SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-32 Miércoles 12 de junio...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-32 Miércoles 12 de junio de 2019

COORDINADOR: DR. ANTONIO CALDERÓN MOORE

DISCUSOR: DRA. ALMA V. MARTÍNEZ RUIZ R-VI CIRUGÍA PEDIÁTRICA PATÓLOGO: DR. RAFAEL MURILLO ELIOSA

RADIÓLOGO: DRA. BERTHA LILIA ROMERO BAIZABAL RESUMEN: DRA. RUTH MARÍA AMANDA MÁRQUEZ MUCIÑO R-II PEDIATRÍA

NOMBRE: E.B.M.B. SEXO: FEMENINO EDAD: 4 MESES PROCEDENCIA: ECATEPEC, EDO. DE MÉXICO F. NAC.: 24.12.17 ÚLTIMO INGRESO (UCIN): 26.12.17 EGRESO: 11.04.18

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente con diagnóstico de atresia intestinal tipo IIIA y enterocolitis necrosante. Ingresó al servicio de UCIN para corrección quirúrgica. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 24 años de edad, casada, originaria de la sierra de Oaxaca, negó tabaquismo, refirió etilismo ocasional sin llegar a la embriaguez, negó consumo de alcohol durante la gestación, tatuajes y perforaciones. Padre de 24 años de edad, originario de Oaxaca, ocupación ayudante de taquero, primaria incompleta, católico, refirió etilismo cada 15 días con cerveza, sin llegar a la embriaguez, negó tabaquismo. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originario y residente de Ecatepec, Estado de México, habitan casa prestada con todos los servicios de urbanización, COMBE: Negativo. ALIMENTACIÓN: Ayuno. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de G4 P2 C1 A1, percepción a las 5 semanas de gestación refirió consumo de ácido fólico desde entonces, acudió a control prenatal con 4 consultas, se realizó 3 USG, los primeros reportados como normales, USG del tercer trimestre con sospecha de malformación intestinal no especificada, no se aplicaron vacunas durante el embarazo, no se realizaron pruebas de VIH y VDRL. Se obtuvo producto a las 38 SDG, vía abdominal por probable malformación intestinal, lloró y respiró al nacer, con presencia de líquido amniótico meconial, no requirió maniobras avanzadas de reanimación, peso 2,570 gr, talla 45 cm, APGAR 8-9. Al nacer presentó distensión abdominal, se indicó ayuno, radiografía de abdomen en donde se observó importante dilatación de asas intestinales, se colocó sonda orogástrica obteniendo drenaje biliar y se solicitó traslado. PADECIMIENTO ACTUAL 26.12.17 19:50 UCIN Conocida en el Hospital Infantil de México Federico Gómez a los 2 días de vida referida de hospital de segundo nivel debido a probable malformación intestinal. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

2.04 kg 45 cm 140 / min 52 / min 83/49 mmHg 37.2°C 2 segundos 99 %

Recién nacido femenino de edad aparente a la cronológica, activa, cráneo normocéfalo, perímetro cefálico 32 cm, con fontanela anterior 4x4 cm normotensa, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, pupilas isométricas y reactivas a la luz, con reflejo rojo bilateral, anexos sin alteraciones, narinas permeables, cavidad oral bien hidratada sin lesiones, cuello simétrico sin adenomegalias, tórax con movimientos de amplexión y amplexación normales, a la auscultación: campos pulmonares con murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, sincrónicos con pulso, abdomen distendido blando, depresible, doloroso a la palpación, sin visceromegalias, genitales externos femeninos. Neurológico con presencia de reflejos primitivos, reflejo del moro presente, reflejo de succión presente, pulsos periféricos palpables, extremidades íntegras con adecuada fuerza y sensibilidad, ano permeable.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2018-32 Miércoles 12 de junio de 2019.

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Estudios de laboratorio:

26.12.17 CIRUGÍA GENERAL: Paciente con sospecha de atresia intestinal sin urgencia quirúrgica, a su ingreso no presentó datos clínicos de esta pues el abdomen se observó con adecuadas condiciones, evacuaciones presentes con material meconial, estudio radiológico sin evidencia de alteración anatómica. 27.12.17 UCIN: Inició de nutrición parenteral, presentó distensión abdominal, gasto biliar por SOG 75 ml, no presentó evacuación. 28.12.17 CIRUGÍA NEONATAL: Paciente en buen estado general, presentó tras irrigación colónica evacuación clara con gasto por SOG hasta 203 ml (99.5 ml/Kg/día), sin desequilibrio hidroelectrólitico. Radiografía de abdomen con persistencia de dilatación proximal + ausencia de gas distal por lo cual se decidió realizar laparotomía exploradora + resección y anastomosis. Hallazgos: Atresia yeyunal a 50 cm del Treitz, con defecto del mesenterio en V, cabo distal con hernia interna y perforación, cabo proximal a 80 cm de la válvula íleocecal. Sangrado 10 ml. Relación de cabos 1:1. 29.12.17 a 12.01.18 UCIN: Presentó evolución insidiosa debido a vómitos biliares y distensión tras pinzamientos de SOG, se realizó tránsito intestinal con adecuado paso de medio de contraste e inició alimentación enteral de forma progresiva a los 14 días postquirúrgicos, cisaprida 0.2 mg/Kg/do cada 8 horas, con evacuaciones presentes, pasó a UTIN con peso de 2,330 gr. 15.01.18 UTIN: Alimentación mixta hasta 70 ml/Kg/día, presentó vómitos persistentes, distensión abdominal, gasto fecal 6.5 gr/Kg/día por lo cual se indicó reposo intestinal y SOG, reinició alimentación enteral el 20.01.18. 04.02.18 UTIN: Colestasis con BT 4.34 mg/dL, BD 4.3mg/dL, albúmina 3.3 mg/dL probable secundario a uso prolongado de nutrición parenteral, se inició tratamiento. USG hígado y vías biliares dentro de parámetros normales, TORCH sin evidencia de infección activa, tamiz metabólico ampliado y perfil de aminoácidos en orina normales. 06.02.18 UTIN/INFECTOLOGÍA: Paciente con larga estancia hospitalaria, presentó fiebre 38.6°C y taquicardia, leucocitos 8,500, neutrófilos 25%, bandas 20%, recibió cefepima + amikacina por 7 días por sepsis nosocomial sin foco y sin aislamiento. 19.02.18 TERAPIA INTERMEDIA: Cambio de servicio, toleró alimentación mixta 125 ml/Kg/día, peso de 2,710 gr. 23.02.18 TERAPIA INTERMEDIA: Presencia de vómitos en 3 ocasiones de contenido biliar, se indicó ayuno y clindamicina + amikacina por sospecha de enterocolitis necrosante. Presencia de crisis convulsiva con chupeteo, supraversión de la mirada e hipotonía asociadas a bradicardia de un minuto de duración, glucometría capilar 43 mg/dL. TERAPIA INTERMEDIA/UTIP: Se encontró paciente con bradicardica, hipotérmica, deshidratada, gasometría con acidosis metabólica, estado que mejoró con administración de 2 cargas con cristaloide 20 ml/Kg y bolo de glucosa 10% NEUROLOGÍA: Paciente con síndrome convulsivo, a la exploración con hipoactividad, fontanela anterior deprimida, con apertura ocular al estímulo vigoroso asociado a episodio de hipoglicemia. TERAPIA INTERMEDIA: Persistió con vómito biliar, radiografía de abdomen con presencia de dilatación importante de asas intestinales. Se modificó esquema antibiótico a metronidazol, amikacina y ampicilina con buena evolución y reinició de la vía enteral a los 7 días.

Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Plaquetas

16.4 g/dL 8000/mm3

41 % 49 % 7% 3% 341000/mm3

TP TTP INR

11.2¨ 30.44¨ 0.97

Creatinina Ácido Úrico BUN

0.70 mg/dL 5.4 mg/dL 11 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg

131 mmol/L 5 mmol/L 97 mmol/L 7.6 mg/dL 6.3 mg/dL 2.3 mg/dL

BT BD BI Albúmina ALT AST

11.39 mg/dL 0.50 mg/dL 10.89 mmol/L 2.9 g/dL 16 U/L 42 U/L

Gasometría capilar pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

19:26 horas 7.38 41.9 mmHg 34.5 mmHg 20.3 mmol/L 2.5 mmol/L -3.9 85.1 %


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03.03.18 INFECTOLOGÍA: Presencia de pico febril 38.4°C, taquicardia sin fiebre, taquipnea y dificultad respiratoria, asociado a hipoglicemia (hasta 20 mg/dL). Radiografía de tórax con infiltrado retículonodular con consolidación derecha. Se integró sepsis nosocomial con focos probablemente pulmonar y abdominal por persistencia de vómito y distensión, se inició piperacilina-tazobactam con amikacina.

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2


TERAPIA INTERMEDIA: Acidosis metabólica con hiperlactatemia que requirió reanimación hídrica e intubación orotraqueal. UTIP: Choque séptico descompensado con respuesta a tratamiento inicial. 4.03.18 GASTROENTEROLOGÍA: Presencia de acidosis metabólica, hiperlactatemia y episodios de hipoglicemia, atribuible a desnutrición crónica agudizada de intensidad grave y proceso infeccioso, ácido láctico y ácido pirúvico en rangos normales. NEFROLOGÍA: Cursó con falla renal aguda AKIN 3 (Cr 1.1 mg/dl, TFG 26.5, GU 0.55mlkghr), pérdida de 13% del peso corporal, sin indicación de terapia sustitutiva renal. 05.03.18 TERAPIA INTERMEDIA: Presenta deterioro hemodinámico con hipotensión, sobrecarga hídrica, acidosis metabólica, oligoanuria por lo que se coloca catéter de diálisis peritoneal. INFECTOLOGÍA: Paciente con choque séptico hiperdinámico por lo que se modificó esquema antimicrobiano a meropenem. CARDIOLOGIA: Cor sano.

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2


06.03.18 NEFROLOGÍA: Malas condiciones generales, FC 117, TA 63/29 (45) LLC 3”, GU 0.58 ml/Kg/hr, estertores aislados en ambos hemitórax, edema ++++, piel reticulada, índice de sobrecarga 12.9%, K 6. Paciente ya catalogada con AKIN 3 con disfunción de catéter de Tenckhoff. UTIP: Ingresó ante presencia de criterios dialíticos y disfunción de terapia sustitutiva renal con índice de sobrecarga de 26%, inició con apoyo aminérgico con norepinefrina y optimización del manejo hidroelectrolítico y ventilatorio con adecuada respuesta, presentó diuresis adecuada a las 24 horas, creatinina 0.34 mg/dL sin manejo dialítico, suspensión de aminas a las 48 horas, extubación al 5to día con progresión a CPAP nasal. INFECTOLOGÍA: Aislamiento en catéter central positivo para Klebsiella Pneumoniae y Serratia marcescens por lo cual se decidió cambio de esquema a ertapenem por 7 días. 13.03.18 TERAPIA INTERMEDIA: Reingresó a Terapia Intermedia con remisión de lesión renal aguda, con aporte de nutrición parenteral, sin tolerar inicio de alimentación enteral. 19.03.18 NEFROLOGÍA: Hipertensión arterial, balance acumulado negativo -513 ml, gasto urinario conservado, USG Doppler renal sin alteración estructural, reninas en rango; se indicó inicio de hidralazina 0.2 mg/Kg/do. 20.03.18 INFECTOLOGÍA: Inició vancomicina por bacteriemia relacionada a catéter. 27.03.18 TERAPIA INTERMEDIA: Presentó adecuada evolución, inició aporte enteral por sonda orogástrica con adecuada tolerancia de progresión de la misma. 04.04.18 CIRUGÍA GENERAL: Ingresó a sala con adecuada tolerancia al aporte enteral hasta 120 ml/Kg/día.

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Plaquetas

9.8 g/dL 29.3 % 32,000/mm3

81 % 16.8% 1 % 14,000/mm3

BT BI BD ALT AST Creatinina

1.34 mg/dL 0.43 mg/dL 0.91 mg/dL 92 U/L 78 U/L 0.61 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg

134 mmol/L 4.6 mmol/L 102 mmol/L 8 mg/dL 5.1 mg/dL 1.4 mg/dL


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08.04.18 CIRUGÍA GENERAL: Pesó 3,170g, se reinició NPT 120/6/1/1/2/2/8/100/50. Presentó distensión abdominal, vómitos gástricos, evacuación con sangre rutilante, radiografía de abdomen con mala distribución de aire y dilatación de asas. Se indicó ayuno, NPT y se inició esquema antimicrobiano con ampicilina, amikacina y metronidazol. 09.04.18 INFECTOLOGÍA: Paciente con distensión abdominal, dolor a la palpación, irritable, presentó pico febril de 38°C. Se inició manejo con piperacilina/tazobactam.

10.04.18 CIRUGÍA GENERAL: Presencia de desequilibrio electrolítico. Se modificó aporte hidroelectrolítico NPT 90/8/2.5/1.5/5/3/8/100/50 y SDB 40 ml/Kg/día con aporte de 2 mEq/Kg/día de sodio y potasio, 30 mg/Kg/día de calcio y magnesio.

11.04.18 CIRUGÍA GENERAL: Paciente femenino quien dos días posteriores presentó datos de respuesta inflamatoria sistémica secundaria a enterocolitis necrosante, radiografía con neumatosis intestinal, acidosis metabólica leve. 09:00 HORAS: Presentó edema facial y de miembros pélvicos, se indicó furosemide 1 mg IV dosis única y monitorización del paciente. 17:00 HORAS: Irritabilidad, hipotermia, FC 135 lpm, TA 88/53 mmHg, sat. 90%, aumentó en el esfuerzo respiratorio por lo cual se colocó oxígeno suplementario con dispositivo de alto flujo.

Gasometría arterial pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

18:51 horas 6.81 47.3 mmHg 25.7 mmHg 18 mmol/L 16 mmol/L -26.9 49.9 %

21:07 HORAS: Presentó paro cardiorrespiratorio por lo que se realizó intubación orotraqueal y reanimación cardiopulmonar por 11 ciclos de RCP, 3 dosis de adrenalina y bolo de bicarbonato, con reversión del mismo por 5 minutos, tras lo cual presentó nuevo evento de paro cardiorrespiratorio que no revirtió tras un ciclo de reanimación cardiopulmonar y se declaró fallecimiento. Hora de Defunción 21:37 horas.

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Bandas Linfocitos Monocitos Plaquetas

11.2 g/dL 33.8 % 32,700/mm3

46 % 12% 36 % 6 % 8,000/mm3

Na K Cl Ca P Mg

129 mmol/L 5.0 mmol/L 101 mmol/L 7.9 mg/dL 2.1 mg/dL 1.7 mg/dL

Glucosa BUN Osm

80 mg/dL 7.85 mg/dL 266

Na K Cl Ca P Mg

126 mmol/L 4.8 mmol/L 97 mmol/L 7.8 mg/dL 2.8 mg/dL 1.9 mg/dL


03.03.18 26.12.17 27.12.17


04.03.18

Ultrasonido


04.03.18 08.03.18 12.03.18

Radiología simple


05.04.18

Ultrasonido


11.04.18 08.04.18

Radiología simple

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