosis moderada: 28%.

- Estenosis severa: 33%.

Insuficiencia mitralEl prolapso de la válvula mitraaaaal es la principal causa

de insuficiencia mitral en las mujeres en edad fértil. Estacondición raras veces requiere manejo farmacológico,dado que la caída en la resistencia sistémica y el aumentoen la frecuencia cardiaca de base, permiten un volumensistólico adecuado. Además, al acortarse el tiempodiastólico, el volumen de regurgitación también disminu-ye y hace que la presencia de síntomas secundarios afalla cardiaca sea poco frecuente.

Las pacientes que desarrollan falla cardiaca requeri-rán diuréticos y vasodilatadores sistémicos. Teniendo encuenta que los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina están contraindicados durante el embara-zo, los medicamentos de elección serán los antagonistasde los canales del calcio, tipo dihidropiridinas, y losnitratos.

Con relación al trabajo de parto se recomienda elparto vía vaginal, aún para aquellas que desarrollenfalla cardiaca; en ellas se recomienda seguimiento ymonitoría hemodinámica.

La recomendación para el manejo quirúrgico de lainsuficiencia mitral, es la plastia más que el cambiovalvular. Ésta se aplazará, en lo posible, hasta el post

parto, debido al alto riesgo que implica el acto quirúrgi-co para el feto y sólo se considerará en casos refractariosde falla cardiaca (5).

Estenosis aórticaLa estenosis aórtica es una condición de baja frecuen-

cia y prevalencia. Su origen es congénito en la mayoríade los casos y en menor proporción es reumático, que asu vez se asocia con otras patologías valvulares en formaconcomitante.

La mayoría de las jóvenes en edad fértil con válvulaaórtica bivalva y estenosis, son asintomáticas. Su embara-zo será tolerado si se cumplen las siguientes condiciones:

- Electrocardiograma normal o con aumento delvoltaje, sin depresión del segmento ST.

- Prueba de esfuerzo normal: ascenso normal de lapresión arterial y la frecuencia cardiaca, sin cambios enel ST.

- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.

- Valoración de la válvula aórtica guiada por ecoDoppler: presión pico menor de 80 mm Hg y mediamenor de 50 mm Hg.

De acuerdo con su severidad, la estenosis aórticatendrá implicaciones serias en la morbilidad materna yfetal, específicamente en la estenosis severa donde serelata mayor incidencia de edema pulmonar y arritmiassupraventriculares. Para el neonato involucra presenciade parto prematuro (8%), retardo en el crecimiento intra-uterino (2%) y síndrome de dificultad respiratoria neonatal(6%). Se reconoce que a mayor severidad de la estenosis,mayor será la incidencia de complicaciones materno-fetales.

Se recomienda prevenir la gestación en mujeres conestenosis moderada a severa hasta que ésta se resuel-va. Las pacientes con lesiones de compromiso leve yventrículo izquierdo normal, recibirán seguimiento clí-nico conservador.

La paciente con síntomas recibirá manejo médicoconservador que incluye reposo en cama, oxígeno ybeta-bloqueadores. En caso de que los síntomas persis-tan, se considerará la posibilidad de valvulotomíaaórtica percutánea con balón o cirugía, de acuerdo conlos hallazgos anatómicos. Ésta podría realizarse antesdel parto teniendo en cuenta los altos riesgos que


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implica para el feto y la madre. La aorta bivalva es unacondición que predispone tanto a estenosis como adilatación de la raíz aórtica y aorta ascendente, y adisección espontánea de la misma durante el tercertrimestre del embarazo (5).

La recomendación para el trabajo de parto y el parto,es que haya monitoría hemodinámica estricta y víavaginal. Se debe prestar atención al manejo anestésicoya que puede ocasionar un descenso importante en laresistencia vascular sistémica que sería mal tolerada porel binomio. En caso de requerir cesárea, se prefiereanestesia general y no regional.

Insuficiencia aórticaAl igual que la insuficiencia mitral, la insuficiencia

aórtica es una entidad muy bien tolerada durante elembarazo por los cambios fisiológicos que ya se mencio-naron. Su manejo es médico, y en caso de presentarsíntomas se recomienda el uso de diuréticos yvasodilatadores sistémicos, teniendo en cuenta que losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaestán contraindicados durante la gestación.

La paciente que desarrolle síntomas de falla cardiaca,requerirá seguimiento clínico y hemodinámico estrictosdurante su trabajo de parto y el post parto, por el altoriesgo de desarrollar edema pulmonar.

Sólo se considerará la posibilidad de manejo quirúr-gico en las pacientes con clase funcional III o IV de laNYHA y que sean refractarias al tratamiento médico.Adicionalmente, no se aplican los valores de diámetrosistólico y diastólico del ventrículo izquierdo para lapaciente embarazada como herramienta para definir elmomento quirúrgico (5).

Estenosis pulmonarRaras veces la estenosis pulmonar aislada es un

impedimento para llevar a feliz término un embarazo. Lamayoría de los casos es de origen congénito comoobstrucción del aparato valvular, aunque también sepueden ver lesiones subvalvulares o supravalvulares.Adicionalmente, puede ser consecuencia de la degene-ración de un homoingerto de un procedimiento de Ross.

La estenosis pulmonar severa es muy bien toleradadurante el embarazo, sin implicaciones importantes conrelación a la duración del embarazo y el peso y Apgar alnacer.

La valvulotomía percutánea con balón se recomiendaprevia al embarazo cuando el gradiente transvalvular mitrales mayor de 50 mm Hg o ante la presencia de síntomas.Durante el embarazo en contadas ocasiones será necesarioeste procedimiento. El trabajo de parto no implica mayorriesgo y se recomienda el parto por vía vaginal.

Enfermedad de la válvula tricúspideLa enfermedad que afecta la válvula tricúspide puede

ser de origen congénito (anomalía de Ebstein, atresiatricúspide) o adquirido (carcinoide, proliferación o reem-plazo mixomatoso, endocarditis infecciosa). La aproxi-mación diagnóstica y terapéutica de las entidades queafectan esta válvula, se efectuará de acuerdo con laslesiones asociadas con relación a la cardiopatía congé-nita de la cual hagan parte.

La insuficiencia tricúspide puede ser la anomalía másfrecuente en esta válvula y se debe tener cuidado en sumanejo diurético ya que puede ser responsable dehipoperfusión placentaria.

Las cardiopatías congénitas y el embarazoLos cambios hemodinámicos que ocurren durante el

embarazo, podrán exacerbar los problemas asociadosa las anomalías cardiacas congénitas. La clase funcionalde la paciente, la naturaleza de la enfermedad y sumanejo quirúrgico previo serán determinantes de laviabilidad del embarazo.

La hipertensión pulmonar y el síndrome deEisenmenger

Independiente de su etiología, la hipertensión pulmonares responsable de un altísimo riesgo de muerte maternaaún con valores de 50% en la presión sistémica. Lamortalidad asociada al síndrome de Eisenmenger es de40% a 50% y no ha cambiado en las cuatro últimasdécadas. En estas pacientes se contraindica la gestacióny se deberá insistir en un método de planificación familiardefinitivo y seguro. Durante el embarazo el cortocircuitoderecha-izquierda aumenta en forma importante a cau-sa de la caída en la resistencia sistémica y la sobrecargaa la que se ve sometido el ventrículo derecho, lo cualproduce cianosis e hipoxemia.

En caso de presentarse una gestación se deberárecomendar su terminación, en caso de negativa serequerirá manejo hospitalario, reposo en cama y estricta


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vigilancia para diagnóstico y tratamiento temprano defalla cardiaca derecha.

El tratamiento deberá incluir prostaciclina, heparina yóxido nítrico entre otros; hasta la fecha no existe eviden-cia científica que demuestre que este manejo afecte lamortalidad. El riesgo de muerte persistirá hasta por dossemanas después del parto y sus mayores causas seránla muerte súbita y la hipoxia irreversible.

Coartación de la aortaEsta situación guarda relación con mujeres con coar-

tación de aorta previamente corregida, la cual deberáevaluarse antes del embarazo. Ésta se valora medianteresonancia magnética y podrá hacerse aún en embara-zo, buscando re-coartación o dilatación aneurismática.Al momento del examen se tendrá en cuenta la posiciónde la paciente para evitar la compresión aorto-cava. Deigual forma, en caso de realizarse muy tarde durante eltercer trimestre, no cabrá en el tomógrafo por el tamañodel abdomen.

La gestación y el feto tienen un desarrollo normal adiferencia de la hipertensión arterial esencial y la pre-eclampsia/eclampsia, pero el tratamiento agresivo de lamisma puede poner en riesgo la viabilidad fetal porhipoperfusión placentaria.

En caso de requerir control de la presión arterial, serecomiendan los beta-bloqueadores. Si la paciente sepresenta con coartación no corregida, se requerirán otrosmedicamentos para el control de la presión arterial, y seindicará la finalización del embarazo a las 35 semanas;en ausencia de dilatación aneurismática, se indica elparto por vía vaginal.

El mayor riesgo para el binomio es la disección deaorta, que es la causa más común de muerte (21). Sesabe que el riesgo es bajo cuando se corrigió la coarta-ción de manera adecuada. Se recomienda restricción dela actividad física. En muy raras ocasiones se recomiendala corrección de la coartación cuyas indicaciones son lahipertensión arterial no controlable o la falla cardiaca. Laangioplastia con balón está contraindicada debido alriesgo de disección (5).

Síndrome de Marfan y otras condiciones queafectan la aorta

El síndrome de Marfan es la condición heredable quecon mayor frecuencia afecta al corazón y a la aorta

durante el embarazo. Su incidencia es de un caso porcada cinco mil. Se describen, además, once tipos deEhlers-Danlos los cuales ya han sido caracterizados, y sereconoce que el tipo IV es el que más afecta a la aorta.

Síndrome de MarfanEl síndrome de Marfan es el defecto heredado de la

fibrilina tipo 1, más severo. Afecta los ojos, el esqueletoy el sistema cardiovascular (corazón y aorta). El compro-miso de dos de los tres sistemas es criterio clínico diagnós-tico (24 esc). En 25% de los casos son resultado demutaciones puntuales; el 75% restante tiene comporta-miento familiar. Durante la gestación de las mujeresafectadas el diámetro aórtico previo a la disección o almomento de la cirugía de raíz aórtica, ayuda a planificarel mejor manejo a seguir. La historia familiar orienta conrelación a la edad de presentación, aunque es frecuentela variabilidad intrafamiliar.

El 80% de las mujeres afectadas presenta compromi-so cardiaco, dentro de los cuales el más frecuente es elprolapso de la válvula mitral, a su vez asociado contrastorno del ritmo. El reparo mitral puede estar indicadoprevio al embarazo.

El aneurisma de la aorta, su disección y ruptura son lasmayores causas de muerte asociadas con el síndrome deMarfan (22). Durante el embarazo esta condición es unfactor de alto riesgo para las mujeres afectadas, sobretodo al final del tercer trimestre y durante el post partotemprano (23).

Previo al embarazo es fundamental la evaluaciónecográfica cardiaca y de aorta ya que permite estratificarel riesgo durante la gestación, así: los diámetros menoresde 4 cm y mínimo compromiso cardiaco (insuficienciamitral o aórtica leves) tendrán un riesgo menor de 1% dedisección aórtica o de otras complicaciones como endo-carditis infecciosa o desarrollo de falla cardiaca durante elembarazo (27). La presencia de un diámetro mayor de 4cm implica riesgo de disección aórtica de 10% durante elembarazo. Bajo estas condiciones se discutirán los pro ycontra de una futura gestación y otras posibilidades a teneren cuenta (adopción, embarazo subrogado) (24, 25).

El riesgo durante un embarazo posterior al reemplazode la raíz aórtica cuando su diámetro es mayor o iguala 4,7 cm es bajo. Existen suficientes reportes de embara-zos y partos normales posteriores al reemplazo en estetipo de pacientes. Es fundamental el seguimientoecográfico del diámetro aórtico cada seis a ocho sema-


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nas durante el embarazo y hasta seis meses posteriores alparto. Los beta-bloqueadores se indican durante todo elembarazo. Cada embarazo deberá ser monitorizado decerca por el cardiólogo y el ginecólogo quienes estaránalerta a posibles complicaciones.

El parto se planeará y vigilará en forma estricta. Lapaciente permanecerá en posición lateral izquierda osemi-erecta con el fin de minimizar el estrés sobre laaorta. En caso de diámetros mayores a 4,5 cm, lacesárea será el método de elección.

La disección de aorta es una emergencia quirúrgica; sureparo con injerto es el manejo de elección. La preserva-ción de la válvula evitará la anticoagulación crónica. Serecomienda realizar el cambio bajo condicionesnormotérmicas con progesterona intravaginal y monitoríafetal continua con el fin de disminuir los riesgos fetales.

Estas pacientes se caracterizan por defectos en lacicatrización, hemorragia post parto y prolapso de losórganos pélvicos. Por tal motivo, será necesario el uso deantibióticos profilácticos por mayor tiempo, lo mismoque diferir el retiro de las suturas.

La disección que se origina posterior al origen de laarteria subclavia izquierda (disección tipo B), se manejarámédicamente. En esta condición no será necesario elmanejo quirúrgico y el seguimiento se hará bajo resonan-cia magnética nuclear seriada. En caso de diámetrosmayores a 5 cm, el dolor recurrente o los signos dedisección reciente que comprometan un órgano o extremi-dad, serán las indicaciones para su manejo quirúrgico (5).

Es importante reconocer el neonato con síndrome deMarfan dadas sus características físicas y condicionescomo hipotonía y dificultad para la lactancia. Además,requieren valoración oftalmológica por el riesgo dedislocación del cristalino.

En la actualidad es posible realizar un diagnósticoprenatal con biopsia de las vellosidades coriónicas en lasemana trece, amniocentesis, cultivo celular o en el postparto a partir de la sangre del cordón umbilical o delfrotis bucal del neonato. Estos últimos estudios evitan elriesgo de 1% de pérdidas fetales durante la obtención demuestras durante la gestación.

Síndrome de Ehlers-DanlosEs un grupo heterogéneo de trastornos congénitos del

tejido conectivo, que se caracteriza por hipermobilidad e

hiperflexibilidad asociada a fragilidad tisular. Su fre-cuencia es de un caso por cada cinco mil nacidos vivos.El tipo IV se caracteriza por compromiso aórtico, el cualse trasmite en forma autosómica dominante.

Durante la gestación se describe la aparición dehernias, várices y propensión a la ruptura de vasosarteriales. Por ello, la ruptura aórtica puede ocurrir con osin dilatación previa. El seguimiento clínico eimaginológico debe ser estricto durante la gestación y elparto. Así mismo, el proceso de cicatrización es lento y serecomiendan suturas de retención o retiro posterior a 14días. El parto prematuro es una situación frecuente,secundaria a la laxitud del tejido conectivo del cérvix y ala fragilidad de las membranas amnióticas. El neonatopuede presentar luxación congénita de la cadera ehiperflexibilidad (5).

Anticoagulación y embarazoEl manejo de la paciente gestante con válvula protésica

mecánica, es muy complejo debido a la falta de estudiosclínicos con adecuado nivel de evidencia que permitaguiar el manejo de la anticoagulación en forma seguratanto para la madre como para su bebé. A pesar de ello,se cuenta con las recomendaciones de la AsociaciónAmericana del Corazón (AHA), de la Sociedad Europeade Cardiología (ESC) y con la revisión de Chan ycolaboradores, de cuyo artículo «Anticoagulación de lamujer gestante con válvulas mecánicas», se extractó latabla 3 (26).

WarfarinaEsta molécula tiene la capacidad de atravesar la

placenta y se relaciona con la mayor incidencia deabortos espontáneos, mortinatos y partos pretérmino. Laverdadera incidencia de embriopatía asociada con eluso de warfarina, no se conoce bien y oscila entre 5% y67%, según la publicación (27, 28). Su valor real seestima entre 4% a 10% (29, 30). Sin embargo, se hapodido demostrar que el riesgo disminuye en formaimportante cuando la dosis diaria es menor de 5 mg.

La warfarina es aparentemente segura en las primerasseis semanas de embarazo; el riesgo de embriopatía selocaliza durante la sexta y la décimasegunda semanasde gestación. En caso de requerir anticoagulación cróni-ca y se desee una gestación, será prudente efectuarpruebas de embarazo seriadas que permitan el diagnós-tico temprano y el cambio de esquema de anticoagulacióna heparina no fraccionada o heparina de bajo peso


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molecular. Durante el segundo y tercer trimestres delembarazo, se podrá utilizar en forma segura teniendo encuenta su cambio en la semana 36 al esquema deanticoagulación que favorezca un trabajo de parto y unparto seguro, además de evitar mayor sangrado duranteel parto.

Heparina no fraccionadaCarece de la capacidad de atravesar la placenta y

por tal razón no se relaciona con sangrado fetal niteratogenicidad. Por esto se considera más segura que lawarfarina con respecto al riesgo de generar embriopatía(29, 31). Sin embargo, son múltiples los reportes dehemorragia de la unión útero-placentaria y las complica-ciones trombo-embólicas frecuentes (2% a 24%) y queincluyen trombosis fatal de la válvula en pacientes de altoriesgo tratada con este tipo de heparinas o heparinas debajo peso molecular (31, 32). Al usar heparina nofraccionada durante el primer trimestre, se duplican losriesgos tromboembólicos y de muerte materna.

Durante el embarazo debe ajustarse la dosis de heparinadebido a una resistencia relativa dada por los mayoresniveles de fibrinógeno y factor VIII. No obstante, este ajustepuede ocasionar anticoagulación persistente que podrágenerar complicaciones al momento del parto.

Heparinas de bajo peso molecularTienen ventajas sobre la anterior durante el embara-

zo, por las siguientes condiciones (33):

- Menor riesgo de trombocitopenia.

- Vida media más prolongada y dosis respuestamás predecible.

- Fácil administración, incluso uso de dosis única yde no requerir un monitoreo estricto.

- Menor riesgo de desarrollar osteoporosis relacio-nada con heparina.

- Aparente menor riesgo de complicacioneshemorrágicas.

- No cruzan la placenta y son seguras para el feto.

Con el avance del embarazo cambia el volumen dedistribución de las heparinas de bajo peso molecular. Espor esto que se recomienda la medición de niveles de antifactor Xa, cuatro a seis horas después de la dosismatutina para ajustar la dosis y lograr valores de 0,7 a1,2 unidades por mililitro.

Por el momento, el uso de heparinas de bajo pesomolecular durante el embarazo no es del todo seguro ysólo en 2004 la Administración de Drogas y Alimentos lasaprobó para tromboprofilaxis en mujeres con válvulasmecánicas, por la falta de estudios que avalen su uso.

Recomendaciones (9)Clase I

1. Toda mujer embarazada y con válvula mecánica,requiere anticoagulación terapéutica continua y monitoría(Nivel de evidencia B).

2. Para la mujer con indicación de warfarina por largotérmino y que desee un embarazo, se realizarán pruebasde embarazo y se suministrará información del esquemade anticoagulación a seguir en forma ininterrumpidadurante todo el embarazo (Nivel de evidencia C).

3. La paciente embarazada y que desee suspenderla warfarina durante la sexta y décima segunda semanas

Tabla 3.FRECUENCIA DE COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES RELACIONADAS CON EL RÉGIMEN DE ANTICOAGULACIÓN

UTILIZADO DURANTE LA GESTACIÓN EN MUJERES CON PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS.Régimen de anticoagulacióna Embriopatía (%) Aborto espontáneo (%) Complicaciones trombo- Muerte materna (%)

embólicas (%)Antagonista de vitamina K durantela gestación 6,4 25 3,9 1,8Heparina durante la gestación 0 24 33 15Bajas dosis 0 20 60 40Altas dosis 0 25 25 6,7Heparina primer trimestre, seguidode antagonistas de la vitamina Ka 3,4 25 9,2 4,2

a: con o sin heparina antes del parto.Modificada de: Chang WS, Anads S, Ginsber JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of theliterature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-196.


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de embarazo, recibirá anticoagulación con heparina nofraccionada en infusión continua endovenosa, dosisajustadas de heparina no fracciona subcutánea o dosisajustadas de heparinas de bajo peso molecular subcu-táneas (Nivel de evidencia C).

4. En gestantes en la semana 36 y anticoagulacióncon warfarina por válvula mecánica, se cambiará suesquema de anticoagulación a heparina no fraccionadaen infusión o en dosis ajustadas. De darse el cambio, ésteserá muy seguro para el feto pero pondrá a la madre enriesgo de trombosis valvular, embolismos sistémicos,infecciones, osteoporosis y trombocitopenia inducidapor heparina (Nivel de evidencia C).

5. La gestante en anticoagulación con heparinas debajo peso molecular, recibirá una dosis subcutánea cadadoce horas y se mantendrán los niveles de anti Xa entre 0,7y 1,2 unidades por mililitro (Nivel de evidencia C).

6. La gestante anticoagulada con dosis ajustadas deheparina no fraccionada, deberá tener seguimiento contiempo de tromboplastina al doble del valor control(Nivel de evidencia C).

7. La gestante anticoagulada con warfarina tendráseguimiento con tiempo de protrombina e INR meta de3 (rango 2,5 a 3,5) (Nivel de evidencia C).

8. En la gestante anticoagulada con warfarina, sesuspenderá este medicamento y se cambiará de esque-ma de anticoagulación dos a tres semanas antes de lafecha planeada de parto (Nivel de evidencia C).

Clase II

1. En gestantes con válvula mecánica yanticoaguladas, se evitará el uso de warfarina durante elperíodo comprendido entre la sexta y décima segundasemanas, por el riesgo de embriopatía asociada (Nivelde evidencia C).

2. En las pacientes con válvula mecánica será pru-dente iniciar heparina no fraccionada cuatro a seis horaspost parto e iniciar warfarina en caso de no presentarsangrado importante (Nivel de evidencia C).

3. En gestantes con válvula mecánica, será razona-ble administrar dosis bajas de ácido acetil salicílico (75a 100 mg al día) a partir del segundo trimestre en adicióna la anticoagulación con heparina o warfarina (Nivel deevidencia C).

Clase III1. Las heparinas de bajo peso molecular no deberán

usarse en gestantes como esquema de anticoagulaciónsin el monitoreo del factor anti Xa, cuatro a seis horasposteriores a la dosis matutina (Nivel de evidencia C).

2. El dipiridamol no se usará en reemplazo del ácidoacetil salicílico como agente antiplaquetario en la gestantecon válvula mecánica, dado su efecto deletéreo sobre elfeto (Nivel de evidencia B).

Aunque no hay suficiente evidencia que lo avale, sereconoce que la mujer con válvula mecánica, tienemayor riesgo tromboembólico durante el embarazo, apesar del esquema de anticoagulación que se use,además de mayor riesgo de mortinatos, partos prema-turos y abortos espontáneos.

En 2004 en la American College of Chest PhysiciansConference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy,se publicaron las recomendaciones de anticoagulaciónen las cuales se indican tres tipos de esquemas:

1. Heparina no fraccionada o heparina de bajo pesomolecular entre las semanas 6 a 12 de gestación yposterior a la semana 36.

2. Manejo estricto con dosis ajustadas de heparina nofraccionada durante todo el embarazo.

3. Manejo estricto con heparinas de bajo pesomolecular con dosis ajustadas.

Con relación a estos esquemas es importante aclararque el rango de INR bajo esta recomendación, seubicará entre 2,5 y 3,5. En caso de usarse heparina nofraccionada se administrarán dosis altas (15 a 20 milunidades subcutáneas) cada 12 horas y ajustadas segúnel valor de TTP. De igual forma, se reconoce que lasheparinas de bajo peso molecular no tienen en elmomento toda la evidencia para su uso, pero bajomediciones de factor anti Xa con un rango de 0,7 a 1,2unidades por mililitro cuatro a seis horas posteriores a ladosis matutina, podrán usarse en forma segura (34, 35).

Al día de hoy, no existen bases epidemiológicassuficientes para presentar recomendaciones acerca de laterapia de anticoagulación en las pacientes embaraza-das y con válvulas protésicas mecánicas, por la falta deestudios clínicos adecuados para este fin. Aún persistendudas con relación a la seguridad fetal frente a lawarfarina, la eficacia de la heparina no fraccionada y las


Velásquez y cols.

heparinas de bajo peso molecular administradas víasubcutánea, para prevenir las complicacionestromboembólicas y los riesgos de sangrado maternorelacionado con los diferentes regímenes (9).

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Vol. 15 No. 5ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS

Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Luis Eduardo Mayorga, MD. Instituto de Cardiología.HUCSR. Cra. 8ª. No. 17-16 Sur. Tel.: 3 28 23 00. Bogotá, DC., Colombia. Correoelectrónico: [email protected]


Embolismo paradójico inminente evidenciado porecocardiografía en pacientes con foramen ovale persistenteImminent paradoxical embolism evidenced by echocardiography in patientswith patent foramen ovale

Luis E. Mayorga, MD.; Claudia Clavijo, MD.

Bogotá, DC., Colombia.

Paciente de género masculino, de 72 años de edad, con antecedente de trombo-embolismopulmonar, quien ingresó por evento cerebro-vascular isquémico y en quien en el ecocardiogramatrans-torácico y luego en el trans-esofágico, se encontró una masa móvil que sugería un trombo quetraspasaba el foramen ovale permeable. Ante el diagnóstico de embolismo paradójico inminente, seconsideró realizar trombectomía quirúrgica, la cual se difirió por infección y se inició anticoagulacióncon heparina de bajo peso molecular. Se realizó un ecocardiograma de control y se observó que lamasa había desaparecido por completo. Se dio de alta con anticoagulación oral.

PALABRAS CLAVE: embolismo paradójico, foramen ovale permeable, evento cerebrovascular,ecocardiografía.

A 72 years old male patient with previous history of pulmonary thrombosis was admitted with anischemic stroke. In a transtoraxic echocardiogram, as well as in a posterior transesophagic one, amobile mass suggesting a thrombus going through a patent foramen ovale, was found. Facing animminent paradoxical embolism, surgical thrombectomy was considered that could no be realizeddue to infection. Anticoagulation with low molecular weight heparin was initiated. A control echocardiogramshowed complete disappearance of the mass. The patient was discharged with oral anticoagulation.

KEY WORDS: paradoxical embolism, patent foramen ovale, stroke, echocardiography.


IntroducciónCuando existe comunicación entre las cavidades de-

rechas e izquierdas, puede ocurrir embolismo paradóji-co. La mayoría de veces, el diagnóstico es elusivo y, engeneral, se considera un diagnóstico probable o posiblesobre la base clínica, que rara vez se confirma mediantecirugía o autopsia. El hallazgo ecocardiográfico de un

trombo que pasa a través del foramen ovale permeable,es un evento muy poco frecuente al cual se le denominaen la literatura embolismo paradójico inminente.....

La asociación de este fenómeno con un evento cere-bral isquémico de causa desconocida, hace muy proba-ble el diagnóstico de embolismo paradójico. Los casosque se reportan en la literatura aumentan cada año; noobstante, es una situación poco común, motivo por elcual su manejo aún es empírico y no hay suficienteevidencia para recomendar opciones de tratamiento.

Presentación del casoPaciente de 72 años, quien consultó al servicio de

urgencias por imposibilidad para hablar asociada a

Vol. 15 No. 4ISSN 0120-5633244 Embolismo paradójico inminente . . .

Mayorga y Clavijo

pérdida de la fuerza en el hemicuerpo derecho, de treshoras de evolución. Como antecedente de importancia,refirió tromboembolismo pulmonar.

En el examen de ingreso, se encontró presión arterialde 133/84 mm Hg, frecuencia cardiaca de 115 latidospor minuto y temperatura de 36,5°. En el examen físicose encontró parálisis del nervio facial central derecho ehipoestesia de la hemicara derecha. Se diagnosticóevento cerebro vascular isquémico, considerándosefuera de ventana para trombólisis. El electrocardiogra-ma mostró bloqueo completo de rama izquierda. Latomografía axial computarizada cerebral simple, mos-tró cambios microangiopáticos crónicos y atróficossupratentoriales. Se solicitaron estudios de extensiónpara evaluar el origen del evento cerebrovascularisquémico. El ecocardiograma trans-torácico (Figura 1)mostró una masa muy móvil, alargada, localizada enla parte media del septum interauricular, que flotaba enel interior de ambas aurículas, con un diámetro de 29mm en la aurícula derecha y de 27 mm en la izquierda.Por su localización, forma y movimiento se interpretócomo un trombo que traspasaba el foramen ovalepermeable. De igual forma, se encontró cardiopatíadilatada con insuficiencia mitral severa secundaria,insuficiencia aórtica moderada por enfermedaddegenerativa de la válvula, hipertensión pulmonar cal-culada, presión sistólica en 68 mm Hg y fracción deeyección del ventrículo izquierdo de 0,20.

Se realizó un ecocardiograma trans-esofágico (Figu-ra 2), que confirmó la masa que traspasaba el septuminterauricular en el lugar donde se encuentra el foramenovale permeable. Se inyectó contraste salino sin manio-

bra de Valsalva (para evitar la migración del trombo) yse observó el paso espontáneo de micro-burbujas dederecha a izquierda. Se instauró manejo con enoxaparinasubcutánea a dosis de 1 mg por kilo cada 12 horas.

Se decidió realizar una trombectomía quirúrgica, perose difirió ante la presencia de flebitis séptica en elmiembro superior derecho, que cursó con fiebre, eritemageneralizado, leucocitosis con neutrofilia y posterioracidosis metabólica, y baja saturación venosa de oxíge-no. Por ello se trasladó a la unidad de cuidado intensivocon diagnóstico de sepsis. Se trató con gentamicina,ampicilina y vancomicina. Dos hemocultivos resultaronpositivos para Staphylococcus aureus sensible avancomicina. Se planteó la posibilidad de sobreinfeccióndel trombo, aunque lo agudo del cuadro clínico y larápida y progresiva mejoría, no apoyaban este diagnós-tico. Desapareció la respuesta inflamatoria sistémica, sinevidencia de embolismo séptico. Al sexto día se trasladóa una habitación. El servicio de neurología solicitó unaresonancia nuclear magnética de cráneo, para evaluarel riesgo de transformación hemorrágica del eventocerebral isquémico durante la cirugía. La resonancianuclear magnética mostró un evento cerebro-vascularisquémico en fase aguda, fronto-parietal cortico-subcortical lateral y superior izquierdo; leve atrofia corticaldifusa y área de malacia secuelar del hemisferio cerebelosoderecho. Por este servicio se consideró que no habíacontraindicación para el procedimiento. Dada la rápidamejoría se decidió llevar a cirugía, previa realización deun ecocardiograma (trans-torácico), en el cual se obser-vó la desaparición completa de la masa (Figura 3). Nose encontraron otros cambios con respecto alecocardiograma previo. No se halló evidencia de un

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico en el que se evidencia untrombo localizado en la parte media del septum interauricular.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico en el que se observa untrombo que traspasa el septum interauricular en el lugar donde seencuentra el foramen ovale permeable.

245Revista Colombiana de CardiologíaJunio/Julio 2008

Vol. 15 No. 4ISSN 0120-5633

nuevo evento embólico cerebral ni sistémico. En vista dela buena evolución, el servicio de extensión hospitalariale dio de alta, con antibióticos, anticoagulación conwarfarina y tratamiento médico de la cardiopatía dilata-da. En el primer control, una semana después de suegreso, continuaba asintomático, sin signos de nuevodéficit neurológico, falla cardiaca o infección. El INRestaba en rango terapéutico y se continuó igual trata-miento con control por cardiología.

Discusión y conclusionesEl embolismo paradójico se describió desde hace

más de cien años (1, 2). En teoría, el paso de materialtrombótico venoso hacia las cavidades izquierdas, pue-de ocurrir si existe un defecto entre las cavidades dere-chas e izquierdas (ductus arterioso persistente, comunica-ción interventricular, comunicación interauricular).

El foramen ovale permeable es un espacio virtual delseptum interauricular, tipo válvula, que permite el pasode sangre oxigenada de la aurícula derecha a la aurículaizquierda en el feto, y que usualmente se cierra despuésdel nacimiento. No obstante, permanece permeable enun gran porcentaje de personas: hasta en 27,3% segúnun estudio de autopsias (4) y hasta en 25% de acuerdocon un estudio de ecocardiograma trans-esofágico, deindividuos seleccionados al azar (5). Se puede presentarflujo de derecha a izquierda cuando hay hipertensiónpulmonar. En individuos sin hipertensión pulmonar, pue-de existir flujo de derecha a izquierda durante la manio-bra de Valsalva (intento de exhalar el aire con la glotiscerrada) y aún durante la inspiración profunda (momen-to en que aumenta el flujo a la aurícula derecha) (3),

dependiendo del tamaño del túnel y de la presencia deaneurisma del septum interauricular. En estudios clínicos,el foramen ovale permeable se considera como un factorde riesgo de evento cerebro vascular isquémico (6-8), enespecial cuando se asocia a aneurisma del septuminterauricular (9).

El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía,con contraste salino, si bien es más sensible el eco trans-esofágico que el eco trastorácico. En un estudio sobre lasuperioridad del ecocardiograma transesofágico sobreel transtorácico en el manejo de pacientes con eventoisquémico transitorio o evento cerebral isquémico, seencontró foramen ovale permeable en 12 pacientes conecocardiograma transesofágico vs. 3 pacientes con eco-cardiograma transtorácico, como causa potencial deembolismo cardiaco en 231 pacientes (10). Di Tullio, ensu artículo sobre comparación de técnicas en la detecciónde foramen ovale permeable, considera al ecocardio-grama transesofágico como el estándar de oro. Elexamen de Doppler trans-craneal mostró una sensibili-dad de 68% y el ecocardiograma transtorácico de 47%,en comparación con el ecocardiograma transesofágico,en un grupo de 49 pacientes con evento cerebralisquémico o accidente isquémico transitorio (11).

El diagnóstico de embolismo paradójico es difícil decomprobar. En 1930, Dahl Iberson, describió la tríadaclínica que sugiere embolismo paradójico e incluyó:

1. Trombosis venosa profunda y tromboembolismopulmonar, o ambos.

2. Comunicación intracardiaca que permita un corto-circuito de derecha a izquierda.

3. Embolismo arterial que no se origine en el ladoizquierdo del corazón (12).

Aggarwal, en un reporte de un caso similar, adicionacomo cuarto ítem, la evidencia de un trombo quetraspasa un foramen ovale permeable. Este último sedenomina «trombo en tránsito o embolismo paradójicoinminente. La presencia de estos cuatro factores haría eldiagnóstico definitivo; de otra forma el diagnóstico seríaprobable o posible (13).

El caso que se describe ilustra el embolismo paradó-jico inminente, en presencia de evento cerebral isquémicoy antecedente de tromboembolismo pulmonar que ayu-dan a cimentar el diagnóstico, el cual no pudo corroborarseen cirugía. Hasta 1998, una revisión de la literatura

Figura 3. Ecocardiograma transtorácico que muestra la completadesaparición del trombo.

Vol. 15 No. 4ISSN 0120-5633246 Embolismo paradójico inminente . . .

Mayorga y Clavijo

había encontrado 30 casos de embolismo paradójicoinminente (14) y para 2003, Chow refirió una revisión dela literatura con 60 casos (15).

El tratamiento incluye anticoagulantes, fibrinolíticos ycirugía. Meacham, en su reporte de caso, utilizóanticoagulantes y cirugía (14) y concluyó que el mejortratamiento es la anticoagulación seguida de cirugía, sino hay limitante para ello. En otros casos se utilizanheparina y fibrinolíticos, como el caso que reportó Chow(15), en cual se mostró desaparición del trombo con estamezcla, sin signos de embolismo pulmonar o sistémico yse asumió la disolución del trombo. Fabricius publicó uncaso similar al nuestro, en el cual se presentó desapari-ción del trombo luego del tratamiento anticoagulanteantes de someter a cirugía (16). La desaparición deltrombo en estos casos podría deberse a la migraciónhacia la circulación sistémica (a zonas clínicamente silentes),hacia la circulación pulmonar o a una migración mixtacon o sin ayuda de fibrinólisis endógena.

El manejo subsecuente del foramen ovale permeableasociado a un evento cerebral isquémico o accidenteisquémico transitorio criptogénico, es discutible. Se pro-pone antiagregación plaquetaria, anticoagulación conwarfarina, cierre con dispositivo percutáneo o cirugía.En la actualidad no hay suficiente evidencia que permi-ta recomendar uno u otro tratamiento. Sin embargo, enestudios no aleatorizados de pacientes con eventocerebral isquémico criptogénico, muerte, evento cere-bral isquémico o accidente isquémico transitorio fuemenos frecuente en el grupo al cual se le cerró elforamen ovale permeable que en quienes se trataronmédicamente (8,5% vs. 24,3%) (17). Por esto, el cierredel foramen ovale permeable (preferiblementepercutáneo) se considera para pacientes en riesgo altode recurrencia de evento cerebral isquémico, como loson aquellos con evento cerebral isquémico previo yquienes presentan aneurisma del septum interauricular

concomitante. Otros factores que inclinan la balanzahacia el cierre, son el tamaño y la fisiología del foramenovale permeable, así como la presencia de trombofiliao trombosis venosa (18).

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