cateter venosos

PROCESO DE ATENCION CLIENTE ASISTENCIAL – UCI ADULTOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS Y VENODISECCIÓN

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PROTOCOLIZACION GESTION DE CALIDAD

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Vigente a partir de: 2009

Elaborado por: GILBERTO GARCIA ZULUAGA

Revisado por: WILDER CASTAÑO OSORIO

Aprobado por OFICINA DE PLANEACIÓN:

Cargo: INTENSIVISTA Cargo: COORDINADOR UCI Cargo: Fecha: Marzo 2009 Fecha: Fecha: Firma: Firma: Firma:

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA INTRODUCCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS Y VENODISECCIÓN



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OBJETIVOS: Orientar la práctica clínica de los médicos de la institución, en la atención de los pacientes que requieran INTRODUCCIÓN CATÉTERES VENOSOS Y VENODISECCIÓN en el Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Adultos Aplicar los lineamientos técnico-científicos incluidos en la Guía de Práctica Clínica, basados en la evidencia científica. Lograr resultados favorables en la calidad de vida de nuestros pacientes utilizando técnicas adecuadas de INTRODUCCIÓN CATÉTERES VENOSOS Y VENODISECCIÓN para su soporte vital con el fin de disminuir la aparición de lesiones en órganos blanco y la mortalidad. ALCANCE: Esta guía ha sido diseñada para ser aplicada por los Médicos Especialistas en Medicina Interna, Anestesiólogos, Médicos Generales Hospitalarios con formación en Cuidado Intensivo, los médicos internos y el personal asistencial de apoyo en el manejo de los pacientes que requieren anticoagulación profiláctica en la Unidad de Cuidados Intensivos. INTRODUCCIÓN CATÉTERES VENOSOS Y VENODISECCIÓN El alcance incluye manejo inicial de los pacientes en el servicio de urgencias, una vez han sido compensados de sus situaciones clínicas urgentes y los demás servicios que requieren interconsulta por la Unidad de Cuidados Intensivos. FECHA DE EMISIÓN Marzo 2009

MARCO NORMATIVO Ley 100 de 1993 Decreto 1011 de 2006 Resolución 1043 de 2006, Anexo Técnico 1 Resolución 1445 de 2006

RESPONSABLE: UCI



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Introducción

La utilización de vías venosas para la administración parenteral de sustancias se va realizando desde hace varios siglos, pero lo que ha determinado la evolución de esta técnica en las ultimas décadas ha sido la disponibilidad de materiales mejor tolerados por el órgano que facilitan la punción y la perfusión de las sustancias compatibles a administrar, así con desarrollo de los cuidados de enfermería que se precisan para su mantenimiento.

Los sistemas vasculares son indispensables para la práctica de la medicina actual. Se utilizan para administrar fluidos intravenosos, medicación, sangre o derivados, nutrición parenteral y monitorear el estado hemodinámico en pacientes críticos.

Los catéteres venosos centrales están indicados en aquellos pacientes que necesitan infusiones múltiples de líquidos que no pueden administrarse por una vena periférica. Con fines diagnósticos y de monitoreo se utilizan para medir la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edemas pulmonar.

La mayoría del catéter venoso central se instala con el propósito de tener un acceso directo al sistema vascular central en donde se requieren terapias intravenosas a largo plazo para la administración continua de medicamentos vesicantes (ejemplos quimioterapias), soluciones hipertónicas (Ph elevados), nutrición parenteral (NP) y monitorización hemodinámica continua.



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El uso de estos sistemas puede producir una variedad de complicaciones que incluyen tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia e infecciones metastásicas como osteomielitis y artritis, resultantes de la diseminación hematógena desde un catéter colonizado.

Catéter venoso periférico

El avance de los últimos veinte años ha sido marcado, al introducir materiales que causan menor reacción a nivel local, disminuye en la colonización de bacterias y notorias reducción en el calibre de la cánula periférica. A pesar de los avances obtenidos, no sea logrado establecer un protocolo de manejo de los catéter venosos periféricos que ofrezcan seguridad en la disminución de complicaciones al colocar un catéter periférico, lo único que es cierto es que el estricto uso de la técnica aséptica en la realización del procedimiento disminuye las complicaciones.

Otras medidas, tales como, colocación de apósitos de gasas frente apósitos transparente, cambio periódico del catéter y curación 24 horas posterior a la inserción, no aseguran la ausencia de flebitis y reacciones en el sitio de inserción.

Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos y complicaciones, entre ellas flebitis y trombosis, alterando en algunos casos la evolución del paciente y prolongando la estadía hospitalaria Todo depende de la duración del tratamiento endovenoso, del grado de La utilización de los catéteres intravenosos periféricos en pacientes de urgencias es de alta frecuencia.



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Indicaciones

Reposiciones de líquidos y electrolitos.

Administración de medicamentos intravenosos.

Transfusión de sangre y sus derivados.

Recolección de muestra de sangre.

Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias.

Realización de estudios diagnósticos.

Procedimiento

Explicar al paciente el procedimiento. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una

superficie firme y plana. Lavado de manos y colocación de guantes limpios. Selección del sitio de punción: evaluar calibre, condiciones de la vena,

presencia de tortuosidades, equimosis, indicación del catéter. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No ajustar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguíneo, se puede constatar al palpar el pulso.

Si es un anciano o un niño aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo contrario se puede dañar la vena en el momento de la inserción de la aguja.

Palpación de la vena: utilizar los dedos índice medio de la mano no dominante, una vena sana se puede palpar suave, elástica, resistente y sin pulso. La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción diez



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minutos antes de la aplicación del torniquete, realizar masajes en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano.

Preparación de la piel con una solución antiséptica que puede ser alcohol al 70%, povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundo y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo.

Fijación de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción, utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel.

Técnica de punción: dirigir la aguja en ángulo de diez / 30 grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja, se retira el torniquete y se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía, se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal fin.

Conectar el equipo con la solución a infundir o el adaptador (tapón heparinizada) y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado.

Para la instauración de un catéter con tapón se lava el catéter con un milímetro de solución salina heparinizada (100 UI/ml).

Comprobar que el líquido fluye libremente, cubrir con apósito y fijar el catéter.

Marcar la vena punción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha.

Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente.

Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopunción y las soluciones que se están infundiendo.

Realizar curación del sitio de inserción cada 48 horas o antes, si el apósito se humedece o esta en mal estado.



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Cambiar la venopunción cada 72 horas o antes, si se presenta dolor, frió, palidez cutánea, eritema o inflamación en el sitio de punción.

Explicar al paciente los signos y síntomas de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna su presencia.

Recomendaciones

El profesional de salud debe poseer amplio conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el tipo de catéter y la vena utilizar.

Utilizar el catéter más corto y de menos calibre que se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que concuerde con el tamaño y longitud del catéter.

Usar catéter de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento.

Para hemoderivado, utilizar un catéter de calibre 18 Ga o superior. Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar catéter 24−22 Ga e

introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilución y reducir la irritación de la vena.

Una venopunción en la mano es apropiada para catéteres de pequeños calibre por ejemplo 22−24 Ga, catéteres de mayor calibre están indicados en el antebrazo y el brazo.

Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante. Evitar en lo posible los sitios de flexión (flexión de la muñeca o el codo) con

el fin de reducir el riesgo de extravasación. Si es necesario aplicar una inmovilización.

No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancia irritante o hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutrición parenteral y dextrosa al 50 %.

Evitar el uso de venas que han presentado flebitis. Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomía o vaciamiento

glandular.



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No intentar la punción en una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena solicitar ayuda a otra persona.

Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal. No rasurar la zona de punción, se producen microabraciones que

incrementan el riesgo de infección, si es necesario cortar el vello.

Inserción de catéteres venosos centrales de acceso periférico

En el caso del niño crítico, la colocación de una VCAP puede presentar ventajas respecto a la vía venosa central, en especial en aquellos pacientes en los que se puede predecir una evolución favorable a corto plazo y una menor duración del tratamiento intravenoso. A este respecto, algunos estudios en adultos sugieren la mejor relación coste-efectividad para los catéteres centrales de acceso periférico para una duración aproximada de 2-3 semanas, ya que si se mantienen durante mayor tiempo, parece existir un mayor número de complicaciones globales que con el uso de vías centrales, sobre todo en pacientes con nutrición parenteral o sometidos a tratamiento quimioterápico.

DEFINICIÓN

El procedimiento consiste en la canalización de una vía central del paciente accediendo a través de una vena periférica con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

OBJETIVOS

1. Disminuir los riesgos tanto en la colocación como en el mantenimiento de estos catéteres.

2. Evitar la infección nosocomial ligada a catéter. 3. Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración.



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4. Evitar complicaciones por movilización del catéter.

PERSONAL NECESARIO

En general es necesaria una enfermera y una auxiliar de enfermería para la mayoría de los procedimientos.

En vías centrales de acceso periférico de catéteres multilúmen mediante técnica de Seldinger será necesaria la participación de dos enfermeras y una auxiliar

MATERIAL NECESARIO

SELECCION DEL CATÉTER

Se utilizan:

1. Epicutáneos, de menor calibre y longitud, se utilizan en recién nacidos y lactantes. Sólo permite flujos de infusión hasta 30-40 ml/h y no permite extracción de muestras de sangre.

2. Catéter de poliuretano multilúmen insertado mediante técnica de Seldinger 3. Catéteres largos de silicona con guía de una o varias luces y agujas de

diferente grosor. (Venocath®,cavafix®) 4. Catéter con guía introducidos en un tambor cuyas características son:

Catéter radiopaco de silicona, intra-aguja, de 71cm. de longitud, con guía metálica y enrollado de carrete o tambor Tipos: (Drum®, Drucafix®; Certofix®, Deltacath®…)



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Se utilizan en niños mayores y adultos

5.2 MATERIAL

Mesa auxiliar. Bata estéril Guantes estériles Mascarilla. Paños estériles Gasas estériles. Dos recipientes estériles, según técnica (s/t) Compresor. Pomada anestésica local Antiséptico. Angiocatéter s/t. Catéter central de una o varias luces. Suero heparinizado s/t. Jeringas de cinco centímetros. Bisturí s/t. Seda con aguja recta. Sutura cutánea adhesiva. Apósito estéril. Llaves de doble vía. Solución a perfundir. Equipo de infusión. Presurizador s/p. Bomba de infusión s/p. Contenedor biológico para material punzante.



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PROCEDIMIENTO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Si la edad del niño lo permite se le explica el procedimiento a realizar, intentando su colaboración. Si esto no es posible se realiza el procedimiento bajo sedación médica. Se coloca al paciente en decúbito supino con el brazo donde vamos a hacer la punción extendido y con una ligera rotación externa.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA

La técnica la pueden realizar una o dos enfermeras según cual vayamos a utilizar. En algunos casos será necesaria la colaboración de una tercera persona que inmovilice el brazo si la técnica no se realiza bajo sedación.

El catéter deberá ser de una longitud y calibre adecuado a la edad del niño midiendo con un centímetro el recorrido hipotético que seguiría desde el punto de inserción hasta la aurícula derecha.

a. Preparación del personal.

Colocación de mascarilla. Lavado quirúrgico de manos. Bata estéril. Guantes estériles.

b. Preparación del material si se va a poner un catéter multilúmen

Se cubre mesa auxiliar con paños estériles.



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Se preparan dos recipientes estériles (frascos de urinocultivo), en uno de ellos se añaden 100cc de suero salino con 0,1 cc de heparina al 1% y el otro se reserva para material de desecho. Se purga el catéter con el suero heparinizado

Se coloca el resto de material estéril según el tipo de catéter que vayamos a utilizar

c. Preparación del punto de inserción.

Se limpia la zona con una solución antiséptica mediante técnica en diana. Se prepara el campo estéril. Se solicita la colocación del compresor por encima del punto de punción. Se localiza la vena a canalizar.

.d. Inserción del catéter.

Va a depender del catéter a utilizar

CATETER EPICUTANEO

CATÉTER LARGO CON GUÍA los hay de varios calibres se elige el adecuado para la edad del niño Se utilizarán las venas basílicas o cefálicas.



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TÉCNICA DE PUNCIÓN

Colocar al paciente en decúbito supino. Poner bata y guantes estériles Paños estériles. Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP Insertar la aguja en la vena Introducir el catéter vigilando que no se produzca resistencia Retirar el fiador Comprobar que refluye Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.



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CATÉTERES INTRODUCIDOS EN UN TAMBOR.

Para la canalización de un catéter central periférico tipo tambor se utilizarán las venas basílicas o cefálicas.

El punto de inserción se sitúa varios centímetros por debajo de la fosa antecubital, dado que el catéter es más fácil de fijar y el paciente se encontrará más cómodo si se preserva el pliegue del codo.

Lavado de manos asistencial. Guantes no estériles.

Preparar la zona con alcohol isopropílico

Desinfectar con povidona yodada la zona elegida para la venopunción mediante técnica en diana

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Colocar al paciente en decúbito supino.

Poner bata y guantes estériles

Paños estériles.



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Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP

Insertar la aguja en la vena

Dar una vuelta de tambor y observar que no hay ninguna resistencia.

Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo de la punción.

Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ángulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace que el catéter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia.

Vigilar monitor del paciente (ECG), para saber cuando la punta del catéter entra en la aurícula, produciendo una extrasístole auricular. En ese momento se retira unos centímetros.

Retirar guía

Romper aguja en algunos catéteres cono Drucafix® fijar aguja en Drum®

Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.

La situación de la punta del catéter se comprueba con radiografía de tórax. Éste debe quedar en vena cava superior (entrada de aurícula derecha) o inferior (a la altura del diafragma)



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FIJACIÓN DEL CATÉTER

Una vez canalizado, conectado al sistema de perfusión y ajustado el ritmo, procedemos a fijar el CCP. Ponemos la corbata de tiras adhesivas estériles alrededor del catéter. Enrollamos el catéter sobre sí mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo. Colocamos el apósito transparente sobre la corbata, el tramo de catéter y sobre el protector de plástico que guarda la aguja. Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo proximal siguiendo la línea ascendente.

CATÉTER MULTILUMEN

Se utiliza un catéter multilúmen que se introduce mediante Técnica de Seldinger Se canaliza la vía con el angiocatéter. Se comprueba que refluye. Se solicita la retirada del compresor. Girar la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad a canalizar. Se introduce la guía por la punta más blanda a través del angiocatéter, vigilando en el EKG que no aparezcan arritmias. Si aparecen, se retira unos centímetros la guía hasta que cesen. Si hay dificultad en el paso de la guía se retira unos centímetros y se modifica la posición del brazo reintentándolo de nuevo. Se retira el angiocatéter deslizándolo por la guía. Se limpia la guía de los restos de sangre con una gasa empapada en suero salino Se hace una pequeña incisión en la piel con el bisturí en el punto de entrada para facilitar la introducción del dilatador y catéter.



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Se introduce el dilatador deslizándolo a través de la guía, dilatando piel y tejido subcutáneo Retirar el dilatador y comprimir el punto de inserción. Introducir el catéter deslizándolo a través de la guía vigilando que no se produzcan arritmias. Asegurarse que el extremo de la guía sobresale varios centímetros de la luz distal del catéter antes de introducirlo hasta la medida previamente programada. El ayudante sujeta el extremo que sobresale de la guía manteniéndola recta para facilitar el deslizamiento del catéter y retirándola suavemente si fuera necesario. Comprobar que refluye sangre por todas las luces y que infunde el suero.



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Desinfección y fijación del catéter.

Limpiar la zona con suero fisiológico y povidona yodada.

Se fija a piel con dos o tres puntos de sutura.

Colocar sutura cutánea adhesiva sobre el segmento del catéter más próximo al punto de inserción sin tapar éste.

Poner apósito oclusivo estéril.

Conectar en cada luz llaves de tres vías y sueros.

Desechar material punzante al contenedor biológico.

Desechar material fungible.

Se retira el campo estéril.

Lavarse las manos.

Rayos X de control para comprobar si el catéter está en posición correcta.



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ANOTACIONES

Registro en la grafica y/o hoja de enfermería del tipo de catéter y localización

Anotar sedación si se utilizó y si se produjo alguna incidencia.



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COMPLICACIONES

Hay dos tipos de complicaciones con los dispositivos de acceso vascular:

las que ocurren poco tiempo después de colocarlos, los peligros a largo plazo que dependen de la duración y la manipulación

del catéter.

Complicaciones a corto plazo

Sangrado Infección Ritmo cardíaco anormal — La inserción del catéter puede alterar el ritmo

cardíaco, pero esto es, por lo general, sólo temporal. El problema se reconoce con facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posición del catéter.

Punción de la arteria — En raras ocasiones el catéter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catéter.

Complicaciones a largo plazo

Infección tardía — Los gérmenes que con mayor frecuencia producen infección del catéter son los que colonizan piel y mucosas. Se utilizan los siguientes conceptos de infección relacionada con catéter

Catéter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catéter en nº inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)

Catéter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en nº igual o superior a 15 UFC sin sintomatología sistémica asociada.

Infección local: presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas en el punto de inserción del catéter: dolor, eritema, inflamación, exudado purulento o cordón venoso palpable.

Sepsis relacionada con catéter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catéter en nº igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexión y/o piel positivos



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para el mismo microorganismo, en presencia de síntomas generales (pico febril o síndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco infeccioso.

Sepsis probablemente relacionada con catéter: aislamiento de microorganismos en la conexión y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal del catéter negativo y con un síndrome séptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catéter

Los catéteres multilúmen tienen mayor riesgo de infección de ahí que sea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación

Rotura del catéter — Un agujero o rotura del catéter puede causar una fuga de líquido. La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografía de tórax la revelará y permitirá hacer cirugía para sacar el fragmento roto.

Desplazamiento accidental del catéter — Si el catéter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse

Aire dentro del catéter — Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar.

Oclusión del catéter

CUIDADOS DE LOS CATÉTERES

INSERCIÓN DEL CATÉTER

El catéter puede infectarse en el momento de la inserción por una mala manipulación, la zona de inserción debe limpiarse con un antiséptico, el campo delimitado con paños estériles de forma quirúrgica y la inserción y canalización debe realizarse en condiciones de asepsia estricta.



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CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIÓN

Es muy importante tener unos cuidados de enfermería protocolizados, de forma que los cuidados de las vías se realicen siempre de la misma forma.

En nuestra unidad, utilizamos el siguiente protocolo:

Limpieza de manos antes y después de manipular el catéter con una solución alcohólica situado a pie de cama de cada enfermo para facilitar su uso.

La cura del punto de inserción se realiza cada 48 horas, siempre y cuando no sea necesario hacerlo antes.

La cura se realiza con la máxima asepsia. Retirada previa del apósito anterior Limpieza de la zona de inserción con suero salino y si hay restos de sangre

con agua oxigenada (técnica en diana). Desinfección con antiséptico Fijación con tiras adhesivas para una mejor sujeción. Finalmente se coloca un apósito de gasa estéril. Estos apósitos, frente a los

transparentes de poliuretano, presentan la ventaja que no acumulan humedad, sangre y sudor debajo de ellos, disminuyendo el riesgo de colonización e infección, siendo la sujeción de ambos similar.

CUIDADOS DE LA CONEXIÓN DEL CATÉTER

El orificio de entrada del catéter ha sido durante mucho tiempo el principal sospechoso en cuanto a fuente de infecciones del CVC. Una vez que los microorganismos alcanzan la conexión, crecen e invaden el tracto vascular a través de la luz del catéter. A las 48 horas de la inserción se forma una capa de fibrina alrededor del catéter que contribuye a la proliferación de microorganismos. Esta capa de fibrina es fácilmente reconocible ya que, aunque permite el paso de fluidos a través de la vía, no permite el reflujo de sangre o lo hace con dificultad.

En nuestra unidad limpiamos la conexión antes de manipularla con cloruro de benzalconio, utilizando guantes de plástico estériles. La conexión debe limpiarse mientras está cerrada sin abrir la entrada para evitar que los antisépticos puedan



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entrar en la luz y avanzar hasta el torrente sanguíneo del paciente lo que podría dar lugar a una reacción adversa.

Para la conexión de la nutrición parenteral se utiliza un sistema cerrado impregnado en povidona yodada.

Se deben utilizar catéteres con el menor número de luces posible, limitando el número de llaves de tres pasos. La extracción de sangre a través de las vías debe restringirse y hay que tener la precaución de lavarlas con suero fisiológico después de la toma de muestras.

RETIRADA DEL CATÉTER

El motivo de la retirada puede ser por, salida accidental, fin del tratamiento y complicaciones. La retirada del catéter debe realizarse de forma estéril, limpieza del punto de inserción con antiséptico, se deja secar y se procede a la retirada del catéter.

Si existen signos de infección en el punto de entrada, se recogen cultivos por frotis de la zona y hemocultivos si existen signos de infección sistémica, así como punta de catéter para cultivo



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BIBLIOGRAFÍA

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INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL

Técnica percutánea.

Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través de la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula derecha. Posteriormente la guía es retirada.

Técnica de Seldinger

Consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:

CATETERES PERCUTANEOS

Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en los grandes vasos venosos del tórax.

Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso importante para el reemplazo de líquidos en pacientes en estado de shock, para mediciones de presión venosa central y para hiperalimentación parenteral. No deben usarse en lactantes que pesen menos de 5 kg.

Tipos de catéteres: Se construyen en cuatro materiales diferentes: silicona, cloruro de polivinilo, polietileno y teflón.

a. Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posibilidades de infección y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir



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formación de trombos dentro o alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio

El material de segunda elección es el polivinilo.

Los catéteres de silicona son más costosos. Se recomienda el catéter de polivinilo en los casos en los que se prevé retirar rápidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo en hiperalimentación parenteral).

b. Catéteres subclavios: su colocación debe llevarse a cabo observando la más estricta técnica aséptica, a fin de evitar la infección, que es la complicación más temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el área intraclavicular.

Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patología pulmonar, el catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una complicación en el pulmón sano, lo que llevaría a un problema pulmonar bilateral.

Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción (Figura 5).



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Figura No. 5

El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro por debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de punta fina (No.11) se hace una incisión de aproximadamente 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla (Figura 6). Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla esternal.



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Figura No. 6

En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se penetró la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos milímetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena.

Se pide al paciente que no respire para evitar la embolía gaseosa, se retira la jeringa, se introduce el catéter calculando que la punta quede en la vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta el equipo de venoclisis.

Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción.

Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transparente el catéter en la forma más completa posible.



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Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijación adicional al catéter que impida su salida accidental.

Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos diferentes, por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos.

Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía del tórax para cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición central y que no existan complicaciones.

Catéteres yugulares: se siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocación del paciente que se indican para los catéteres subclavios.

Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más directo a la vena cava superior.

La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30° respecto al plano del cuello (Figuras 7 y 8).



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Figura 7 Figura 8

Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succión continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena.

Durante el procedimiento se identifica por palpación la arteria carótida que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitarla.

Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la cateterización subclavia.



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Manejo

Los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que un paciente, se infecta a través del él. Diariamente debe ser curado con yodo por el médico que maneja el paciente, haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Por ningún motivo deben tomarse muestras o administrar sangre o drogas a través de él. El equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente.

En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter, enviando la punta para cultivo. No debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepsis. Como profilaxis de la infección se utilizan filtros de microporo.

Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se colocados por punción venosa periférica. Se utilizan las venas cefálicas o basílicas.

Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter hasta alcanzar una posición central.

Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las dificultades que existen para que el catéter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis.

Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento

EQUIPO Y MATERIAL

Debe realizarse con la máxima asepsia, ya que conectamos el exterior con el espacio intravascular, con el riesgo de infección que ello conlleva. Se utilizará gorro, bata, guantes, mascarilla, campo estéril... siempre que la situación lo permita. Así también se procederá a desinfectar la piel del niño con derivados



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yodados y esperaremos uno o dos minuto antes de actuar. Preparación del campo estéril y del material que vayamos a utilizar:

Gasas y paños estériles. Solución antiséptica. Agujas y jeringas. Suero salino heparinizado. Bisturí, seda. Aguja introductora, guía metálica flexible, dilatador. Catéter biocompatible (de distintos materiales, cada vez menos

trombogénicos, de superficie más lisa y recubiertos de heparina), de una a tres luces, de distinto diámetro grosor de 4 a 7 French y de distinta longitud, elegido según la vía y el niño, que purgaremos con el suero heparinizado.

Sistema de perfusión.

Es necesaria la monitorización del paciente mientras se realiza esta técnica:

electrocardiograma, frecuencia respiratoria saturación transcutánea de oxígeno.

En los niños, se considera imprescindible la sedación y la analgesia del paciente (midazolam o propofol con fentanilo ó ketalar y midazolam en pacientes no intubados), además, de ser, en ocasiones, aconsejable la anestesia local, siempre que no sea una urgencia vital.



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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Mediremos la distancia desde la zona de punción hasta la entrada de la aurícula derecha.

Desinfectamos la piel y tras purgar el catéter con suero heparinizado, sedoanalgesiamos al paciente y comenzamos la punción venosa con aguja o cánula sobre aguja y jeringa con suero heparinizado, siempre aspirando hasta que refluye sangre.

Entonces se desliza la cánula sobre la aguja o se mantiene firme ésta donde refluye con fluidez y se introduce la guía blanda y flexible hasta la distancia que hemos medido o hasta que el registro del electrocardiograma detecta alguna extrasístole (retiraremos unos centímetros la guía).

Retiramos la aguja o cánula y dejamos la guía. Realizar una incisión en la piel Con el bisturí. Introducir el dilatador a través de la guía avanzándolo y

rotándolo tan sólo unos centímetros (piel y tejido subcutáneo) hasta que hayamos llegado al vaso para evitar lesionarlo.

Retiramos el dilatador y dejamos la guía sobre la que nuevamente deslizamos, ahora el catéter que no introduciremos por completo bajo la piel hasta no tener un extremo de la guía en nuestras manos (a través del cabo del catéter).

Retiramos la guía, comprobamos que refluyen todas las luces del catéter. Se realiza radiografía de control y tras comprobar la correcta situación del

catéter se fija a piel con unos puntos de sutura.



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COMPLICACIONES:

LIGADAS A LA PUNCIÓN (complicaciones al canalizar):

Extrasístoles o arritmias desencadenadas al introducir la guía, generalmente se resuelven espontáneamente al retirar ésta.

Sangrado o hematoma, se resuelve al comprimir sobre la zona (en vena femoral y yugular; no en subclavia )

Neumotórax: especialmente en yugular y en subclavia. Embolia gaseosa: es un riesgo inherente a toda punción (mayor riesgo en

yugular y subclavia). Para intentar evitarlo se debe purgar bien todo el catéter y realizar la punción en posición declive (Trendelenburg).

Lesiones nerviosas: por punción directa del nervio o por compresión de un hematoma. En particular el caso de la yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis diafragmática) y del nervio recurrente (parálisis unilateral de cuerdas vocales).

Punción arterial: más frecuente en la yugular (7% si el abordaje es posterior) y en subclavia (1,5%). En este último caso es más complicado ya que no se puede realizar una compresión externa.

LIGADAS AL CATÉTER (o a su utilización)

Infección:

Es la complicación más frecuente y está en relación con el tiempo de uso (aumenta sobretodo a partir de la primera semana) y la manipulación. Incidencia del 20 al 60% y llega a producir bacteriemia en el 10%.



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La incidencia de sepsis es variable y oscila entre 0% y 25%. Hay que distinguir entre colonización e infección (en función del número de colonias). La infección puede ser local, sistémica o ambas.

Es más frecuente en los catéteres de la vía femoral que en yugular y subclavia.

Se realiza tratamiento empírico con antibióticos hasta conocer los resultados de los cultivos. En ocasiones hay que retirar el catéter y otras veces, si la zona de punción y la entrada no están infectadas puede realizarse un intercambio de catéter a través de una guía.

Trombosis:

También es una complicación muy frecuente en ocasiones infraestimada.

Existen factores que aumentan el riesgo de trombosis:

Dos o más veno-punciones para canalizar la vía El tipo de líquido infundido (más frecuente con la nutrición parenteral). Estados de hipercoagulabilidad.

Existe una clara asociación entre septicemia y trombosis aunque se desconoce qué es primero.

Se puede prevenir utilizando catéteres impregnados de heparina. Y puede tratarse con trombolíticos y/o heparina.



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Obstrucción:

Puede ser total (imposibilidad de extraer e infundir) o parcial (imposibilidad de extraer) se produce por acúmulo de fibrina. El tratamiento consiste en la administración de urokinasa 5000U/ml en el volumen de purgado del catéter (0,3-0,5-1 ml) y dejar actuar durante 30-60 minutos.

Otras:

Migración del catéter

Rotura del catéter

Mediastino ancho (si el catéter queda ahí posicionado y ahí infunde).

- Ventajas:

* Menos probable que requiera anestesia general. * Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable. * Disminuye la posibilidad de infección de la herida. * Inserción más rápida del catéter. * Los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermería.

- Inconvenientes:

* Es una técnica a ciegas. * Aumenta el riesgo de daño en los órganos adyacentes. * Los inconvenientes de los catéteres de P.V.C.



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Precauciones generales:

1. Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común.

2. La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada.

3. El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C.

4. Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería: - No usarse para otro propósito (medicación o productos sanguíneos). - No conectar a llave de tres pasos.

Lugares de inserción del catéter:

1.- Vena yugular externa: - Fácilmente accesible. - Inconvenientes: * Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado izquierdo. * La angulación de a unión a la subclavia, puede dificultar su ajuste. * El movimiento la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumáticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermería.

2.- Vena yugular interna:

- Inconvenientes: * La técnica percutánea pone en peligro la carótida.



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* Aumenta la incidencia de hidrocefalia o síndrome de la vena cava superior, especialmente si el vaso se trombosa bilateralmente. * Movilidad de la punta del catéter con los movimientos de la cabeza

3.- Venas basílica o cefálica:

- Inconvenientes: * Son vasos de pequeño calibre. * Se requiere un catéter largo

4.- Vena subclavia:

- Inconvenientes: * Se requiere experiencia. * Es una técnica ciega. * Se requiere catéter de PVC.

5.- Vena safena proximal:

- Inconvenientes: * Inserción en la ingle. * Catéter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal. * El catéter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presión intraabdominal aumentada.



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CATETERES DE SWAN-GANZ

Se introduce en forma similar a un catéter central

Se han encontrado limitaciones en el uso de la presión venosa central especialmente en pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazón izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se diseñó una sonda de flotación conocida por el apellido de sus autores, Swan y Ganz (Figura 9). Permite no sólo medir las presiones del corazón derecho sino las del izquierdo mediante la toma de presión en cuña.

El catéter tiene un balón en su extremo distal, marcas cada 10 cm y una perforación inmediatamente por delante del balón. Se introduce en forma similar a un catéter central.

Cuando la punta está en la vena cava superior o en la aurícula, se infla el balón, que es entonces arrastrado por el torrente sanguíneo, pasando por las cavidades cardíacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del catéter se controla mediante un monitor donde se registran las presiones de las cavidades cardíacas.

El balón se infla cuando su punta está en la arteria pulmonar, enclavándose en una sus ramas (Figura 9). La presión que marca el monitor en este momento es la que hay por delante del balón. A esto se llama presión en cuña, o presión capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral, refleja la presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo.

Después de tomada la presión se desinfla el balón para evitar infartos pulmonares.



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Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardíaco y volumen sanguíneo. Los valores normales para la presión en cuña están entre 5 y 12 mm Hg.

Catéteres de Swan-Ganz



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BIBLIOGRAFÍA

1. O. M. Hijazi, J.J. Cheyney, P. C. Guzzetta, Jr, L.O. Toro-Figueroa. Venous Acces and Catheters. En Levin essentials of Pediatric Intensive Care. Second edition. Ed Churhill Livingstone. 1997: 1189-1215.

2. MA Delgado. Técnicas de canalización percutánea de vías venosas centrales. En F Ruza. Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed Norma, Madrid, 1994: 1096-1098.

3. JC De Carlos Vicente, V. López Corominas. Canalización venosa central. En J. López- Herce. Manual de Cuidados Intensivos pediátricos. Ed Publ-Med. 1ª Edición 2001: 704-709.

4. ML centeno Castillo, F Barranco Ruiz. Canalización vascular. En Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados críticos. Cap 1.18. http://Tratado.uninet.edu



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VENOTOMÍAS.

Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la vena cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena basílica, la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno (Figura 1)

Figura 1 - Sitios de disección



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Identificación de la vena: El primer paso en una venodisección es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fácil verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva.

La vena cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse; la disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza. La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.

La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo.

El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible.



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a) Indicación.

Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso en que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por técnica percutánea.

b) Elección del catéter:

1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un catéter rígido, en cuyo caso de podría dañar la pared del vaso.

2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo siempre el mayor posible (tener dos tamaños preparados).

c) Preparación de la técnica:

1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y purgado el catéter con suero fisiológico heparinizado.

2.- Inmovilizar al paciente y la zona topográfica.

3.- Efectuar desinfección amplia del campo quirúrgico.

4.- Colocar sobre la zona un paño estéril fenestrado.

5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisión.

6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar introducirlo más de lo debido.



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7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm.

8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica.

d) Técnica.

1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño.

2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el niño tiene mucho panículo adiposo, colocar un separador a resorte en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al vaso, introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena.

3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy importante la liberación de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocación del catéter.

4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del calibre que se produce.

5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras.

6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo índice de la mano izquierda y en ángulo de 45º respecto a la



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vena. La incisión será siempre menor que la mitad de a luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la visualización del endotelio posterior.

7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm. aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión, cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres, la introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En ocasiones, es necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared.

8.- Antes de llevar a cabo al fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo éste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente, cortar ambos hilos.

9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación).

10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.

e) Canalización de la vena safena interna.

La incisión se hará a 0,5 cm. por delante y arriba del maléolo interno de la tibia. En los niños muy pequeños, está más cerca del maléolo.



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Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna.

Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónicos y sin exceder su duración más de dos días.

f) Canalización del cayado de la safena.

Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular.

Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial y, ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unión del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más pequeño es el niño.

El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen calibre.

Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas.

g) Canalización de la vena basílica.

Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una localización central. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C.

Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo.



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El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en especial la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos adecuada por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstáculo mecánico en la penetración del catéter.

La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea.

El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana; separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica y mediana.

Debe utilizarse siempre, en esta localización, un catéter de silicona.

h) Canalización de la vena yugular externa.

Sólo se utilizarán éstas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra vía.

Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un esparadrapo a la camilla.

Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar afeitada, ya que será parte del campo operatorio.



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En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser difícil encontrar el vaso.

Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido celular subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo que sea imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda acanalada dirigida hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en cava superior, mediante su opacificación con 3-4 c.c. de contraste.

Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado.

i) Técnica de tunelización.

Introducir una pinza Halstead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el bisturí, pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter se hará a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente.

Dificultades:

1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado, tomándolo con una pinza de



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mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena para intentar introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte más distal del avena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar.

2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor.

3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos centímetros y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no romper la pared venosa.

4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace regular, pero antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catéter no está ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catéter unos milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.

CANALIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA.

a) Yugular interna.

1.- Posición del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensión del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.



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2.- Habón anestésico intradérmico en los pacientes conscientes.

3.- Técnica. La basada en los caracteres anatómicos válidos para cualquier edad y peso, es la de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, formado por la clavícula y las dos ramas del esternocleidomastoideo.

Se dirige la aguja a través de él, en un plano sagital y caudal, formando un ángulo de 30º con la piel, como si se intentase pasar por detrás de la rama esternal del músculo.

Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y directo, no existe conducto torácico en eses lado y la cúpula pleural está más baja.

4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalización de la vena yugular interna tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema cerebral, hipertensión intracraneal o cirugía de cuello.

Como complicaciones pueden producirse:

- Punción de la arteria carótida: se efectúa hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular interna.

- Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesión del plexo braquial, punción de linfáticos, etc.

b) Vena subclavia.

1.- Colocación del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa.



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- Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción.

- Hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros.

- Brazo homolateral pegado al tronco.

2.- Preparación del campo:

- Gorro, mascarilla, bata y guantes.

- Limpieza cuidadosa de la zona con antiséptico (Betadine).

- Aislamiento quirúrgico del campo con paños estériles.

- Anestesia local con Xilocaína en punto medio infraclavicular.

- Purgar el catéter con suero fisiológico heparinizado.

- Medir con el catéter la distancia entre el punto de entrada y la aurícula derecha, siendo el trozo de catéter a introducir.

3.- Técnica de punción e introducción del catéter.

- El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar asimétrico.

- Lugar de punción: punto medio infraclavicular.

- Introducir la aguja correspondiente al catéter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml de suero fisiológico heparinizado, con el bisel



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hacia abajo y hacia atrás, rozando la clavícula y como "abrazando" a la misma.

- Tener en cuenta que la subclavia pasa más cefálica en R.N. que en niños mayores.

- Dirigir la punta de la aguja, tangencialmente a la 1ª costilla (casi paralela a la clavícula) en dirección a un punto imaginario situado 1 cm. por encima del manubrio esternal.

- Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuación, reinyectar la sangre para distender la vena.

- Retirar la jeringa e introducir la guía. A continuación introducir el catéter hasta la longitud preestablecida y retirar la guía.

- Rotar la cabeza hacia el lado de la punción.

- Fijar el catéter a piel.

- Efectuar un control radiológico para determinar la posición del catéter y descartar posibles complicaciones como el neumotórax.

4.- Incidencias y complicaciones:

- El catéter puede penetrar en yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurícula derecha.

- Complicaciones: hemotórax, neumotórax, punción de la arteria subclavia, introducción extravascular por perforación de la subclavia, etc.



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c) Vena femoral.

1.- Colocación del paciente. Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo de la región lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior por fuera y sínfisis del pubis por dentro. Trazando una línea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del arco crural y por dentro de ella, aproximadamente a 1 cm., se encuentra la vena.

2.- Técnica:

- Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinación de unos 30 º, sobre el plano de la piel y en dirección cefálica.

- Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a través de su luz.

- Se introduce la guía y se retira la aguja.

- Se introduce el catéter alrededor de la guía hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la jeringa debiendo obtener sangre en ella.

- Se fija el catéter, a ser posible con un apósito transparente para vigilar un posible sangrado.

- Hacer comprobación radiológica de la posición del catéter.

3.- Precauciones:

- Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rítmicamente, coincidiendo con el latido cardíaco, se tratará de la arteria femoral, en cuyo



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caso, habrá que retirar la aguja y hacer compresión, hasta que deje de sangrar.

- Si la guía no avanza suavemente, reinsertar la aguja.

CUIDADOS DEL CATETER BROVIAC.

1.- No utilizar nunca para extracciones.

2.- No mojar el apósito, bañar siempre al paciente con esponja.

3.- Cambiar el apósito cada tres días, bajo supervisión.

4.- No aplastar el catéter.

5.- Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estéril, etc.). No usar Betadine.

6.- Cambiar el sistema de gotero cada 24 horas.

7.- Riesgo de trombosis y/o acodadura (ver punto 9).

8.- Si la perfusión es detenida por cualquier motivo, realizar el "sello de heparina":

- Suero fisiológico: 2 c.c.

- Heparina: 0,02 c.c.

- Pasar 1 c.c. de esta dilución, que se extraerá cuando se vaya a reanudar la perfusión.



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9.- Desobstrucción del catéter de Broviac por trombosis:

- Diluir uroquinasa o estreptoquinasa en solución salina, hasta la concentración de 5.000 U.I./ml.

- Cargar una jeringa de 1-2 ml e inyectar una pequeña cantidad suavemente.

- Esperar 5-10 minutos y aspirar; si refluye, se ha desobstruido y se puede seguir perfundiendo o realizar un "sello de heparina".

- Se puede repetir la maniobra 2 ó 3 veces, a intervalos de 5 minutos, si no se ha conseguido desobstruir al primer intento.

- Sólo como último recurso, se sustituirá el catéter.



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HISTORICO DE CAMBIOS

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