Servicio de Enfermería

Pérdida de Conocimiento?

Apellidos

Documento de Identidad: Registro Civil

Lugar de Nacimiento

Lugar que ocupa en la familia

Nombre del Padre

Nombre de la Madre

Dirección de los Padres

Año de Ingreso al Colegio

Acudiente

Parentesco

ANTECEDENTES PERSONALES

Rubeola

Varicela

Sarampión

Tos Ferina

Cirugías

Fracturas

Luxaciones

Trauma Craneano

Intoxicaciones

Alergias

Otro

FARMACOLÓGICOS

Medicamentos que toma en la Actualidad

Medicamentos Temporales

Medicamentos Permanentes

Medicamentos que no debe recibir

Favor enviar fórmulas, dosis, via, hora y motivo por el cual toma

EPS del Niño

Clínica de su preferencia

Médico Tratante Tels

Hora

Fecha

Dosis Via

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Convulsiones

Hepatitis

Asma

Paperas Alteraciones Visuales

Alteraciones Auditivas

Otras

Tel. Fijo y/o Celular

Curso

Edad

Edad

Profesión

Profesión Vive

Vive Cel

Cel

Tel

Fecha

Nombres

T.I.

Cual?

Vacunas que se han aplicado ( anexar fotocopia del Registro de Vacunas)

ANTECEDENTES FAMILIARES ( Primer grado de consanguinidad)

Hay casos en la Familia de:

Hipertensión Arterial

Epilepsia

Tuberculosis

Enfermedades del Corazón

Cáncer

Diabetes

Enfermedades Mentales

Asma

Reumatismo

Alergias

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Quien?

Declaramos que la información registrada es correcta. En caso de omitir algún dato, asumimos nuestra responsabilidad.Autorizo que mi hijo reciba medicamentos que se manejan en la enfermería del colegio y que han sido autorizados por el médico asesor.

Firma Padre de Familia

Con el fin de mantener al día la Historia Clínica de su hijo, les rogamos informarnos sobre cualquier evento médico o quirúrgico sucedido,y actualizarlo en el Módulo de Enfermería de la plataforma del Colegio.