ANEXO II

PROCEDIMIENTO

PLAZAS JUVENILES, PROGRAMA CAMPAÑA DE VERANO (INDIVIDUAL)

CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO

BS303ADOCUMENTO

SOLICITUD

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

TIPO NOMBRE DE LA VÍA NUM BLOQ PISO PUERTA

PARROQUIA LUGAR

CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (MENOR)

TELÉFONO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

SEXO

FEMENINO MASCULINO OTRAS OPCIONES

FECHA DE NACIMIENTO ¿TIENE CARNÉ XOVE?

SÍ NO

¿TIENE TÍTULO OFICIAL DE FAMILIA NUMEROSA?

SÍ NO

¿TIENE CERTIFICADO DE FAMILIA MONOPARENTAL?SÍ NO

¿TUTELA O GUARDA ADMINISTRATIVA?SÍ NO

¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD?

SÍ NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD RECONOCIDO (%)

Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

EN CALIDAD DE PADRE/MADRE/TUTOR/A CADUCIDAD NIF / NIE

PERMANENTE: SÍ NO

FECHA CADUCIDAD * TELÉFONO MÓVIL

* dato obligatorio

INSTALACIONES QUE SOLICITAACTIVIDAD 1: Código - Actividad (Fecha)

ACTIVIDAD 2: Código - Actividad (Fecha)

ACTIVIDAD 3: Código - Actividad (Fecha)

ACTIVIDAD 4: Código - Actividad (Fecha)

ACTIVIDAD 5: Código - Actividad (Fecha)

LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARAQue todos los datos contenidos en esta solicitud son ciertos.

Este formulario solo podrá presentarse en las formas previstas en su norma reguladorahttps://sede.xunta.gal

ANEXO II (continuación)

COMPROBACIÓN DE DATOSLos documentos relacionados serán objeto de consulta a las administraciones públicas. En caso de que las personas interesadas se opongan a esta consulta, deberán indicarlo en la casilla correspondiente y aportar una copia de los documentos.

ME OPONGO A LA CONSULTA

DNI o NIE de la persona solicitante (menor)

MARQUE EL CUADRO CORRESPONDIENTE PARA SEÑALAR LAS CIRCUNSTANCIAS QUE LE SEAN DE APLICACIÓN

Carné Xove

Certificado de discapacidad

Título de familia numerosa

Certificado de reconocimiento de la condición de familia monoparental

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Responsable del tratamiento Xunta de Galicia. Consellería o entidad a la que se dirige esta solicitud, escrito o comunicación.

Finalidades del tratamiento La tramitación administrativa que se derive de la gestión de este formulario y la actualización de la información y contenidos de la Carpeta ciudadana.

Legitimación para el tratamiento

El cumplimiento de una tarea en interés público o el ejercicio de poderes públicos según la normativa recogida en el formulario, en la página https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos y en la ficha del procedimiento en la Guía de procedimientos y servicios. Consentimiento de las personas interesadas, cuando corresponda.

Personas destinatarias de los datos

Las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias, cuando sea necesario para la tramitación y resolución de sus procedimientos o para que las personas interesadas puedan acceder de forma integral a la información relativa a una materia.

Ejercicio de derechosLas personas interesadas podrán acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercer otros derechos a través de la sede electrónica de la Xunta de Galicia o en los lugares y registros establecidos en la normativa reguladora del procedimiento administrativo común.

Contacto delegado de protección de datos y más información

https://www.xunta.gal/proteccion-datos-persoais

Actualización normativa: en el caso de existir diferentes referencias normativas en materia de protección de datos personales en este procedimiento, prevalecerán en todo caso aquellas relativas al Reglamento general de protección de datos.

DETALLE DE LAS FINALIDADES DEL TRATAMIENTO

Finalidad del tratamiento: autorizar a la Consellería de Política Social para la captación de imágenes, fotografías, vídeos, vídeos con voz, material gráfico, etc., de la persona participante en la actividad y para su publicación a través de los medios de difusión corporativos de las iniciativas y actividades de la Xunta de Galicia y las entidades pertenecientes al sector público autonómico de Galicia, tales como páginas web, redes sociales, álbumes, informes/documentos derivados de la actividad y en otros medios de comunicación social:

La persona interesada autoriza el tratamiento de sus datos para las finalidades indicadas: SÍ NO

LEGISLACIÓN APLICABLE

Orden de 8 de abril de 2019 por la que se regula la oferta de plazas juveniles dentro del programa Campaña de verano 2019 y se procede a su convocatoria.

FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE

Lugar y fecha

, de de

Dirección General de Juventud, Participación y Voluntariado Este formulario solo podrá presentarse en las formas previstas en su norma reguladorahttps://sede.xunta.gal