SESIÓN CLÍNICA GENERAL

ANESTESIA Y REANIMACIÓN

10 - 4 - 2015 HUB

Jose Miguel López Ramos

Jose Manuel García Peña

Tomás Rodríguez Delgado

Luciano Aguilera Celorrio

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón de 71 años

NAMC. Exfumador y exbebedor importante

HTA

EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012

Ingresado en febrero de 2014 por colelitiasis y bacteriemia por E.Coli, recibiendo tto con Meropenem con buena evolución

Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K

ANTECEDENTES PERSONALES

IQ previas: hemiartroplastia bipolar cadera derecha

Tto habitual:

Natecal D 60 mg (0-0-1)

Atorvastatina 10 mg (0-0-1)

Prednisona 10 mg (2-0-0)

Septrin 80/400 mg (0-1-0)

Myfortic 360 mg (1-0-1)

Tacrolimus 1,5 mg (1-0-1)

Zolpidem 5mg (0-0-1)

Renutryl 300 ml (1-1-1)

Paracetamol y Metamizol

ENFERMEDAD ACTUAL

9-10-2014: ingresado en MDI por DESNUTRICIÓN

- 20 kg en 8 meses (64 kg 44 kg)

- Batido hiperproteicos SNE (13-10-2014)

Rx TÓRAX

ENFERMEDAD ACTUAL

15-10-2014: nueva SNG Rx tórax

Rx TÓRAX

NEUMOTÓRAX dcho. Valoración por

Reanimación: no ingreso

ENFERMEDAD ACTUAL

16-10-2014: nueva valoración por

desaturación hasta 79%, coincidente

con cambio postural

Consciente y orientado

Hemodinámicamente estable aunque FC 115 lpm

Sat. de O2 94-96% con VM al 0,3

Analítica: U 154, Cr Plasm 3,61 Alb 2,48

Hb 8,3 Htc 24% Plaq 38000

IP 39% INR 2

TAC

¿INGRESO EN REANIMACIÓN?

CRITERIOS DE INGRESO

Depende de las diferentes patologías

Criterios mayores y menores

SOPORTE

HEMODINÁMICO RESPIRATORIO

NO INGRESO

“Demasiado bien”: paciente con estabilidad

hemodinámica y/o respiratoria que

previsiblemente va a evolucionar favorablemente

con un tto no agresivo

“Demasiado mal”: paciente en situación terminal

de patología previa para el que un tto agresivo va

a ser fútil

EN FUNCIÓN DE ESTO….

Varón de 71 años

EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012

Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K

SFB: independiente hasta entonces para ABVD

Desnutrición

Neumotórax derecho

Insuf. renal aguda, plaquetopenia, anemia, coagulopatía

INGRESO EN REANIMACION

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Consciente, orientado

Tórax: enfisema subcutáneo a nivel cervical dcho.

AP: MV disminuído en hemitórax izdo.

AC: taquicárdico, rítmico, no soplos

ABD: no doloroso, blando, depresible

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

EAB-v:

pCO2: 35

pH: 7,26

EB: - 10,4

HCO3: 15,7

Analítica: PCR: 25,95

PCT: 64,86

A.láctico: 20,7

Hemocultivo 16/10/2014: bacilo Gram negativo

EVOLUCIÓN

Caquexia. Palidez cutáneo-mucosa.

NEURO: Consciente, orientado, colaborador. Desorientación durante las noches. Sin delirio.

INFECCIOSO: Afebril en tto con Meropenem

Klebsiella pneumoniae en hemocultivos y E.coli en líquido pleural

Mejoría paulatina de parámetros infecciosos

RESPIRATORIO: Reexpansión pulmonar tras 2º drenaje

Sat. de O2 94-95% con GN a 3 l/min.

AP: MV disminuído en hemitórax izdo. Roncus generalizados en dcho.

HEMODINÁMICO: Estable sin necesidad de fármacos vasoactivos

RS

EVOLUCIÓN

GASTROINTESTINAL:

NE, con episodios de diarrea nutrición oral con buena

tolerancia y sin disfagia

NEFROUROLÓGICO:

Mejoría progresiva de función renal tras empeoramiento inicial

Diuresis conservada

Al alta:

○ Urea 182 (230)

○ Cr Plasm 1,91 (3,96)

○ C Cr 25 (6)

24-10-2014 se decide alta a Servicio de MDI con

seguimiento por nefrología por la IRA tras 9 días de ingreso

EVOLUCIÓN

Empeoramiento progresivo

Mucositis + diarrea

Episodios repetidos de rectorragia + anemización con múltiples transfusiones

Cuadros de insuficiencia respiratoria, con aumento de trabajo respiratorio y disnea

Mal estado general. Situación terminal

3-11-2014 fallece

¿SE ACTUÓ CORRECTAMENTE?

NO SÓLO CRITERIOS DE INGRESO…

Decisión consensuada por el equipo médico

Medidas de SOPORTE

Medidas “agresivas” tto intensivo e invasivo, no innocuo

ni carente de efectos secundarios y complicaciones

○ IOT, VM

○ CVC

○ Hemodiafiltración

○ Infecciones nosocomiales multiresistentes

○ Polimiopatía

○ Delirio

○ Deterioro cognitivo

CONSECUENCIAS

Situación Funcional Basal EMPEORAMIENTO

PÉRDIDA DE LA INDEPENDENCIA

TEMPORAL PERMANENTE

¿QUIÉN SE HARÁ CARGO?

CONSECUENCIAS

…ÉTICA

“Es nuestro deber garantizar a nuestros pacientes y a sus familiares que

entendemos nuestro papel en el cuidado de la salud y que buscaremos

siempre el uso racional, proporcionado y respetuoso de los recursos,

en procura del mejor resultado para el paciente, cualquiera que deba ser:

o vida con la mejor calidad posible o la muerte con la menor cantidad de

dificultades, dolor y ansiedad posibles para él y para sus familiares.”

ÉTICA TAMBIÉN ES…

Evitar el encarnizamiento terapéutico

Asegurar la dignidad del paciente y la familia

LTSV

URGENCIAS, UCI Y PLANTA

EN NUESTRO MEDIO

4 principios éticos:

Beneficencia

No Maleficencia

Autonomía

Justicia

“Se deben de distribuir los bienes y servicios buscando proveer el mejor cuidado de la salud según las

necesidades y promover el interés público”

INFORME DE FALLECIMIENTO

“ Durante su estancia el paciente presenta sepsis grave por Enterococo, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax, insuficiencia renal aguda, paquetopenia y fracaso de coagulción que, tras estancia en la Unidad de Cuidados intensivos, inicialmente evoluciona de forma favorable hasta reincorporarse a nuestro servicio de Medicina Interna con importante dependencia para las actividades básicas de la vida diaria y cuadro de claudicación progresiva incluyendo rectorragia y fracaso multiorgánico que aboca al fallecimiento previo consenso con el paciente, en tanto mantuvo consciencia, como sus familiares más próximos, de limitar esfuerzo terapéutico a tenor de las perspectivas pronósticas y acontecimientos patológicos acontecidos en los últimos 8 meses.”

Dr. D. Solano López

¿SE ACTUÓ CORRECTAMENTE?

CONCLUSIONES

Decisiones consensuadas

No sólo criterios clínicos

Ética fundamental

Todos trabajamos por un mismo fín

BIEN DEL PACIENTE

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN