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Infecciones en Pacientes Ancianos :

Generalidades y Usode Antibióticos

Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

Servicio de Geriatría del IMASHospital de la Esperanza / Centre Fòrum / Hospital del MarUniversidad Autónoma de Barcelona.

Prof Dr Ramon Miralles

generalidades

Las infecciones son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en ancianos

Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W,eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.

FACTORES PREDISPONENTES A LAS INFECCIONES EN ANCIANOS

- Cambios anatómicos del envejecimiento

hipertrofia próstata ( favorece inf urinaria )deformidad torax y pérdida fuerza muscular( pérdida eficacia mecánica de la tos y espectoración )

- Deterioro inmunidad humoral (deficit IgA,..)( favorece infecciones muco-cutaneas )

- Descenso inmunidad celular ( involución del timo )(reactivación herpes zoster, tbc, otras, etc…)

- Malnutrición (deterioro inmunidad celular )

- Presencia de enfermedades crónicas predisponentes( diabetes, EPOC, ICC, Hepatopatía crónica, … )

- Deterioro barrera cutanea ( úlceras, isquemia… )

POBLACION ANCIANA HETEROGENEA

Perfiles deancianos

Anciano sano- vida independiente- ausencia de enfermedad

aparente

Anciano frágil- vida independiente- enfermedad crónica,

inestabilidad,fácil descompensación

Paciente geriátrico- vida dependiente-enfermedades crónicasmúltiples, discapacidad,alt mental, probl social...

Todos tienen> 65 años,pero su evoluciónserá diferente

Se asemejana adultos

PresentacionesAtípicas, evolucióntórpida

Infeciones en Ancianos Frágilesy en Pacientes Geriátricos

Problemas

Presentación Atípica(retrasodiagnóstico)

Dificultadesobtención muestrascultivos

Dificultadesobtener einterpretarexplor. complem.

Consideracionessobre tratamiento(medidas generales>import que antib.)(lugar tratamiento?)

Miralles R. Aspectos clínicos de las infecciones en geriatría.Enferm Infecc Microbiol Clin 1996 ; 14 : 207-209


Presentación atípica


PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS

- Síndrome Confusional ( delirium )

- Deterioro psicofísico brusco ( reciente )

- Fiebre ausente ( mal detectada )

- Signos locales de infección menos evidentes(menor respuesta inflamatoria, menor sensibilidad al dolor)

- Dificultades anamnésis ( demencia, depresión, deficits sensoriales, afasias, etc…)

- Pródromos silenciosos(diagnóstico tardío, shock fatal, etc…)

Jarret PG et al. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1060- 1064.Lopez C et al. An Med Inter (Madr) 1995 ; 12 : 107- 110.


LA FIEBRE PUEDE PASAR

DESAPERCIBIDA EN ANCIANOS

SI SOLAMENTE SE MIRA LA

TEMPERATURA AXILAR

73 Ancianos se les miró temperaturaaxilar oral y rectal simultaneamente durante un periodo.

3/4 partes de los ancianos tenían fiebrerectal sin detectarse a nivel axilar

(Downton et al. Age Ageing 1987; 16: 41)


FIEBRE EN ANCIANOS

No se ha demostrado diferencias en la producción de pir ógenosleucocitarios entre jovenes y ancianos

FALTA DE FIEBRE ATRIBUIDA A :

- Disminución sensibilidad del hipotálamo- Disminución en las respuestas capaces de elevar la t emperatura (escalofrios, tiritar..)

- Mal estado nutricional- Polimedicación ( aines, paracetamol, esteroides...)- Errores en la determinación de la temperatura (axilar muy variable...)

( Jones et al. Gerontology 1984 ; 30 : 182-187 )


Berman et al,

65 ancianos frágiles con deterioro físico brusco en su capacidad funcional

En 50 se objetivó la apariciòn posterior de una infección

Berman P, Hogan DB, Fox RA. The atypical presentation of infection in old age.Age Ageing 1987; 16: 201-207.


Debe sospecharse una infección, ante cualquier cambio brusco en las constantes vitales y ante cualquier cambio reciente no explicable en el status funcional y/o mental del anciano

Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infec tion in the nursing home J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 74-82.

PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS

En ancianos frágiles y pacientes geriátricos deteri orados :


Presentación atípica o silente

Retraso diagnóstico

• COLECISTITIS

• APENDICITIS

• FOCOS INTRABDOMINALES (diverticulitis,cancer colon, ...

• MENINGITIS

• TUBERCULOSIS

( Louria et al. Geriatrics 1993 ; 48 : 28 - 34 )


Dificultadesobtención muestrascultivos

- Incapacidad espectorar (esputos)

- Dificultad obtención urinocultivosno contaminados

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS



Dificultades en obtener e interpretar exploraciones complementarias

- No disponibilidad exploraciones (domi, resid)

- Significado clínico muestra positiva(bacteriuria ?, frotis ulcera ?, esputo ?)

- Dificultad interpretación Rx



Características del entorno en dondeesté el anciano

- No siempre se dispone de RX o laboratorio

- Pacientes difíciles de trasladar(incapacidad física, vulnerabilidad a loscambios de entorno…)

Cambio de enfoque diagnóstico tradicionalDecisiones por criterios clínicos y empíricos


Consideracionessobre tratamiento

(medidas generales >import que antibiótico)

(lugar tratamiento?)


Cambios relacionados con la edad en parámetros farmacocinéticos yefectos potenciales sobre los antimicrobianos

Incremento vida media de fármacos eliminados a nivel renal

Disminución flujo sanguíneo renal y filtración glomerular

ELIMINACIÓN

Incremento vida media de fármacos metabolizados en fase I

Disminución actividad fase I (CYP450)

Disminución de metabolismo de primer pasoDisminución flujo sanguíneo hepáticoMETABOLISMO

Incremento de concentración libre de fármacos ácidos

Disminución de la albúmina plasmática

Incremento concentraciones de fármacos hidrófilos

Disminución de agua corporal total

Incremento de vida media de fármacos lipófilosIncremento de tejido grasoDISTRIBUCIÓN

Disminución o retraso en la absorciónDisminución motilidad gastrointestinal

Disminución de absorciónDisminución de flujo sanguineo esplénico

Disminución de absorciónDisminución de superficie de absorción

Disminución absorción de fármacos ph dependientes; incremento de absorción de fármacos ácido lábiles.

Incremento ph gástricoABSORCIÓN

POTENCIAL IMPLICACIÓN CLÍNICACAMBIOS FISIOLÓGICOS

Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ABSORCIÓN

Interferencias en la absorción oral

-cambios pH gástrico-retraso vaciamiento gástrico-disminución flujo sanguíneo intestinal y enlentecimientomotilidad intestinal-interferencias con los inhibidores bomba protones

A pesar de todo :-Escasa influencia en la absorción de los antibióticos-Poca repercusión en la eficacia clínica

Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older

adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497

INCREMENTO pH GÁSTRICO

Atrofia células parietalesUso frecuente de inhibidores bomba protones

Disminuye absorción de fármacos

que precisan condiciones

ácidas para su solubilidad :-ketoconazol

-itraconazol

-cefuroxima-axetilo

-atazanavir y tripranavir

Aumenta absorción de fármacos

que precisan condiciones

básicas para su solubilidad :-penicilinas

-eritromicina

-claritromicina

-otros macrólidos

En realidad mas que una disminuciónsupone un enlentecimiento de la

absorción, poca repercusión clínica

Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497

Enlentecimiento del vaciamiento gástrico

Se ha demostrado :

-la administración de ciprofloxacino oral y endovenoso,en pacientes con gastropatía diabética, mostró unamenor absorción del fármaco via oral en diabéticos,en comparación con la población sana.

Esta disminución supone un enlentecimiento

de la absorción, poca repercusión clínica



Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : DISTRIBUCIÓN

Alteraciones en la unióna proteinas plasmáticas(albúmina)

Si un fco se une ampliamente a albúmina,

cuando ésta esté disminuida, habrá una “mayor

concentración de fco libre en plasma”

Significado :

-fármaco libre posibilidad de mas efectos indeseables

-fármaco libre estará mas disponible para su distribución (llegará antes al lugar de acción y se metabolizará y eliminarácon más rapidez)




Alteraciones en la unión a proteinas plasmáticas (albúmina)

Solo tienen relevancia en fármacos que se unen

mucho a albúmina (unión de >90% del fco)

-roxitromicina-clindamicina-rifampicina-ceftriaxona-doxiciclina

escasarepercusuiónclínica




Alteraciones en la composición tisular

Ancianos : mayor tejido graso y menor

proporción de agua corporalSignificado :

-fármacos liposolubles tendrán mayor distribución tisular (mayor semivida plasmática) (fluoquinolonas)-fármaco hidrosolubles tendrán menor distribución tisular(menor semivida plasmática) (ej. aminoglicósidos y betalactámicos)

Poca relevancia clínica : Importancia solo en casos en que sea

necesario mantener concentraciones mínimas inhibitorias en plasma:

endocarditis, etc…


Antibioticos y cambios farmacocinéticosen ancianos : ELIMINACIÓN

Retraso en la eliminación renal del fármaco

Ancianos : disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular

Significado :

-fármaco alcanza mayores concentraciones plasmáticas y alarga

el tiempo de semivida

-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables

SI TIENE RELEVANCIA CLÍNICA



Función renal : disminución aclaramiento de creatinina

(A los 85 años el aclaramiento puede ser entre 25-30 mL/min)


La fórmula de Cockcroft y Gault :

Aclaramiento creatinina (ml/min)=[(140-edad)xpeso(kg)]/[72xcreatinina plasmática (mg/dl)].

El resultado debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres (menor masa muscular).

Fórmula validada para pacientes ambulatorios y hospitalizados,

(su utilidad clínica en ancianos ingresados en residencias geriátricas parece ser más limitada)




Retraso en el metabolismo hepático

Ancianos : disminución del flujo hepático, de la masa hepática y de la actividad de susencimas metabolizadores

Significado :

-fármacos que se metabolizan en el hígado tendrán mayores

concentraciones plasmáticas y alargaran semivida plasmática-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables

MENOR RELEVANCIA CLÍNICA QUE EN CASORENAL (a veces si la eliminación hepática se enlentece,se compensa con la renal, ej. cefotaxima y ceftriaxona)


Antibioticos y Hígado

Algunos antibióticos tienen un anillo N-metil-tiotetrazolque interfiere la síntesis hepática de vit K

-cefamandol-cefmetazol-cefatetam-cefoperazona-moxalactam

Pueden producirhipoprotrombinemia yhemorragias



GERMENES CAUSANTES DEINFECCIONES EN ANCIANOS

- Edad avanzada- Existencia de enf de base

Son factores predisponentespara infecciones por gram negativos

En el tratamiento considerar gérmenes habituales y además Gram neg.


TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES EN ANCIANOS

- Antibióticos de amplio espectro (gram + y gram - )

- Lugar donde hacer el tratamiento (hospital, reside ncia, domicilio ?)( traslado hospital de agudos ? )

- Via de administración del antibiótico (oral, I.M., I.V. )

- Asegurar hidratación y alimentación y medidas gene rales cuidados( evitar inmovilidad por encamamiento, evitar deshi dratación, …)

- Vigilar descompensaciones de otras enfermedades de base asociadas (diabetes, insuf cardíaca, EPOC, …)

- Evaluar coste / beneficio de posibles tratamientos / traslados ?

- Adecuar el tratamiento a los deseos y espectativas del paciente y/osus familiares

Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W,eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.


Criterios a tener en cuenta al establecer un tratamiento emp’rico en personas mayores.

-Evitar la polifarmacia y simplificar el tratamiento lo m‡ximo posible

-Utilizar de forma preferente pautas de monoterapia

-Emplear antibi—ticos de vida media larga, que permitan la administraci—n Gnica diaria

-Considerar la menor duraci—n del tratamiento posible que sea suficiente para curar

-Elegir un antibi—tico que abarque el espectro antibacteriano te—rico, dependiendo de la

flora que se espera encontrar en esa localizaci—n anat—mica

-En enfermos institucionalizados debe considerarse una flora distinta (intermedia entre

la de la comunidad y la hospitalaria).

Evaluar el coste/efectividad de los tratamientos, teniendo en cuenta los posibles costes

directos e indirectos.

García-Rodríguez JA, Barberán M, González J, Mensa J et al. Los medicos de APS y el

tratamiento de las infecciones geriátricas: creencias versus comportamiento. En: Informe acerca

del uso racional de los antimicrobianos en geriatría. Scientific Communication Management,

SL. 2002; p 22-28.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISION DE TRASLADO A HOSPITAL DE AGUDOS

• Grado de independencia del enfermo

• Posibilidad de hacer mínimas exploraciones complementarias y/o tratamientos (analítica y Rx)

• Cambios en constantes vitales (hipotensión)

• Actitud de la familia

La causa mas frec de traslados fueron las infeccione s del tracto respiratorio y urinario

( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )


TRASLADOS DE ANCIANOS ENTRE CENTROS SOCIO-SANITARIOS Y HOSPITALES DE AGUDOS

• Gran impacto en costes económicos

• Cambio de equipo de profesionales

• Errores recogida información

• Agravamiento de algunos síntomas (delirium.. )

• Tratamientos en exceso o en defecto

( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )


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