SESIÓN CASOS CLÍNICOS 21/03/2019

Bolivia (Sucre)

Amoxicilina/clavulánico 875 mg cada 8h 10 días y antiinflamatorios

Ciprofloxacino 500 mg cada 24h durante 5 días e hidrosmina

Mujer de 41 años, lesiones eritematosas y dolorosas en ambas piernas.

VSG ↑, colestasis disociada, anemia ferropénica

Hb 98 g/L, VCM 72 fL, IST 6.3%, ferritina 102 ug/L, folatos 3 ng/mL

VSG 98-106 mm/h

FA 174-276 UI/L, GGT 59 UI/L

Hipergammaglobulinemia policlonal

Trypanosoma cruzi anti-Ag recombinantes IgG (CLIA) positivo; Trypanosoma cruzi anti-Ag recombinantes IgG (ELISA) positivo

PPD/booster: negativo

ECA, ASLO, Beta-2-microglobulina, lues, VIH, AcVHC, HBsAg negativos

Estudio endoscópico normal

Ag H. Pylori en heces negativo.

EVOLUCIÓN

• Orina de 24 horas: No proteinuria ni albuminuria, no leucituria ni microhematuria

• ANAs negativos (en alguna determinación aislada 1/160 con patrón nucleolar y citoplásmico)

• Complemento normal • ANCAs negativos• Anticardiolipina IgM positivos > 300 U/mL• Antibeta2glicoproteína IgM positivos > 300 U/mL• Crioglobulinas positivas, por inmunofijación policlonales (tipo III)

PREDNISONA 30 mg/24h

Electromiograma: Polineuropatía sensitivo motora de tipo axonal en la que la afectación de ambos nervios radiales frente a la preservación de los nervios mediano y cubital bilateral sugiere afectación multineurítica

Biopsia nervio sural: Sin evidencia de nervio en la muestra. Abundantes vasos de pequeño calibre con infiltrado inflamatorio crónico linfocitario y luces obliteradas. También se observan vasos venosos con infiltrado inflamatorio. Todo ello sugestivo de vasculitis.

1. Infección crónica por M. Leprae Complex multibacilar / lepra lepromatosa.2. Reacción lepromatosa tipo 2: Eritema nodoso leprosum + neuritis.3. Crioglobulinemia mixta tipo III secundaria a la infección por M. Leprae Complex

Vasculitis cutánea en este contexto.4. Polineuropatía sensitivo-motora axonal relacionada con lepra lepromatosa5. Infección crónica por Trypanosoma cruzi (Chagas crónico)6. Positividad a título alto de antifosfolípidos secundario a infección crónica

San Francisco abrazando a un leproso – Zacarías González Velázquez (1780)

Relieve de Moissac. Abadía de Saint-Pierre, Tarn et Garonne (Francia)

GENERALIDADESLa Lepra o enfermedad de Hansen es una micobacteriosis clasificada

dentro de las enfermedades granulomatosas crónicas que afecta principalmente a piel y nervios periféricos causada por Mycobacterium leprae complex

En ocasiones, sus síntomas o signos más frecuentes pueden verse enmascarados por cambios clínicos súbitos denominados leprorreacciones, producidos por variaciones en el estado inmunitario

En los últimos años se ha descrito Mycobacterium lepromatosis, una nueva micobacteria endémica en México y el Caribe

EPIDEMIOLOGÍA: INCIDENCIA MUNDIAL (OMS 2016)

EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA MUNDIAL (OMS 2016)

Ciudadelas de Santa Cruz. Las zonas más afectada por Lepra en Bolivia.

Lepra en Cataluña

Casos 2014: 21 varón de 40-49 años1 mujer de 20-29 años

EPIDEMIOLOGÍAAfecta a cualquier razaIncidencia por sexos igual en infancia. A partir de la adolescencia varones > mujeres. Más de 15 países endémicos. Más del 80% de los casos de todo el mundo se concentran en India, China, Myanmar, Indonesia, Brasil, Nigeria, Madagascar y Nepal.La genómica comparativa de los polimorfismos de un solo nucleótido apoya la posibilidad de que existen cuatro cepas distintas, las cuales se originaron en África Oriental o Asia Central. Una mutación se difundió a Europa y posteriormente experimentó dos mutaciones diferentes que se propagaron a África Occidental y América.

TRANSMISIÓN

No del todo conocida. Micobacteria con poder de contagio muy pobre. Índice ataque <5%. Frecuencia transmisión 5-8 veces mayor dentro de la familia. El contacto doméstico con un caso de lepra lepromatosa lleva consigo un riesgo aproximado de adquirir la enfermedad de casi el 10% en las zonas endémicas y sólo 1% en los lugares no endémicos. Puede transmitirse a través de las gotitas nasales y algunos vectores.Factores de riesgo: - Inmunodepresión- Edad- Susceptibilidad y predisposición genética

Carnaval de Oruro, Bolivia. Matracas hechas con cadáveres de armadillos andinos.Foto por Carmen Julia Quiroga

ESPECTRO CLÍNICO, BACTERIOLÓGICO E INMUNOLÓGICO DE LA LEPRAMANIFESTACIONES LEPRA TUBERCULOIDE LEPRA LIMÍTROFE LEPRA LEPROMATOSA

Lesiones cutáneas Máculas o pápulas anulares bien definidas

Placas mal definidas Nódulos y placas siméricas infiltradasFacies leoninaAlopecia de cejas (madarosis)

Lesiones neurológicas Hipoestesia en la fase inicialAbscesos neurales

Variable Hipoestesia en la fase tardía

BAAR 0-1+ 3-5+ 4-6+

Diferenciación de macrófagos

Epitelioide Variable Cambios espumosos

Células de Langerhans 1-3+ - -

Prueba lepromina +++ - -

Inmunidad Celular conservada-exacerbada

Variable Humoral conservadaCelular comprometida

Ridley y Jopling 1966

The leprosy spectrum

and possible mechanisms of tissue damage.

Elizabeth A. Misch et al. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2010.

LEPRA LEPROMATOSA

• Cuadro inicial: Distribución simétrica nodular. Facies leonina. • Cuadro tardío: Pérdida cejas/pestañas y de lóbulos de las orejas, piel

seca y escamosa con áreas infiltradas• Afectación nerviosa: Invasión células Schwann Desmielinización

degenerativa y axónica • Lepromatosis difusa y fenómeno de Lucio- Afectación generalizada cutánea de tipo infiltrativa- México y Caribe - Fenómeno de Lucio: Brotes necróticos. Formación inmunocomplejos.

CLASIFICACIÓN OMS: ESTRATEGIA MUNDIAL PARA ELIMINACIÓN LEPRA 2016-20201) Lepra paucibacilar: <5 lesiones 2) Lepra multibacilar: >5 lesiones

Britton WJ et al. Leprosy. Lancet 2004; 363:1209-19

DIAGNÓSTICO (I)

BACILOSCOPIA: E 100%, S 50%Mucosa nasal, lóbulo oreja y/o lesiones en piel. Tinción de Ziehl-Neelsen. Resultado con la escala logarítmica de Ridley

o índice bacteriológico

DIAGNÓSTICO (II)

BIOPSIA PIEL: GOLD STANDARDDe una lesión cutánea. Tinción con técnica de Ziehl-Nielsen/Fite-Faraco. LT no bacilos, granulomas

tuberculoides con células epitelioides, cel gigantes de Langerhans e infiltrado linfocitario con afectación neural. LL infiltrados inflamatorios con cel Virchow llenas de bacilos y ausencia de anejos.

INTRADERMOREACCIÓN CON LEPROMINA:Inyección intradérmica de 0,1 ml de reactivo de lepromina en superficie flexora del antebrazo.

+Reacción temprana (de Fernández): a las 24-48h, reacción cruzada con otras micobacterias.

+Reacción tardía (de Mitsuda): a los 21 días. Positiva si nódulo >5 mm

PRUEBAS SEROLÓGICAS/PCR:+Ac antiglucolipido fenólico 1 (PGL-1) útil en multibacilares

+PCR, altamente específica y sensible pero cara.

ESTADOS REACTIVOS

Actas Dermosifiliogr. 2013;104(10):915---919

LEPRA Y CRIOGLOBULINEMIA

M. Mínguez Vega, G. Panadero Tendero. Enfermedades Reumáticas: Actualización SVR. 2018. Capítulo 16.

TRATAMIENTO

PAUCIBACILAR MULTIBACILAR

Dapsona 100 mg al día Dapsona 100 mg al día

Rifampicina 600 mg al mes Rifampicina 600 mg al mes

Clofazimina 300 mg al mes, 50 mg al día

6 meses 12 meses

WHO Global Leprosy Strategy agreed for 2011-2015

EVOLUCIÓN DEL CASO

Rifampicina, dapsona y clofazimina (MultiDrug Terapy)Prednisona 10 mg/24hTalidomida 50 mg/24h Clopidogrel 75 mg/24hPregabalina 75 mg/24h

Seguimiento por Neurología y Dermatología

Tras 2 años de tratamiento. Última baciloscopia lóbulo oreja positiva a título alto.

Última visita en consultas.

BIBLIOGRAFÍAEstrategia mundial para la lepra 2016–2020. Acelerar la acción hacia un mundo sin lepra. Guía de monitoreo y evaluación: Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para el Sudeste Asiático; 2017.

Britton WJ et al. Leprosy. Lancet 2004; 363:1209-19

Eichelmann K et al. Lepra: puesta al día. Definición, patogénesis, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Actas Dermosifiliograf. 2013; 104(7):554-563

Torres Guerrero E et al. Lepra. Clasificación y cuadro clínico. Dermatol Rev Mex 2012; 56 (1):47-54

Rea TH, Jerskey RS. Clinical and histologic variations among thirty patients with Lucio phenomenon and pure and primitive diffuse lepromatosis. Int J Lepr Other Mycobac Dis 2005; 73:169