SESIÓN CASOS CLÍNICOS

24-11-2011

Insuficiencia

mitral funcional

Mª José Valle Caballero

Tutora: Irene Méndez Santos

Insuficiencia mitral funcional

Regurgitación que se produce a través de la válvula

mitral en ausencia de afectación orgánica de los

elementos que forman el aparato valvular y

subvalvular

•20% pacientes post IAM, 50% miocardiopatía dilatada 1

•Factor predictor de mal pronóstico

•Patología dinámica

•Isquémica – no isquémica

1 Insuficiencia mitral funcional. Fisiopatología e impacto del tratamiento médico y de las técnicas quirúrgicas de reducción

ventricular izquierda Josep Comín et al. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 512-520

Evaluación IMF

Clasificación de Carpentier:

• I: normal (dilatación/ perforación)

• II: prolapso (mixoide o rotura/ elongación músc papilares)

• IIIa: restricción diastólica predominante (reumáticas y

afectación por anorexígenos y valvulopatía lúpica)

• IIIb: restricción sistólica predominante (isquémicas y

secundarias a disfunción ventricular s/t en mcp dilatadas)

Mecanismos responsables

• Pérdida de la forma elipsoidal

• Disfunción de VI

• Disfunción de los músculos papilares

• Dilatación del anillo mitral

• Alteración de la motilidad segmentaria

Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1169–1181

Mecanismos responsables

Insuficiencia mitral isquémica

• IM que aparece al menos una semana (16 días) tras el IAM

• Movimiento anormal en uno o más segmentos ventriculares

• Enfermedad coronaria significativa en los territorios

disfuncionales

• Velos valvulares y aparato subvalvular mitral estructuralmente

normales

– Significativa con valores menores que la IM orgánica:

• VR 30 ml y ORE > 20 mm2

– RR muerte cardiaca y mortalidad a 5 años: 1, 83 y 1,88

respectivamente1

– 3 veces más riesgo de ingreso en IC

1 Lancelotti et al. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation

in patiens with chronic isquemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003; 108: 1713-13.

Mecanismos IMI coaptación incompleta

• Tipos de tracción:

– Desplazamiento de ambos músc papilares

(dilatación VI, IAM anterior)

– Desplazamiento de músc posteromedial

(asimétrica)

• Precisa de la distorsión y remodelación

del VI para ser significativa

• Posición de los velos: fuerzas de tracción Vs fuerzas de

cierre

• Aumento de la tracción (tethering)

• Desplazamiento apical de la altura de coaptación (tenting)

• Dilatación VI ↔ dilatación del anillo mitral ↔ aumento VR

• Asincronía septo-pared posterior (QRS > 150ms) EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification.

European Journal of Echocardiography (2008) 9, 207–221

Fuerzas de cierre y fuerzas de tethering

• Disfunción VI IM ligera

• Remodelado localgran IM

– Desplazamiento posterolateral +

APICAL

– Distancia de tethering directamente

proporcional al grado de IM

– Loitering pattern: grado de IM y

ORE mayor en proto y telesístole

que en mesosístole, que es cuando

la presión ventricular es mayor

EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. European

Journal of Echocardiography (2008) 9, 207–221

Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1169–1181

El factor anillo

• Dilatación y pérdida de la

morfología en silla de montar

• Mayor afectación en los IAM

anteriores

• Dilatación simétrica1

• Aumento de área anular por

pérdida de la contracción del anillo

1 EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and

echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography

(2008) 9, 207–221

Solis J et al. Ecocardiografía tridimensional. Nuevas

perspectivas sobre la válvula mitral. Rev Esp Cardiol.

2009;62(2):188-98

Asincronía mecánica

• Isquémica:

– Factor coadyuvante al remodelado (tenting +

tethering)

– Mecanismos:

• Movimiento descoordinado de los segmentos que sustentan

los músculos papilares

• Gradiente de presión positivo entre la AI y VI debido a

tiempos de relajación y contracción inadecuados IM

diastólica

• Disminución de las fuerzas de cierre

• No isquémica:

– Reducción de las fuerzas de cierre y aumento del

área de tenting

Componente dinámico

Disminuyen el grado

de IM

• Drogas inotropas

• Anestesia general

(disminuye precarga)

• Terapia diurética

intensiva

Aumenta la IM

• Ejercicio

– Inversamente proporcional a

la reserva contráctil

– Independiente del grado de

IM en reposo

– Gran aumento de IM en

ejercicio condiciona peor

pronóstico, mayor mortalidad

y más ingresos hospitalarios1

1 Lancellotti P et al. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation

in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108:1713–7.

Miocardiopatía dilatada

• Dilatación anular más severa (primer factor)

• Más acusada en el anillo posterior

• Esfericidad ventricular y desplazamiento de los

músculos papilares tenting

• Reducción de la contracción anular

• Asincronía ventricular

• Reducción de la reserva del flujo coronario: mayor flujo

basal

– Mayor sobrecarga de volumen

– Hipertrofia

– Estrés de la pared de VI

• Contractilidad global (Simpson)

• Contractilidad segmentaria (modelo de 17 segmentos)

• Diámetros ventriculares (paraesternal eje largo, DTD y

DTS)

• Índice de esfericidad (apical 4C): eje corto/ largo

• Volumen aurícula izquierda (trazada en apical 4C y 2C)

• Función diastólica

• Asincronía

• Análisis de los velos:

– Descartar otras causas

– Restricción: jet hacia el velo restringido

Evaluación IMF

• Medidas de severidad:

– ORE y volumen regurgitante (PISA o doppler)

– Vena contracta: IM excéntricas

Evaluación IMF

Parámetros severidad

LIGERA

ORGÁNICA

MODERADA

ORGÁNICA

SEVERA

ORGÁNICA

SEVERA

ISQUEMICA

Volumen

regurgitante (ml/lat)

< 30 30-59 > 60 > 30

ORE (mm2) > 20 20-39 > 40 > 20

Fracción

regurgitante (%)

> 30 30-49 ≥ 50

Vena contracta

(mm)

3 3-7 >7

V. pulmonar S>D S<D Inversión S

Otras medidas

• Distancia C-septal

(paraesternal eje largo en

mesosístole)

• Área del anillo mitral

(mesosístole 4C y paraesternal

eje largo)

• Distancia interpapilar (diástole

paraesternal corto en la punta

de los músculos papilares)

• Distancia y área de tenting

(paraesternal eje largo)

Altura y área de tenting

Valores de corte de IM

trivial

• Área 1 cm2

• Altura 6 mm

• Nuevo índice: volumen

de tenting por eco 3D

Diferentes patrones

1. Tethering asimétrico • Retracción del músculo papilar posterior

• Punto de coaptación más posterior

• Retracción del velo anterior: palo de hockey

• IAM inferolaterales

• Anillo no dilatado

• Subgrupos en función del grado de restricción

2. Tethering simétrico • Restricción de ambos velos por afectación ambos papilares

• Punto de coaptación más apical

• Enfermedad multivaso, IAM anterior o múltiples IAM

• Mayor remodelado, mayor dilatación del anillo

• Jet generalmente central

3. Prevalencia de la dilatación/ disfunción • Ligero desplazamiento apical

• Dilatación del anillo

• Jet central o múltiples

• IAM pequeños afectando a regiones inferoposteriores basales

4. Prolapso isquémico • Elongación de músculos papilares por fibrosis post-IAM

• Ruptura de cuerdas tendinosas debido a la elongación y excesiva

tensión

• Más frecuente en IAM posteriores

Comparación de patrones

EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of

Echocardiography (2008) 9, 207–221

ETT de ejercicio

• Durante el ejercicio aumenta el gradiente de presión y la

duración de la sístole

• Los cambios no se correlación con la disfunción per se

ni con el grado de IM en reposo

• Consecuencia del remodelado

• Cambios en ERO pueden ocurrir sin evidencia de

isquemia miocárdica

• ERO en ejercicio se correlaciona con:

– Área de tenting (IAM inferiores)

– Distancia de coaptación (IAM anteriores)

• Influencia favorable de la reserva contráctil:

– 78% aumento de IM

– 22% disminución IM

• Doppler

• PISA

• Vena

contracta

Interés clínico de ETT estrés

• Desenmascarar una IM moderada-severa que es trivial en

reposo:

– Causa de EAP no isquémico

– Cambios con el ejercicio se correlacionan con el descenso de la

capacidad funcional y la limitación al ejercicio

• Valorar la influencia de la reserva contráctil

• Factor pronóstico: aumento de ERO en ejercicio mayor de 13 mm2

predictor de muerte cardiaca, hospitalización y empeoramiento de IC1

Indicaciones: • Pacientes con disnea desproporcionada a su disfunción ventricular

• Pacientes con disfunción ventricular e historia de EAP sin origen

evidente

• Evaluación pronóstica de pacientes con IMF

• Evaluación del tratamiento combinado de revascularización y cirugía

mitral

• Selección de la estrategia quirúrgica óptima

1 Riccardo Bigi et al. Assessing functional mitral regurgitation with exercise echocardiography: rationale and clinical applications.

Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:57

Indicaciones: • Pacientes con disnea desproporcionada a su disfunción ventricular

• Pacientes con disfunción ventricular e historia de EAP sin origen

evidente

• Evaluación pronóstica de pacientes con IMF

• Evaluación del tratamiento combinado de revascularización y cirugía

mitral

• Selección de la estrategia quirúrgica óptima

Riccardo Bigi et al. Assessing functional mitral regurgitation with exercise echocardiography: rationale and

clinical applications. Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:57

Opciones terapéuticas

• Revascularización precoz en IMI

• Tratamiento médico:

– ACC y betabloqueantes son predictores

independientes de mayor supervivencia en pacientes

con IMI y disfunción sistólica1

– Tto cardiopatía isquémica y disfunción sistólica

• Resincronización:

– Mejora las fuerzas de cierre, acerca los tiempos de

activación de los papilares, mejora el remodelado

inverso

– Efecto también en ejercicio

1 Wu AH et al. Impact of mitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular

systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381–7.

Resincronización • Reduce el grado de IM pero no la elimina puede disminuir el

remodelado inverso

• La presencia de IM disminuye las probabilidades de respuesta a la

TRC1

1 Diaz-Infante E et al. Predictors of lack of response to resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005;95:1436–40.

IMF no isquémica

– Si ORE > 0.2 cm2:

• mejora de la IM y de la sincronía

• no mejora de la clase funcional ni el remodelado inverso

– Predictores de mejora del grado de IM:

• diferencia mayor de 110 ms de Strain entre la pared anterior

y posterior

• IM no severa

– Retraso de 30 ms entre la contracción de los

músculos papilares predice una IM con VR de al

menos 20 ml y puede ser un predictor de IM

moderada que responda a la TRC

Cirugía

• ¿A quién, cuándo y qué técnica?

• Morbi-mortalidad perioperatoria

– Experiencia del cirujano

– Estado clínico y hemodinámico del paciente

– Comorbilidades previas

• Antes de que se produzca un deterioro irreversible de la

función de VI (dificultad en esta evaluación):

– Severa, con/ sin síntomas

– Moderada y sintomática

• No existen evidencias de ensayos aleatorizados de

estos pacientes

Cirugía

ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2007

Técnicas quirúrgicas

• Anuloplastia:

– Anillo rígido / flexible

– Completo / parcial (banda posterior)

• Reconstrucción con o sin anuloplastia

• Implantación de prótesis con preservación del aparato

subvalvular

• Implantación de prótesis con preservación de uno o los

dos velos (generalmente el posterior)

• Sustitución valvular

• Cirugía de remodelado ventricular

Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol.

2011;64(12):1169–1181

Predictores de recurrencia prequirúrgicos

• Área de tenting sistólica > 2,5 cm2 (1,6 cm2 por ETE)

• Altura de tenting sistólico > 11 mm

• Distancia de coaptación ≥ 10 mm

• Distancia interpapilar > 20 mm

• Diámetro anular mitral > 37 mm

• Jet no posterior

• Acinesia ventricular

• Angulación del velo posterior > 45º

• Índice de esfericidad sistólica > 0,7

• Excesiva dilatación de VI:

- DTDVI > 65 mm

- DTSVI: > 51 mm

ETE intraoperatoria: IM mínima

Tenting residual <8mm

(ideal 0)

Sustitución Vs Reparación • Sustitución y reparación: igual efectividad en cuanto a grado de IM

postCia

• Menor morbilidad postoperatoria en reparación excepto en

pacientes con alto riesgo

• Sustitución:

– Pacientes con mayor comorbilidad (alto riesgo)

– Miocardiopatía evolucionada en la que no se espera remodelado

inverso tras la reducción de la sobrecarga de volumen

– Jets complejos

– Fallo en la reparación

– Tethering muy marcado

• Supervivencia a 5 años con ambas técnicas del 50%1,2

• En pacientes con miocardiopatía dilatada y reparación mitral: resultados similares al transplante a corto plazo, peores resultados a largo

plazo (supervivencia a 1 y 3 años del 84 y 80%)

1Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1125–1141.

2Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitralvalve reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and complications.J

Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1107–1124.

Otras técnicas

• Mitraclip

• Implantación valvular transcatéter

• Anuloplastia percutánea

• Anuloplastia externa: coapsys

Conclusiones

Insuficiencia Mitral Funcional

• Enfermedad valvular cuyo origen se encuentra en el

ventrículo izquierdo

• Necesario una definición adecuada de la enfermedad de

base

• Pocas evidencias con respecto a quién y cuando

intervenir

• Si se realiza cirugía, la anuloplastia es habitualmente la

primera opción quirúrgica

• La TRC + tratamiento médico pueden ser beneficiosas

en pacientes no candidatos a cirugía

Muchas gracias